RICHIESTA Il sono i seguenti

Sede Legale e Direzione Generale:
Via dei Maroniti n° 12 - 00187 Roma
Telefono 06.474821 -Telefax 06.42900089
A S S I C U R A Z I O N I
Capitale Sociale Euro 113.720.835,14 i.v.
Iscritta al n° 03769211008 Registro Imprese - C.C.I.A.A. di Roma
Iscritta al n° 1.00099 Albo Imprese Assicurazione - Sez. I
Cod. Fisc. e Part. IVA 03769211008
S.p.A.
RICHIESTA
ORDINE N° ______________________
ABI
CAB
SPORTELLO
N. TESTA
Si precisa che i dati anagrafici di _______________________________________________________
sono i seguenti:
Cognome e Nome
Codice Fiscale
Luogo e data di nascita
Sesso
Residenza
Documento (tipo e numero)
Rilasciato da
Luogo e data
Ragione Sociale
Sede legale
SAE
Codice fiscale
Posta Elettronica
RAE
Telefono
Consenso all'invio delle comunicazioni in formato elettronico
SI
NO
IL RICHIEDENTE
………………………………………….
Il
PARTE RISERVATA ALL’ISTITUTO BANCARIO
Il Contraente da noi personalmente riconosciuto, ha
apposto la propria firma in nostra presenza.
_________________________________________________________
Timbro della Filiale e firma dell’Incaricato
Mod. RICH04 EIF ed.12-13.0
Data ……………………………………
Impresa autorizzata ad esercitare in Italia le assicurazioni e la riassicurazione nel ramo vita nonché le operazioni di capitalizzazione con Decreto del
Ministero dell’Industria, del Commercio e dell’Artigianato del 28 agosto 1991 (Gazzetta Ufficiale del 2 settembre 1991 n. 205).
COPIA PER IL CLIENTE
Sede Legale e Direzione Generale:
Via dei Maroniti n° 12 - 00187 Roma
Telefono 06.474821 -Telefax 06.42900089
A S S I C U R A Z I O N I
Capitale Sociale Euro 113.720.835,14 i.v.
Iscritta al n° 03769211008 Registro Imprese - C.C.I.A.A. di Roma
Iscritta al n° 1.00099 Albo Imprese Assicurazione - Sez. I
Cod. Fisc. e Part. IVA 03769211008
S.p.A.
RICHIESTA
ORDINE N° ______________________
ABI
CAB
SPORTELLO
N. TESTA
Si precisa che i dati anagrafici di _______________________________________________________
sono i seguenti:
Cognome e Nome
Codice Fiscale
Luogo e data di nascita
Sesso
Residenza
Documento (tipo e numero)
Rilasciato da
Luogo e data
Ragione Sociale
Sede legale
SAE
Codice fiscale
Posta Elettronica
RAE
Telefono
Consenso all'invio delle comunicazioni in formato elettronico
SI
NO
IL RICHIEDENTE
………………………………………….
Il
PARTE RISERVATA ALL’ISTITUTO BANCARIO
Il Contraente da noi personalmente riconosciuto, ha
apposto la propria firma in nostra presenza.
_________________________________________________________
Timbro della Filiale e firma dell’Incaricato
Mod. RICH04 EIF ed.12-13.0
Data ……………………………………
Impresa autorizzata ad esercitare in Italia le assicurazioni e la riassicurazione nel ramo vita nonché le operazioni di capitalizzazione con Decreto del
Ministero dell’Industria, del Commercio e dell’Artigianato del 28 agosto 1991 (Gazzetta Ufficiale del 2 settembre 1991 n. 205).
COPIA PER LA BANCA
Sede Legale e Direzione Generale:
Via dei Maroniti n° 12 - 00187 Roma
Telefono 06.474821 -Telefax 06.42900089
A S S I C U R A Z I O N I
Capitale Sociale Euro 113.720.835,14 i.v.
Iscritta al n° 03769211008 Registro Imprese - C.C.I.A.A. di Roma
Iscritta al n° 1.00099 Albo Imprese Assicurazione - Sez. I
Cod. Fisc. e Part. IVA 03769211008
S.p.A.
RICHIESTA
ORDINE N° ______________________
ABI
CAB
SPORTELLO
N. TESTA
Si precisa che i dati anagrafici di _______________________________________________________
sono i seguenti:
Cognome e Nome
Codice Fiscale
Luogo e data di nascita
Sesso
Residenza
Documento (tipo e numero)
Rilasciato da
Luogo e data
Ragione Sociale
Sede legale
SAE
Codice fiscale
Posta Elettronica
RAE
Telefono
Consenso all'invio delle comunicazioni in formato elettronico
SI
NO
IL RICHIEDENTE
………………………………………….
Il
PARTE RISERVATA ALL’ISTITUTO BANCARIO
Il Contraente da noi personalmente riconosciuto, ha
apposto la propria firma in nostra presenza.
_________________________________________________________
Timbro della Filiale e firma dell’Incaricato
Mod. RICH04 EIF ed.12-13.0
Data ……………………………………
Impresa autorizzata ad esercitare in Italia le assicurazioni e la riassicurazione nel ramo vita nonché le operazioni di capitalizzazione con Decreto del
Ministero dell’Industria, del Commercio e dell’Artigianato del 28 agosto 1991 (Gazzetta Ufficiale del 2 settembre 1991 n. 205).
COPIA PER LA COMPAGNIA
A S S I C U R A Z I O N I
S.p.A.
N° POLIZZA
INFORMATIVA FATCA
A partire dal 1° luglio 2014, visto l’accordo tra il Governo degli Stati Uniti d’America e il
Governo della Repubblica Italiana firmato il 10 gennaio 2014 per l’applicazione della normativa
FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act), volta a contrastare l’evasione fiscale
internazionale, la Compagnia è tenuta ad identificare se la propria Clientela ha
nazionalità americana o residenza fiscale statunitense e a comunicare tali dati periodicamente
all’Internal Revenue Service (amministrazione finanziaria statunitense) per il tramite
dell’Agenzia delle Entrate Italiana.
AUTOCERTIFICAZIONE FATCA
Il sottoscritto Contraente/Legale Rappresentante ______________________
___________________________________________________________________________
RESIDENZA FISCALE
___________________________ CASELLA POSTALE U.S. ______________
RECAPITO TELEFONICO U.S. ________________________ CODICE TIN _____________________
GREEN CARD N° ________________________
dichiara che esiste una Procura conferita a soggetto con indirizzo negli Stati Uniti:
SI
NO
dichiara la perdita della cittadinanza americana:
SI
MOTIVAZIONI
____________________________________________________________
NO
Dichiara in qualità di Legale Rappresentante della società:
___________________________________________________________________________
Luogo di Costituzione: _________________________________________________________
In possesso di Codice EIN
Istituzione Finanziaria
In possesso di Codice GIN
SI
SI
NO
NO
CODICE EIN: ___________________
SI
NO
CODICE GIN: ___________________
dichiara che tutte le informazioni fornite con riferimento alla normativa FATCA sono state rese
ai sensi dell’art. 46 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 e di essere consapevole delle sanzioni
penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere qualora dal controllo effettuato emerga la
non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (articolo 75 e 76 del citato D.P.R.
n. 445/2000);
si impegna a comunicare ogni cambiamento delle suddette circostanze e di fornire alla
Compagnia il relativo aggiornamento entro 60 giorni dal verificarsi dell'evento.
Data _________________
Timbro e firma dell’Incaricato della Filiale
Il Contraente/Legale Rappresentante
____________________________________________
________________________________
Sede Legale e Direzione Generale:
Via dei Maroniti n° 12 - 00187 Roma
Telefono 06.474821 -Telefax 06.42900089
Capitale Sociale Euro 113.720.835,14 i.v.
Iscritta al n° 03769211008 Registro Imprese - C.C.I.A.A. di Roma
Iscritta al n° 1.00099 Albo Imprese Assicurazione - Sez. I
Cod. Fisc. e Part. IVA 03769211008
Impresa autorizzata ad esercitare in Italia le assicurazioni e la riassicurazione nel ramo vita nonchè le operazioni di capitalizzazione
con Decreto del Ministero dell'Industria, del Commercio e dell'Artigianato del 28 agosto 1991 (Gazzetta Ufficiale del 2 Settembre 1991 n. 205).
COPIA PER IL CLIENTE
Mod. EFATCA EIF ed.09-14.0
autorizza la Compagnia a fornire, direttamente o indirettamente, a qualsiasi autorità fiscale
competente o a qualsiasi soggetto autorizzato a controllare o eseguire un controllo analogo ai
fini fiscali, tutte le informazioni relative all’identificazione FATCA.
A S S I C U R A Z I O N I
S.p.A.
N° POLIZZA
INFORMATIVA FATCA
A partire dal 1° luglio 2014, visto l’accordo tra il Governo degli Stati Uniti d’America e il
Governo della Repubblica Italiana firmato il 10 gennaio 2014 per l’applicazione della normativa
FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act), volta a contrastare l’evasione fiscale
internazionale, la Compagnia è tenuta ad identificare se la propria Clientela ha
nazionalità americana o residenza fiscale statunitense e a comunicare tali dati periodicamente
all’Internal Revenue Service (amministrazione finanziaria statunitense) per il tramite
dell’Agenzia delle Entrate Italiana.
AUTOCERTIFICAZIONE FATCA
Il sottoscritto Contraente/Legale Rappresentante ______________________
___________________________________________________________________________
RESIDENZA FISCALE
___________________________ CASELLA POSTALE U.S. ______________
RECAPITO TELEFONICO U.S. ________________________ CODICE TIN _____________________
GREEN CARD N° ________________________
dichiara che esiste una Procura conferita a soggetto con indirizzo negli Stati Uniti:
SI
NO
dichiara la perdita della cittadinanza americana:
SI
MOTIVAZIONI
____________________________________________________________
NO
Dichiara in qualità di Legale Rappresentante della società:
___________________________________________________________________________
Luogo di Costituzione: _________________________________________________________
In possesso di Codice EIN
Istituzione Finanziaria
In possesso di Codice GIN
SI
SI
NO
NO
CODICE EIN: ___________________
SI
NO
CODICE GIN: ___________________
dichiara che tutte le informazioni fornite con riferimento alla normativa FATCA sono state rese
ai sensi dell’art. 46 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 e di essere consapevole delle sanzioni
penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere qualora dal controllo effettuato emerga la
non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (articolo 75 e 76 del citato D.P.R.
n. 445/2000);
si impegna a comunicare ogni cambiamento delle suddette circostanze e di fornire alla
Compagnia il relativo aggiornamento entro 60 giorni dal verificarsi dell'evento.
Data _________________
Timbro e firma dell’Incaricato della Filiale
Il Contraente/Legale Rappresentante
____________________________________________
________________________________
Sede Legale e Direzione Generale:
Via dei Maroniti n° 12 - 00187 Roma
Telefono 06.474821 -Telefax 06.42900089
Capitale Sociale Euro 113.720.835,14 i.v.
Iscritta al n° 03769211008 Registro Imprese - C.C.I.A.A. di Roma
Iscritta al n° 1.00099 Albo Imprese Assicurazione - Sez. I
Cod. Fisc. e Part. IVA 03769211008
Impresa autorizzata ad esercitare in Italia le assicurazioni e la riassicurazione nel ramo vita nonchè le operazioni di capitalizzazione
con Decreto del Ministero dell'Industria, del Commercio e dell'Artigianato del 28 agosto 1991 (Gazzetta Ufficiale del 2 Settembre 1991 n. 205).
COPIA PER LA BANCA
Mod. EFATCA EIF ed.09-14.0
autorizza la Compagnia a fornire, direttamente o indirettamente, a qualsiasi autorità fiscale
competente o a qualsiasi soggetto autorizzato a controllare o eseguire un controllo analogo ai
fini fiscali, tutte le informazioni relative all’identificazione FATCA.
A S S I C U R A Z I O N I
S.p.A.
N° POLIZZA
INFORMATIVA FATCA
A partire dal 1° luglio 2014, visto l’accordo tra il Governo degli Stati Uniti d’America e il
Governo della Repubblica Italiana firmato il 10 gennaio 2014 per l’applicazione della normativa
FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act), volta a contrastare l’evasione fiscale
internazionale, la Compagnia è tenuta ad identificare se la propria Clientela ha
nazionalità americana o residenza fiscale statunitense e a comunicare tali dati periodicamente
all’Internal Revenue Service (amministrazione finanziaria statunitense) per il tramite
dell’Agenzia delle Entrate Italiana.
AUTOCERTIFICAZIONE FATCA
Il sottoscritto Contraente/Legale Rappresentante ______________________
___________________________________________________________________________
RESIDENZA FISCALE
___________________________ CASELLA POSTALE U.S. ______________
RECAPITO TELEFONICO U.S. ________________________ CODICE TIN _____________________
GREEN CARD N° ________________________
dichiara che esiste una Procura conferita a soggetto con indirizzo negli Stati Uniti:
SI
NO
dichiara la perdita della cittadinanza americana:
SI
MOTIVAZIONI
____________________________________________________________
NO
Dichiara in qualità di Legale Rappresentante della società:
___________________________________________________________________________
Luogo di Costituzione: _________________________________________________________
In possesso di Codice EIN
Istituzione Finanziaria
In possesso di Codice GIN
SI
SI
NO
NO
CODICE EIN: ___________________
SI
NO
CODICE GIN: ___________________
dichiara che tutte le informazioni fornite con riferimento alla normativa FATCA sono state rese
ai sensi dell’art. 46 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 e di essere consapevole delle sanzioni
penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere qualora dal controllo effettuato emerga la
non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (articolo 75 e 76 del citato D.P.R.
n. 445/2000);
si impegna a comunicare ogni cambiamento delle suddette circostanze e di fornire alla
Compagnia il relativo aggiornamento entro 60 giorni dal verificarsi dell'evento.
Data _________________
Timbro e firma dell’Incaricato della Filiale
Il Contraente/Legale Rappresentante
____________________________________________
________________________________
Sede Legale e Direzione Generale:
Via dei Maroniti n° 12 - 00187 Roma
Telefono 06.474821 -Telefax 06.42900089
Capitale Sociale Euro 113.720.835,14 i.v.
Iscritta al n° 03769211008 Registro Imprese - C.C.I.A.A. di Roma
Iscritta al n° 1.00099 Albo Imprese Assicurazione - Sez. I
Cod. Fisc. e Part. IVA 03769211008
Impresa autorizzata ad esercitare in Italia le assicurazioni e la riassicurazione nel ramo vita nonchè le operazioni di capitalizzazione
con Decreto del Ministero dell'Industria, del Commercio e dell'Artigianato del 28 agosto 1991 (Gazzetta Ufficiale del 2 Settembre 1991 n. 205).
COPIA PER LA COMPAGNIA
Mod. EFATCA EIF ed.09-14.0
autorizza la Compagnia a fornire, direttamente o indirettamente, a qualsiasi autorità fiscale
competente o a qualsiasi soggetto autorizzato a controllare o eseguire un controllo analogo ai
fini fiscali, tutte le informazioni relative all’identificazione FATCA.