Diapositiva 1 - Anaao Assomed Emilia Romagna

Transcript

Caso Clinico N. 1
• Agosto 2007: evento che coinvolge 3 Medici
(2 di PS e 1 di
Medicina Interna)
• Settembre 2007: avviso di garanzia per omicidio colposo
• Ottobre 2008: il P.M. ne richiede l’archiviazione
• Gennaio
2009:
il
G.I.P.
del
Tribunale
ne
decreta
l’archiviazione
Marzo 2011: Atto di Citazione per danni verso
l’Azienda Sanitaria ed il Medico di Medicina Interna
• Giugno 2011: nomina dell’avvocato per l’Azienda e Medico su
indicazione dell’Assicurazione
• Settembre 2015: sentenza di condanna in solido dell’Azienda e del
Medico a risarcire 440.000 Euro
• Dicembre 2015: atto di appello verso la sentenza da parte degli eredi
• il Medico non riceve comunicazioni da parte dell’Azienda e dell’Avvocato fino al
7 Febbraio 2016: consegna da parte degli eredi della
sentenza a domicilio con richiesta del pagamento
• 18 Febbraio 2016: l’Assicurazione paga metà dell’importo dovuto
• 19 Febbraio 2016: Consegna a Medico atto di precetto ed ingiunzione
del pagamento della somma dovuta entro 10 gg
• Dopo 10 gg Atto di Pignoramento dell’Abitazione del Medico
• Nomina dell’Avvocato designato dalla Compagnia di Assicurazione
che promuove opposizione al Precetto nei confronti del Medico ed
Appello sospensivo alla sentenza nei confronti dell’Azienda e Medico
Conclusioni:
• Aprile 2016: respinto l’opposizione al precetto del Medico
• Maggio 2016: ordinanza della Corte d’Appello che sospende il
pagamento della somma residua sino alla sentenza dell’appello
in quanto rimane a “garanzia” il pignoramento dell’immobile del
Medico
Udienza per l’Appello fissata per il 31 Marzo 2020
Caso Clinico N. 2
27.7.2010 Intervento per aneurisma cerebrale occasionale su paziente di 45 aa.
3.8.2010 Decesso a causa di complicanza dopo 7 gg dall’intervento.
10.8.2010 Avviso di garanzia per omicidio colposo
Esito delle risultanze peritali del medico legale affiancato da professionista
specializzato in sede di indagini:
“si è trattato di una complicanza …. che non è dipesa da imperizia, né è ascrivibile a colpa del
medico……..caso in esame di speciale difficoltà. Pertanto si ritiene che non vi siano gli estremi
per attribuire al Medico una responsabilità penale”
ARCHIVIAZIONE
2013: PROCEDIMENTO CIVILE PER RISARCIMENTO DANNI
Il Legale di fiducia del Medico chiede la produzione da parte dell'Azienda della polizza
assicurativa da essa stipulata in favore dei sanitari dipendenti
L'Azienda non ha consegnato la copia di tale polizza al Medico entro il termine utile per
consentirgli la chiamata in causa a garanzia della compagnia assicuratrice dell’Azienda e
neppure ha depositato tale polizza nel giudizio
In giudizio l’Azienda non ha chiamato in causa la propria compagnia assicuratrice
Il Medico ha però chiamato in causa la propria assicurazione a secondo rischio
La sentenza del Tribunale ha dichiarato solidalmente tenuti ed ha condannato l’Azienda e
il Medico a risarcire il danno patrimoniale e non patrimoniale
Si precisa che la condanna è derivata dall’aver l’organo giudicante ritenuto la complicanza, verificatasi in sede di intervento,
causa del decesso della paziente; l’intervento e l’operato del Medico è stato, in ogni caso, ritenuto dal Giudice eseguito nel pieno
rispetto delle linee guida e dei protocolli di riferimento e nel pieno rispetto della normativa sul rilascio del consenso informato.
Il Tribunale ha condannato la società assicuratrice a secondo rischio del medico a rifondere al Medico gli importi pagati e che
pagherà in forza della condanna al risarcimento del danno, ovvero in conseguenza dell'azione di rivalsa da parte dell'Azienda,
oltre alla refusione delle spese di lite sostenute dal Medico ed alle spese del legale dei danneggiati.
Maggio 2016: In attesa di accordo tra l’Azienda, l’assicurazione a secondo rischio del
Medico ed il Legale dei danneggiati, il Medico riceve atto di pignoramento
immobiliare e atto di pignoramento presso terzi (stipendio)
Ospedale di Cona, 10 giugno 2016
«La Responsabilità Sanitaria
nel contenzioso legale:
rapporto Medico/Struttura Sanitaria
e tutela del patrimonio»
RAPPORTI
PAZIENTE – OSPEDALE – MEDICO – ASSICURAZIONI
ASSICURAZIONE DELLA STRUTTURA
ASSICURAZIONE
DEL MEDICO
H
PAZIENTE
MEDICO
questi rapporti costituiscono altrettante
OBBLIGAZIONI
ASSICURAZIONE
DEL MEDICO
H
PAZIENTE
MEDICO
OBBLIGAZIONE
• « L‘OBBLIGAZIONE è un vincolo giuridico,
in forza del quale si può costringere
taluno all'adempimento di una
prestazione, secondo le leggi del nostro
Stato »
OBBLIGAZIONI
l’inadempimento obbliga al risarcimento
• 1173 c.c. le obbligazioni derivano da contratto, da
fatto illecito, o da ogni altro atto o fatto idoneo a
produrle in conformità dell’ordinamento giuridico.
• 2740 c.c. il debitore risponde dell’adempimento
delle OBBLIGAZIONI con tutti i suoi
beni presenti e futuri.
MEDICO
Le limitazioni della
responsabilità non sono
ammesse se non nei casi stabiliti dalla legge
OBBLIGAZIONI
CONTRATTUALI
DA FATTO ILLECITO
1321 c.c.
il contratto è l’accordo di due o più parti
per costituire, regolare o estinguere tra
loro un rapporto giuridico patrimoniale
2043 c.c.
qualunque fatto doloso o colposo che
cagiona ad altri un danno ingiusto obbliga
colui che ha commesso il fatto a risarcire
il danno
1218 c.c.
il debitore che non esegue esattamente
la prestazione dovuta è tenuto al
risarcimento del danno se non prova che
l’inadempimento o il ritardo è stato
determinato da impossibilità della
prestazione derivante da causa a lui non
imputabile
2697 c.c.
Chi vuol far valere un diritto in giudizio
deve provare i fatti che ne costituiscono il
fondamento.
1228 c.c.
Salva diversa volontà delle parti il
debitore che nell’adempimento
dell’obbligazione si vale dell’opera di
terzi, risponde anche dei fatti dolosi o
colposi di costoro (culpa in eligendo/in
vigilando)
2049 c.c.
I padroni e i committenti sono
responsabili per i danni arrecati dal fatto
illecito dei loro domestici e commessi
nell’esercizio delle incombenze a cui sono
adibiti (culpa in eligendo/ in vigilando).
OBBLIGAZIONI
CONTRATTUALI
• Onere della prova a carico
del sanitario (1218)
• Danni: solo quelli
prevedibili al sorgere
dell’obbligazione (1225)
• Interessi: dalla costituzione
in mora (1219)
• Prescrizione ordinaria in 10
anni (2946)
DA FATTO ILLECITO
• Onere della prova a carico
del paziente (2697)
• Danni: tutti, purché
causalmente connessi al
fatto
• Interessi: dal fatto illecito,
mora ex re (1219)
• Prescrizione di regola in 5
anni (2947)
SCOPO DELLA RESPONSABILITA’ CIVILE
• La responsabilità civile NON ha uno scopo punitivo
• La responsabilità civile HA lo scopo di trasferire il
rischio e le sue conseguenze economiche
sul soggetto
che è maggiormente in grado di
gestire e prevenire
• garanzia per il danneggiato (32 Cost. la
Repubblica tutela la salute come fondamentale
diritto dell’individuo e interesse della collettività)
se PIU’ CORRESPONSABILI (2055 c.c.):
ciascuno risponde IN SOLIDO con gli altri
• 1292: l’obbligazione è in solido quando più debitori sono
obbligati tutti per la medesima prestazione, in modo che
ciascuno può essere costretto all’adempimento per la totalità, e
l’adempimento da parte di uno libera gli altri
• 1293: la solidarietà non è esclusa dal fatto che i singoli debitori
siano tenuti ciascuno con modalità diverse.
• 1294: la solidarietà è la regola, infatti i condebitori sono tenuti
in solido se dalla legge o dal titolo non risulta diversamente
• 2055: se il fatto dannoso è imputabile a più persone tutte sono
obbligate in solido al risarcimento. Chi ha pagato ha regresso
contro ciascuno gli altri nella misura determinata dalla gravità
della rispettiva colpa e dall’entità delle conseguenze che ne
sono derivate. Nel dubbio le singole colpe si presumono uguali.
Contro CIASCUN responsabile:
il danneggiato può CUMULARE
CONTRATTUALE + FATTO ILLECITO
CONTRATTUALE
• prescrizione 10 anni, interessi dalla domanda
(PAZIENTE)
DA FATTO ILLECITO
(PAZIENTE)
• prescrizione 5 anni, interessi dal fatto
(CONGIUNTI)
spetta alla parte la scelta se cumulare (Trib. PA 21/3/2013)
ciascun’azione mantiene la sua prescrizione (Cass.10378/2012)
(se PAZIENTE agisce dopo 5 anni: interessi dalla domanda)
QUINDI:
• Il PAZIENTE può chiedere il risarcimento, a sua
discrezione, in via contrattuale e/o da fatto illecito:
- solo all’ospedale, oppure
- solo al medico, oppure
- congiuntamente all’ospedale e al medico
• Preferirà la domanda all’ospedale perché più semplice
• Preferirà la domanda al medico se l’ospedale è
incapiente e non assicurato
• Preferirà la domanda congiunta se vorrà più debitori (=
più possibilità di risarcimento) e/o per spirito di rivalsa
verso il medico
RAPPORTI
PAZIENTE – OSPEDALE
ASSICURAZIONE
DEL MEDICO
H
PAZIENTE
MEDICO
RAPPORTI
L’ospedale risponde per inadempimento (1218 c.c.) anche se
derivante da azione/omissione dei medici (1228 c.c.)
CONTRATTUALE
se non prova (a) la propria diligenza (= rispetto di linee guida
e protocolli) e (b) la mancanza di nesso causale (= il danno si
sarebbe verificato, con preponderante probabilità, anche se
linee e protocolli fossero stati rispettati)
L’ospedale risponde per aver cagionato un danno ingiusto
DA FATTO ILLECITO
(2043 c.c.)
anche se derivante da azione/omissione dei medici (2049 c.c.)
Cass. n.1538/2010 e
Cass. n. 10060/2010
le omissioni ed errori
nella redazione della
cartella clinica sono
sintomatiche di
inadempimento e
depongono a
sfavore dell’ospedale
PAZIENTE
H
RAPPORTI
Contratto atipico di spedalità: l’accettazione del paziente in ospedale,
CONTRATTUALE ai fini del ricovero o di una visita ambulatoriale, comporta la
conclusione di un contratto.
Ha ad oggetto sia prestazioni principali di carattere sanitario, che prestazioni secondarie
ed accessorie (assistenza, vitto e alloggio).
Trib. Milano, Sez. I, 17/07/2014: l'alleggerimento della responsabilità (anche) civile del
medico "ospedaliero", che [eventualmente] deriva dall'applicazione del criterio di
imputazione della responsabilità risarcitoria indicato dalla legge Balduzzi (art. 2043 c.c.),
non ha alcuna incidenza sulla distinta responsabilità della struttura sanitaria pubblica o
privata (sia essa parte del S.S.N. o una impresa privata non convenzionata), che è
comunque di tipo "contrattuale" ex art. 1218 c.c.
Cass. civ.,sez. III, n. 21090/2015: l’ospedale è tenuto ad adempiere la propria prestazione,
oggetto del contratto di spedalità, con la massima diligenza e prudenza. Il nosocomio, oltre
ad osservare le normative di ogni rango in tema di dotazione e struttura delle
organizzazioni d’emergenza, deve poi in concreto, per il tramite dei suoi operatori, tenere
condotte adeguate alle condizioni disperate del paziente e in rapporto alle precarie
disponibilità di mezzi e risorse, adottando di volta in volta le determinazioni più idonee a
scongiurare l’impossibilità di salvataggio del soggetto leso. Se non adempie quest'ultima
condizione, è responsabile contrattualmente del decesso del paziente nonostante costui sia
arrivato in condizioni disperate e siano state rispettate le istruzioni previste dalla normativa
vigente.
RAPPORTI
PAZIENTE – MEDICO
ASSICURAZIONE
DEL MEDICO
H
PAZIENTE
MEDICO
RAPPORTI
PAZIENTE – MEDICO
CONTRATTUALE
DA FATTO ILLECITO
L.189/2012 («BALDUZZI»)
Il medico risponde per inadempimento (1218 c.c.) del
contatto sociale se non dimostra (prova a carico del
medico) il corretto adempimento, l’impossibilità
incolpevole, l’assenza di nesso causale
Il medico risponde per aver cagionato un danno ingiusto
(2043 c.c.) se il paziente dimostra il fatto (azione od
omissione) doloso o colposo, il danno ingiusto, il nesso di
causa tra l’uno e l’altro (prova a carico del paziente)
Se il medico si attiene a linee guida e buone pratiche
accreditate dalla comunità scientifica non risponde
penalmente ma risponde ex 2043, con danni attenuati
MEDICO
PAZIENTE
Cass. SS. UU. 577/2008: il contatto che si
crea nel momento in cui il medico esegue
una prestazione sanitaria fa sorgere a
carico del medico obblighi di protezione
analoghi ai contrattuali
RAPPORTI
PAZIENTE – MEDICO
Al paziente basta provare il contratto o il contatto sociale
e il peggioramento delle condizioni di salute.
CONTRATTUALE
Al medico spetta provare che non vi è stato
inadempimento, che vi è stata impossibilità incolpevole,
che non vi è stato nesso causale.
Cass. civ., Sez. III, 30/09/2014, n. 20547 Nel giudizio di risarcimento del danno
conseguente ad attività medico chirurgica, l'attore danneggiato ha l'onere di provare
l'esistenza del contratto (o il contatto sociale) e l'insorgenza (o l'aggravamento) della
patologia e di allegare l'inadempimento qualificato del debitore, astrattamente
idoneo a provocare il danno lamentato, restando, invece, a carico del medico e/o
della struttura sanitaria la dimostrazione che tale inadempimento non si sia
verificato, ovvero che esso non sia stato causa del danno. Ne consegue che qualora,
all'esito del giudizio, permanga incertezza sull'esistenza del nesso causale fra
condotta del medico e danno, questa ricade sul debitore. (Nella specie, la S.C. ha
cassato la sentenza di merito che, escludendo il nesso di causalità, aveva rigettato la
domanda risarcitoria avanzata dai familiari di una paziente deceduta, in quanto la
consulenza tecnica d'ufficio aveva assegnato un identico grado di possibilità alle due
cause di morte tecnicamente ipotizzabili, una sola delle quali ascrivibile alla condotta
del sanitario, con conseguente stallo in tema di accertamento del nesso causale).
(Cassa con rinvio, App. Brescia, 29/09/2010)
L. 189/2012 ( «BALDUZZI» )
• art. 3, comma 1: L'esercente la professione
sanitaria che nello svolgimento della propria
attività si attiene a linee guida e buone pratiche
accreditate dalla comunità scientifica non
risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi
resta comunque fermo l'obbligo di cui all'articolo
2043 del codice civile. Il giudice, anche nella
determinazione del risarcimento del danno,
tiene debitamente conto della condotta di cui al
primo periodo.
L.189/2012(«BALDUZZI»)
nella giurisprudenza di merito
• Responsabilità del medico e contrasto nella
giurisprudenza di merito:
• Prima dell’art. 3 l. 189/2012, la giurisprudenza
riteneva il singolo medico responsabile a titolo
contrattuale, da contatto sociale, in via
solidale con la responsabilità della struttura
sanitaria di appartenenza.
nella giurisprudenza di merito
• Dopo la Legge Balduzzi, gran parte dei giudici di
merito hanno affermato che la riforma fa salva tutta
la precedente elaborazione giurisprudenziale sulla
natura contrattuale, ovvero da inadempimento:
dunque continuano ad applicare l’art. 1218 c.c.
• Milano, Torino, Varese ritengono invece che il
legislatore abbia chiaramente indicato la natura
extracontrattuale della responsabilità del medico:
dunque applicano l’art. 2043 c.c. e consentono
all’ospedale di esercitare il regresso contro il medico
avanti il Tribunale ordinario ex art. 2055, commi 2 e
3, c.c. (Trib. Milano, sez. I, sentenza 31.1.2015)
secondo la Cassazione
• Per la Cassazione, come per la maggioranza dei
giudici di merito, la responsabilità del medico
rimane contrattuale. Cass. civ., Sezione III, n. 4040/2013 «L’articolo 3
comma 1 ha solo depenalizzato la responsabilità medica in caso di colpa lieve, dove
l’esercente l’attività sanitaria si sia attenuto a linee guida e buone pratiche accreditate
dalla comunità scientifica. L’esimente penale non elide, però l’illecito civile e resta
fermo l’obbligo di cui all’articolo 2043 c.c. – anche per colpa lieve – che è clausola
generale del neminem laedere, sia nel diritto positivo, sia con riguardo ai diritti umani
inviolabili quale è la salute. La materia della responsabilità civile segue, tuttavia, le sue
regole consolidate e non solo per la responsabilità aquiliana del medico ma anche per
quella contrattuale del medico e della struttura sanitaria, da contatto sociale». Cass.
civ., sezione VI, ordinanza n. 8940/2014 «La L. 189/2012 non ha preso posizione sulla
qualificazione della responsabilità medica necessariamente come extracontrattuale».
il rispetto delle linee guida e delle buone pratiche funziona come causa di esclusione
della responsabilità penale per colpa lieve e nel contempo come ‘attenuante’ della
responsabilità civile, diminuendo il quantum dovuto.
RAPPORTI
OSPEDALE – MEDICO
ASSICURAZIONE
DEL MEDICO
H
PAZIENTE
MEDICO
RAPPORTI
OSPEDALE – MEDICO
CONTRATTUALE
Il medico è legato all’ospedale da un CONTRATTO di «lavoro
subordinato» o di «collaborazione» che lo obbliga ad
adempiere bene e fedelmente la prestazione verso il paziente.
Se il medico è inadempiente, l’ospedale pubblico può agire in
rivalsa contro il medico avanti la Corte dei Conti ma solo se:
(a) l’ospedale ha subìto un danno erariale cioè ha pagato di
tasca propria il paziente danneggiato, e
(b) il medico è responsabile dell’azione/omissione per dolo o
colpa grave (il grado della colpa è stabilito dal CTU)
H
MEDICO
RAPPORTI
OSPEDALE – MEDICO
AZIONE DELL’OSPEDALE CONTRO IL MEDICO
Costituzione art. 28 : i funzionari e i dipendenti dello Stato e degli enti
pubblici sono direttamente responsabili, secondo le leggi penali, civili e
amministrative, degli atti compiuti in violazione di diritti. In tali casi la
responsabilità civile si estende allo Stato e agli enti pubblici.
Costituzione art. 32 : La Repubblica tutela la salute come fondamentale
diritto dell’individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite
agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento
sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso
violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.
D.P.R.10 gennaio 1957, n. 3 T.U. delle disposizioni concernenti lo statuto
degli impiegati civili dello Stato
D.P.R. 20 dicembre 1979, n. 761 Stato giuridico del personale delle unità
sanitarie locali.
L. 14 gennaio 1994, n. 20 Disposizioni in materia di giurisdizione e controllo
della Corte dei conti
RAPPORTI
OSPEDALE – MEDICO
D.P.R.10 gennaio 1957, n. 3
Art. 22 Responsabilità verso i terzi.
L'impiegato che, nell'esercizio delle attribuzioni ad esso conferite dalle leggi o
dai regolamenti, cagioni ad altri un danno ingiusto ai sensi dell'art. 23 è
personalmente obbligato a risarcirlo.
L'azione di risarcimento nei suoi confronti può essere esercitata
congiuntamente con l'azione diretta nei confronti dell'Amministrazione
qualora, in base alle norme ed ai principi vigenti dell'ordinamento giuridico,
sussista anche la responsabilità dello Stato.
L'amministrazione che abbia risarcito il terzo del danno cagionato dal
dipendente si rivale agendo contro quest'ultimo a norma degli art. 18 e 19.
RAPPORTI
OSPEDALE – MEDICO
23. Danno ingiusto.
È danno ingiusto, agli effetti previsti dall'art. 22, quello derivante da ogni
violazione dei diritti dei terzi che l'impiegato abbia commesso per dolo o per
colpa grave; restano salve le responsabilità più gravi previste dalle leggi
vigenti.
La responsabilità personale dell'impiegato sussiste tanto se la violazione del
diritto del terzo sia cagionata dal compimento di atti od operazioni, quanto se
la detta violazione consista nell'omissione o nel ritardo ingiustificato di atti
od operazioni al cui compimento l'impiegato sia obbligato per legge o per
regolamento.
RAPPORTI
OSPEDALE – MEDICO
18. Responsabilità dell'impiegato verso l'Amministrazione.
L'impiegato delle amministrazioni dello Stato anche ad ordinamento autonomo, è
tenuto a risarcire alle amministrazioni stesse i danni derivanti da violazioni di obblighi
di servizio.
Se l'impiegato ha agito per un ordine che era obbligato ad eseguire va esente da
responsabilità, salva la responsabilità del superiore che ha impartito l'ordine.
L'impiegato, invece, è responsabile se ha agito per delega del superiore.
RAPPORTI
OSPEDALE – MEDICO
19. Giurisdizione della Corte dei conti.
L'impiegato, per la responsabilità di cui al precedente articolo, è sottoposto alla
giurisdizione della Corte dei Conti nei modi previsti dalle leggi in materia.
La Corte, valutate le singole responsabilità, può porre a carico dei responsabili tutto il
danno accertato o parte di esso.
Il diritto al risarcimento si estingue con il decorso del termine di prescrizione ordinario
previsto dal Codice civile.
20. Obbligo di denuncia.
Il direttore generale e il capo del servizio che vengano a conoscenza direttamente od
a seguito di rapporto cui sono tenuti gli organi inferiori, di fatti che diano luogo a
responsabilità ai sensi dell'art. 18 devono farne denuncia al procuratore generale della
Corte dei conti, indicando tutti gli elementi raccolti per l'accertamento della
responsabilità e la determinazione dei danni.
RAPPORTI
OSPEDALE – MEDICO
D.P.R. 20 dicembre 1979, n. 761
28 Responsabilità.
In materia di responsabilità, ai dipendenti delle unità sanitarie locali si applicano le
norme vigenti per i dipendenti civili dello Stato di cui al decreto del Presidente della
Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3, e successive integrazioni e modificazioni.
Le unità sanitarie locali possono garantire anche il personale dipendente, mediante
adeguata polizza di assicurazione per la responsabilità civile, dalle eventuali
conseguenze derivanti da azioni giudiziarie promosse da terzi, ivi comprese le spese di
giudizio, relativamente alla loro attività, senza diritto di rivalsa, salvo i casi di colpa
grave o di dolo (11).
RAPPORTI
OSPEDALE – MEDICO
LEGGE 14 gennaio 1994, n. 20
Disposizioni in materia di giurisdizione e controllo della Corte dei conti.
1. Azione di responsabilità.
1. La responsabilità dei soggetti sottoposti alla giurisdizione della Corte dei conti in
materia di contabilità pubblica è personale e limitata ai fatti ed alle omissioni
commessi con dolo o con colpa grave, ferma restando l'insindacabilità nel merito delle
scelte discrezionali. In ogni caso è esclusa la gravità della colpa quando il fatto
dannoso tragga origine dall’emanazione di un atto vistato e registrato in sede di
controllo preventivo di legittimità, limitatamente ai profili presi in considerazione
nell'esercizio del controllo. Il relativo debito si trasmette agli eredi secondo le leggi
vigenti nei casi di illecito arricchimento del dante causa e di conseguente indebito
arricchimento degli eredi stessi (2) .
Responsabilità patrimoniale
• 2740 c.c. responsabilità patrimoniale.
• Il debitore risponde dell’adempimento delle
OBBLIGAZIONI con tutti i suoi beni presenti
e futuri.
• Le limitazioni della
responsabilità non sono
ammesse se non nei casi stabiliti dalla legge
Responsabilità patrimoniale
• Il debitore può subire esecuzione mobiliare (513
c.p.c.), presso terzi (543 c.p.c.), immobiliare (555
c.p.c.),
• Immobiliare: le case, i terreni
• Mobiliare: l’auto, la moto, la barca, l’aeromobile, i
mobili della casa, i quadri, i preziosi, i titoli come
azioni e obbligazioni e buoni del tesoro, le quote
di società
• Presso terzi: il denaro depositato su un conto
corrente, il quinto dello stipendio o della
pensione
Autotutela preventiva
• Non intestarsi beni immobili (casa, terreno) né mobili
registrati (auto, moto, barca, aereo): intestarli alla
moglie (rischio in caso di divorzio) o ai parenti (rischio
legato alla simulazione), comunque non a ridosso del
sorgere dell’obbligo risarcitorio (rischio di revocatoria)
• Fondo patrimoniale sui beni immobili o mobili
registrati o titoli di credito (167 ss. c.c.)
• Ipoteche pregresse
• Preliminari «cum amicis» trascritti prima
• Beneficio di inventario nell’accettazione eredità
• Assicurazioni per la Responsabilità Civile
RAPPORTI
OSPEDALE – MEDICO – ASSICURAZIONI
ASSICURAZIONE
DEL MEDICO
H
PAZIENTE
MEDICO
RAPPORTI
OSPEDALE – MEDICO – ASSICURAZIONI
ASSICURAZIONE
DEL MEDICO
H
MEDICO
Assicurazione della
Responsabilità Civile
• 1882 c.c. L’assicurazione è il contratto col
quale l’assicuratore, verso il pagamento di un
premio, si obbliga a rivalere l’assicurato, entro
i limiti convenuti, del danno ad esso prodotto
da un sinistro, ovvero a pagare un capitale o
una rendita al verificarsi di un evento
attinente alla vita umana
Assicurazione della
• 1372 c.c. Il contratto ha forza di legge tra le
parti. Non può essere sciolto che per mutuo
consenso o per cause ammesse dalla legge. Il
contratto non produce effetto rispetto ai terzi
che nei casi previsti dalla legge.
Assicurazione della
• 1411 c.c. E’ valida la stipulazione a favore di
un terzo, qualora lo stipulante vi abbia
interesse. Salvo patto contrario, il terzo
acquista il diritto contro il promittente per
effetto della stipulazione
Assicurazione della
• 1891 c.c. Se l’assicurazione è stipulata per conto
altrui o per conto di chi spetta, il contraente deve
adempiere gli obblighi derivanti dal contratto,
salvi quelli che per loro natura non possono
essere adempiuti che dall’assicurato. I diritti
derivanti dal contratto spettano all’assicurato, e il
contraente anche se in possesso della polizza,
non può farli valere senza espresso consenso
dell’assicurato medesimo. All’assicurato sono
opponibili le eccezioni che si possono opporre al
contraente in dipendenza del contratto.
Assicurazione della
• 1917 c.c. comma 1
• Nell’assicurazione della responsabilità civile
l’assicuratore è obbligato a tenere indenne
l’assicurato di quanto questi, in conseguenza
del fatto accaduto durante il tempo
dell’assicurazione, deve pagare a un terzo, in
dipendenza della responsabilità dedotta nel
contratto. Sono esclusi i danni derivanti da
fatti dolosi.
Assicurazione della
• 1917 c.c. commi 2 e 4
• L’assicuratore ha facoltà, previa
comunicazione all’assicurato, di pagare
direttamente al terzo danneggiato l’indennità
dovuta, ed è obbligato al pagamento diretto
se l’assicurato lo richiede.
• L’assicurato, convenuto dal danneggiato, può
chiamare in causa l’assicuratore.
Assicurazione della
• 1917 c.c. comma 3
• Le spese sostenute per resistere all’azione del
danneggiato contro l’assicurato sono a carico
dell’assicuratore nei limiti del quarto della
somma assicurata. Tuttavia, nel caso che sia
dovuta al danneggiato una somma superiore
al capitale assicurato, le spese giudiziali si
ripartiscono tra assicuratore e assicurato in
proporzione del rispettivo interesse.
Assicurazione della
Quindi:
• L’ospedale PUO’ assicurare la responsabilità propria, sia per
fatto proprio (1218, 2043), sia per azione od omissione,
anche dolosa, dei dipendenti, della quale l’ospedale risponde
come datore di lavoro preponente (1228, 2049). Il medico
non è assicurato se riceve richieste di risarcimento da terzi.
• L’ospedale PUO’ assicurare la responsabilità del medico
(contratto a favore di terzo/per conto altrui). Il medico qui è
assicurato se riceve richieste di risarcimento da terzi.
• Il medico PUO’ assicurare la responsabilità propria, per le
richieste che riceva da terzi (colpa anche lieve) avanti il
Tribunale ordinari o dall’ospedale (solo colpa grave + danno
erariale) in via di rivalsa avanti la Corte dei Conti.
L’OSPEDALE
«PUO’» O «DEVE» ASSICURARSI?
• Per rispondere alla domanda esaminiamo tre
diverse fonti:
• i) le leggi nazionali
• ii) le norme comunitarie
• iii) la contrattazione collettiva
L’OSPEDALE
i)
Legislazione nazionale
l’obbligo di assicurazione a carico dell’ospedale non è propriamente un
obbligo. Aziende ospedaliere, Asl, Regioni possono anche scegliere di
adottare l’autoassicurazione: cioè non pagare polizze, ma accantonare un
fondo per eventuali risarcimenti.
L’OSPEDALE
i)
DL 24 giugno 2014, n. 90 (convertito dalla L. 11 agosto 2014 n. 114)
Art. 27 comma 1-bis: «A ciascuna azienda del Servizio sanitario nazionale
(SSN), a ciascuna struttura o ente privato operante in regime autonomo o
accreditato con il SSN e a ciascuna struttura o ente che, a qualunque titolo,
renda prestazioni sanitarie a favore di terzi è fatto obbligo di dotarsi di
copertura assicurativa o di altre analoghe misure per la responsabilità civile
verso terzi (RCT) e per la responsabilità civile verso prestatori d'opera (RCO),
a tutela dei pazienti e del personale. Dall'attuazione del presente comma
non devono derivare nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica».
L’OSPEDALE
i)
DL 13 settembre 2012, n. 158 (convertito dalla L. 8 novembre 2012 n. 189)
Art. 3-bis 1. «Al fine di ridurre i costi connessi al complesso dei rischi relativi
alla propria attività, le aziende sanitarie, nell'ambito della loro organizzazione
e senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica, ne curano
l'analisi, studiano e adottano le necessarie soluzioni per la gestione dei rischi
medesimi, per la prevenzione del contenzioso e la riduzione degli oneri
assicurativi. Il Ministero della salute e le regioni monitorano, a livello
nazionale e a livello regionale, i dati relativi al rischio clinico.».
L’OSPEDALE
ii) Normativa comunitaria
• La facoltà di scelta tra assicurazione e autoassicurazione per
l’ospedale è prevista anche dalla Direttiva CEE 09/03/2011, n.
2011/24/UE «concernente l'applicazione dei diritti dei pazienti
relativi all'assistenza sanitaria transfrontaliera.»
L’OSPEDALE
ii) Normativa comunitaria
• Direttiva CEE 09/03/2011, n. 2011/24/UE
• L’art. 4, rubricato «Responsabilità dello Stato membro di cura» al
paragrafo 2 lettera «d)» così prevede: «Lo Stato membro di cura
garantisce che: …per le cure prestate sul proprio territorio esistano
sistemi di assicurazione di responsabilità professionale o garanzie
o analoghi meccanismi che siano equivalenti o essenzialmente
comparabili quanto a finalità e che siano commisurati alla natura e
alla portata del rischio»
L’OSPEDALE
iii) Contrattazione Collettiva
• Nella contrattazione collettiva invece troviamo, da tempo risalente,
il riconoscimento dell’obbligo del datore di lavoro (le aziende) di
garantire i propri dipendenti
L’OSPEDALE
CCNL per la dirigenza medico-veterinaria 1998-2001
• art. 24 previsione di un vincolo per le amministrazioni sanitarie a
predisporre << (…) un’adeguata copertura assicurativa della
responsabilità civile di tutti i dirigenti dell’area, comprese le spese
di giudizio (…) per eventuali conseguenze derivanti da azioni
giudiziarie dei terzi relativamente alla loro attività compresa le
libera prestazione intramuraria senza diritto di rivalsa, salve le
ipotesi di dolo o colpa grave>>.
L’OSPEDALE
CCNL per la dirigenza medico-veterinaria 3 novembre 2005
• Art. 21 Copertura assicurativa
• 1. Le aziende garantiscono una adeguata copertura assicurativa
della responsabilità civile di tutti i dirigenti della presente area, ivi
comprese le spese di giudizio ai sensi dell’art. 25 del CCNL dell’ 8
giugno 2000 per le eventuali conseguenze derivanti da azioni
giudiziarie dei terzi, relativamente alla loro attività, ivi compresa la
libera professione intramuraria, senza diritto di rivalsa, salvo le
ipotesi di dolo o colpa grave.
L’OSPEDALE
• 2. Le aziende ed enti provvedono alla copertura degli oneri di cui al
comma 1 con le risorse destinate a tal fine nei bilanci, incrementate
con la trattenuta di misura pro-capite da un minimo di € 26,00
mensili (già previsti dall’art. 24, comma 3 del CCNL dell’8 giugno
2000) ad un massimo di € 50,00, posta a carico di ciascun dirigente
per la copertura di ulteriori rischi non coperti dalla polizza
generale. La trattenuta decorre dall’entrata in vigore della polizza
con la quale viene estesa al dirigente la copertura assicurativa
citata.
L’OSPEDALE
• NOTA ESPLICATIVA DELL’ART. 21 Le parti, a titolo di interpretazione
autentica, chiariscono che l’espressione “ulteriori rischi” del comma
2 può significare tanto la copertura da parte del dirigente mediante gli oneri a suo carico - di ulteriori rischi professionali
derivanti dalla specifica attività svolta quanto la copertura dal
rischio dell’azione di rivalsa da parte dell’azienda o ente in caso di
accertamento di responsabilità per colpa grave.
L’OSPEDALE
• 5. Le aziende attivano sistemi e strutture per la gestione dei rischi,
anche tramite sistemi di valutazione e certificazione della qualità,
volti a fornire strumenti organizzativi e tecnici adeguati per una
corretta valutazione delle modalità di lavoro da parte dei
professionisti nell’ottica di diminuire le potenzialità di errore e,
quindi, di responsabilità professionale nonché di ridurre la
complessiva sinistrosità delle strutture sanitarie, consentendo
anche un più agevole confronto con il mercato assicurativo. Al fine
di favorire tali processi le aziende ed enti informano le
organizzazioni sindacali di cui all’art. 9 del CCNL dell’8 giugno 2000.
L’OSPEDALE
CCNL per la dirigenza medico-veterinaria 17 ottobre 2008
Art. 16 Copertura assicurativa e tutela legale
• 1. Le aziende si impegnano a dare ai dirigenti, con completezza e
tempestività, tutti gli elementi conoscitivi relativi alle condizioni e
modalità delle coperture assicurative e della tutela legale,
assicurando la massima informazione e trasparenza, anche
mediante comunicazioni periodiche idonee a fornire il costante
aggiornamento dei dirigenti sulle garanzie assicurative in atto.
L’OSPEDALE
• 2. Le aziende, al fine di favorire l’ottimale funzionalità dei sistemi di
gestione del rischio, si adoperano per attivare modalità e sistemi di
assistenza legale e medico-legale idonei a garantire, al verificarsi di
un sinistro, il necessario supporto al dirigente interessato che dovrà
collaborare attivamente alla valutazione delle cause che hanno
determinato il sinistro stesso.
L’OSPEDALE
• 3. Con riferimento alla copertura assicurativa e al patrocinio legale
dei dirigenti, in considerazione della necessità di una ridefinizione
della normativa contrattuale che tenga conto della rilevanza e
delle criticità della materia in ambito sanitario e delle previsioni di
legge nel frattempo intervenute, è costituita, presso l’ARAN, entro
sessanta giorni dalla stipula del presente CCNL, una Commissione
composta da rappresentanti di parte datoriale e di parte sindacale.
L’OSPEDALE
• 4. La suddetta Commissione, attraverso modalità ritenute più
idonee, effettua gli opportuni approfondimenti sulla materia
assicurativa al fine di fornire alle parti negoziali ogni utile supporto
conoscitivo e documentale per una eventuale modifica o
integrazione della normativa contrattuale, avendo riguardo in modo
particolare alle specifiche questioni della tutela legale e delle
consulenze tecniche in ambito civile e penale. Tale proposta dovrà
essere espressa in tempo utile per la stipulazione della sequenza
contrattuale di cui all’art. 28 del presente CCNL.
L’OSPEDALE
• 4. La suddetta Commissione, attraverso modalità ritenute più
idonee, effettua gli opportuni approfondimenti sulla materia
assicurativa al fine di fornire alle parti negoziali ogni utile supporto
conoscitivo e documentale per una eventuale modifica o
integrazione della normativa contrattuale, avendo riguardo in modo
particolare alle specifiche questioni della tutela legale e delle
consulenze tecniche in ambito civile e penale. Tale proposta dovrà
essere espressa in tempo utile per la stipulazione della sequenza
contrattuale di cui all’art. 28 del presente CCNL.
L’OSPEDALE
CCNL per la dirigenza medico-veterinaria 6 maggio 2010
• Art. 17 Sistemi per la gestione del rischio e copertura assicurativa
• […]
• 5. Le Aziende assicurano una uniforme applicazione della disciplina
contrattuale vigente in materia di copertura assicurativa della
responsabilità civile, anche in coerenza con le risultanze dei lavori
della Commissione paritetica per la copertura assicurativa di cui
all’art. 16 del CCNL del 17 ottobre 2008.
L’OSPEDALE
CCNL per la dirigenza medico-veterinaria 6 maggio 2010
• Art. 17 Sistemi per la gestione del rischio e copertura assicurativa
• […]
• 6. Per le finalità di cui al comma 5, le polizze assicurative
contengono i seguenti elementi: a. l’oggetto della copertura
assicurativa, b. la validità temporale della medesima, c. la
definizione di massimali adeguati, d. la definizione di clausole per il
recesso dal contratto, e. l’individuazione di obblighi reciproci tra
compagnia e contraente assicurato in merito alla gestione dei
sinistri
L’OSPEDALE HA L’OBBLIGO DI
ASSICURARE IL MEDICO?
Si, ma entro i limiti previsti dalla legge.
La legge non impone obblighi di assicurazione, ma di
tutela, che può esser soddisfatta anche mediante
autoassicurazione, estesa al personale.
Dal regime della rivalsa per danno erariale si dovrebbe
dedurre che la colpa non grave rimane a carico
dell’ospedale. Ma cosa accade se l’ospedale ha una
franchigia? Paga l’ospedale anche per il medico?
In caso di colpa grave il medico subisce la rivalsa. Se
non è assicurato che succede?
COSA RIMANE SCOPERTO?
•
•
•
•
•
•
•
FRANCHIGIA o SCOPERTO è la parte di danno a carico dell’assicurato (cioè non
rimborsata dalla assicurazione). Può essere espressa in percentuale (es. 10%) o in
espressione economica (es. €.200.000,00). Specialmente per la copertura della “colpa
grave” è consigliabile accendere polizze senza franchigia (più costose). - assoluta per
danno: rimane sempre a carico dell’assicurato; - relativa per danno: rimane a carico
dell’assicurato se al di sotto, a carico dell’assicuratore dal primo euro se al di sopra; aggregata annua: somma globale per tutti i sinistri di ciascun esercizio a carico ass.to.
MASSIMALE (limite di indennizzo) è l’importo massimo risarcibile. Può essere riferito a
sinistro oppure per persona oppure in un anno.
CLAIMS MADE è il periodo di validità per il risarcimento: richiesta pervenuta per la
prima volta nel corso di periodo assicurativo e denunciate all’assicuratore durante
detto periodo ovvero nel periodo di retroattività indicata in polizza e non note
all’assicurato.
RETROATTIVITA’ è la data segnalata in polizza che prevede una copertura retroattiva
per eventuali eventi poi denunciati in periodo di vigenza della polizza.
La prescrizione per malpratice è decennale dal momento non dell’evento, ma
dall’evidenza (momento in cui si è venuti a conoscenza) del pregiudizio subito.
POSTUMA è il periodo di prolungamento della copertura assicurativa oltre la scadenza
assicurativa per eventi successi nel periodo di vigenza della polizza.
In particolare, per attività professionale interrotta volontariamente o
per pensionamento
FARE ATTENZIONE A:
• Indipendentemente dall'obbligo o meno della polizza Rc professionale,
prima di stipulare una polizza assicurativa contro il rischio professionale,
area medico-sanitaria, è consigliabile porre molta attenzione:
• ai rischi coperti o esclusi
• se copre o meno la colpa grave (il dolo proprio è sempre escluso: 1917 c.c.)
• le eventuali franchigie (potendo, preferire quelle a franchigia 0, più costose)
• ai massimali
• in caso di doppia polizza (es. ospedaliera e personale) che operi a primo
rischio, o che tutte le polizze coprano il rischio in proporzione, escludendo
la formula della copertura solo dello scoperto altrui (c.d. «secondo rischio»,
meno costose)
• copertura delle spese legali per avvocato e periti di fiducia nella tutela
giudiziaria, per evitare che sia la Compagnia a scegliere se subentrare o
meno nel procedimento giudiziario secondo le sue convenienze
• controllare i periodi assicurati cioè se comprende o meno e per quanti anni
la retroattività e la garanzia postuma (preferibile per copertura retroattiva e
postuma 10 anni e comunque no a retroattività zero)
• la valutazione del premio commisurato alle caratteristiche del prodotto.
Assicurazione della
Responsabilità Civile: LOSS o CLAIMS?
ASSICURAZIONE LOSS
Nel periodo di efficacia
deve cadere la
CONDOTTA
generatrice di
domanda risarcitoria.
La domanda risarcitoria
invece può pervenire
anche molti anni dopo
ASSICURAZIONE CLAIMS
Nel periodo di efficacia
deve cadere la
DOMANDA RISARCITORIA
LOSS
• È conforme al modello dell’art. 1917 c.c.
• Lascia incerto fino a quando l ‘assicuratore sarà
tenuto a mallevare il garantito
• Nei danni lungolatenti questo termine può essere
anche di decenni (Cass. 16463/2009: quelli che
«divengono percepibili dal soggetto danneggiato
in tempi diversi, a volte anche molto successivi,
rispetto al momento in cui si verifica la condotta
illecita che li determina»; es.: da trasfusioni).
• Il massimale diviene inadeguato quanto più
lontana nel tempo è la condotta.
CLAIMS
• Non è disciplinato dall’art. 1917 c.c.
• Permette alla Compagnia di conoscere
con precisione fino a quando sarà tenuta
• Pone il problema di escludere la copertura per
le circostanze già note all’assicurato (assenza
di alea: 1895 c.c., reticenza: 1892, 1893 c.c.)
• Pone il problema di limitare la retroattività ai
fatti troppo lontani nel tempo (prescrizione
della responsabilità: 2946, 2947)
LOSS vs. CLAIMS : Esempio 1
DANNO
CONDOTTA
1981
1982 1983
febbraio
1984 ………. 2000
ROSSI
subisce trasfusioni
ospedaliere da donatore
infetto
LA CONDOTTA
E' COPERTA
2001
aprile
2002
DOMANDA
RISARCITORIA
2003
….
ROSSI
si accorge di aver contratto
HIV/HCV e chiede
indennizzo L 210/1992
2010
2011
marzo
2012
ROSSI
cita l'ospedale e/o il medico
il quale denuncia
il sinistro all' assicuratore
LA DOMANDA
E' COPERTA
LOSS con decorrenza
01/01/1982
copre fino a
CLAIMS con decorrenza
01/01/2011 e retroattività
decennale/ illimitata
copre fino a
LOSS Vs. CLAIMS: Esempio 2
CONDOTTA
1992
1993
agosto
DANNO
1994 1995
1996
1997 1998 1999 2000 2000 2000 2000
gen feb
mar apr
il Dr. BIANCHI
omette diagnosi
di un tumore
il paziente ROSSI
scopre la malattia
e scopre l'errore medico
LA CONDOTTA
E' SCOPERTA
LOSS con decorrenza
01/01/1996
copre fino a
CLAIMS con decorrenza
01/02/1996-31/12/1997
retroattività triennale
ma no ultrattività, copre fino a
DOMANDA
RISARCITORIA
…
2011
giugno
2012
il paziente ROSSI
cita in giudizio
il dr. BIANCHI
il quale denuncia
il sinistro all'assicuratore
LA DOMANDA
E' SCOPERTA
CLAIMS
• CLAIMS MISTE O IMPURE:
devono cadere nel periodo di efficacia
- sia il fatto
- sia la richiesta
• CLAIMS PURE:
deve cadere nel periodo di efficacia
soltanto la richiesta
indipendentemente dalla data del fatto
CLAIMS: NELLA GIURISPRUDENZA
• La giurisprudenza è in evoluzione e tende a considerare la garanzia
claims come atipica ma generalmente lecita e degna di tutela.
• Infatti l’art. 1932 c.c. ritiene inderogabili (se non in senso più
favorevole all’assicurato) solo il terzo e il quarto comma dell’art.
1917 c.c., ma non il primo, che delinea la garanzia loss.
• Si pone il problema della buona fede o reticenza dell’assicurato
(circostanze note) e, più di recente,
• Si pone il problema della scopertura dei fatti accaduti durante il
periodo di efficacia della claims, ma denunciati o fatti oggetto di
richiesta, soltanto dopo il periodo di efficacia (es. trasferimento).
• Sentenze rilevanti: Cass. civ., Sez. III, 15/03/2005, n. 5624, Cass. civ.,
Sez. III, 22/03/2013, n. 7273, Cass. civ., Sez. III, 17/02/2014, n. 3622,
Cass. civ., Sez. III, 13/02/2015, n. 2872, Cass. civ. Sez. Unite,
06/05/2016, n. 9140
• Cass. civ., Sez. III, 15/03/2005, n. 5624: Il
contratto di assicurazione della responsabilità
civile con clausola c.d. «a richiesta fatta» («claims
made») non rientra nella fattispecie tipica
prevista dall'art. 1917 c.c., ma costituisce un
contratto atipico, generalmente lecito ex art.
1322 c.c., giacché, del suindicato art. 1917, l'art.
1932 c.c. prevede l'inderogabilità - se non in
senso più favorevole all'assicurato - del terzo e
del quarto comma, ma non anche del primo.
• Cass. civ., Sez. III, 22/03/2013, n. 7273 (Contratti, 2013, 10,
884)
• La clausola cosiddetta "a richiesta fatta" ("claims made")
inserita in un contratto di assicurazione della responsabilità
civile prevede che l'assicuratore si obbliga a tenere indenne
l'assicurato dalle conseguenze dannose dei fatti illeciti da lui
commessi anche prima della stipula, se per essi gli sia
pervenuta una richiesta di risarcimento da parte del terzo
danneggiato durante il tempo per il quale è stata stipulata
l'assicurazione
• La clausola è valida ed efficace.
• Spetta al giudice stabilire, caso per caso, con valutazione di
merito, se quella clausola abbia natura vessatoria ai sensi
dell'art. 1341 cod. civ. (Rigetta, App. Catanzaro, 24/01/2011)
• Cass. civ., Sez. III, 22/03/2013, n. 7273 (CED
Cassazione, 2013)
• La clausola cosiddetta "a richiesta fatta" ("claims
made") è compatibile con le clausole le quali
pongano a carico dell'assicurato l'obbligo di
rendere dichiarazioni complete e veritiere sulle
circostanze relative alla rappresentazione del
rischio al momento della sottoscrizione della
polizza. (Rigetta, App. Catanzaro, 24/01/2011)
• Cass. civ., Sez. III, 17/02/2014, n. 3622 (Ragiusan,
2014, 361/362, 63) Sono legittime le clausole
claims made (che prevedono il possibile
sfasamento tra prestazione dell'assicuratore e
controprestazione dell'assicurato, per cui possono
risultare coperti da assicurazione comportamenti
dell'assicurato anteriori alla data di conclusione del
contratto, qualora la domanda di risarcimento del
danno sia per la prima volta proposta dopo tale
data) sui contratti di assicurazione della
responsabilità professionale.
• Cass. civ., Sez. III, 17/02/2014, n. 3622 (Foro It., 2014,
7-8, 1, 2168 Foro It., 2014, 11, 1, 3258) La clausola
claims made non può ritenersi nulla per inesistenza
del rischio, in quanto l'alea riguarda i comportamenti
passati non nella loro materialità, ma nella
consapevolezza da parte dell'assicurato, che si ha solo
al momento della richiesta risarcitoria (nell'affermare
il suddetto principio, la corte ha ritenuto che la
clausola possa porre invece problemi di validità nella
diversa fattispecie, che non veniva in considerazione,
in cui essa esclude dalla copertura i sinistri denunciati
dopo la cessazione del contratto).
• Cass. civ., Sez. III, 17/02/2014, n. 3622 (Contratti,
2014, 6, 530) La clausola claims made - comportante
l'estensione della copertura assicurativa ai
comportamenti anteriori alla stipula del contratto - è
efficace se la domanda risarcitoria è proposta in corso
di validità della polizza dal danneggiato contro
l'assicurato, se quest'ultimo non era consapevole:
• degli illeciti commessi
• o dell'intenzione del danneggiato di agire in
responsabilità nei suoi confronti
• alla data di sottoscrizione della stessa polizza.
• Cass. civ., Sez. III, 17/02/2014, n. 3622 (CED
Cassazione, 2014) La clausola "claims made« non
fa venire meno l'alea e, con essa, la validità del
contratto, se al momento della stipula le parti (e,
in specie, l'assicurato) ignoravano l'esistenza di
questi fatti, potendosi, in caso contrario, opporre
la responsabilità del contraente ex artt. 1892 e
1893 cod. civ. per le dichiarazioni inesatte o
reticenti. (Cassa con rinvio, App. Roma,
31/07/2007)
• Cass. civ., Sez. III, 17/02/2014, n. 3622 (Giur. It., 2014,
4, 803, MAGNI) La clausola claims made è valida ed
efficace e non può ritenersi nulla per inesistenza del
rischio, in quanto l'alea riguarda i comportamenti
passati non nella loro materialità, ma nella
consapevolezza da parte dell'assicurato, che si ha solo
al momento della richiesta risarcitoria. (Nell'affermare
il suddetto principio, la Corte, pur limitando la
disamina del contratto alla specifica fattispecie, ha
ritenuto che la clausola claims made possa porre
problemi di validità nella parte in cui esclude dalla
copertura i sinistri denunciati dopo la cessazione del
contratto.)
• Cass. civ., Sez. III, 13/02/2015, n. 2872 (Corriere Giur., 2015, 89, 1057 nota di MAGNI) La clausola claims made contenuta in
un contratto di assicurazione per la responsabilità civile - in
virtù della quale l'assicuratore assume la garanzia solo per le
richieste di risarcimento presentate per la prima volta nel corso
del periodo di assicurazione - non pone limitazioni di
responsabilità in astratto, ma definisce l'oggetto della
copertura assicurativa, stabilendo quali siano i sinistri
indennizzabili. Il contratto, che non rientra nella fattispecie
tipica prevista dall'art. 1917 c.c. ma costituisce un contratto
atipico, è pertanto valido ed efficace, mentre spetta al giudice
stabilire, caso per caso, se quella clausola abbia natura
vessatoria ai sensi dell'art. 1341 c.c.
• Cass. civ. Sez. Unite, 06/05/2016, n. 9140 Non è
vessatoria la clausola che, nel contratto di assicurazione
della responsabilità civile, subordina l’operatività della
copertura assicurativa alla circostanza che tanto il fatto
illecito quanto la richiesta risarcitoria intervengano entro
il periodo di efficacia del contratto o, comunque, entro
determinati periodi di tempo preventivamente
individuati (c.d. clausola claims made mista o impura).
• Essa tuttavia può essere dichiarata nulla per difetto di
meritevolezza o perchè determina a carico del
consumatore un significativo squilibrio dei diritti e degli
obblighi derivanti dal contratto.
Assicurazione della
• 1892 c.c. le dichiarazioni inesatte e le reticenze del
contraente relative a circostanze tali che l’assicuratore non
avrebbe dato il suo consenso o non lo avrebbe dato alle
medesime condizioni se avesse conosciuto il vero stato delle
cose, sono causa di annullamento del contratto quando il
contraente ha agito con dolo o con colpa grave.
L’assicuratore decade dal diritto d’impugnare il contratto se
entro tre mesi dal giorno in cui ha conosciuto l’inesattezza
della dichiarazione o la reticenza, non dichiara al contraente
di voler esercitare l’impugnazione. Se il sinistro si verifica
prima che sia decorso il termine indicato dal comma
precedente egli non è tenuto a pagare la somma assicurata.
Se l’assicurazione riguarda più persone o più cose, il
contratto è valido per quelle persone o per quelle cose alle
quali non si riferisce la dichiarazione inesatta o la reticenza.
Assicurazione della
• 1893 c.c. se il contraente ha agito senza dolo o colpa
grave, le dichiarazioni inesatte e le reticenze non sono
causa di annullamento del contratto, ma l’assicuratore
può recedere dal contratto stesso, mediante
dichiarazione da farsi all’assicurato nei tre mesi dal
giorno in cui ha conosciuto l’inesattezza della
dichiarazione o la reticenza. Se il sinistro si verifica
prima che l’inesattezza della dichiarazione o la
reticenza sia conosciuta dall’assicuratore, o prima che
questi abbia dichiarato di recedere dal contratto la
somma dovuta è ridotta in proporzione della differenza
tra il preio convenuto e quello che sarebbe stato
applicato se si fosse conosciuto il vero stato delle cose.
Assicurazione della
• 1894 c.c. nelle assicurazioni in nome o per
conto di terzi, se questi hanno conoscenza
dell’inesattezza delle dichiarazioni o delle
reticenze relative al rischio si applicano a
favore dell’assicuratore le disposizioni degli
articoli 1892 e 1893
Assicurazione della
• 1895 c.c. il contratto [di assicurazione] è nullo
se il rischio non è mai esistito o ha cessato di
esistere prima della conclusione del contratto
ATTENZIONE ALLE DIFFERENZE
In caso di assicurazione il danno è pagato dall’assicurazione.
Pertanto il danno erariale è limitato all’importo dello
scoperto/franchigia
in caso di rivalsa dell’ospedale (per «colpa grave») avanti la
Corte dei Conti, il medico paga molto meno
In caso di autoassicurazione il danno è pagato dall’ospedale.
Pertanto il danno erariale coincide con l’intero risarcimento.
in caso di rivalsa dell’ospedale (per «colpa grave») avanti la
Corte dei Conti, il medico paga molto di più
IL MEDICO
HA L’OBBLIGO DI ASSICURARSI?
• D.L.13 agosto 2011, n. 138 coordinato con la legge di conversione 14
settembre 2011, n. 148 Titolo II (LIBERALIZZAZIONI, PRIVATIZZAZIONI
ED ALTRE MISURE PER FAVORIRE LO SVILUPPO)
• Art. 3 a tutela del cliente, il professionista è tenuto a stipulare idonea
assicurazione per i rischi derivanti dall'esercizio dell'attività
professionale. Il professionista deve rendere noti al cliente, al
momento dell'assunzione dell'incarico, gli estremi della polizza
stipulata per la responsabilità professionale e il relativo massimale. Le
condizioni generali delle polizze assicurative di cui al presente comma
possono essere negoziate, in convenzione con i propri iscritti, dai
Consigli Nazionali e dagli enti previdenziali dei professionisti…
IL MEDICO
HA L’OBBLIGO DI ASSICURARSI?
• DL 24 giugno 2014, n. 90 convertito dalla L. 11 agosto 2014 n. 114 (in
S.O. n. 70, relativo alla G.U. 18/8/2014, n. 190).
• …tenuto conto della ratio della norma generale del Dl 138/2011 in
materia di obblighi assicurativi per i professionisti … «… tali obblighi
non trovano applicazione nei confronti del professionista sanitario
che opera nell'ambito di un rapporto di lavoro dipendente con il
Servizio Sanitario Nazionale…»
AL MEDICO
… «CONVIENE» ASSICURARSI
- i medici dipendenti Ssn sono esentati dall'obbligo Rc dal decreto legge sulla
Pubblica amministrazione 90/2014, ma fanno bene ad assicurarsi perché a) alcuni
ospedali non sono assicurati, b) altri hanno la "rivalsa facile" ed c) altri ancora sono auto
assicurati ma la Corte dei Conti chiede al medico di pagare il danno erariale se l'ente
risarcisce con soldi pubblici il sinistro di cui avrebbe colpa anche il medico;
- gli specialisti ambulatoriali per contratto sono coperti dall'Azienda sanitaria locale con
la quale sono convenzionati per un massimale di 1.549.000 euro, ma vale la
convenienza ad assicurarsi accennata per gli ospedalieri pubblici;
- i medici dipendenti degli ospedali privati accreditati Ssn sono assicurati perché
equiparati ai colleghi pubblici dalla dicitura dello stesso articolo 27 della legge 90/2014
che estende l'obbligo di copertura a tutte le aziende sanitarie;
- difficilmente ci sono dipendenti per converso nel privato non accreditato; si
attendono i dati di un confronto lanciato dall'associazione delle strutture private
Aiop sui meccanismi Rc negli altri paesi Ue (onere della prova, prescrizione
domanda risarcitoria);
- i medici di famiglia al pari di tutti i liberi professionisti, convenzionati o no con il Ssn,
non sono coperti dall'assicurazione Asl e devono provvedere a coprire il rischio Rc;
- i medici specializzandi non devono assicurarsi (d. Lgs. 368/99), ma v. «dipendenti»
- i tirocinanti in medicina generale devono assicurarsi poiché nessuna norma prevede la
loro esenzione e il loro iter.
DA COSA IL MEDICO
DEVE ASSICURARSI?
- Dalle domande del paziente o di terzi in genere,
contrattuali e/o extracontrattuali
- Dalle domande dell’ospedale, di qualunque genere,
- avanti qualunque autorità giudiziaria
- per qualunque atto od omissione colposa, nessuno
escluso e/o eccettuato, senza alcuna distinzione di
grado della colpa.
L La prescrizione in materia di assicurazione
art. 2952 c.c.
Diritto al pagamento delle rate di
premio
1 anno dalle singole scadenze
Diritti derivanti dal contratto di
assicurazione sulla vita
10 anni
Altri diritti derivanti dal contratto 2 anni dal giorno in cui si è
di assicurazione e riassicurazione verificato il fatto su cui il diritto si
fonda
Nell’assicurazione delle responsabilità civile, il
termine decorre dal giorno in cui il terzo
ha chiesto il risarcimento all’assicurato o
ha promosso contro di questo l’azione
…tuttavia vi è un’ipotesi di
SOSPENSIONE
cronometro «stoppato»
Art. 2952, 4 comma: La comunicazione
all’assicuratore della richiesta del terzo danneggiato
o dell’azione da questo proposta SOSPENDE il corso
della prescrizione
- finché il credito del danneggiato non sia divenuto
liquido ed esigibile,
oppure
- finché il diritto del terzo danneggiato non sia
prescritto.
ATTENZIONE ALLE DIFFERENZE
comunicazione
denuncia di sinistro
SOSPENDE
la
SOSPENDE la prescrizione NON
prescrizione assicurativa
assicurativa
Comunica
all’assicuratore
una richiesta di risarcimento
o un’azione, rispettivamente
inviata o proposta, dal terzo
danneggiato.
Comunica all’assicuratore
un errore professionale e
ha ad oggetto la richiesta di
apertura del sinistro
Postula necessariamente che Prescinde da richieste del
la richiesta sia pervenuta
terzo
SOSPENSIONE della prescrizione
cronometro «stoppato»
è l’ oggetto che fa la differenza
mentre non è determinante la provenienza
(purché giunga al destinatario, cioè
l’assicuratore).
La comunicazione infatti può provenire: sia
a) dall’assicurato, ma anche b) da un terzo
e addirittura c) dallo stesso danneggiato
(Cass. 10598/2001)
cessazione della SOSPENSIONE
il cronometro «riprende»
Nei rapporti tra assicuratore ed assicurato, ai fini della
cessazione della sospensione della prescrizione inerente
i diritti dell’assicurato, iniziatasi per effetto della
comunicazione dell’assicuratore della richiesta del terzo
danneggiato o dell’azione da costui proposta,
NON è sufficiente
una sentenza di condanna, anche se esecutiva
dell’assicurato al risarcimento del danno nei confronti del
terzo danneggiato,
ma è invece necessario,
ove le determinazione quantitativa del credito
dell’assicurato avvenga giudizialmente, che la sentenza
sia passata in giudicato.
CONA – 10 GIUGNO 2016
LA RESPONSABILITA’ SANITARIA NEL CONTENZIOSO LEGALE
- POSSIBILI SCELTE ASSICURATIVE -
LA RESPONSABILITA’ SANITARIA NEL CONTENZIOSO LEGALE
1
QUADRO NORMATIVO
E
GIURISPRUDENZIALE
ATTUALE
AUTOASSICURAZIONE
EVOLUZIONE
NORMATIVA
(DDL GELLI)
RISCONTRI
DEI
MERCATI ASSICURATVI
2
In tema di Responsabilità, occorre distinguere quelle relative:
Alla Struttura Sanitaria;
Al
Medico Dipendente (del SSN);
Al Medico che svolge attività Libero Professionale;
IL CONCETTO DI RESPONSABILITA’ NELL’AMBITO SANITARIO – LE RESPONSABILITA’
3
DELL’ENTE, DEL DIPENDENTE E DEL LIBERO PROFESSIONISTA
IL QUADRO
NORMATIVO
E
GIURISPRUDENZIALE
ATTUALE
4
Il contratto individuato dalla Corte di Cassazione
quale fondamento della struttura sanitaria è il
Contratto atipico di spedalità , mediante il quale tra
paziente e struttura si instaura un rapporto che
deve essere considerato del tutto indipendente
rispetto al rapporto paziente-medico ed al quale si
applica la disciplina ordinaria in tema di
inadempimento (art. 1218 c.c.), con forme
autonome di responsabilità dell’ente.
IL CONTRATTO DI SPEDALITA’
5
Con la sentenza n. 589/1999, la Suprema Corte apriva la
strada alla nuova tesi della responsabilità contrattuale da
Contatto Sociale, caratterizzato dall’affidamento che il
malato ripone in colui che esercita una professione protetta
avente ad oggetto beni costituzionalmente tutelati.
Il «contatto» si instaura tra medico e paziente al momento
dell’accettazione e della presa in carico del sanitario,
inquadrando in tal modo la fattispecie nella categoria
dottrinale dei cosiddetti «rapporti contrattuali di fatto», nei
quali il rapporto obbligatorio nasce da comportamenti
modellati su una fattispecie contrattuale di cui seguono la
disciplina, seppure in assenza di una base negoziale.
IL CONTATTO SOCIALE
6
RESPONSABILITA’ CONTRATTUALE
Termini prescrizione del diritto alla
richiesta di risarcimento: 10 anni dal
momento in cui si ha evidenza del
pregiudizio subito;
Onere della prova: il richiedente
deve provare solamente di aver
subito un pregiudizio – Alla Struttura /
Medico spetta l’onere di provare che
quanto fatto / omesso di fare non ha
nesso causale col pregiudizio subito
RESPONSABILITA’ EXTRACONTRATTUALE O AQUILIANA
richiesta di risarcimento: 5 anni dal
momento in cui si ha evidenza del
pregiudizio subito;
Onere della prova: spetta al
richiedente provare, oltre di aver
subito un pregiudizio il nesso
causale tra la prestazione
ricevuta/omessa e il pregiudizio
subito
RESPONSABILITA’
MEDICA
RESPONSABILITA’ CONTRATTUALE ED EXTRA-CONTRATTUALE
7
Responsabilità della
struttura sanitaria
Fonte autonoma di responsabilità
contrattuale (contratto di "spedalità"),
indipendente dal rapporto medico paziente ("contatto sociale")
tuttavia
quando gli enti ospedalieri pubblici vengono condannati a risarcire (in via
contrattuale, ma anche extracontrattuale) i danni cagionati dai propri
dipendenti, possono agire con azione di rivalsa, nei loro confronti, dinanzi alla Corte
dei Conti, in ossequio alla disciplina generale
riguardante le Amministrazioni statali, centrali e periferiche.
RAPPORTO STRUTTURA SANITARIA - MEDICO
8
Qualora un ente ospedaliero (ovvero un’Usl dopo l’attuazione della legge
23.12.1978, n. 833, istitutiva del S.S.N.) venga condannato al
risarcimento del danno subito da un assistito per fatto colposo del proprio
dipendente, e la Procura della Corte dei Conti, a seguito segnalazione
effettuata dall’ente, agisca in rivalsa nei confronti del dipendente
medesimo, la relativa controversia spetta alla cognizione della Corte dei
Conti, atteso che la giurisdizione di tale Corte, secondo la previsione
dell’art. 52 r.d. 12.7.1934, n. 1214, e dell’art. 103 Cost., non si riferisce ai
soli fatti inerenti al danno erariale, ma si estende ad ogni ipotesi di
responsabilità per pregiudizi economici arrecati allo Stato o ad enti
pubblici da persone legate da vincoli di impiego o di servizio ed in
conseguenza di violazioni degli obblighi inerenti a detti rapporti.
(Cass. Civ., Sez. Unite, sent. 4.12.2001, n. 15288)
AZIONE DI RIVALSA
9
•
Art. 21 del CCNL della Dirigenza Medica 3 Novembre 2005 (modifica art. 24 CCNL 8
Giugno 2000) – Copertura Assicurativa:
Le aziende garantiscono una adeguata copertura assicurativa della responsabilità civile di tutti i dirigenti della
presente area ivi comprese le spese di giudizio ai sensi dell’art. 25 del CCNL 08/06/2000, per le eventuali
conseguenze derivanti da azioni giudiziarie dei terzi, relativamente alla loro attività ivi compresa la libera
professione intramuraria , senza diritto di rivalsa, salvo le ipotesi di dolo o colpa grave;
Sono fatte salve eventuali iniziative regionali per la copertura assicurativa attuate anche sulla base delle
risultanze della Commissione istituita ai sensi dell’ex art. 24 del CCNL/2000
•
Art. 28 della Costituzione Italiana (22 Dicembre 1947):
I funzionari e i dipendenti dello Stato e degli enti pubblici sono direttamente responsabili,
secondo le leggi penali, civili e amministrative, degli atti compiuti in violazione di diritti.
In tali casi la responsabilità civile si estende allo Stato e agli enti pubblici
•
La Corte di Strasburgo:
La Corte europea dei diritti dell’uomo si è pronunciata con chiarezza: se in un ospedale un paziente subisce
danni alla salute l’indennizzo dovrà essergli garantito. La Corte di Strasburgo si spinge oltre; infatti, ipotizzando
l’impossibilità del medico di rimborsare il paziente, l’ospedale non può esimersi dal pagare. L’impossibilità del
medico di rimborsare la paziente ha portato il tribunale a condurre la responsabilità alla struttura ospedaliera
nella quale il medico lavorava La responsabilità dell’ospedale non può essere esclusa dall’analisi giuridica, infatti
privando il paziente della protezione giuridica effettiva lo Stato viola l’articolo 8 della Convenzione dei diritti
dell’uomo che garantisce i rispetto della vita privata e familiare. Per la Corte, gli Stati devono definire un quadro
di regole che imponga agli ospedali, sia pubblici che privati, di adottare misure appropriate per la protezione della
vita dei pazienti.
(Fonte: Il Sole 24 Ore del 09.06.2009)
I PRINCIPALI RIFERIMENTI NORMATIVI 10
EVOLUZIONE
NORMATIVA
(IL DDL GELLI)
11
DOPPIO BINARIO PER LA RESPONSABILITA’…
RESPONSABILITA’ CONTRATTUALE
richiesta di risarcimento: 10 anni
dal momento in cui si ha evidenza
del pregiudizio subito;
Onere della prova: il richiedente
deve provare solamente di aver
subito un pregiudizio – Alla Struttura
/ Medico spetta l’onere di provare
che quanto fatto / omesso di fare
non ha nesso causale col
pregiudizio subito
RESPONSABILITA’ EXTRACONTRATTUALE O AQUILIANA
Termini prescrizione del diritto
alla richiesta di risarcimento: 5
anni dal momento in cui si ha
evidenza del pregiudizio subito;
Onere della prova: spetta al
richiedente provare, oltre di aver
subito un pregiudizio il nesso
causale tra la prestazione
ricevuta/omessa e il pregiudizio
subito
12
ESERCIZIO DELL’AZIONE DI RIVALSA
DIRETTAMENTE DA PARTE DELL’AZIENDA DI APPARTENENZA
PRESSO IL GIUDICE ORDINARIO (ESCLUSIONE GIURISDIZIONE
CORTE DEI CONTI)
O NO?...EMENDAMENTO SEN. BIANCO… RICONDUCE A CORTE DEI
CONTI L’AZIONE DI RIVALSA AD ESCLUSIONE DEI LIBERI
PROFESSIONISTI E DEI DIPENDENTI DI STRUTTURE PRIVATE
INOLTRE…
POSSIBILITA’ DI AGIRE DIRETTAMENTE NEI CONFORNTI
DELL’ASSICURATORE DELLA STRUTTURA O DEL MEDICO
…NON SAREBBE MEGLIO LASCIARE TALE POSSIBILITA’ NEI
CONFRONTI DELLA STRUTTURA E SUCCESSIVA RIVALSA NEI
CONFORNTI DEL MEDICO PE RDOLOE COLPA GRAVE ATTRAVERSO
CORTE DEI CONTI???
13
INCLUSIONE TETTO MASSIMO PER IL MEDICO
SINO A TRE VOLTE LA RETRIBUZIONE ANNUA
INOLTRE…
INTRODUZIONE OBBLIGO ASSICURATIVO PER LE STRUTTURE E
PER GLI ESERCENTI LA PROFESSIONE SANITARIA
…MA NON PER LE COMPAGNIE DI ASSICURAZIONE…
…POSSIBILITA’ DI MISURE ALTERNATIVE PER LE STRUTTURE…
…DECRETO CHE FISSI REQUISITI MINIMI…
…FONDO DI GARANZIA…
14
L’ASSICURAZIONE,
L’AUTOASSICURAZIONE,
LA NON ASSICURAZIONE
15
Relativamente alla copertura del Rischio Sanità, il mercato
assicurativo, ha progressivamente manifestato una minor
ricettività, con una fase attualmente caratterizzata da:
Il venir meno di alcuni importanti players nell’ambito della
copertura delle Aziende Ospedaliere e delle Aziende Sanitarie
(LLOYD’S OF LONDON su tutti);
L’inasprimento dei premi assicurativi e delle condizioni
normative;
Il fallimento di alcune Compagnie detentrici di importanti quote
di mercato (FARO ASSICURAZIONI) o l’impossibilità di operare
sul mercato sancita dall’IVASS (CITY INSURANCE);
L’ingresso sul mercato di Compagnie residenti in altri Paesi
europei che agiscono in regime di Libera Prestazione di Servizi ;
La difficoltà a reperire partner assicurativi di comprovata solidità
finanziaria;
L’EVOLUZIONE DEL MERCATO ASSICURATIVO
16
L‘ASSICURAZIONE è il trasferimento da un soggetto a un altro (Assicuratore) di un rischio.
Quando non viene attuato il trasferimento del rischio, si parla di NON ASSICURAZIONE.
Si parla di AUTOASSICURAZIONE quando vi è un accantonamento di fondi generati nel
processo di gestione attuato in vista di eventi futuri imprevedibili, per i quali non si è ritenuto
conveniente ricorrere alla copertura assicurativa tradizionale.
E’ pertanto conseguente ad un giudizio di opportunità che dovrebbe basarsi sull’analisi:
Dei costi
assicurativi
In costante
aumento
Vanno identificate le
RISORSE, le
PROFESSIONALITA’, i
COMPITI e vanno
quantificati i relativi
COSTI
Del piano di
Risk
Management
da attuare
Della
sinistrosità
pregressa
Difficoltà a reperire
dati attendibili,
soprattutto in merito
agli importi riservati
L’AUTOASSICURAZIONE
17
Necessità di dotarsi di adeguati strumenti / personale /
competenze:
Sistema di coordinamento aziendale per la Gestione del Rischio
Clinico;
Adeguato programma di formazione;
Piano aziendale di Gestione del Rischio Clinico;
Sistema informativo per la gestione dei sinistri e l’incident reporting
Obiettivi:
Riduzione delle richieste di risarcimento, attraverso il miglioramento
qualitativo del servizio;
Riduzione dei contenziosi;
Diminuzione della tempistica di liquidazione sinistri;
L’AUTOASSICURAZIONE
18
La SIR si attua quando si decide di trasferire parte del rischio
all’Assicuratore. Nella polizza viene imposto un determinato livello di
franchigia, al di sotto del quale la gestione del sinistro è a carico
dell’Assicurato; oltre tale livello la gestione del sinistro è a carico
dell’Assicuratore.
LA SIR – Self Insured Retention
19
Va posta particolare attenzione ai seguenti aspetti:
Necessità di dotarsi di un’apposita struttura per la
gestione del sinistro, dall’apertura della pratica
all’interscambio con il richiedente e tutte le parti in causa;
Composizione, ruoli e compiti del CVS;
Sinistri «Border Line», intendendosi per tali quelli in cui
l’importo presumibile è prossimo alla franchigia
contrattuale;
Determinazione dei possibili esborsi economici;
LA SIR – Self Insured Retention
20
La tendenza è all’elevazione della franchigia sotto la quale
l’Ente gestisce in proprio i sinistri.
GESTIONE COMPAGNIA
GESTIONE COMPAGNIA
- FRANCHIGIA -
- FRANCHIGIA -
GESTIONE DIRETTA DA PARTE DELL'ENTE
GESTIONE DIRETTA DA PARTE DELL'ENTE
LA TENDENZA
21
Prima soglia di sinistri che rientrano nella franchigia
frontale fissa ed assoluta a carico di ciascuna Azienda;
Fondo Regionale che opera dopo la franchigia a carico di
ciascuna Azienda e sino ad una soglia prestabilita;
Oltre tale soglia agiscono una o più polizze assicurative;
I PROGRAMMI INTEGRATI
22
COMPAGNIA DI ASSICURAZIONE
FONDO REGIONALE
A CARICO DI CIASCUNA A.O. / ASL
I PROGRAMMI INTEGRATI
23
PAZIENTI = incremento delle richieste direttamente ai medici
AZIENDE OSPEDALIERE
= potenziale incremento dei tentativi di
dimostrare la Colpa Grave dei medici (attenzione: può avere riflessi negativi su
MEDICINA DIFENSIVA);
CORTE DEI CONTI
= incremento dell’importo potenziale medio del
Danno Erariale
NECESSITA’ DI UN’ADEGUATA TUTELA DEL MEDICO
POTENZIALI (PROBABILI) CONSEGUENZE
24
Va in ogni caso evidenziato che con la scelta di:
Assicurarsi;
Autoassicurarsi;
Non Assicurarsi;
Muta il TRASFERIMENTO DEL
RISCHIO ma NON variano i PROFILI
DI RESPONSABILITA’
RIFLESSI DELLA SCELTA
25
RISCONTRI DEI
MERCATI
ASSICURATIVI
26
NECESSITA’ DI QUADRO NORMATIVO DI RIFERIMENTO CHIARO
DIFFICOLTA’ A GESTIRE LE ECCEZIONI
…SPESSO ASSICURATORI STRANIERI CHE DEVONO
CONFRONTARSI CON LA NORMATIVA ITALIANA…
SAREBBE QUINDI AUSPICABILE…
RENDERE L’AZIONE DI RIVALSA IL PIU’ POSSIBILE UNIVOCA
IDENTIFICARE CON CHIAREZZA L’ORGANISMO GIUDIZIALE DI
RIFERIMENTO
DELIMITARE IN MODO CHIARO LA POSSIBILE AZIONE DIRETTA
PORRE IN ESSERE MISURE CHE EVITINO L’AUTO-RITENZIONE
O LA NON-ASSICURAZIONE
ALLA LUCE DEL MANCATO OBBLIGO A CONTRARRE A CARICO
DELLE COMPAGNIE, NECESSITA’ DI CREARE UN TESTO DI POLIZZA
CHE NON LE INVOGLI ALLA «FUGA»
27
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
28
Diritto della persona alla sicurezza delle cure
Rischio clinico
Epidemiologia dell’errore in ambito sanitario
EA possono originare:
dalla struttura, per carenza o cattivo uso di risorse, cattiva organizzazione dei
servizi; dall'organizzazione, sovraccarico di lavoro, deficit di supervisione, di
comunicazione, di tecnologia, di conoscenza, di abilità tecnica;
da cause professionali, per omissioni, errori, difetti cognitivi, violazione di linee
guida, discipline e regolamenti.
contenzioso sanitario, di cosa parliamo
controversie e percorsi di protesta e rivendicazione dei cittadini nei confronti di reali e/o
presunti atti di malasanità di cui sarebbero stati vittime
Una questione complessa da affrontare tenendo assieme,
con rigore e giustizia, i tre principali attori coinvolti
cittadini
diritto all’indennizzo nel rispetto di criteri di trasparenza, equità e
rapidità
professionisti
Possibilità di esercitare l’attività in ambiente favorevole con la
necessaria serenità
Il SSN
Garantire i diritti dei cittadini e le condizioni di lavoro dei
professionisti in un quadro di sostenibilità finanziaria, trasparenza
e responsabilità
Un evento dannoso in sede di prestazione del servizio sanitario può̀ dar luogo ad una
duplice azione da parte del danneggiato:
a) nei confronti dell’Azienda
“eventi apparentemente di facile verificabilità e oggettivamente
misurabili tendono ad essere trasformati in “fattoidi”, utilizzati per
costruire interpretazioni funzionali a giustificare le condotte dei
principali attori ed a sostenere le loro soluzioni preferite”.
prevale l’aneddotica sui dati e la carenza di analisi indipendenti
capaci di produrre informazioni utili per l’elaborazione di politiche
efficaci, in grado di identificare correttamente i danni ingiusti subiti
in corso di assistenza sanitaria distinguendoli da speranze deluse e
da complicanze della condizione di base. Politiche che garantiscano
la compensazione equa e tempestiva dei danni “ingiusti” e,
contemporaneamente, esercitino un’azione preventiva sul loro
ripetersi.
Cosa sappiamo
3-5%
Falsi negativi
95 - 97%
 95-97 per cento delle persone che hanno subito
un danno al proprio stato di salute per condotte
negligenti non intraprende alcuna azione (falsi
negativi). Il rapporto fra richieste di compensazione e
danni da condotte negligenti è stato stimato negli anni
’70 di 1 a 10 negli ospedali della California e negli anni
’90 di 1 a 7 in quelli di Utah e Colorado (Studdert et al.,
2000).
 Tra le richieste avanzate una parte importate si rileva
prive di merito o infondate (falsi positivi) per l’assenza di
un danno oggettivabile (3%) o per condotte non
censurabili (37%).
 Le motivazioni principali dell’avvio di un’azione legale
dichiarata dalle vittime e dalle loro famiglie sono:
 ottenere una spiegazione esauriente dell’accaduto
 indurre il medico e la sua organizzazione ad
esprimere una partecipazione all’evento che li ha
colpiti
 provocare cambiamenti che evitino ad altri
esperienze analoghe.
In Italia
oltre 12 mila denunce di sinistri nel 2012, misurati nelle sole strutture pubbliche delle Regioni prese in esame, 19 Regioni e 2
P.A..
volume di attività di assistenza del SSN : oltre dieci milioni di ricoveri all’anno, circa un miliardo di prestazioni specialistiche.
si stima che il sistema assicurativo, (aziende pubbliche e loro professionisti) abbia un valore
calcolato intorno al miliardo di euro.
+
indennizzi liquidati o per gestione diretta o per franchigia, che ormai coprono interamente
circa l’85% dei sinistri
+
costi organizzativi e gestionali delle Aziende sanitarie
+
costi indiretti della medicina difensiva
Oltre 12 mila denunce di sinistri nel 2012, misurati nelle sole strutture
pubbliche delle Regioni prese in esame, 19 Regioni e 2 P.A.,
praticamente l’intero territorio nazionale.
INDICE DI SINISTROSITÀ
(sinistri denunciati nell’anno /dimessi nell’anno) x 10.000
Valore medio nazionale = 20,94
INDICE DI RICHIESTE DI RISARCIMENTO PER LESIONI PERSONALI E DECESSI
(richieste di risarcimento per lesioni personali e decessi nell’anno /dimessi nell’anno) X 10.000
Valore medio nazionale = 09,79
COSTO MEDIO DEI SINISTRI LIQUIDATI
(Totali importi liquidati nell’anno/Numero sinistri liquidati nell’anno )
Valore medio nazionale = € 52.368,95
Monitoraggio delle denunce di sinistri 2014. ottobre 2015
SI NI STRI PER TI POLOGI A DI DANNO
(N sinistri per singola tipologia di danno, aperti nell’anno/Totale dei sinistri aperti nell’anno)x 100
Lesioni personali
Decesso
Altro
Danno a cose
Lesione diritti giuridicamente rilevanti
Non specificato o interpretabile
65,9%
12,9%
06,5%
05,7%
04,9%
04,1%
SI NI STRI PER TI PO DI PRESTAZI ONE
(sinistri aperti per singola categoria di prestazione nell’anno/Totale sinistri aperti nell’anno)x
Intervento
Altro
Assistenza
Diagnosi
Terapia
Non disponibile
33,5%
23,8%
18,5%
17,3%
06,5%
00,4%
COSTO M EDI O SI NI STRI LI QUI DATI PER TI PO DI DANNO
(Importi liquidati per tipo di danno /N sinistri liquidati per tipo di danno)
Decesso
Lesione diritti giuridicamente rilevanti
Lesioni personali
Non specificato o interpretabile
Altro
284.669,79
56.032,41
45.033,03
7.031,91
4.963,03
€
€
€
€
€
100
PERCENTUALE DI SINISTRI LIQUIDATI NELL’ANNO
(Numero sinistri liquidati/Numero totale sinistri ) x 100
Valore medio nazionale
= 2,76%
GIORNI MEDI PER L’APERTURA DI UNA PRATICA
((data apertura pratica – data evento )/Numero sinistri aperti nell’anno
= 872,53 giorni
GIORNI MEDI PER LA CHIUSURA DI UNA PRATICA
(data chiusura pratica – data apertura pratica )/ Numero sinistri aperti nell’anno
= 542,45 giorni
Il profilo della sinistrosità, che sembra emergere dalle prime faticose esperienze regionali, appare
in decisa controtendenza rispetto ai luoghi comuni consolidati generati da un’attenzione
concentrata esclusivamente su pochi eventi eccezionali.
Le evidenze disponibili contrastano con la tesi prevalente che l’azione congiunta della
“americanizzazione” del diritto, della tendenza conflittuale (“avversariale”) della giurisprudenza e la
diffusione della “cultura della compensazione” in una popolazione divenuta preda di pretese
irrealistiche ed avida di denaro, abbia condotto ad una pandemia di azioni legali frivole e infondate
alla ricerca di dollari (o euro) “facili”.
Sinistri nelle Aziende Sanitarie della Provincia di Ferrara
periodo 2011 - 20015
160
148
140
139
142
120
120
118
106
100
80
76
73
66
63
60
53
48
40
37
31
32
29
26
20
15
0
2011
9
3
2012
2013
Totale
aperto
2014
risarcito
respinto s.s.
2015
AOU-FE
Indice di sinistrosità medio nel periodo
(sinistri denunciati x 10.000 dimessi) = 20,88
2011
2012
2013
2014
2015
Media
Importo mediamente riservato per sinistro
aperto = 50.757,56 €
2011
2012
2013
2014
2015
24.125,00
60.857,14
85.581,68
57.688,00
35.433,05
19,37
20,91
23,11
20,10
21,15
20,88
Il costo dei sinistri nel periodo è stimato in
Somme riservate
Somme risarcite
liquidato + riservato AOU
liquidato + riservato compagnia a.
Importo mediamente risarcito
per sinistro= 60.405,27 €
2011
54.342,22
2012
114.069,33
2013
51.949,90
2014
18.745,85
2015
680,00
Media 60.405,27
19.641,83
30.018,24
19.675,40
14.416,27
680,00
20.687,11
13.342.915,88 €
8.933.331,00 €
4.409.584,88 €
7.329.948,31 €
6.012.967,57 €
Il costo dei sinistri nelle strutture sanitarie per ricovero
le azioni legali ed i reclami attuali costituiscono soltanto la punta emergente
dell’iceberg.
Dobbiamo attenderci una crescita delle richieste di compensazione senza che
questo comporti un aumento della frequenza di errori e/o di un
allargamento del concetto di danno risarcibile.
Ulteriori motivi a sostegno di un prevedibile aumento in Italia delle
richieste di compensazione comprendono
 una rinnovata attenzione a talune complicanze dell’assistenza
ospedaliera molto rilevanti per frequenza e gravità, come le infezioni
nosocomiali;
 l’allargamento dell’ambito di attenzione dalla tradizionale sede
ospedaliera alle strutture ambulatoriali e a quelle residenziali,
soprattutto per anziani;
 la diffusione delle sperimentazioni cliniche e la crescente importanza
dei rischi cui sono esposte le persone che partecipano a progetti di
ricerca clinica;
Migliorare la conoscenza sugli errori nel SSR e
ridurre gli eventi avversi prevenibili
Rafforzare il rapporto di fiducia tra persona assistita,
professionisti e struttura sanitaria
Efficienza e trasparenza nella trattazione degli EA
Presa in carico diretta e tempestiva tempestiva della persona con danni da attività sanitaria
Pronta individuazione e liquidazione del risarcimento
Sviluppo della negoziazione stragiudiziale
Sperimentare la gestione diretta dei sinistri da parte del SSR
Fattori scatenanti
Ritardi
Rifiuto
Rimprovero/Biasimo
Errore
Colpa
Alea
Iatrogenesi
Fattori aggravanti
Assenza spiegazione
Cattiva comunicazione
Assenza/carenza empatia
Cattiva gestione del conflitto a monte
Prevenzione del contenzioso
Ascoltare la persona, portarle attenzione, rispetto e empatia
Informare e assicurarsi che il destinatario comprenda per una scelta consapevole
Rendere disponibile un secondo parere
Documentazione clinica completa e ben tenuta
Acquisire un minimo di conoscenze sulla gestione dei conflitti e sulle basi giuridiche
Il governo e la gestione del contenzioso da realizzare
Concretizza responsabilità del SSR nei confronti della persona assistita, della
sua cura e della sua tempestiva presa in carico per le conseguenze di
eventuali eventi avversi.
asssume la visione di una gestione del rischio intesa quale sistema strutturato
con cui prevenire le conseguenze indesiderate dell’attività sanitaria
integrando lo studio dei fenomeni, la correzione delle condizioni che
facilitano l’errore, la riparazione e il risarcimento del danno.
Rifiuta l’approccio accusatorio che, in caso di errori e incidenti, è volto
principalmente a cercare “il responsabile dell’evento per sanzionarla,
lasciando in secondo piano i fattori organizzativi che possono aver contribuito
a determinare quel dato comportamento”.
In campo medico il rischio continuo di indagine penale non genera un sistema più
attento e diligente, ma un sistema che riduce i rischi aumentando la tutela formale
La cultura della colpa è il primo ostacolo allo sviluppo di una cultura della
sicurezza del paziente
Promuovere una nuova
epistemologia civica
(Jasanoff) degli incidenti
causati da errori non
intenzionali.
Creare le condizioni per un efficace sistema “no fault” in cui, per determinate
casistiche di eventi, sia previsto un risarcimento standardizzato senza la ricerca e
l’attribuzione della colpa.
La responsabilità
professionale ed il
contenzioso
Dott.ssa Paola Bardasi
Direttore generale
Opportuno, necessario non più
procrastinabile affrontare il problema del
contenzioso medico e della responsabilità
professionale, della medicina difensiva
Perché?
Atul Gawande
Perché la medicina è divenuta “costosa”
2
Nessuna nazione può oggi permettersi di
non porsi questo problema
La medicina è divenuta complessa, va
gestita come un “sistema”
- Eccessiva specializzazione
- Cure efficaci, costose, farmaci
I valori dei Cow boy non valgono più
Occorre lavorare come una squadra
Creare una strategia organizzativa idonea
3
I casi gestiti come “sistema” hanno il più
alto tasso di successi
Guardare e raccogliere i dati, anche di
settori diversi
Individuare le aree problematiche
Trovare le soluzioni e misurare impatto
Es: Costruire e applicare le check list ha
ridotto del 35% il tasso di complicazione
degli interventi chirurgici
Ha ridotto del 47% la mortalità
- Pannello di controllo
4
Anche l’ Italia sta affrontando il problema della responsabilità
professionale e del contenzioso, su diversi piani:
-Normativo
-Scientifico
-organizzativo
-Con processi di analisi preventiva
-Con processi integrati di gestione del rischio
- con modelli organizzativi diversi (assicurazioni e autoassicurazione)
-Con la finalità ultima di gestire un percorso sviluppare una presa
in carico globale dei cittadini e dei pazienti.
-La gestione del sinistro è considerata come una parte, non
auspicabile, ma possibile, delle prestazioni. Al cittadino occorre
rispondere con idonee garanzie su tempi e risarcimenti
-Non sempre le assicurazioni esterne lo hanno saputo fare.
5
Alcuni dati sulla medicina difensiva:
MEDICINA DIFENSIVA REPORT MINISTERO SALUTE 2014:
COSTI: 10 mld/Anno per farmaci, visite, esami inutili.
ATTENZIONE: costi Medicina Difensiva
“positiva” = surplus di spesa sanitaria non legata a finalità terapeutiche né alla riduzione del rischio
di contenzioso
Quella “negativa” non stimata
Vale 1 punto di PIL pari al 10,5% del totale della spesa sanitaria.
Farmaci 1,9%; visite 1,7%; esami cura e diagnosi 1,5%; ricoveri 4,6%.
Il 77,9% dei Medici ha praticato la Medicina Difensiva almeno una volta nell’ultimo mese (più evidenti
nella classe 32 – 42 anni).
RAGIONI: paura delle denunce; più elevata rispetto al passato; esperienze di colleghi; timore di
ricevere richieste di risarcimento; esperienze personali; timore mass-media e sanzioni disciplinari.
AZIONI PIU’ FREQUENTI: 51,5% prescrive farmaci non necessari; il 24,4% va oltre le linee guida ed i
protocolli; 26,2% ha escluso le procedure rischiose.
Il 58% dei medici intervistati dichiara di praticare con la Medicina Difensiva.
Prestazioni più frequenti: 53% esami strumentali; 16% visite specialistiche
CAUSE PRINCIPALI: (sempre per i Medici intervistati)
31% legislazione sfavorevole per il Medico
28% rischio di essere citati in giudizio
14% sbilanciamento rapporto Medico/paziente
RISPOSTE POSSIBILI PER GLI INTERVISTATI:
49% attenersi alle evidenze scientifiche;
47% riformare le norme che disciplinano i meccanismi per contrastare il fenomeno (Ministero)
Approfondimento sul tema della normativa vigente
Analisi delle azioni legislative intraprese: ITALIA indietro di 10 anni rispetto USA. GB, NL, Irlanda e
Francia
6
I più significativi provvedimenti normativi e regolementari :
-Responsabilità PENALE. Decreto Balduzzi depenalizza. Il medico risponde
per colpa lieve se applica le linee guida. Il 95% dei casi di procedimento
penale, sono archiviati (caso Bragaglia)
-Responsabilità CIVILE: articolo 3 decreto Balduzzi: si fa riferimento art 2043
c.c. natura extracontrattuale della responsabilità del medico dipendente; gran
parte della giurisprudenza evidenzia che il medico dipendente risponde
comunque a titolo di responsabilità contrattuale.
La Corte di Cassazione Civile, Sez. VI, con le Sentenze n. 4030/2013 e n.
8940 del 17/04/2014 è arrivata a ritenere che il legislatore, nel fare
riferimento all’art. 2043 c.c. che delinea la responsabilità extracontrattuale,
non ha inteso esprimere un’opzione a favore di una qualificazione della
responsabilità medica necessariamente come responsabilità
extracontrattuale, configurando il rapporto medico-paziente in termini di
responsabilità contrattuale, che in campo sanitario si instaura in seguito al
cd. "contatto tra il sanitario e il paziente"
LA CASSAZIONE HA RIBADITO CHE IN SEGUITO ALL'APPROVAZIONE
DELL'ART. 3 DEL DECRETO BALDUZZI I PRINCIPI SULLA
RESPONSABILITA' MEDICA NON SONO CAMBIATI
7
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ART. 3 BIS DELLA LEGGE N. 189 DELL'8 NOVEMBRE 2012
"Gestione e
monitoraggio dei rischi sanitari" (DECRETO BALDUZZI) FINALITA’: TUTELA
COMPLESSIVA DELLA SALUTE DEGLI UTENTI CHE SI RIVOLGONO AL SSN.
"Al fine di ridurre i costi connessi al complesso dei rischi relativi alla propria attività, le
Aziende sanitarie, nell'ambito della loro organizzazione e senza nuovi o maggiori
oneri a carico della finanza pubblica, ne curano l'analisi, studiano e adottano le
necessarie soluzioni per la gestione dei rischi medesimi, per la prevenzione del
contenzioso e la riduzione degli oneri assicurativi.
Il Ministero della salute e le regioni monitorano, a livello nazionale e a livello
regionale, i dati relativi al rischio clinico"
COSA FA BALDUZZI?
1) Interviene in una materia, come quella sanitaria, in un momento di crisi economica;
al Governo Monti furono assegnati poteri straordinari; pericolo per la tenuta del
S.S.Universale. Rischio Default Italia.
2) Deve dare una risposta alla richieste della classe sanitaria e medica in quanto il
contenzioso è in aumento, sia per le strutture sanitarie che per i medici
L'art. 3 bis del BALDUZZI è molto chiaro : fornisce la sintesi degli obiettivi che vuole
raggiungere:
1.
GESTIONE DEI RISCHI (e corrisponde allo stesso obiettivo del disegno di
Legge Gelli)
2.
PREVENZIONE DEL CONTENZIOSO
3.
RIDUZIONE ONERI ASSICURATIVI (premi e franchigie)
DISEGNO DI LEGGE GELLI
• 1) sicurezza delle cure, rapporti con il cittadino/paziente, trasparenza (artt. 1, 2,
3, 4): centralità sicurezza delle cure; previsione che il Difensore Civico sia
Garante per il diritto alla salute; obbligo di istituire Centri Regionali per la
Gestione del Rischio; trasparenza dei dati ai cittadini, pubblicazione sul sito,
controlli sulle compagnie di assicurazione
•
•
•
•
2) linee guida: rispetto delle Lineee Guida e delle Buone Pratiche accreditate
dalla Comunità scientifica; In sede civile sarà elemento per la determinazione
risarcimento; nell’esecuzione delle prestazioni sanitarie "salve le specificità del
caso concreto“ ; linee guida indicate dalle società scientifiche e dagli istituti di
ricerca individuati con decreto del Ministro della salute e iscritti in un apposito elenco,
che l’Istituto Superiore di Sanità verificherà. Periodicamente aggiornate.
3.
Risk Management Viene stabilita la centralità e l’importanza di questa
struttura organizzativa che obbligatoriamente DEVE essere costituita in ogni Azienda
Pubblica o Privata (in alcune Regioni non c’è ancora oggi .......)
E’ stabilito un modello organizzativo che deve far riferimento al Centro del Rischio
Regionale e all’Agenzia Nazionale Agenas: se accade qualcosa nella singola Azienda
particolarmente importante questo diventa patrimonio nazionale
LA PREVENZIONE DIVENTA CARDINE DEL disegno di legge
•
4. Audit :Strumento importante per realizzare l'obiettivo di prevenire gli errori: sentire i
Professionisti coinvolti e analizzare i comportamenti con libertà e senza condizionamenti e paure
per le conseguenze che potrebbero accade da quello che riferiscono : i verbali e gli atti
conseguenti all'attività di gestione del rischio clinico non potranno essere
acquisiti o utilizzati nell'ambito dei procedimenti giudiziari
•
•
•
•
•
•
•
•
•
5.
Strutture sociosanitarie l'ambito della responsabilità professionale viene estesa
6.
Garante del diritto alla Salute viene esclusa la possibilità di effettuare segnalazioni
anonime al Garante per il diritto alla salute
7.
Medici di Medicina Generale: estesa a loro la responsabilità di tipo extracontrattuale,
8.
Assicurazioni: obbligo per tutte le strutture sanitarie pubbliche e private di essere
provviste di una copertura assicurativa o di altre analoghe misure per la responsabilità civile
verso terzi e per la responsabilità civile verso prestatori d'opera. obbligatorietà
dell’assicurazione per tutti i liberi professionisti.
Tale misura viene estesa anche alle prestazioni sanitarie svolte in regime di libera professione
intramuraria nonché attraverso la telemedicina.
L'obbligo assicurativo per tutti gli esercenti la professione sanitaria operanti in aziende del Ssn
viene invece previsto solo al fine di garantire efficacia all'azione di rivalsa da parte delle
strutture nei confronti dei loro dipendenti.
azione diretta del soggetto danneggiato nei confronti della compagnia assicuratrice della
struttura e del Professionista: viene garantita l’esigibilità di diritto del paziente ingiustamente
danneggiato ad essere risarcito. Quest'azione sarà soggetta al termine di prescrizione pari a
quello dell'azione verso l'azienda sanitaria, la struttura o l'ente assicurato (10 anni)
Viene rimandata ad un apposito decreto del Ministero dello Sviluppo Economico
l'individuazione dei requisiti minimi e delle caratteristiche di garanzie per le polizza assicurative
delle strutture sanitarie.
Tali requisiti dovranno essere individuati anche per le forme di autoassicurazione e per le altre
misure analoghe di assunzione diretta del rischio.
Disegno di legge Gelli criticità e opportunità:
-
Cambio di paradigma: responsabilità civile del sanitario da contrattuale ad extracontrattuale
(esplicito riferimento normativo). Dimezzata prescrizione ( da 10 a 5 anni) e invertito onere della
prova
-
Responsabilità penale: riformulazione articoli 589 590 codice penale. Responsabilità per morte e
lesioni, non più omicidio.
-
Non c è l’obbligo di stipulare per le compagnie assicurative
- azione di rivalsa : da parte dell'Azienda Sanitaria nei confronti dei sanitari (danno erariale)
rivalsa solo se vi è condanna del Professionista per dolo o colpa grave
•
la misura della rivalsa non potrà essere superiore massimo di 3 annualità lorde
•
•
•
viene esclusa la giurisdizione della Corte dei Conti per assegnarla al Giudice Ordinario
Viene meno: potere riduttivo della Corte dei conti (non ha il Giudice Ordinario)
Si potrebbe acuire la contrapposizione tra professionista e azienda, che potrebbe ledere il
rapporto fiduciario
3.
Il 90% delle cause civilistiche sarà fatta verso l’azienda. Solo il 10% sarà contro il medico
4.
SPOSTA IL PESO DELLE CAUSE RISARCITORIE SULLE ORGANIZZAZIONI
5.
INCENTIVA LE AZIONI DI RIVALSA (1 ANNO) DELLE AZIENDE VERSO I SANITARI
Decreto Gelli OPPORTUNITA’ E CRITICITA’
a) a fronte di azioni di prevenzione dei rischi (buone pratiche cliniche e
analisi degli errori evitando così il loro ripetersi) il Ministero della Sanità
ritiene che si verifichi una riduzione dei costi delle polizze di
assicurazione delle Aziende
b) adozione di sistemi di assicurazione si stima una riduzione dei premi del
20/30%) e dei singoli Professionisti
c) Valutazioni ANIA : costo di una polizza potrebbe attestarsi attorno ad €
40/60,00 annui per l'infermiere e € 250,00 annui per la Dirigenza
Medico/Sanitaria)
b) riduzione del contenzioso giudiziario, con la definizione in via
stragiudiziale di quei sinistri la cui analisi ha portato alla scelta di una
definizione stragiudiziale
La definizione stragiudiziale in sede di CVS, e all’Asl in una misura che si
può indicare in un 50/60% dei sinistri nei quali il Medico-Legale ha
riconosciuto una responsabilità/criticità, evitando così un'azione in sede
giudiziaria.
12
•
B) Responsabilità penale: rispetto al Decreto Balduzzi ora viene introdotto l’inciso "salvo le
rilevanti specificità del caso concreto": si consente una discrezionalità al Giudice nella
valutazione del caso specifico ? O una opportunità ?
•
I verbali e gli atti del “rischio clinico” non potranno essere acquisiti o utilizzati nell’ambito del
procedimento giudiziario
•
•
•
E per il CIVILE?
art. 7 comma 3 disegno GELLI
"L'esercente la professione sanitaria risponde del proprio operato ai sensi dell'art. 2043 del
codice civile"
Si prevede così un 'doppio binario:
responsabilità contrattuale a carico di tutte le strutture sanitarie, pubbliche e private; allargata
anche alle prestazioni sanitarie svolte in regime intramurario, e alle prestazioni effettuate
attraverso la telemedicina.
A DIFFERENZA DEL DECRETO BALDUZZI CHE NON AVEVA DETTO NULLA IL DECRETO
GELLI STABILISCE ESPRESSAMENTE LA NATURA CONTRATTUALEDELLA STRUTTURA
responsabilità extracontrattuale ex art. 2043 c.c. per l’esercente la professione sanitaria che
svolge la propria attività nell'ambito di una struttura sanitaria pubblica o privata o in rapporto
convenzionale con il Servizio sanitario nazionale.
la responsabilità extracontrattuale viene esclusa per i libero professionisti
•
•
•
•
•
Disegno di legge Gelli
450 emendamenti
E'' UNA LEGGE DI SISTEMA, CHE SE BEN APPLICATA, PUO' CONSENTIRE di:
1. MIGLIORARE LA SICUREZZA DEL PAZIENTE (obbliga tutte le aziende a dotarsi di strutture
organizzative di Gestione del Rischio Clinico che analizzano gli eventi avversi e intervengono
promuovendo a livello aziendale percorsi di miglioramento delle attività sanitarie che
presentano delle criticità, evitando il ripetersi degli errori.
2. HA COME OBIETTIVO LA TUTELA DEGLI OPERATORI SANITARI, anche grazie al rafforzamento
del rapporto tra l'Azienda e i professionisti, disincentivando il ricorso alla Medicina Difensiva,
con la previsione di strumenti come le Linee Guida e le Buone pratiche clinico assistenziali.
3. RESPONSABILITA’ EXTRACONTRATUALE: TOGLIERE DALLE CAUSE CIVILI IL MEDICO. IL
PAZIENTE HA COME UNICO RIFERIMENTO LA STRUTTURA E L’ASSIURAZIONE. LA
STRUTTURA RISPONDE SEMPRE A TITOLO CONTRATUALE E DEVE DIMOSTRARE CHE IL
MEDICO HA FATTO TUTTO PERFETTAMENTE.
3.
CERCA DI INTERVENIRE SUI RAPPORTI CON LE COMPAGNIE ASSICURATRICI,
IPOTESI RIDUZIONE COSTI POLIZZE MA NON PONE OBBLIGHI ALLE COMPAGNIE
4.
LA RIFORMA GELLI HA ANCHE UN OBIETTIVO ECONOMICO: SUPERARE IL
FENOMENO DELLA MEDICINA DIFENSIVA facendo leva sul rispetto delle Linee
Guida e il rispetto delle Buone Pratiche Assistenziali
14
Gestione del rischio
Legge di stabilità 2016: comma 539 per realizzare Balduzzi,
obbligo di attivare una adeguata funzione di monitoraggio,
prevenzione e gestione del rischio sanitario risk management:
-Audit
-- rischio di inappropriatezza
-Formazione continua
Decreto 70 /2015: segnalazione degli eventi avversi,
identificazione del paziente, check list operatoria, scheda unica di
terapia, sistemi di raccolta dati correlate alla assistenza e
sorveglianza microbiologica, protocolli per la profilassi antibiotica,
procedura per il lavaggio mani,…
Obiettivo ai DG: delibera RER 901/2015: sicurezza delle cure:
prevenzione delle cadute nelle strutture sanitarie, segnalazione
eventi sentinella, check list sala operatoria, armonizzazione
funzioni rischio clinico e gestione sinistri
15
Alla ASL Ferrara: alcuni cenni e numeri
Piano programma aziendale per la sicurezza delle cure e la Gestione del rischio
Approccio di tipo sistemico alla sicurezza dei pazienti
Infrastruttura aziendale: NORC; NOIS; rete aziendale per la gestione del rischio
clinico; collegamento con CVS e Referente legale; Giri per la sicurezza (SWAR);
Rispetto delle tempistiche di segnalazione ESentinella (flusso SIMES), mantenimento
del sistema aziendale di ECA (7 nel 2015)
11 azioni di miglioramento
Sistemi di segnalazione tramite Incident Reporting: livello costante e buono di
segnalazione nell’ultimo biennio; aree critiche prioritarie farmaci e altro (????)
Route Causes analisys: modalità consueta, insieme alla più semplice SEA
3 SWR (Safety walkarounds) nel 2015 (PS Delta, argenta ed SPDC)
Cadute; tra gli eventi avversi, rappresentano il 50% 23 casi in tutto buon livello
rispetto la media regionale
Sistemi di mappatura dei rischi: FMEA/FMECA metodologia per individuare
preventivamente le modalità di guasto o difetto di un processo, prodotto o sistema.
Strumento usato alla NASA: pre-decollo (usato nella Medicina Penitenziaria e nella
Sanità pubblica)
16
Il contenzioso:
Lombardia: 80.000 medici assicurati; 2000 segnalazioni alla corte dei
Conti (2,5%) Inviti a dedurre (150 cioè 8%) di questi sentenze di condanna
16, cioè 9%
Alcuni numeri ASL Ferrara
-Modesta sinistrosità
-- 507 sinistri aperti 2006-2012
-36% con possibile seguito
-Importi richiesti 2006-2016: 16 milioni di euro
-Riserve 6 milioni franchigia: 3 milioni
-%sinistri Fe su AVEC
-9% con 14% medici
-73 segnalazioni su 500 (15%); inviti a dedurre 5 (6%) nessuna condanna
17
L’ organizzazione dell’ASL di Ferrara:
-Creazione di un “sistema” di sicurezza delle cure, che significa:
- sistema gestione del rischio nelle sue diverse forme ed aspetti
-Gestione del contenzioso non ispettivo
-Attivazione relazioni permanenti e privilegiate con: direzione
strategica, collegio direzione, direzione rischio, SPP, Medicina
Legale, Servizio Assicurativo,
-Creazione sistema dati (regionale e nazionale)
-Possiamo migliorare, soprattutto nel lavoro in team
18
Sistema da assicurativo ad
autoassicurativo
- Sistema auto-assicurativo: maggiore
responsabilizzazione della struttura
- Non necessariamente minori costi
- Struttura e Professionalità adeguate
- Maggiore vicinanza al cittadino: tempi
certi ? Risarcimenti certi ?
Quello che manca nella legge non lo
avremo comunque
19
COSA DOBBIAMO FARE:
► Creare condizioni organizzative interne che privilegino modalità di lavoro in
team, basato su una “presa in carico” complessiva del paziente;
► Favorire la creazione di nuovi valori dei professionisti
► Promuovere strumenti di prevenzione del rischio di eventi avversi, integrando i
diversi aspetti (occupazionali, rischio clinico ed infettivo e rischio ambientale)
► Cercare di sviluppare sistemi in grado di mediare interessi anche contraposti,
ma legittimi
► Garanzia della certezza del risarcimento (tempi e ammontare)
► Tutela dei professionisti sanitari (non devono essere condizionati nel proprio
operato)
► Favorire sistemi di prevenzione degli errori e di appropriatezza delle
prestazioni
► Alimentare sistemi informativi
► Favorire l’assicurazione di tutti i professionisti o meglio esercenti la professione
sanitaria
► Sviluppare i migliori percorsi organizzativi che realizzino questi aspetti
(opportunità e criticità del sistema assicurativo e auto-assicurativo, dell’unico
o del doppio CVS,… )
20
“Io credo quindi che la domanda giusta
non sia : se sia il governo o le assicurazioni
a rappresentare il problema
La risposta è si e no: è più profonda E’ la
capacità di gestire la complessità con
strumenti semplici, con sistemi
È l’integrazione delle professionalità ed il
cambiamento dei valori
Anche i cow boy oggi lavorano in team”
(AG)
21

Diapositiva 1 - Anaao Assomed Emilia Romagna

Transcript

Documenti analoghi

Claim Report

INSURANCL ASSICURAZIONE SULLA RESPONSABILIT CIVILE

LA POLIZZA SARA` OPERATIVA ENTRO IL MESE DI APRILE 2012

Mondo Auto: Dematerializzazione contrassegno RCA

inail cancellazione dall`assicurazione per le casalinghe

Modulo estensione periodo di operatività

Medico di famiglia Domande / Risposte www.assura.ch

Clicca qui per il modulo di registrazione.

ASSICURAZIONE MEDICA

veraclub queen sharm