richiesta d`iscrizione nell`elenco dei professionisti

ALLEGATO A:
RICHIESTA D’ISCRIZIONE
al COMUNE DI DOBERDò DEL LAGO – DOBERDOB
via Roma, 30
34070 Doberdò del Lago - GO
RICHIESTA D’ISCRIZIONE NELL’ELENCO DEI PROFESSIONISTI
cui affidare incarichi per servizi tecnici d’ingegneria ed architettura d’importo inferiore ad €
20.000,00 e d’importo pari o superiore ad € 20.000 e fino ad € 100.000,00.
Il sottoscritto __________________________________ , nato a ___________________ il _____________,
residente a ____________________________ via/piazza __________________________________ n. ___,
codice fiscale _____________________________ partita IVA ______________________________________
in qualità di:
PROFESSIONISTA SINGOLO (art. 90, c. 1, lett. d), D.Lgs. n. 163/06)
PROFESSIONISTA ASSOCIATO (art. 90, c. 1, lett. d), D.Lgs. n. 163/06)
SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI (art. 90, c. 1, lett. e), D.Lgs. n. 163/06)
così denominata:
___________________________________________________________________ di cui il sottoscritto è
Legale rappresentante
Procuratore
SOCIETA’ DI INGEGNERIA (art. 90,
c.
1,
Direttore Tecnico
lett. f),
D.Lgs. n. 163/06)
così denominata:
___________________________________________________________________ di cui il sottoscritto è
Legale rappresentante
Procuratore
Direttore Tecnico
PRESTATORI DI SERVIZI di cui alla categoria 12 dell’allegato II A del D.Lgs. 163/2006 stabiliti in altri
stati membri (art. 90, c. 1, lett. f) bis, D.Lgs. n. 163/06)
MANDATARIO DI RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO GIÀ COSTITUITO (art. 90, c. 1, lett. g), D.Lgs. n.
163/06)
MANDATARIO O MANDANTE DI RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DA COSTITUIRSI (art. 90, c. 1, lett.
g), D.Lgs. n. 163/06)
CONSORZIO STABILE DI SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI E/O DI SOCIETÀ DI INGEGNERIA (art. 90, c.
1, lett. h), D.Lgs. n. 163/06) così denominata: ______________________________________________
di cui il sottoscritto è:
Legale rappresentante
Procuratore
Direttore Tecnico
altro __________________
all.A_rich.iscrizione – pag. 1/6
UU.OO. LAVORI PUBBLICI - MANUTENZIONI - SERVIZI
Il Responsabile dell’Istruttoria e del Procedimento: geom. Monica Romanut
Tel: 0481 784009 fax: 0481.78160 e-mail: [email protected]
CHIEDE
di essere iscritto all’elenco dei professionisti in oggetto per le seguenti attività professionali:
(barrare gli elenchi che interessano)
□ Elenco 1:
cl/cat.
□
progettazione preliminare, definitiva ed esecutiva, direzione lavori e contabilità, di opere
appartenenti prevalentemente ad una delle seguenti categorie previste dall’art. 14 della
Legge n. 143/1949:
oggetto
I
Costruzioni rurali, industriali, civili, artistiche e decorative.
□
a)
Costruzioni informate a grande semplicità, fabbricati rurali, magazzini, edifici industriali semplici
e senza particolari esigenze tecniche, capannoni, baracche, edifici provvisori senza importanza e
simili. Solai in cemento armato o solettoni in laterizi per case di abitazione appoggianti su
murature ordinarie per portate normali fino a 5 metri.
□
b)
Edifici industriali di importanza costruttiva corrente. Edifici rurali di importanza speciale. Scuole,
piccoli ospedali, case popolari, caserme, prigioni, macelli, cimiteri, mercati, stazioni e simili
qualora siano di media importanza. Organismi costruttivi in metallo.
□
c)
Gli edifici di cui alla lettera b) quando siano di importanza maggiore, scuole importanti ed
istituti superiori, bagni e costruzioni di carattere sportivo, edifici di abitazione civile e di
commercio, villini semplici e simili.
d)
Palazzi e case signorili, ville e villini signorili, giardini, palazzi pubblici importanti, teatri, cinema,
chiese, banche, alberghi, edifici provvisori di carattere decorativo, serre ornamentali, ed in
genere tutti gli edifici di rilevante importanza tecnica ed architettonica. Costruzioni industriali
con caratteristiche speciali e di peculiare importanza tecnica. Restauri artistici e piani regolatori
parziali.
□
e)
Costruzioni di carattere prettamente artistico monumentale. Chioschi, padiglioni, fontane, altari,
monumenti commemorativi, costruzioni funerarie. Decorazione esterna o interna ed
arredamento di edifici e di ambienti. Disegno di mobili, opere artistiche in metallo, in vetro,
ecc.
□
f)
Strutture o parti di strutture complesse in cemento armato.
□
g)
Strutture o parti di strutture in cemento armati richiedenti speciale studio tecnico, ivi comprese
strutture antisismiche.
□
II
Impianti industriali completi e cioè: macchinario, apparecchi, servizi generali ed
annessi necessari allo svolgimento dell'industria e compresi in fabbricati, quando
questi siano parte integrante del macchinario e dei dispositivi industriali.
□
a)
Impianti per le industrie molitorie, cartarie,alimentari, delle fibre tessili naturali, del
legno, del cuoio e simili.
□
b)
Impianti della industria chimica inorganica, della preparazione e distillazione dei combustibili,
impianti siderurgici, officine, meccaniche, cantieri navali, fabbriche di cemento, calce, laterizi,
vetrerie e ceramiche impianti per le industrie della fermentazione, chimico-alimentari e tintorie.
□
c)
Impianti della industria chimica organica, della piccola industria chimica speciale, impianti di
metallurgia (esclusi quelli relativi al ferro), impianti per la preparazione ed il trattamento dei
minerali per la sistemazione e la e coltivazione delle cave e miniere.
□
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UU.OO. LAVORI PUBBLICI - MANUTENZIONI - SERVIZI
Il Responsabile dell’Istruttoria e del Procedimento: geom. Monica Romanut
Tel: 0481 784009 fax: 0481.78160 e-mail: [email protected]
□
Impianti di servizi generali interni a stabilimenti industriali od a costruzioni o gruppi
di costruzioni civili, cioè macchinario, apparecchi ed annessi non strettamente legati
III
al diagramma tecnico e non facenti parte di opere complessivamente considerate
nelle precedenti classi.
□
a)
Impianti per la produzione e la distribuzione del vapore, della energia elettrica e della forza
motrice per l'approvvigionamento, la preparazione e la distribuzione di acqua nell'interno di
edifici o per scopi industriali, impianti sanitari, impianti di fognatura domestica od industriale ed
opere relative al trattamento delle acque di rifiuto.
□
b)
Impianti per la produzione e la distribuzione del freddo, dell'aria compressa, del vuoto, impianti
di riscaldamento, di inumidimento e ventilazione, trasporti meccanici.
□
□
□
□
c)
Impianti di illuminazione, telefoni, segnalazioni, controlli, ecc.
IV
Impianti elettrici.
a)
Impianti termoelettrici, impianti dell'elettrochimica e dell'elettrometallurgia.
b)
Centrali idroelettriche, stazioni di trasformazione e di conversione, impianti di trazione elettrica.
□
c)
Impianti di linee e reti per trasmissione e distribuzione di energia elettrica, telegrafia,telefonia,
radiotelegrafia e radiotelefonia.
□
□
V
Macchine isolate e loro parti.
VI
Ferrovie e strade.
□
a)
Strade ordinarie, linee tramviarie e strade ferrate in pianura e collina, escluse le opere d'arte di
importanza da compensarsi a parte.
□
b)
Strade ordinarie, linee tramviarie e ferrovie in montagna o comunque con particolari difficoltà di
studio, escluse le opere d'arte di importanza e le stazioni di tipi speciali, da compensarsi a parte.
Impianti teleferici o funicolari.
□
Bonifiche, irrigazioni, impianti idraulici per produzione di energia elettrica e per forza motrice,
VII opere portuali e di navigazione interna, sistemazione di corsi d'acqua e di bacini montani, opere
analoghe, escluse le opere d'arte di importanza da computarsi a parte.
□
a)
Bonifiche ed irrigazioni e deflusso naturale, sistemazione di corsi d'acqua e di bacini montani.
□
b)
Bonifiche ed irrigazioni con sollevamento meccanico di acqua (esclusi i macchinari). Derivazioni
di acqua per forza motrice, e produzione di energia elettrica.
□
□
□
c)
Opere di navigazione interna e portuali.
VIII Impianti per provvista, condotta, distribuzione d'acqua. Fognature urbane.
IX
Ponti, manufatti isolati, strutture speciali.
□
a)
Ponti di muratura o di legname, costruzioni ed edifici per opere idrauliche. Strutture in legno o
metallo dei tubi ordinari.
□
b)
Dighe, conche, elevatori. Ponti di ferro. Opere metalliche di tipo speciale di notevole importanza
costruttiva e richiedenti calcolazioni particolari.
□
c)
Gallerie, opere sotterranee o subacquee, fondazioni speciali.
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Il Responsabile dell’Istruttoria e del Procedimento: geom. Monica Romanut
Tel: 0481 784009 fax: 0481.78160 e-mail: [email protected]
□ Elenco 2:
□ Elenco 3:
□ Elenco 4:
□ Elenco 5:
□ Elenco 6:
□ Elenco 7:
□ Elenco 8:
□ Elenco 9:
sola direzione dei lavori e contabilità, non associate alla progettazione.
coordinamento della sicurezza in fase di progettazione e/o in fase di esecuzione, nonchè
valutazione dei rischi di interferenze dei lavori pubblici soggetti al D.Lgs. n. 81 dd.
09.04.2008 e ss. mm. ed ii.
attività di supporto tecnico-amministrativo al Responsabile Unico del Procedimento (verifica
e validazione progetti, studi di fattibilità, ecc.) e al Dirigente competente alla formazione del
programma triennale dei lavori pubblici.
collaudi di strutture in C.A. /Acciaio /Muratura, e svolgimento di attività di consulenza e
supporto alla progettazione per la parte strutturale (monitoraggi strutturali, verifiche
sismiche, ecc.).
collaudi e svolgimento di attività di consulenza e supporto alla progettazione per la parte
impiantistica.
indagini, relazioni e verifiche geologiche e geotecniche, consulenza, supporto alla
progettazione o al Responsabile del Procedimento ed altre attività attinenti la professione di
geologo.
consulenza e supporto alla progettazione ed al Responsabile Unico del Procedimento per
aspetti archeologici, architettonici e di inserimento paesaggistico e ambientale.
consulenza, di collaudo, supporto alla progettazione e al Responsabile Unico del
Procedimento attinenti il restauro di immobili di interesse storico architettonico.
□ Elenco 10: espletamento di pratiche catastali, ipotecarie, procedure espropriative, perizie estimative di
terreni e fabbricati e similari, rilievi e lavori topografici.
□
Elenco 11: progettazione e certificazione, consulenza e supporto ai fini della prevenzione incendi;
ottenimento pareri e CPI.
□ Elenco 12: pianificazione urbanistica, consulenza e supporto alla redazione di piani urbanistici.
e a tal fine
DICHIARA
-
di
essere
iscritto
all’Ordine/Collegio
___________________________
della
Provincia
di
______________________ n° iscrizione __________ data __________________;
-
di avere studio professionale / recapito a ________________________________________ in via
_______________________________________________,
telefono
___________________,
fax
____________________, e-mail _________________________________ ;
-
(se
società,
consorzi
ecc.)
che
la
società
da
me
rappresentata
è
denominata
_________________________________________________________________________________,
iscrizione CCIAA della Provincia di ____________ n° iscrizione ____________ data ______________
codice fiscale ______________________________ partita IVA ______________________________.
all.A_rich.iscrizione – pag. 4/6
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Il Responsabile dell’Istruttoria e del Procedimento: geom. Monica Romanut
Tel: 0481 784009 fax: 0481.78160 e-mail: [email protected]
-
1)
Nel caso di partecipazione di professionisti in forma di studio, società o raggruppamento ecc.,di
partecipare avvalendosi della collaborazione dei seguenti Professionisti, allegando per ognuno di essi
il modello B di cui all'art. 4 della lettera d'invito:
Nome e cognome: ____________________________________________________________________
Prestazione per cui ci si avvale della collaborazione: _________________________________________
iscritto all’Ordine/Collegio ___________________________ della Provincia di ____________________
n° iscrizione __________ data __________________;
2)
Nome e cognome: ____________________________________________________________________
Prestazione per cui ci si avvale della collaborazione: _________________________________________
iscritto all’Ordine/Collegio ___________________________ della Provincia di ____________________
n° iscrizione __________ data __________________;
3)
Nome e cognome: ____________________________________________________________________
Prestazione per cui ci si avvale della collaborazione: _________________________________________
iscritto all’Ordine/Collegio ___________________________ della Provincia di ____________________
n° iscrizione __________ data __________________;
4)
Nome e cognome: ____________________________________________________________________
Prestazione per cui ci si avvale della collaborazione: _________________________________________
iscritto all’Ordine/Collegio ___________________________ della Provincia di ____________________
n° iscrizione __________ data __________________;
5)
Nome e cognome: ____________________________________________________________________
Prestazione per cui ci si avvale della collaborazione: _________________________________________
iscritto all’Ordine/Collegio ___________________________ della Provincia di ____________________
n° iscrizione __________ data __________________;
6)
Nome e cognome: ____________________________________________________________________
Prestazione per cui ci si avvale della collaborazione: _________________________________________
iscritto all’Ordine/Collegio ___________________________ della Provincia di ____________________
n° iscrizione __________ data __________________;
7)
Nome e cognome: ____________________________________________________________________
Prestazione per cui ci si avvale della collaborazione: _________________________________________
iscritto all’Ordine/Collegio ___________________________ della Provincia di ____________________
n° iscrizione __________ data __________________;
all.A_rich.iscrizione – pag. 5/6
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Il Responsabile dell’Istruttoria e del Procedimento: geom. Monica Romanut
Tel: 0481 784009 fax: 0481.78160 e-mail: [email protected]
8)
Nome e cognome: ____________________________________________________________________
Prestazione per cui ci si avvale della collaborazione: _________________________________________
iscritto all’Ordine/Collegio ___________________________ della Provincia di ____________________
n° iscrizione __________ data __________________;
9)
Nome e cognome: ____________________________________________________________________
Prestazione per cui ci si avvale della collaborazione: _________________________________________
iscritto all’Ordine/Collegio ___________________________ della Provincia di ____________________
n° iscrizione __________ data __________________;
10) Nome e cognome: ____________________________________________________________________
Prestazione per cui ci si avvale della collaborazione: _________________________________________
iscritto all’Ordine/Collegio ___________________________ della Provincia di ____________________
n° iscrizione __________ data __________________;
Nel caso di partecipazione di professionisti in forma di studio, società o raggruppamento ecc., il
professionista abilitato da meno di 5 anni all’esercizio della professione, presente all’interno del
raggruppamento in qualità di mandante o di mandatario, o come facente parte dell’organico della
società mandante o mandataria, e inserito nel gruppo di lavoro per l’esecuzione dei servizi in
affidamento, anche con funzioni di mera collaborazione, è il seguente:
____________________________________________________________________________________
Si
allega:
all. B – dichiarazione
all. C – curriculum
copia documento
Luogo, data:
______________
timbro e firma:
____________________________
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