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La malaria: profilassi ed epidemiologia
dott.Fulvio Zorzut
Profilassi Malattie Infettive e Vaccinazioni
Dipartimento di Prevenzione di Trieste
La malaria è una malattia che è trasmessa da un uomo malato ad un uomo sano
attraverso la puntura di zanzare appartenenti al genere Anopheles.
La malattia è causata da piccoli parassiti unicellulari chiamati Plasmodi che si
riproducono all’interno delle nostre cellule prima in quelle del fegato e poi nei globuli rossi.
La malaria è diffusa in molti paesi tropicali e subtropicali. In Italia la malaria è stata
debellata da molti anni e il nostro Paese partecipa ai programmi internazionali per contribuire
a ridurre gli effetti disastrosi di tale malattia su bambini e adulti.
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Esistono 4 diverse specie di plasmodi che causano la malaria nell’uomo: Plasmodium
falciparum, P. vivax, P. ovale e P. malariae. La forma più grave di malaria, conosciuta come
terzana maligna, è causata da P. falciparum e, se non curata tempestivamente, può portare
rapidamente alla morte.
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Tra le numerose malattie trasmesse dalle zanzare, la malaria è un’importante causa di
mortalità per malattia infettiva tra i viaggiatori.
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In Italia, nel periodo tra il 1989 ed 1992, fra i 998 turisti che hanno contratto la malaria, si
è avuto un tasso di letalità del 2,3% (23 morti).
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Negli USA, nel periodo tra il 1966 ed il 1987, sui 1760 viaggiatori che hanno contratto la
malaria, si è avuto un tasso di letalità pari al 3,8% (68 morti).
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I principali fattori di rischio sono stati identificati nel ritardo della diagnosi, nella terapia
e nell’età avanzata.
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L’acqua inquinata è il serbatoio preferito dalle larve. La temperatura non deve scendere al
di sotto dei 18°C per consentire la riproduzione del P. falciparum
La riproduzione può avvenire tutto l’anno nelle aree dove la temperatura non scende mai
sotto i 24°C, altrimenti segue un andamento stagionale.
La Anopheles femmina vive da tre a sei settimane, può volare per 1-2 Km, ma può
spostarsi passivamente con gli aerei.
Il volo è silenzioso ed il morso non provoca né dolore né prurito.
Il 90% delle punture avvengono dopo mezzanotte
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Durante i soggiorni in paesi ove la malattia è presente si è esposti alla puntura di
zanzare infette. Prima di fare un viaggio in quelle zone bisogna sempre consultare il proprio
medico o l'Unità di Profilassi Malattie Infettive del Dipartimento di Prevenzione di Trieste circa
le precauzioni da adottare durante il viaggio, per evitare di contrarre la malaria e le altre
malattie eventualmente presenti. L'Unità tra l'altro svolge regolare attività di counseling rivolta
ai viaggiatori, in merito a tutte le altre infezioni o infestazioni possibili.
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Casi importati di malaria a Trieste
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99
20
01
2
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03 005
La protezione individuale contro la malaria consiste soprattutto nell’evitare le punture
delle zanzare, indossando la sera abiti chiari che coprano anche braccia e gambe, impiegando
lozioni o creme repellenti per gli insetti e dormendo in ambienti protetti dalle zanzare.
Esistono inoltre farmaci che sono in grado di prevenire la malaria.
Essi vanno prescritti dal medico e assunti con regolarità per attuare quella che è
chiamata chemioprofilassi.
La scelta della profilassi deve variare in relazione a numerosi parametri:
1) la regione visitata
2) La durata del soggiorno
3) Il periodo dell’anno
4) il livello di sensibilità del parassita
5) l’età, le condizioni cliniche e l’anamnesi del viaggiatore
Antimalarico
Numero ceppi
testati
Numero ceppi
resistenti
Clorochina
143
60%
Chinino
131
2%
Meflochina
133
7%
Alofantrina
132
2%
Cicloguanile
89
28%
Pirimetamina
88
30%
La meflochina ( 4-chinolinometanolo) è efficace contro i ceppi suscettibili di
P.falciparum resistenti alla clorochina. Utilizzata per profilassi 250 mg per gli adulti) ogni sette
giorni, previene gli attacchi di malaria.
Quando gli intervalli tra le somministrazioni sono allungati fino a 15 giorni, si
verificano dei fallimenti, con la comparsa di attacchi dopo la seconda settimana, a causa
dell’inadeguata concentrazione sierica. Casi di resistenza in vivo sono riportati sempre più
frequentemente in Asia ed in Africa Occidentale mentre rimangono rari in Africa Orientale.
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I farmaci consigliati per la profilassi antimalarica e somministrazione
LARIAM
Adulti: 1 compr. 250 mg alla settimana, da una settimana prima di entrare nella zona a rischio,
fino a 4 settimane dopo il ritorno, senza mai interrompere.
Bambini:
meno di 5 Kg di peso meno di 3 mesi
Non raccomandato
da 5 a 12 Kg di peso da 3 mesi a 23 mesi 1/4 compr./sett.
da 13 a 16 Kg di peso da 2 a 3 anni
1/3 di compr./sett.
da 17 a 24 Kg di peso da 4 a 7 anni
1/2 compr./sett.
da 25 a 35 Kg di peso da 8 a 10 anni
3/4 compr./sett.
da 36 Kg di peso in poi da 11 anni in poi 1
compr./sett.
oppure
DOXICICLINA
Adulti: 1 capsula da 100 mg. al giorno, da 1 giorno prima di entrare nella zona a rischio, fino a
4 settimane dopo l'uscita dalla zona, senza interruzioni.
Bambini:
meno di 25 Kg di peso
controindicato
meno di 8 anni
da 25 a 35 Kg di peso
da 8 a 10 anni
1/2
da 36 a 50 Kg di peso
da 11 a 13 anni
3/4 di compressa
da 50 Kg di peso in poi
da 14 anni in poi
1
compressa al giorno
compressa
"
"
oppure
MALARONE ( Atovaquone 250 mg + Proguanil 100 mg )
Adulti: 1 compressa al giorno, iniziando 1-2 giorni prima di entrare nella zona a rischio e
continuando fino a una settimana dopo l'uscita dalla zona, senza interruzioni.
Bambini:
da 11 a 20 kg di peso
da 21 a 30 Kg di peso
da 31 a 40 Kg di peso
oltre 40 kg
1 compressa pediatrica al giorno = 1/4 di compr. adulti
2 compresse pediatriche al giorno = 1/2 di compr. adulti
3 compresse pediatriche al giorno = 3/4 di compr. adulti
dose come adulti
E' importante anche prevenire le punture di zanzare mediante l'applicazione sulla pelle di
repellenti, l'uso di insetticidi e di zanzariere nei locali in cui si soggiorna, qualora essi siano
sforniti di aria condizionata e l'uso di vestiario idoneo.
Alcuni ceppi di P. falciparum hanno evidenziato una ridotta sensibilità alla meflochina
soprattutto alla frontiera birmano-tailandese e nell’Africa Occidentale.
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Anche in queste situazioni il farmaco mantiene la sua efficacia a dosi terapeutiche.
La diminuita sensibilità dei plasmodi in queste aree non è associata alla clorochinoresistenza (assenza di resistenze crociate) per cui è giustificata la prescrizione della
combinazione clorochina e proguanile (Conseil Supérieur d’Higiene Publique de France).
Effetti collaterali
Ampi studi prospettici di coorte hanno dimostrato che la meflochina non è tollerata
peggio della clorochina nei residenti americani all’estero o nei viaggiatori europei.
Effetti collaterali minori sono stati osservati dal 40,2% degli 802 volontari dei Corpi di
Pace americani che utilizzavano la meflochina rispetto al 45,2% dei 520 volontari che
utilizzavano la clorochina.
Questo studio ha anche dimostrato che la frequenza degli effetti collaterali della
meflochina si riduce con il perdurare del suo utilizzo, dal 44% in quelli che usano il farmaco per
meno di quattro mesi, al 19% di quelli che lo assumono per più di un anno.
Questi risultati spiegano perché l’OMS non limita la prescrizione di meflochina a
permanenze inferiori ai tre mesi.
Effetti collaterali
Meflochina
n =802
Clorochina
n =520
incubi
24,7
26,0
nausea
8,7
22,1
diarrea
4,0
2,7
vertigini
8,4
6,5
insonnia
9,0
10,0
Turbe visive
6,2
7,5
astenia
5,2
2,5
Ogni evento
40,6
45,8
Norme generali, riepilogo
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•
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•
Nonostante queste precauzioni, in caso di episodi febbrili importanti che si
manifestino nei primi mesi dal rientro, bisogna rivolgersi tempestivamente al medico
informandolo dell'avvenuto soggiorno in zone malariche.
Assunzione scrupolosa della chemioprofilassi prescritta dal medico.
Durante la gravidanza è sconsigliato viaggiare in zone malariche.
Le donne in età fertile e con vita sessuale attiva, che assumono una profilassi, devono
informarsi sulla necessità di iniziare un trattamento contraccettivo.
La malaria è riconosciuta come infortunio sul lavoro per chi viaggia per ragioni
professionali ed è risarcibile dall’INAIL
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I farmaci per la chemioprofilassi antimalarica devono essere tenuti fuori della portata dei
bambini.
Evitare di esporsi a pelle scoperta dopo il tramonto
Indossare abiti adeguati
Cospargere mani, collo e viso con sostanze repellenti.
Dormire in ambienti bene isolati e privi di zanzare( ad es. i locali con aria condizionata),
utilizzando anche letti dotati di zanzariere.
Usare le piastrine da elettroemanatori (ricordandosi di sostituire le piastrine esaurite),
oppure accendere una “spirale” che emetta del fumo repellente “tipo zampirone”. In
questo caso bisogna tenere presente che tali spirali raramente restano efficaci per
un’intera notte.
Il Vaccino antimalarico
La complessità del ciclo biologico del Plasmodium falciparum rappresenta un
importante fattore di difficoltà, per la molteplicità degli stadi, della numerosità degli antigeni
espressi durante i vari stadi e dei complessi eventi patogenetici che determinano le
manifestazioni cliniche dell’infezione.
Un vaccino dovrebbe quindi essere multivalente tale da presentare antigeni ed epitopi
caratteristici dei diversi stadi. Una protezione efficace e duratura nel tempo è legata alla
possibilità di indurre contemporaneamente una risposta immune umorale e cellulo-mediata
verso i molteplici targets immunitari.
Le difficoltà pratiche sono numerose:
1. Impossibilità di ottenere un numero sufficiente di sporozoiti irradiati, certamente
immunogeni, ai fini di una produzione su scala industriale.
2. Analoghe difficoltà si riscontrano nei vaccini che utilizzano i trofozoiti
3. Inadeguatezza degli attuali sistemi di rilascio e degli adiuvanti in uso. Il più noto adiuvante,
l’allume, non si è dimostrato efficace.
4. Attualmente si sta sperimentando la saponina e peptidi multiantigenici, costituiti da una
struttura centrale peptidica cui sono legati epitopi B e T
Prospettive
Vaccini verso gli stadi preeritrocitari: antigeni sporozoitici per prevenire l’invasione degli
epatociti, o per arrestare lo sviluppo dello schizonte intraepatocitario ( antigeni CSPSTARP-SALSA).
Vaccino diretto verso gli stadi eritrocitari del parassita: per prevenire l’invasione
eritrocitaria da parte dei merozoiti ed inibire il fenomeno della citoaderenza con gli endoteli
( antigeni Pfemp1-HRP2-SERA-RESA).
Vaccino diretto verso le forme sessuate: stimolazione di una risposta anticorpale verso
antigeni espressi prima o dopo la fertilizzazione, in modo da arrestare la maturazione.
L'antigene Pfs25 dell’oocinete è quello di maggiore interesse.
Trieste, 18/1/2007
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