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ROME REHABILITATION 2012 CORSO TEORICO PRATICO DI TERAPIA DEL DOLORE (S.I.C.D.- FEDERDOLORE) SINDROMI ALGICHE DEL DISTRETTO CERVICO-BRACHIALE E DELL’ARTO SUPERIORE Sinergie fra medicina del dolore e medicina riabilitativa IMAGING Dott. Luigi Cascìu Servizio di Radiologia A.O.U. Policlinico Universitario Monserrato Neuropatie da intrappolamento dell’arto superiore Dott. Luigi Cascìu Servizio di Radiologia A.O.U. Policlinico Universitario Monserrato Neuropatie da intrappolamento Introduzione • Alterazione della funzione nervosa secondaria a compressione meccanica o dinamica, che può essere causa di dolore o perdita di forza o sensibilità degli arti • Compressione: – Lesioni occupanti spazio: tumori, cisti, processi infiammatori o condizioni post traumatiche (ematomi, miosite ossificante, callo osseo) • Dinamica: – Movimenti ripetuti in spazi o tunnels anatomici Neuropatie da intrappolamento Diagnosi • Segni clinici e EMG • RM ha un ruolo dove il decorso profondo di alcune strutture nervose non è ben valutabile con EMG • RX/TC: esostosi, osteofiti, callo osseo e varianti anatomiche ossee • Visualizzazione del nervo: RM or US Neuropatie da intrappolamento RM • Segnale basso o intermedio delle strutture circondate dal tessuto adiposo • Segnale alto e disomogeneo nelle sequenze “fluid sensitive” • L’intrappolamento delle strutture nervose dimostra modificazioni di intensità di segnale, di dimensioni e posizione • Modificazioni nella denervazione dei muscoli: edema, infiltrazione adiposa Neuropatie da intrappolamento dell’arto superiore Spalla ISS Neuropatia Soprascapolare Nervo Soprascapolare Anatomia • Origine: tronco superiore del plesso brachiale • Radici nervose C5 & C6 • Innervazione motoria: – M. Sopraspinato – M. Infraspinato • Innervazione sensitiva: – Articolazione della spalla – Articolazione acromionclaveare Nervo Soprascapolare Anatomia Suprascapular notch Spinoglenoid notch www.skeletal.net Martin Torriani, M.D. Nervo Soprascapolare Anatomia RM Neuropatia Soprascapolare Eziologia • Movimenti scapolari ripetuti; abduzione e rotazione interna • Trauma diretto, fratture scapolari e calcificazioni post traumatiche del legamento soprascapolare • Traumi iatrogeni • Effetto massa: Gangli Neuropatia Soprascapolare Deltoide Piccolo rotondo Qual’è la diagnosi sulla base di questi reperti? 1. Denervazione muscolare acuta del nervo soprascapolare 2. Denervazione muscolare cronica del nervo soprascapolare 3. Denervazione muscolare acuta del nervo ascellare 4. Denervazione muscolare cronica del nervo ascellare In caso dell’assenza dello spazio quadrilatero: quale altra lesione può essere associata alla neuropatia ascellare in più del 80% dei casi? 1. Lussazione AC 2. Rottura tendine bicipitale 3. Lesioni del labbro glenodeio 4. Rottura cuffia Nervo ascellare Anatomia • Branca terminale del tronco posteriore del plesso brachiale • Radici nervose C5 & C6 • Spazio quadrilatero • Tre branche motorie: – Nervo deltoideo anteriore – Nervo deltoideo posteriore – Nervo del piccolo rotondo • Una branca sensitiva – Nervo brachiocutaneo superolaterale Neuropatia ascellare Post traumatica • 45% lussazione di spalla (Neuropraxia) • La lesione nervosa può avvenire al momento del trauma, durante le manovre di riduzione o durante il trattamento chirurgico a cielo aperto o endoscopico • La causa più comune di neuropatia ascellare e la lussazione di spalla Catberine Petchprapa, M.D. Atrofia cronica isolata del muscolo piccolo rotondo Isolated Fatty Atrophy of the Teres Minor Muscle HX PRIOR DISLOCATION/ TRAUMA study group control group p-value PRESENCE OF HILL SACHS/ BANKART PRESENCE OF LABRAL TEAR 32% 6% 36% 3% 82% 24% 0.11 0.0019 0.0001 Sindrome dello spazio quadrilatero • Fibrosi • Fratture dell’omero prossimale e della scapola • Abduzione estrema • Masse: gangli • Sintomi: dolore e parestesie Neuropatia ascellare Neuropatie da intrappolamento dell’arto superiore Gomito Scarsa definizione del capo mediale del muscolo tricipite Nervo ulnare Anatomia • Diretta continuazione del tronco mediale del plesso brachiale • Origina da C8 & T1 • III medio del braccio: decorre anteroposteriormente • 8 cm prossimalmente all’epicondilo mediale: arcata di Struthers Courtesy Dr. Z.S. Rosenberg Nervo ulnare Anatomia • A livello del gomito, posteriormente all’epicondilo mediale • Tunnel cubitale: – Legamento collaterale ulnare (pavimento) – Retinacolo (tetto) • Avambraccio: fra estremo omerale e ulnare del legamento collaterale ulnare Courtesy Dr. Z.S. Rosenberg Nervo ulnare Anatomia RM Nervo ulnare Denervazione del muscolo: FCU, FDP, mano Sindrome del tunnel cubitale • Compressione esterna: paralisi del sonno, iatrogena • Trauma • Retinacolo del tunnel cubitale: – Ispessito – Assente Sindrome del tunnel cubitale • Anomalie muscolari – Anconeo – Epitrocleare – Scarsa definizione del capo mediale del tricipite • Masse: gangli, lipoma, osteofiti, osteocondroma Sindrome del tunnel cubitale Lesioni traumatiche legamento collaterale ulnare (LCU) Neuropatie da intrappolamento a livello del polso • Nervo Mediano • Anatomia • Sindrome del Tunnel Carpale • Nervo Ulnare • Anatomia • Sindrome del tunnel ulnare • Nervo radiale superficiale • Anatomia • Sindrome Wartenberg Nervo Mediano Anatomia Normale – Avambraccio distale: • Fra il flessore superficiale delle dita ed i tendini del flessore radiale del carpo • Fascia antibrachiale – Tunnel Carpale • Prossimale: Scafoide e Pisiforme • Legamento carpale trasverso Nervo Mediano Anatomia Normale • Nervo Mediano – Tunnel Carpale: • Distale: Trapezio e uncino dell’uncinato • Legamento trasverso carpale – Area metacarpale: • Muscoli tenar e ipotenar • Aponeurosi palmare Nervo Mediano Distribuzione Motoria e Sensitiva • Muscoli dell’eminenza Tenar: – Abduttore breve del pollice – Opponens pollicis – Capo superficiale del flessore breve del pollice – Primo e secondo lombricale • Versante palmare e distale dorsale: – Terzo dito e versante radiale del quarto dito Nervo Mediano Innervazione della mano Sindrome del tunnel carpale • La più comune neuropatia a livello dell’arto superiore • Prevalenza nella popolazione generale – 0.125% - 5.8% • Epidemiologia – 30-60 anni – M/F ratio: 1/5 – Bilaterale in 50% dei casi Sindrome del tunnel carpale Fisiopatologia • Asintomatico – Polso in posizione neutra • Sintomatico – Polso in flessione Ripetuta flesso-estensione del polso è stata descritta nei nuotatori, nel motocross, nei body builders e negli atleti wheelchair. Sindrome del tunnel carpale Fisiopatologia • Altri fattori: – Ischemia da ripetuta compressione • • • • Ripetuta flesso-estensione Tenosinovite non specifica dei flessori Muscoli accessori Effetto massa: ganglio, frammenti, rice bodies, amiloide, panno sinoviale, arteria mediana persistente – Edema subendoneurale – Sinovite -> Fibrosi – Cicatrice -> dislocazione e trazione del nervo mediano Sindrome del tunnel carpale Diagnosi RM • Dolore e parestesia transitoria e reversibile nel territorio di distribuzione del nervo mediano • Test di Phalen • Segno di Tinel • L’esame EMG può non essere in grado di dimostrare riduzione della velocità di conduzione -> MRI Sindrome del tunnel carpale Diagnosi RM • • • • Incremento dimensionale del nervo mediano Schiacciamento del nervo Deformazione del retinacolo dei flessori Incremento del segnale intrinseco al nervo mediano Sindrome del tunnel carpale Diagnosi RM • Incremento dimensionale del nervo mediano – A livello dell’osso pisiforme il n. mediano è 2-3 volte maggiore rispetto alle dimensioni a livello dell’articolazione radio-carpica Sindrome del tunnel carpale Diagnosi RM • Schiacciamento del nervo mediano: – Asse maggiore/Asse minore = >3 misurati a livello dell’articolazione radio-carpica e a livello dell’uncino dell’uncinato Sindrome del tunnel carpale Diagnosi RM • Deformazione del retinacolo dei flessori • Spostamento palmare del retinacolo dei flessori/distanza fra l’uncino e il tubercolo del trapezio Normale: 0-0.15 CTS: 0.14-0.26 Sindrome del tunnel carpale Diagnosi RM • Incremento del segnale in T2 – Può essere difficile distinguere minimi incrementi di segnale in T2 nelle immagini con saturazione del grasso – Intenso incremento di segnale in T2 – Alterazioni focali del segnale Sindrome del tunnel carpale Diagnosi RM • Modificazioni conseguenti alla denervazione Sindrome del tunnel carpale Diagnosi RM • Conventional MRI lacks specificity • Diffusion Tensor Imaging – Fractional anisotropy (FA) – Radial diffusivity – ADC – Variables measured proximal to the carpal tunnel and within the carpal tunnel Indici DTI dei reperti DTI Significato Pazienti arruolati nelloquantita’ studio di liquido nel • Edema: eccessiva • • – Pazienti con incremento della Anisotropia Frazionaria tessuto (FA) e della diffusività radiale , il decremento del coefficiente dello di diffusione fra localizzazione Incremento spazioapparente exracellulare iuxta e intracarpali Correlazione fra frazione del volume – Pazienti con Sindrome del Tunnel carpale dello spazio extracellulare e della parametri DTIFrazionaria – Pazienti con decremento Anisotropia (FA) e della diffusività radiale e incremento del coefficiente di diffusione apparente fra localizzazione iuxta e intracarpali Sindrome del tunnel carpale Neoformazioni della guaina del nervo mediano Sindrome del tunnel carpale Amartoma fibrolipomatoso Sindrome del tunnel carpale Ganglion Cyst Sindrome del tunnel carpale Sinovite proliferativa Sindrome del tunnel carpale Persistenza dell’arteria e della vena mediana Tunnel carpale • Valutazione RM – Cicatrice sul decorso del nervo – Aderenze – Tenosinovite persistente – Incompleta distensione del retinacolo dei flessori Tunnel carpale Sindrome del tunnel carpale Take Home Message • Controversia sull’accuratezza diagnostica della RM nella sindrome del tunnel carpale • Esiste disaccordo sulla specificità della tumefazione e dello schiacciamento del nervo • La presenza di reperti RM suggestivi di STC deve essere valutata alla luce della storia e dell’esame clinico e dei reperti EMG Nervo ulnare Nervo Ulnare Anatomia normale • Canale di Guyon – Tunnel Piso-uncinato o tunnel ulnare distale – Confini anatomici • Pisiforme • Uncino dell’uncinato • Legamento carpale palmare • Flessore profondo delle dita, legamento carpale trasverso, legamenti pisouncinato e pisometacarpale, e muscolo opponens digiti minimi Nervo Ulnare Innervazione della mano • Prossimale al canale di Guyon – Branche Dorsali: versante Ulnare – Branche Palmari: Eminenza Ipotenar Nervo ulnare • A livello del canale di Guyon – Branca superficiale terminale • Palmare breve • V dito e versante ulnare del IV dito – Branca motoria terminale profonda • • • • Muscoli dell’eminenza ipotenar Adduttore del pollice III e IV lombricali Tutti I muscoli interossei Nervo ulnare Anatomia RM • Le piccole dimensioni limitano la valutazione delle variazioni dimensionali e di segnale • Il nervo ulnare è delimitato dal tessuto adiposo nel canale di Guyon • La posizione del nervo ulnare varia a seconda dei movimenti del polso: – Flessione: ulnarmente rispetto all’uncino – Estensione: radialmente rispetto all’uncino Sindrome del tunnel ulnare • La neuropatia ulnare compressiva e’ piu’ comune a livello del gomito • La perdita di sensibilita’ nel versante ulnare della mano aiuta a diagnosticare la compressione in sede prossimale al canale di Guyon Sindrome del tunnel ulnare • Zone di potenziale intrappolamento – Zone 1: estremo distale del legamento carpale palmare a livello della biforcazione nella branca terminale profonda e superficiale delle branche sensitive – Zone 2: biforcazione del nervo ulnare a livello dell’arco fibroso dei muscoli ipotenar. Contiene la branca motoria profonda – Zone 3: Parallela alla zona 2. Contiene la branca sensitiva superficiale Sindrome del tunnel ulnare • Frattura dell’uncino dell’uncinato • Prominenza dell’uncino • “Biker’s wrist” (compressione da manubrio sulla branca motoria terminale) Sindrome del tunnel ulnare Artrite piso-trapezoidale Sindrome del tunnel ulnare Ganglio Nervo Radiale Superficiale Sindrome di Wartenberg • “Entrapment” della branca sensitiva del nervo radiale • “Handcuff neuropathy”; “Watchstrap nerve compression” (“neuropatia da manette ” e “compressione da cinturino”) • Origina dai piani profondi fino a quelli superficiali fra i tendini del brachioradiale e dell’estensore radiale lungo del carpo, nell’avambraccio distale Sindrome di Wartenberg • Innervazione sensitiva – Versante dorsale della metà radiale della mano – Versante dorsale del pollice, indice, medio e metà radiale dell’anulare Sindrome di Wartenberg • Eziologia – Trauma: compressione da cinturino, cicatrici ecc. – Bande fasciali nel tessuto sottocutaneo – Tendine brachioradiale – Tendine estensore ulnare lungo del carpo – Cisti gangliare a livello dell’articolazione radiocarpica – Altri: Sindrome di De Quervain, Sindrome del tunnel carpale Sindrome di Wartenberg Previo accurato esame clinico, la RM è la metodica di scelta per la valutazione dei segni diretti e indiretti nelle neuropatie, considerando l’alta risoluzione di contrasto e la sua peculiarità di costituire una metodica “one shot” e quindi avere la possibilità di valutare, in un solo colpo, il distretto interessato, dai tessuti sottocutanei, alle strutture scheletriche più profonde Grazie
