posizionamento del cvp

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LA GESTIONE DEGLI ACCESSI
VENOSI PERIFERICI
INFERMIERISTICA CLINICA
DOTT.SSA R. FIORENTINI
DOTT.SSA E. PALMA
gestione degli accessi venosi periferici
e dei dispositivi intravascolari (DIV)
riveste nell’ambito delle cure
infermieristiche la stessa importanza di
quelli centrali
I cateteri venosi periferici (CVP) sono
soggetti a complicanze “catetere
correlate”.
I dispositivi intra-vascolari
(DIV)
IL CATETERE VENOSO
PERIFERICO
CARATTERISTICHE
TECNICHE DI UN CVP
CARATTERISTICHE
TECNICHE DI UN CVP
Dott.sse Fiorentini - Palma
Come viene misurato un CVC
Le misure di un Catetere sono
espresse in:
French (Fr.) per il diametro esterno,
Gauge (G.) per il diametro interno del
lume,
Centimetri (cm.) per la lunghezza.
IL CVP è un dispositivo che permette il collegamento
tra la superficie cutanea ed un distretto venoso del
circolo periferico.
E’ un sottile tubicino di materiale plastico
biocompatibile (teflon, poliuretano,silicone)
assemblato in maniera differente secondo la sua
specificità.
I dispositivi venosi devono garantire:
- stabilità dell’accesso venoso,
- possibilità di un suo uso discontinuo,
- protezione dalle complicanze infettive e
trombotiche,
- massima biocompatibilità.
La
CVP A MEDIO TERMINE
SISTEMI MIDLINE
Lunghezza compresa tra 20 – 30 cm
Diametro varia tra 2 – 6 french
Materiale di costruzione: silicone poliuretano
Disponibili sia valvolati che non valvolati
PICC
SISTEMI MIDLINE
Vengono inseriti nelle vene del braccio e avambraccio Basilica
o Cefalica;
la punta del catetere non viene a trovarsi in vena cava
superiore ma soltanto in vena ascellare o succlavia.
Vanno utilizzati come cateteri periferici, non sono indicati per
l’infusione di soluzioni ipertoniche o farmaci antiblastici.
Sono indicati per un uso discontinuo, la loro durata media è
di circa 20 – 30 giorni
PICC (Peripherally Inserted Central Catheters) è
un catetere venoso centrale a inserzione
periferica, ovvero la sua punta viene posizionata
in prossimità della giunzione tra vena cava
superiore ed atrio destro. Il PICC è indicato per
terapie infusionali di medio-lungo termine
CARATTERISTICHE TECNICHE DI
UN CVP
PICC
Cateteri a media permanenza
SISTEMI MID-LINE
Vengono inseriti nelle vene del braccio e dell’avambraccio,
la punta del sistema non viene a trovarsi in cava superiore
ma soltanto in vena ascellare o succlavia.
lunghezza - compresa tra 20 e 30 cm
diametro varia tra 2 e 6 Fr
materiale di costruzione: silicone o poliuretano.
Caratteristiche della punta:
- a punta aperta
- valvolati (midline Groshong)
- specifici per i neonati (midline Per-Q-Cath).
Il PICC consente quindi tutti gli utilizzi tipici dei
cateteri venosi centrali:
Misurazione della pressione venosa centrale
Infusione di soluzioni ipertoniche
Somministrazione di farmaci irritanti
UN CVP
Cateteri a media permanenza – a punta aperta
UN CVP
UN CVP
Cateteri a media permanenza – a punta aperta
Cateteri a media permanenza – a punta chiusa
(Groshong)
LA SCELTA DEL DISPOSITIVO
Preferenze del paziente
La maggioranza delle organizzazioni sanitarie crede
nel modello centrato sul cliente.
Gli infermieri hanno bisogno di coinvolgere i pazienti
e i loro familiari nelle decisioni relative alla scelta dei
DIV.
Considerate di invitare il paziente e la famiglia a
partecipare nella scelta.
L’autocura può essere agganciata a un approccio
collaborativo nella scelta del DIV, paziente e familiari
devono essere coinvolti nel processo di presa delle
decisioni.
Usate l’algoritmo interattivo per la valutazione e la
scelta del DIV per considerare le variabili nella scelta
del DIV.
Storia del paziente
Quando raccogliete l’anamnesi, considerate questi elementi
per il vostro piano di assistenza:
Età
Diagnosi
Anamnesi patologica recente
Precedenti esperienze di terapia infusionale
Accesso venoso periferico o centrale?
Che tipo di DIV?
Durata della terapia infusionale?
Stile di vita
Linguaggio/barriere culturali
Allergie (al lattice, all’antisettico o alle medicazioni)
Prognosi
Supporti a domicilio ⁄ risorse
Valutazione clinica
La valutazione delle condizioni fisiche è parte vitale
dell’assistenza infermieristica, lo stato generale delle
condizioni di salute va considerato in quanto
influenzerà le decisioni che si prenderanno e la
rivalutazione allorquando le condizioni cliniche del
paziente cambiano.
Ad esempio, un paziente con patologia cronica
potrebbe aver bisogno di un piano di assistenza che
preservi il patrimonio venoso, specie se l’accesso a
lungo termine è richiesto. Lo stesso approccio può
essere usato in pazienti acuti, evitando di commettere
l’errore di esaurire tutte le vene periferiche prima di
considerare un accesso venoso centrale.
LA SCELTA DEL SITO DI ACCESSO DEL
CVP
LA SCELTA DEL SITO DI ACCESSO DEL
CVP
Evitare
Scegliere
catetere di calibre minore possibile in
relazione alla terapia prescritta (INS,
2000)
la vena di diametro e portata tali da
garantire adeguata emodiluizione della
terapia prescritta
il
LA SCELTA DEL CVP
UN CVP
Cateteri
le articolazioni (es .fossa antecubitale - INS, 2000)
la fossa antecubitale e le vene metacarpali se si
infonde perifericamente un farmaco vescicante, a
causa della difficoltà di individuare infiltrazione in
queste aree di flessione (Oncology Nursing Society ONS, 2004)
la parte volare del polso - rischio di danno del n.
radiale, ulnare e/o mediano che sono situati a 5 cm.
dal radio (Masoorli, 1998; Thrush, 1995)
le vene degli arti inferiori per l’aumentato rischio di
embolia, tromboflebite e infezione (CDC, 2002; INS,
2000)
a breve permanenza
Tempo di permanenza previsto 3 – 4 giorni
Uso continuo
INDICAZIONI AL POSIZIONAMENTO
DI UN CVP
Uso
VANTAGGI:
DI UN CVP
venoso instabile e di breve durata
limitata di vene
Difficoltà o impossibilità di somministrazione
di alcun farmaci
Disponibilità
Accesso
dei costi
dei rischi correlati alla presenza di
un catetere venoso centrale
Minori rischi di infezione
Migliore tollerabilità da parte del paziente
Possibilità di posizionamento da parte di
tutti gli infermieri
Assenza
DI UN CVP
SVANTAGGI
Riduzione
di farmaci ben tollerati da vene
periferiche a basso flusso ematico
Utilizzo per un tempo breve
Presenza di un alto rischio al
posizionamento di un catetere centrale
Presenza di un valido patrimonio venoso
periferico
Collaborazione del paziente
DI UN CVP
INFUSIONE FLEBOCLISI
(SACCHE, FLACONI,ELASTOMERI)
I FLACONI POSSONO ESSERE IN VETRO DA
100- 250 - 500 ml
Soluzione FISIOLOGICASoluzione GLUCOSATA Soluzioni ELETTROLITICHE
LE SACCHE PREPARATE IN
SETTORI DEDICATI (DITTA
FARMACEUTICA – SERVIZIO DI
FARMACIA OSPEDALIERO)
1000 – 2000 – 3000 ml (NPT)
LA SCELTA DELL’ACCESSO VENOSO
Vene superficiali, facilmente palpabili e
rintracciabili e sufficientemente sviluppate.
Vene che non presentano sclerosi, ematomi e
risultano doloranti
Evitare di usare vene di un braccio edematoso.
Scegliere il braccio non dominante.
scelta della vena preferire la puntura
dell’estremità distale della vena, riservando
punti più prossimali per un’ulteriore terapia
endovenosa.
Preferire il posizionamento del catetere lontano
da articolazioni mobili come il polso o il gomito.
Scegliere il catetere del calibro minore
possibile*, per ridurre il rischio di flebite.
* in funzione del trattamento terapeutico a cui
il paziente deve essere sottoposto.
Nella
La scelta della vena e la modalità di posizionamento
di un agocannula possono condizionare il risultato
della terapia endovenosa e favorire la prevenzione
delle complicanze catetere-correlate.
IL LAVAGGIO DELLE MANI
1.
4.
5.
6. Eseguire il lavaggio delle mani con un
antisettico appropriato.
7. Uso dei guanti in lattice monouso non sterili.
8. Appendere il flacone o la sacca e sistemare
l’estremità coperta del set di
somministrazione in posizione facilmente
raggiungibile.
9. Scegliere una vena dopo aver esaminato
entrambe le braccia del paziente, palpando e
visualizzando l’esatto percorso delle vene.
3.
TECNICA DI POSIZIONAMENTO DEL
CVP
2.
Informare il malato prima di procedere alla
incannulazione del vaso.
Invitare la persona ad assumere una posizione
idonea e confortevole per le sue condizioni cliniche.
Non radere il punto destinato alla venipuntura: la
rasatura può facilitare lo sviluppo di un’infezione
attraverso la moltiplicazione di batteri nelle
microabrasioni che si possono verificare.
Zone molto pelose possono essere rasate con le
forbici o con il rasoio elettrico.
Ridurre la peluria dalla sede del CVP favorisce la
gestione delle medicazioni.
CVP
CVP
CVP
16. Collegare il set di infusione alla cannula,
controllare che non ci sia perdita di liquido.
17. Aprire il morsetto sul deflussore e osservare il
gocciolatore: il liquido dovrebbe refluire
rapidamente senza intoppi e non dovrebbe
esserci nessun gonfiore improvviso nella zona
dell’infusione, dopodiché regolare la velocità
necessaria del flusso.
-
Estrarre dolcemente il mandrino con una mano mentre con
l’altra si esercita una pressione sulla cute al di sopra della punta
del catetere per occludere la vena e impedire così la fuoriuscita di
sangue.
Il mandrino estratto deve essere gettato immediatamente
nell’ago box.
CVP
15. Reperita la vena:
Rimuovere la protezione dell’ago.
Girare verso l’alto la punta smussa.
Inserire l’ago e il catetere insieme come un tutt’uno nella pelle
del paziente.
Inserire il catetere per circa una metà e comunque finché non sia
refluito il sangue.
Sciogliere il laccio emostatico
Estrarre il mandrino e far avanzare dolcemente il catetere di
plastica nel lume della vena.
13. Se le vene non sono palpabili
favorire la congestione con
uno di questi modi:
- Invitare il paziente ad aprire
e chiudere il pugno
ripetutamente.
- Abbassare il braccio del
paziente al di sotto del bordo
del materasso per uno – due
minuti circa.
14. Se la zona da pungere è stata
toccata disinfettare una
seconda volta.
10. Scegliere il catetere il cui
calibro dovrebbe essere la
misura più piccola, per
ridurre il rischio di flebite;
questo si dovrà valutare in
funzione del trattamento
terapeutico a cui il paziente
deve essere sottoposto.
11. Disinfettare la zona da
pungere rispettando i tempi
di azione a seconda
dell’antisettico utilizzato.
CVP
12. Applicare il laccio emostatico.
CVP
18. Fissare la cannula con il cerotto:
19. Registrare nel diario infermieristico: la data di
inserimento, il tipo di catetere usato, le difficoltà
incontrate.
a. porre un piccolo quadratino di garza sotto il cono
del catetere per evitare il decubito;
b. far passare una striscia di cerotto “steri-strip” lunga
4 – 6 cm intorno al catetere da sotto a sopra e
attaccare alla cute del paziente, incrociando a cravatta
le due estremità;
c. applicare una seconda striscia di cerotto “steri-strip”
in maniera trasversale rispetto al catetere;
d. coprire il punto di inserzione con una medicazione,
preferendo quella in poliuretano trasparente che
permette la visione del punto di inserzione.
CURA DEL CVP
Sostituire il CVP ed eseguire una rotazione sulle
diverse sedi venose ogni 72 -96 ore per ridurre il
rischio di flebiti. (se è presente un buon patrimonio
venoso)
Se i siti di accesso venoso sono limitati e non sono
presenti segni oggettivi di flebite, il catetere può
essere lasciato per un periodo più lungo (monitorare
attentamente il paziente ed il sito di inserzione).
Rimuovere immediatamente il CVP quando il
paziente presenta segni di flebite nel sito di
inserimento (calore, gonfiore, eritema, cordone venoso
palpabile).
Sostituire entro 24 h il CVP inserito in situazioni di
emergenza, quando è probabile che non siano state
rispettate le tecniche asettiche.
CURA DEL CVP
In presenza di accessi venosi limitati, è possibile
mantenere in sede un CVP temporaneamente
inutilizzato se previsto il suo impiego entro pochi giorni,
mentre è suggerito rimuovere immediatamente il
dispositivo in presenza di un buon patrimonio venoso.
Non è necessario eparinare* il CVP quando non usato.
CURA DEL CVP
* Evidenze scientifiche hanno dimostrato che i cateteri
venosi periferici, lavati con tecnica appropriata usando
solo soluzione fisiologica rimangono pervi come quelli in
cui viene impiegata l’eparina.
SCELTA DELL’ANTISETTICO
SCELTA DELL’ANTISETTICO
I CDC di Atlanta nelle linee guida emanate nel
2002 descrivono come antisettici appropriati per
la gestione degli accessi venosi soluzioni di
Clorexina al 2%, Iodoforo al 10%, Tintura di
iodio e Alcool 70°
Nella pratica clinica la scelta può essere
orientata verso due prodotti facilmente reperibili
in Italia:
Povidone – Iodio 10%
Clorexidina 2% in alcol etilico (per chi
manifesta allergie allo iodio).
LA MEDICAZIONE DEL SITO DEL CVP
Studi controllati* hanno dimostrato che
la colonizzazione batterica dei CV
medicati con medicazioni trasparenti è
comparabile a quella delle medicazioni in
garza e cerotto.
In letteratura non sono descritte
differenze sostanziali di infezioni del CVP
legate alla scelta del tipo di medicazione.
*(Maki e al. – JAMA 1987, 258:2396-2403),
ISPEZIONE DELLA MEDICAZIONE
MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE DELLA
TERAPIA
intermittente,
a ciclo breve per piccoli volumi
continua per infusione di grandi volumi
In bolo
ISPEZIONE DELLA MEDICAZIONE
Per prevenire le infezioni da catetere venoso il CDC
di Atlanta suggerisce l’ispezione quotidiana del sito di
inserzione del catetere (raccom. Livello 1)
MODALITA’ INTERMITTENTE
si utilizza per l’infusione di farmaci, non somministrabili in bolo, a
paziente che necessitano di volumi ridotti o per la
somministrazione di farmaci(es.antibiotici) stabili in soluzioni per
tempi limitati.
Il flacone contenente il farmaco diluito viene connesso direttamente
al dispositivo per infusione. Alcuni farmaci, in particolare gli
antibiotici, sono forniti in confezioni già predisposte per
l’infusione in piccoli volumi.
Inoltre riduce il rischio di infusione rapida della dose perché i liquidi
sono infusi in un tempo di circa 30-60 minuti
BOLO ENDOVENA
Prevede l’introduzione di una dose concentrata di
farmaco direttamente nella circolazione sistemica.
Il bolo endovena o push, è una modalità di
somministrazione potenzialmente pericolosa perché
nel caso di errore il tempo e le possibilità di intervento
sono ridotte, inoltre il bolo può provocare un’irritazione
diretta alla parete interna dei vasi sanguigni
INFUSIONE CONTINUA
E’ il metodo più comune per la somministrazione di fluidi
e farmaci in infusione. I farmaci vengono diluiti in
grandi volumi, 500, 1000 ml di soluzione salina
isotonica o soluzione glucosata al 5%
Il rischio principale è rappresentato dal sovraccarico di
volume
BOLO ENDOVENA
Prevede l’introduzione di una dose concentrata di
farmaco direttamente nella circolazione sistemica.
Il bolo endovena o push, è una modalità di
somministrazione potenzialmente pericolosa perché
nel caso di errore il tempo e le possibilità di intervento
sono ridotte, inoltre il bolo può provocare un’irritazione
diretta alla parete interna dei vasi sanguigni
Per la somministrazione in bolo oltre all’osservazione
delle 7 G si applicano altre 3 G:
Giusta diluizione
Giusta velocità
Giusto monitoraggio
La velocità d’infusione sarà definita sulla base dei
seguenti criteri:
Tipologia e calibro dell’accesso venoso presente
(centrale o periferico)
Quantità e tipologia di farmaco da somministrare
Dalle condizioni del paziente
Per la somministrazione in bolo si utilizza un
deflussore a doppia via con porta di accesso a Y; la
manovra prevede la chiusura del deflussore nel punto
più adiacente alla via di accesso; questa manovra ha lo
scopo di permettere al farmaco di raggiungere il circolo
ematico anziché refluire nel deflussore
RIMUOVERE IL DISPOSITIVO DI ACCESSO
VASCOLARE PERIFERICO
MATERIALE:
Guanti monouso
Garze sterili
cerotto
ACCERTAMENTO
Controllare nella zona di introduzione
endovenosa segni e sintomi di infezione,
infiltrazione e flebite
Rivedere la prescrizione medica circa l’arresto
della terapia endovebosa
Stabilire se il paziente ha compreso la necessità
di sospendere l’accesso venoso periferico
PIANIFICAZIONE
I risultati attesi dopo il completamento
della procedura sono:
L’infusione endovenosa sarà rimossa con
un trauma minimo per l’assistito
La zona di inserimento endovenoso
resterà senza infezioni
INTERVENTO:
Spiegare
la procedura all’assistito
Lavare le mani. Indossare guanti
monouso
Chiudere il morsetto della via infusionale
Togliere la medicazione della zona di
ingresso della cannula
RIMUOVERE IL DISPOSITIVO DI ACCESSO VASCOLARE
PERIFERICO
Posizionare
una garza sterile sopra la
zona della puntura venosa e togliere il
catetere o l’ago estraendoli dalla zona di
introduzione con un movimento lento e
costante. Controllare se dopo la
rimozione il catetere è intatto
Esercitare una pressione sulla zona per 2
o 3 minuti
RIMUOVERE IL DISPOSITIVO DI ACCESSO VASCOLARE
PERIFERICO
VALUTAZIONE:
Osservare
se la zona sanguina
Controllare se la zona presenta
arrossamento, dolore, secrezioni, gonfiore
Registrare e firmare l’ora di arresto
dell’infusione periferica. Includere le
informazioni relative alla valutazione
della zona
Fissare la garza con un cerotto o se l’assistito è
collaborante chiedere di fare una pressione nel
punto in cui era stata introdotta la cannula
Smaltire il materiale usato ed eseguire il lavaggio
sociale delle mani
N.B. se l’assistito è stato trattato con
anticoagulanti o se ha una bassa conta
piastrinica , applicare una pressione
costante per 5’ e valutare il sanguinamento
SOSTITUIRE LE SOLUZIONI ENDOVENOSE
ACCERTAMENTO
1.
controllare la prescrizione medica
Stabilire la compatibilità di tutti i
liquidi endovenosi e farmaci
Valutare la pervietà della zona
endovenosa che si sta utilizzando
2.
3.
PIANIFICAZIONE
1.I risultati attesi dopo il completamento
della procedura sono:
di liquido è corretta
La linea endovenosa resta pervia
I liquidi e gli elettroliti dell’assistito
ritornano nella norma
L’infusione
INTERVENTO
1.
2.
3.
4.
5.
Eseguire il lavaggio delle mani
Preparare la nuova soluzione, togliere la
copertura di protezione del flacone
Chiudere il morsetto per arrestare il flusso
Togliere il vecchio flacone di soluzione dall’asta
Togliere rapidamente il puntale dal vecchio
flacone e, senza toccarne la punta, inserirlo nel
nuovo flacone. Se il puntale si è contaminato, è
necessario un nuovo set per l’infusione
2.Preparare la successiva sec. Prescrizione
medica la soluzione deve essere
etichettata con inizio dell’infusione e data
3. Prepararsi a cambiare la soluzione
quando resta liquido solo nel collo del
flacone o della sacca
4. Identificare l’assistito e spiegare la
procedura
6. Appendere
il nuovo flacone e controllare che non
ci sia aria nel tubo
7. Verificare che la camera di gocciolamento sia
piena per circa una metà. Se è troppo piena,
chiudere il tubo sotto la camera, invertire il
contenitore e schiacciare la camera, appendere
il flacone e lasciare libero il tubo
8. Regolare il flusso alla velocità prescritta
9. Registrare e firmare la quantità e il tipo di
liquido infuso.
VALUTAZIONE
1.
2.
controllare i segni di disidratazione
o ipridratazione nell’assistito per
stabilire la risposta alla terapia con
liquidi endovenosi
Controllare la correttezza
dell’infusione endovenosa
SOSTITUZIONE DELLE LINEE INFUSIONALI
Se non vi sono complicanze i set di infusione
vanno sostituiti ogni 72 ore
Linee infusionali utilizzate per la
somministrazione di sangue o emoderivati ogni
12 ore
Per le soluzioni lipidiche ogni 24 ore per ridurre
il rischio infettivo
e ancora
LAVAGGIO DEL CATETERE VENOSO
Limitare
il numero di rubinetti, riducendo
il rischio di infezione
Educare la persona assistita affinchè il
sistema infusionale non venga a contatto
con superfici sporche
Il paziente informato è il miglior
controllore di se stesso e delle azioni
che altri compiono su di lui
Si possono utilizzare la soluzione fisiologica 0,9%
oppure la soluzione fisiologica con aggiunta di
eparine (soluzione eparinata)
Scopi:
Garantire la pervietà e prevenire l’occlusione
Ridurre la formazione di trombi
Ridurre la colonizzazione e le infezioni correlate
alla presenza del catetere venoso
LAVAGGIO DEL CATETERE VENOSO
Il lavaggio del catetere si esegue in corso di
terapia intermittente fra una
somministrazione e l’altra e prima e dopo
la somministrazione di farmaci
È indicato eseguire lavaggi con 3-5 ml di
soluzione fisiologica 0,9%
Fattori che influenzano la stabilità della
soluzione:
Concentrazione del farmaco
Sequenza di miscelazione e tempo di
contatto
Fattori fisici come: temperatura, luce, ph
della soluzione
Materiale di costituzione delle linee
infusionali (PVC)
COMPATIBILITA’ TRA FARMACI E
SOLUZIONI PER LA TERAPIA
INFUSIONALE
Associando due farmaci chimicamente
incompatibili si rischia la loro
inattivazione con la compromissione degli
obiettivi terapeutici o la comparsa di
reazioni avverse
Molti farmaci sono diluibili solo in soluzione
fisiologica o in soluzione glucosata
Es. il fungizone, un antimicotico ad azione
sistemica è diluibile solo in sol . Glucosata e
non è compatibile con la soluzione fisiologica;
Il Tienam è compatibile sia con fisiologica che
con glucosata ma incompatibile con ringer
lattato
Strategie di prevenzione delle
incompatibilità
IMPOSTARE UNO SCHEMA TERAPEUTICO SU PRESCRIZIONE
INFUSIONALE
Quando l’infermiere programma la distribuzione della
terapia infusionale nelle 24 ore considera i seguenti
criteri:
Prescrizione farmacologica rispetto ai tempi, velocità
d’infusione e dosaggi, presenza di farmaci ad orario
come gli antibiotici
Azione terapeutica del farmaco aggiunto alla
soluzione, posologia, osmolarità e pH delle soluzioni
Soluzioni nutrizionali in parallelo o nutrizione
parenterale periferica
Effetti attesi e possibili effetti avversi
Volume totale da infondere nelle 24 ore
Distribuzione della terapia infusionale nelle 24 ore o
12 ore
di fronte a terapie “nuove” verificare la
possibilità di interazione (prontuario
farmacologico, scheda tecnica dei farmaci)
Individuare le classi di farmaci “ a maggior
rischio” di interazione più utilizzate in un dato
contesto operativo
Standardizzare le soluzioni e diluizioni sulla base
delle evidenze
Verificare le compatibilità dei farmaci con i
materiali dei set d’infusione
Verificare la fotosensibilità dei farmaci ed
utilizzare set di infusione schermati
Evitare l’associazione di farmaci a pH acido ed
alcalino
PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE:
IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI
Le misure standard e le precauzioni aggiuntive
permettono di contenere i patogeni e di prevenire la
contaminazione.
Misure standard - aiutano a contenere le infezioni e a
mantenere un ambiente libero da contaminazioni. Tali
tecniche includono:
il lavaggio delle mani*,
la valutazione dei fattori di rischio del paziente,
lo screening
l’utilizzo di dispositivi di protezione individuale (DPI)
per la riduzione del rischio.
Informare i pazienti delle pratiche igieniche di base.
* È il fattore di prevenzione più importante contro la diffusione
dei microrganismi.
Controllo delle infezioni
INFILTRAZIONE
STRAVASO
FLEBITE
TROMBOFLEBITE
OSTRUZIONI
COMPLICANZE
LOCALI
GESTIRE LE COMPLICANZE
COMPLICANZE LOCALI
COMPLICANZE LOCALI
INFILTRAZIONE e STRAVASO
Si verificano quando a livello del sito della puntura
i fluidi somministrati per via endovenosa
involontariamente fuoriescono dal sito vascolare
e penetrano negli spazi circostanti
Il danno è più o meno grave a seconda del tipo di
farmaco:
VESCICANTE IRRITANTE NON VESCICANTE / NON IRRITANTE ☺
COMPLICANZE LOCALI
COMPLICANZE LOCALI
L’infiltrazione si manifesta con:
gonfiore causato dall’aumento dei liquidi nei
tessuti
pallore e cute fredda per la riduzione della
circolazione adiacente al sito di inserzione del
catetere
una generica sensazione di fastidio riferita dal
paziente causata in genere dall’edema
potrebbe ridursi la velocità d’infusione della
fleboclisi o interrompersi completamente
È responsabilità dell’infermiere riconoscere
prontamente l’infiltrazione!
Lo stravaso di farmaci vescicanti può comportare
necrosi e distruzione tissutale con necessità di vari
interventi di plastica ricostruttiva e perdita /
limitazione funzionale
L’infiltrazione si distingue dallo stravaso per le
caratteristiche della soluzione fuoriuscita nei tessuti
(soluzioni vescicanti, contenenti agenti in grado di
produrre necrosi tessutale) come farmaci
antineoplastici, soluzioni contenenti potassio cloruro
Lo stravaso è un rischio che necessita di essere
prevenuto con la scelta idonea della via d’infusione,
centrale anziché periferica
COMPLICANZE LOCALI
COMPLICANZE LOCALI
INFILTRAZIONE – SCALA DI VALUTAZIONE
COMPLICANZE LOCALI
Strategie preventive
programmare una sorveglianza ad intervalli
regolari in corso in corso di terapia infusionale
nei pazienti a rischio
☯ nelle situazioni di rischio preferire una
medicazione trasparente anziché garzata
☯ non è indicato l’utilizzo di pompe infusionali
☯ se devono essere somministrati più farmaci in
sequenza e considerando lo schema terapeutico,
somministrare prima quelli ad azione vescicante,
in quanto l’integrità della vena diminuisce nel
tempo
☯
Secondo l’European Oncology Nursing Society
(2007) i pazienti a rischio di infiltrazione e
stravaso sono:
bambini e anziani
in stato confusionale, con difficoltà comunicative
o in stato di sedazione
con vene di piccolo calibro o fragili
sottoposti a cannulazioni multiple
Un modo affidabile per avere la conferma di
infiltrazione è quello di applicare un laccio
emostatico al di sopra o vicino al sito di iniezione
e stringerlo abbastanza per bloccare il flusso
venoso.
Se l’infusione continua a scendere nonostante
l’ostruzione della vena, significa che si è
verificata l’infiltrazione
COMPLICANZE LOCALI
COMPLICANZE LOCALI
COMPLICANZE LOCALI
INFILTRAZIONE
trattamento
STRAVASO
trattamento
interrompere immediatamente l’infusione ai primi
sintomi
non rimuovere subito il cvp in quanto potrebbe essere
utile per tentare di aspirare il farmaco fuoriuscito o
per applicare localmente le sostanze antidoto
applicare localmente antidoti specifici in base al
farmaco in causa, iniettandoli attraverso la cannula o
somministrandoli per via sottocutanea
marcare la zona interessata per valutarne
l’evoluzione
applicare impacchi caldi o freddi in base alle
caratteristiche del farmaco
sollevare l’arto e mantenendolo a riposo per almeno
48 ore
COMPLICANZE LOCALI
Interrompere l’infusione e rimuovere la cannula
Osservare l’entità dell’infiltrazione
Reperire un nuovo accesso in un altro se la
terapia è ancora necessaria
Sollevare l’arto, per favorire il ritorno venoso e
ridurre il dolore
COMPLICANZE LOCALI
EMATOMA
Si verifica un ematoma quando il sangue si spande
nei tessuti circostanti al sito di inserzione
dell’EV.
L’ematoma si può verificare per:
perforazione della parete del vaso
mancata rimozione del laccio emostatico
ripetute punture sulla stessa vena
pressione insufficiente sul sito di venipuntura
alla rimozione della cannula
COMPLICANZE LOCALI
COMPLICANZE LOCALI
EMATOMA
COMPLICANZE LOCALI
FLEBITE – SCALA DI VALUTAZIONE
EMATOMA
Un ematoma può essere prevenuto attraverso:
una tecnica corretta di inserimento della cannula
togliere il laccio emostatico
fare particolare attenzione nelle persone che
presentano anomalie della coagulazione o
assumono farmaci anticoagulanti
eseguire una adeguata pressione dopo la
rimozione della cannula
I trattamenti:
rimozione dell’ago
applicazione di una pressione attraverso una
garza sterile
applicare subito del ghiaccio per 24 ore poi una
compressa calda per aumentare l’assorbimento
del sangue
su prescrizione iniziare nuovamente l’infusione in
un altro arto
I segni di ematoma includono:
ecchimosi
immediato gonfiore del sito
perdita di sangue dal sito e dolenzia
COMPLICANZE LOCALI
FLEBITE
Si definisce flebite l’infiammazione di una vena.
Essa è caratterizzata da:
dolore lungo la vena
eritema: linea rossa al di sopra del punto
dell’infusione
edema del punto di inserzione
velocità di flusso rallentata
l’area risulta calda al tatto
COMPLICANZE LOCALI
FLEBITE
intervento
interrompere l’infusione e togliere la cannula dopo
aver reperito altra sede di incannulazione
applicare compresse calde
informare il medico e su sua prescrizione,
riprendere l’infusione in un’altra sede
non irrigare la vena: potrebbe esserci un coagulo
all’estremità della cannula che potrebbe passare
nella circolazione sanguigna
registrare le circostanze dell’evento
COMPLICANZE LOCALI
FLEBITE
Le flebite possono essere:
COMPLICANZE LOCALI
FLEBITE MECCANICA
FLEBITE SETTICA
FLEBITE CHIMICA
COMPLICANZE LOCALI
FLEBITE
FLEBITE
Le flebite possono essere:
L’assistito sentirà dolore vicino alla cannula e
lungo il corso della vena interessata che sarà
calda, tumefatta e indurita
FLEBITE MECCANICA - PER PREVENIRE:
usare una cannula di una appropriata misura e
fissarla alla cute
cambiare la cannula ogni 48/72 ore
eseguire le manipolazioni lontano dal sito (usare
per esempio delle prolunghe)
FLEBITE MECCANICA
La cannula si muove ed irrita la parete venosa
La cannula è in sede da troppo tempo
Frequenti manipolazioni vicino al sito
COMPLICANZE LOCALI
•
•
•
•
COMPLICANZE LOCALI
FLEBITE
Efficace lavaggio delle mani
Uso di tecniche asettiche
Limitare le manipolazioni
•
•
•
•
FLEBITE
FLEBITE CHIMICA
composizione della soluzione infusa
somministrazione di sostanze irritanti per il vaso
durata dell’infusione
presenza di precipitati
FLEBITE SETTICA - PER PREVENIRE:
Non accurato lavaggio delle mani
Uso di tecniche non asettiche
Eccessive manipolazioni
La contaminazione durante il posizionamento
della cannula può favorire l’ingresso di batteri e
l’infiammazione della vena fino alla suppurazione
COMPLICANZE LOCALI
FLEBITE SETTICA
FLEBITE
COMPLICANZE LOCALI
COMPLICANZE LOCALI
diluire le soluzioni opportunamente
usare una cannula con un calibro più piccolo per
consentire una maggiore emodiluizione
usare la via centrale
per evitare la somministrazione di precipitati
usare un filtro
COMPLICANZE LOCALI
COMPLICANZE LOCALI
TROMBOFLEBITE
dolore localizzato
arrossamento
calore e gonfiore intorno al sito di inserzione o
lungo il percorso della vena
flusso rallentato
febbre e leucocitosi
malessere
TROMBOFLEBITE
trattamento
• interruzione dell’infusione
• applicazione prima di una compressa fredda per
diminuire il flusso di sangue poi calda
• elevazione dell’arto compromesso
Ripristinare una linea infusionale in un altro sito
• trattare la tromboflebite secondo prescrizione
medica
• le tromboflebiti possono essere prevenute
evitando traumi alla vena nel momento in cui si
inserisce l’EV
Essa è caratterizzata da:
Per tromboflebite s’intende s’intende la presenza in
vena di un coagulo e di un’infiammazione.
FLEBITE CHIMICA - PER PREVENIRE:
FLEBITE
COMPLICANZE LOCALI
COMPLICANZE LOCALI
COAGULI E OSTRUZIONI
Occlusione del catetere
Nella linea EV possono formarsi dei coaguli a causa
di:
legati al paziente,
alla funzione del DIV,
alle sostanze infuse (pH, sostanze vescicanti)
alla malattia.
una strozzatura del deflussore
una velocità di infusione molto lenta
una sacca vuota
mancato lavaggio della linea EV dopo la
somministrazione di farmaci intermittenti o
somministrazione di soluzioni
È una complicanza frequente - circa il 60% delle
occlusioni è causato da trombosi (Haire & Herbst,
2000).
Diversi sono i fattori che contribuiscono a
aumentare il rischio di trombosi e l’occlusione del
DIV.
COMPLICANZE LOCALI
COMPLICANZE LOCALI
NON PROVARE A
DISOSTRUIRE POICHE’
QUESTA MANOVRA
PROTEBBE CAUSARE UN
EMBOLO
Trattamento:
- l’infusione deve essere interrotta e iniziata in un
nuovo sito con un nuovo set di somministrazione
e una nuova cannula.
I segni sono:
- Diminuzione della velocità di flusso
- Reflusso di sangue nel deflussore
COMPLICANZE LOCALI
COMPLICANZE LOCALI
PER PREVENIRE
COMPLICANZE LOCALI
Tipo di soluzione:
Dipende dai protocolli interni. Le soluzioni di
lavaggio sono normalmente sol. fisiologica 0,9%. Fate
attenzione a che le sostanze infuse non siano
incompatibili tra loro. La farmacia può essere di aiuto
e dare informazioni e direttive.
Le soluzioni per la chiusura possono essere fisiologica
o soluzioni di eparina. Controllare le procedure prima
di procedere.
Concentrazione delle soluzioni:
in particolare per l’uso di eparina: si suggerisce di
utilizzare la minima concentrazione terapeutica (10
IU/ml).
Considerate i 4 elementi del lavaggio/chiusura:
Tipo di soluzione
Concentrazione delle soluzioni
Volume delle soluzioni
Frequenza della somministrazione
PER PREVENIRE – il lavaggio del CVP
• Lavaggio e chiusura sono elementi basati su
standard della pratica e dei principi delle evidenze
scientifiche e della ricerca, e possono variare da
organizzazione a organizzazione.
- non permettendo alla sacca o flacone di soluzione
EV di svuotarsi completamente
- fissando il tubo per prevenire strozzature e
conservare la pervietà
- mantenendo un’adeguata velocità di flusso
- lavando la linea dopo la somministrazione
intermittente
COMPLICANZE LOCALI
La formazione di coaguli può essere prevenuta:
COMPLICANZE LOCALI
COMPLICANZE LOCALI
COMPLICANZE LOCALI
Occlusioni non trombotiche
difficoltà nell’infusione o nel prelievo dal DIV (es. si
sente una resistenza)
farmaci che precipitano
Occlusioni trombotiche
coaguli visibili nella porzione esterna del catetere
Alcuni pazienti che necessitano di maggiori concentrazioni di
eparina per la chiusura di DIV ( es. CVC per emodialisi)
possono andare incontro a complicanze.
Gli infermieri dovrebbero considerare di aspirare l’eparina
precedentemente somministrata per chiudere il DIV allo
scopo di ridurre la quantità di eparina che il paziente riceve.
Occlusioni meccaniche
malposizionamento del catetere o del deflussore
clamp chiuse
pompe infusionale malfunzionanti (l’allarme suona
frequentementre)
RICORDATEVI DI EPARINIZZARE IL DIV E NON IL PAZIENTE.
COMPLICANZE SISTEMICHE
Segni e sintomi di occlusione: spesso assenti, quando si
manifestano l’occlusione è già estesa
SEGNI DI ALLARME:
Una parola sull’eparina
Volume delle soluzioni:
lavaggio: utilizzare volume sufficienti per pulire il lume interno del
DIV, considerate in media circa 3-5 ml per i CVP e 10-20 ml per i
CVC
chiusura: il volume dovrebbe essere due volte la capacità del lume più
la capacità dei dispositivi aggiunti, ad esempio le prolunghe (fate
riferimento alle indicazioni del produttore).
Frequenza della somministrazione:
è determinata dalla frequenza dell’utilizzo del DIV.
In generale, effettuare la procedura:
•
dopo prelievo ematico;
•
quando si passa dalla terapia continua a quella intermittente;
•
prima e dopo la somministrazione di farmaci;
•
prima e dopo la somministrazione di sangue e derivati;
•
prima e dopo la terapia intermittente ; e
•
per il mantenimento di un DIV non in uso.
SETTICEMIA
NEVRITE
EMBOLIA GASSOSA
EMBOLIA MECCANICA
SOVRACCARICO DI CIRCOLO
COMPLICANZE METABOLICHE
SQUILIBRI IDROELETTROLITICI
NEVRITE
EMBOLIA GASSOSA:
☯ è associata maggiormente a incannulazione delle
vene centrali. La presenza di embolia si può
manifestare con:
Dispnea, cianosi
Ipotensione, tachicardia
Perdita di coscienza
Dolore toracico irradiato alla spalla e alla zona
lombare
il danno può essere causato dalla puntura del
nervo durante l’incannulamento venoso oppure
dalla compressione in seguito a infiltrazione o
ematoma. Sintomatologia dolorosa.
INTERVENTI: sospendere l’infusione se la
sintomatologia dolorosa persiste; cambiare arto
per un nuovo incannulamento
può essere causata dalla somministrazione di
soluzioni contaminate – sepsi generalizzata.
Sintomi specifici: brividi, leucocitosi, febbre
superiore a 38°, sudorazione algida, glicosuria,
stato confusionale shock
Interventi: rimuovere la cannula e fare una
coltura, anche della soluzione infusa
Inserire una nuova cannula
COMPLICANZE
SISTEMICHE
SETTICEMIA
EMBOLIA GASSOSA:
TRATTAMENTO
SOVRACCARICO CIRCOLATORIO:
Un sovraccarico del sistema circolatorio, per un
eccesso di liquidi infusi causa:
aumento della pressione arteriosa e della pressione
venosa centrale
crepitii all’auscultazione dei polmoni
Edema
Dispnea e respirazione superficiale
tachipnea
TRATTAMENTO DI EMERGENZA
L’embolia gassosa può essere prevenuta:
utilizzare adattatori Luer-Lock in tutte le linee
infusionali
Riempire completamente i tubi di soluzione
Utilizzare pompe infusionali con allarme che
segnala la presenza di aria
Complicanze dell’embolia gassosa includono lo
shock e la morte
EMBOLIA MECCANICA:
Provocata da sostanze solide che vengono
trasportate nel circolo venoso.
Può essere a:
distacco di un trombo dall’endotelio o che ostruiva
la cannula,
di precipitati formati per incompatibilità di
soluzioni
Frammento di catetere che sistacca
EMBOLIA GASSOSA:
PREVENZIONE
Clampaggio immediato della cannula
Porre l’assistito in posizione Trendelemburg sul
fianco sinistro ( questa posizione mantiene
l’embolo sul lato dx del cuore e l’arteria
polmonare può assorbire bolle di aria)
Monitorare i parametri vitali e i rumori respiratori
Somministrare ossigeno
Avvisare immediatamente il medico
COMPLICANZE METABOLICHE
SQUILIBRI ELETTROLITICI
Il trattamento del sovraccarico circolatorio
comprende:
Diminuzione della velocità d’infusione dell’EV
Frequente monitoraggio dei parametri vitali
Posizionamento dell’assistito in posizione di Fowler
alta
Avvisare immediatamente il medico
COMPLICANZE
PRECOCI RELATIVE
ALLA CANNULA E
ALLA
VENIPUNTURA
INFILTRAZIONE
STRAVASO
FLEBITE
TROMBOFLEBITE
OSTRUZIONI
SHOCK ANAFILATTICO
È la reazione alla somministrazione di una
proteina estranea all’organismo
TRATTAMENTO DI EMERGENZA
DOVUTE AL TIPO DI SOLUZIONE
SOMMINISTRATA
TRATTAMENTO
Questa complicanza può essere evitata utilizzando
una pompa di infusione e monitorando
attentamente la velocità di infusione
Le complicanze del sovraccarico circolatorio
includono lo scompenso cardiaco e l’edema
polmonare
ECCESSIVO DOLORE:
SCARSO PATRIMONIO VENOSO:
venipunture ripetute
Flebiti, fragilità venosa
Terapia anticoagulante
TRATTAMENTO:
Usare una cannula più piccola e tecniche per la
vasodilatazione
Pungere solo se si è sicuri di riuscire
Chiedere l’aiuto di colleghi più esperti
TRATTAMENTO:
aiutare psicologicamente il malato
Usare tecniche per la vasodilatazione
Cambiare sito e usare una cannula più piccola
ansia, paura, bassa tolleranza al dolore;
Uso frequente della stessa vena;
Stimolazione di un nervo
BLOCCO DEL REFLUSSO EMATICO:
GESTIRE LE VIE
INFUSIONALI
TRATTAMENTO:
Eseguendo con attenzione le manovre tirare
indietro l’ago e preseguire
L’ago è uscito dalla vena mentre lo ritiravamo o
avanzavamo
La vena è collassata
Siamo in prossimità di una valvola
Ipotensione venosa
GESTIRE LE VIE INFUSIONALI
"La regola delle 72 ore“
I sistemi endovenosi : set di infusione e
dispositivi elettronici
Eccezioni alla regola delle 72 ore sono rappresentate dai lipidi
(ogni 12 ore), dal sangue e dagli emocomponenti.
Verificare il sistema di infusione prima di procedere alla
somministrazione e assicurarsi che tutte le componenti siano
integre.
L’integrità dei punti di accesso per le iniezioni deve essere
confermata prima e subito dopo ogni singolo utilizzo.
set di infusione
vanno dallo spike (la parte che perfora il gommino delle
fleboclisi) al raccordo che si connette al DIV
includono tutti i set di somministrazione – sia principali
che secondari – di terapia infusiva
gli infermieri dovrebbero disinfettare le superfici esterne
dei punti di connessione quando devono creare o
interrompere un raccordo per prevenire la migrazione di
microrganismi
evitare l’uso di cerotti per rendere sicuri i raccordi, in
quanto facilitano la migrazione di microrganismi
Le evidenze nella letteratura raccomandano di sostituire il set di
infusione e tutti i dispositivi aggiuntivi eventualmente presenti
ogni 72 ore, o almeno alla sostituzione di ciascun set di
somministrazione o sostituzione di un catetere venoso periferico, o
se l’integrità del set di infusione è compromesso.
GESTIRE LA VIA INFUSIONALE
I sistemi endovenosi : set di infusione e
dispositivi elettronici
non alleggeriscono la responsabilità infermieristica
relativamente alla sorveglianza delle infusioni in relazione
alla velocità prescritta
gli infermieri devono conoscere i dispositivi elettronici di
infusione, compresi gli allarmi e cosa fare in caso di
attivazione di questi ultimi
gli infermieri devono seguire le indicazioni relative alla
cura e alla manutenzione dei dispositivi elettronici di
infusione
dispositivi elettroni di infusione
sono utilizzabili per la somministrazione di infusioni
SOSTITUZIONE DELLA VIA
INFUSIONALE

posizionamento del cvp

Transcript

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