Mortalità intraospedaliera per Sepsi nella Popolazione Generale

28/10/2011
S.C. MEDICINA E CHIRURGIA DI ACCETTAZIONE E URGENZA
Dir: Dr V.E Procacci
S.C. MEDICINA
CHIRURGIA D
www.prontosoccorsofoggia.sitiwebs.com
La Sepsi Generalizzata
Il Ruolo del Pronto Soccorso
Foggia 28/10/11
Vito Procacci
1
28/10/2011
Mortalità intraospedaliera per Sepsi nella
Popolazione Generale


Sepsi 25-30%
Shock Settico 40-70%
Mortalità lievemente ridotta nell’ultimo decennio,
ma compensata dall’aumento dell’incidenza.
La prognosi è condizionata drammaticamente
dalla precocità dell’intervento diagnosticoterapeutico
2
28/10/2011
Tasso di mortalità nella popolazione
europea tra 20-40 aa di età
4.48
0.00
19.1
generale
tossicodipendenti
Istogram. 3D 3
14.2
9.36
4.48
0.00
anni
'60
anni
'70
anni
'80
anni
'90
anni
'2000
G. Rezza Ann. Ist. Super. Sanità 2002; 38 (3);297-303
3
28/10/2011
Principali cause di morte nella popolazione
dedita all’uso di droghe iniettive

Anni ’60

Anni ‘2000

Over Dose
Causa Violenta
Patologia Infettiva

Patologia Infettiva
Causa Violenta
Over Dose




G. Rezza Ann. Ist. Super. Sanità 2002; 38 (3);297-303
4
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Cause di Sepsi nel Tossicodipendente

Dirette (Indipendenti dal
tipo di sostanza)

Somministrazione parenterale
Scarsa Igiene nella
somministrazione parenterale
Sepsi Polmonari collegate
all’inalazione di sostanze
(specie Cocaina e Crack)
HIV/AIDS




Indirette (azione
farmacologica di
Cocaina e Derivati)

Vasospasmo con
microtrombosi parietale e
successiva adesione batterica
Ipertono Adrenergico con
conseguente alterazione del
rapporto Th1/Th2 nella
popolazione dei linfociti T CD4
e riduzione della produzione di
IL2, IL12 e IFNgamma

5
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TIPO DI INFEZIONE
MANIFESTAZIONI
CLINICHE
EZIOLOGIA
CUTE E TESSUTI MOLLI
Erisipela, Celluliti, Fascite
Necrotizzante, Piorniositi,tetano
Della Ferita, Botulismo Della Ferita
Streptococchi, Stafilococchi,,
C. Tetanic. Botulinum
OSTEOMIELITI ED ARTRITI
Per Via Ematogena O Per Contiguita’
Idem
ENDOCARDITI
Soprattutto Tricuspidali
Stafilococchi
POLMONITI
Comunitarie O Nosocomiali
Pneumococchi, Hemophilus,
Stafilococchi
INFEZIONI VASCOLARI NON
CARDIACHE
Tromboflebiti Settiche,
Pseudoaneirismi Micotici,,
Aneurismi Micotici
Gram Positivi
ENDOFTALMITI
Aspergillus, Candida, Batteri
ASCESSI SPLENICI
Stafilococcus Aureus,
Streptococcus A Gram
Neg.,Anaerobi
INFEZIONI DEL SISTEMA NERVOSO
CENTRALE
Primarie O Metastatiche In Corso Di
Endocardite
Encefalopatie Da HSV, Encefalopatie
HIV Correlate, Ascessi Cerebrali Da
Piogeni, Escessi Epidurali In Corso Di
Spondilodisciti, Tubercolosi, Meningiti,
Patologie Da Tossine
Infezioni a trasmissione sessuale
Infezioni a trasmissione ematica
Cruciani, Rezza, Serpelloni 2006
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Definizioni e Classificazione (Consensus Conference
1991-2001; Surviving Sepsis Campaign 2004)
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) = risposta infiammatoria sistemica a una varietà di
gravi insulti clinici.
due o più dei seguenti segni:
• temperatura > 38 °C o < 36 °C
• frequenza cardiaca > 90 bpm
• frequenza respiratoria > 20 apm o PaCO2 < 32 mmHg
• numero di globuli bianchi > 12.000/mm3, < 4.000/mm3 o > 10% di forme immature (band)
Sepsi = risposta sistemica all’infezione, manifestata dalla SIRS, più la presenza di sospetta o documentata
infezione(Striscio di Gram o coltura di sangue, escreato, urine positive per patogeni oppure focus di infezione identificato)
Sepsi grave = sepsi e almeno uno dei seguenti segni di disfunzione o ipoperfusione d’organo:
• aree di cute marezzata
• tempo di riempimento capillare ≥ 3 secondi
• produzione di urina < 0,5 mL/kg/ora per almeno 1 ora o terapia sostitutiva renale
• lattato > 2 mmol/L; brusca alterazione dello stato mentale o anomalie elettroencefalografiche
• conta piastrinica < 100.000/mL o coagulazione intravascolare disseminata
• lesione polmonare acuta/ARDS
• disfunzione cardiaca (ecocardiogramma)
Shock settico = sepsi grave con ipotensione refrattaria ad adeguata fluid resuscitation
MODS = presenza di alterata funzione d’organo tale che l’omeostasi non può essere mantenuta senza
intervento.
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Studi che hanno dimostrato una riduzione significativa
della mortalità per sepsi

PROWESS: riduzione della mortalità per Sepsi grave attraverso l’uso della
proteina C Attivata Ricombinante Umana (hrAPC) in pazienti con APACHE II </=
25 e/o almeno due disfunzioni d’organo (24.7% vs 30.8%; p=0.005)

Corticosteridi a dosi fisiologiche per 7 gg in pazienti con shock Settico e
segni di Insufficienza Surrenalica Acuta (Delta max di cortisolemia 9ug/dL a 60
min. da somministrazione di ACTH 250 ug)

Early Goal Directed Terapy (EGDT): riduzione assoluta della mortalità
intraospedaliera dei pazienti con Sepsi Grave e Shock Settico ottenuta tramite
ottomizzazione emodinamica, guidata da end point specifici, in Pronto
Soccorso entro 6 ore dalla presentazione del paziente (30.5% vs 46.5%; p<0.09maggiore beneficio mai ottenuto nel corso di Trials clinici controllati)
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Altri Studi sulla riduzione di mortalità


Riduzione della mortalità attraverso l’uso di
bassi Volumi Correnti (<6 ml/kg) e basse
Pressioni di Plateau (<30 cmH2O) in pazienti
affetti da ALI o ARDS (31% vs 39.8%; p<0.07)
Riduzione della mortalità tramite il controllo
intensivo della glicemia fra 80 e 110 mg/dl (7.2%
vs 10.9; p<0.01 – studio non confermato da
Successivi Trial Clinici)
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Surviving Sepsis Campaign
Ridurre la mortalità per sepsi del 25% in
cinque anni
 Diffondere le Linee Guida a livello
planetario
 Bundle di trattamento

10
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Bundle di trattamento

Gruppo di interventi relativi che, quando
eseguiti insieme, consentono di ottenere
migliori risultati di outcome rispetto a
quando vengono eseguiti individualmente
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Resuscitation bundle (da raggiungere non appena
possibile e comunque entro le prime 6 ore
)
1) Misurazione del lattato sierico
2) Emocolture eseguite prima della somministrazione di antibiotici
3) Antibiotici ad ampio spettro somministrati entro 3 ore dal tempo di presentazione
per pazienti provenienti dal Dipartimento di Emergenza ed entro 1 ora per pazienti
ricoverati in reparti non ICU
4) Nel caso di ipotensione e/o lattato > 4 mmol/L:
• infusione di un carico idrico iniziale minimo di almeno 20 mL/kg di cristalloidi (o un
equivalente di colloidi)
• inizio dell’infusione di vasopressori per l’ipotensione che non risponde all’iniziale
fluid challenge in modo da mantenere la pressione arteriosa media (MAP) ≥ 65 mmHg
5) Nel caso di ipotensione persistente malgrado il carico idrico (shock settico) e/o
lattato > 4 mmol/L:
• raggiungimento di una pressione venosa centrale (PVC) di 8-12 mmHg (12-15
mmHg nel paziente ventilato) Tramite l’infusione di boli di cristalloidi o colloidi (500
cc/30 min.) e l’infusione di dobutamina/dopamina
• raggiungimento di una saturazione venosa centrale (ScvO2) ≥ 70%
6) In caso di Hct < 30% infusione di emazie concentrate
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Management bundle (da raggiungere non appena
possibile e comunque entro le prime 24 ore)
1) Somministrazione di steroidi a basse dosi per lo shock
settico secondo una policy standard del singolo istituto
ospedaliero
2) Somministrazione del drotrecogin-alfa (attivato) secondo
una policy standard del singolo istituto ospedaliero
3) Controllo della glicemia, da mantenere al di sopra del limite
normale, ma ≤ 150 mg/dL
4) Pressione di plateau inspiratoria mantenuta ≤ 30 cm H2O per
il paziente meccanicamente ventilato
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Principali indici prognostici e di monitoraggio
considerati dalla SSC
ScvO2
LATTATO
Ipoperfusione
avanzata
Ipoperfusione
Ipoperfusione
Ipossia
tissutale
Ipossia
tissutale
Glicolisi
Anaerobia
Aumentata
Estrazione
Periferica di O2
Ridotto
Utilizzo ed
Estrazione
Periferica di O2
ScvO2 < 70%
ScvO2 > 70%
IPERLATTACIDEMIA
Danno
Cellulare e
tissutale
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Modello Organizzativo Conseguente all’applicazione
del Resuscitation Bundle
PRONTO
SOCCORSO
MEDICINA
D’URGENZA
ICU
PERICOLO DI RITARDO NELL’INTERVENTO
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SOLUZIONI PROPOSTE
Modello Detroit (H.Ford Hospital):
Applicazione del Resuscitation Bundle
all’interno del pronto soccorso ove è
disponibile un’Area Critica a carattere
subintensivo
 Modello Boston (Beth Israel Deaconess
Medical Center):
Modello basato sul Sepsi Team

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CAV
ATTESA
gialli
ORGANIZZAZIONE
PER
INTENSITA’ DI CURE
AREA VERDE
RADIOLOGIA
OBI
TRIAGE
FRONT OFFICE
ATTESA
GIALLI
barellati
OBI
1G
2G
3G
OBI
SALA
DIREZIO
NALE
SI
1 In
2 In
3 In
118
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Protocollo di Trattamento Sepsi
Grave e Shock Settico

Riconoscimento ed identificazione precoce
del paziente tramite Strumento di Screening
( Institute for Healthcare Improvement
(IHI)2004)

Applicazione delle raccomandazionei
EGDT(early goal directed therapy) per il
trattamento
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STRUMENTO DI SCREENING PER LA VALUTAZIONE
DELLA SEPSI GRAVE (IHI)
Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al.Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and
septic shock.Crit Care Med 2004;32:858-873.
SEPSI GRAVE
SIRS
SEPSI
qualsiasi dei seguenti
sintomi e segni di
infezione sono presenti
e nuovi per il paziente?
•ipertermia>38.3 c
•ipotermia<36 c
•Alterazione acuta dello
stato mentale
•Brividi scuotenti
•Tachicardia >90 bpm
•Tachipnea>20 apm
•Leucocitosi>12.000gb
•Leucopenia<4.000gb
•Iperglicemia >120mg/dl
in assenza di diabete
La storia del paziente e’
suggestiva di una nuova
infezione?
•Polmonite/empiema
•Infezioni tratto urinario
•Infezione addominale acuta
•Meningite
•Infiammazione della
cute/tessuti molli
•Infezione delle
ossa/articolazioni
•Infezioni di ferita
•Infezione di dispositivo
impiantabile
•Endocardite
•Altra infezione
qualsiasi dei seguenti criteri di
disfunzione d’organo sono
presenti in un sito remoto dal
sito di infezione che non siano
considerati dovuti a una
condizione cronica?
•Pas<90 mmhg o pressione
media <65 mmhg
•Riduzione della pressione
sistolica >40 mmhg del valore
usuale
•Creatinina >2 mg/dl o riduzione
della diuresi <0.5 mL /Kg/ora per
2 ore
•Bilirubina >2mg/dl
•Conta piastrinica <100.000/ml
•lattato> 2mmol/L
•COAGULOPATIA (INR>1,4 o
aPTT >60sec)
•Infiltrati polmonari bilaterali con
PaO2/Fio2<300
•Infiltrati polmonari bilaterali con
una nuova (o aumentata)
necessita’di O2 per mantenere
SpO2 >90%
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Infezione Certa o Sospetta-Sirs-Sepsi Severa
DIAGNOSI
* EMOGASANALISI
ARTERIOSA
-SCAMBI GASSOSI
-LATTATI
-GLICEMIA
*PRELIEVO VENOSO
-EMOCROMO
-CRET.AZOT. .ELETT.
-AST. BILIRUB. FOSFAT ALC.
-INR .PTT. D DIMERI
-PCR
*COLTURE
-ALMENO 2 EMOCOLTURE O
COLTURE DI LIQUOR, URINE,
FERITESECREZ.RESPIRATORIE
*DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
-RX TORACE
-ECOGRAFIA /TC
TERAPIA
* OSSIGENAZIONE
Per mantenere
SpO2>90% o PaO2>60mmhg
-Ventimask O2 4-10l/m oppure FIO2 40-60%
-Considerare l’intubazione precoce nei pazienti ad alto rischio
*CIRCOLO
In caso di ipotensione e o lattati>4mmol/l
-somministrare minimo 20 ml/kg di cristalloidi in 30 m per
mantenere PAS>90 mmhg
Se persiste PAS<90 mhg e lattati>4mmol/l
-accesso venoso centrale (misurarePVC e SvO2)
-considerare dopamina o noradrenalina
-continuare infusione di liquidi secondo PVC(se il pazientenon
ha un accesso venoso centrale, monitorare la PVC con
l’ECO Vena Cava Inferiore secondo protocollo)
METABOLISMO
-Mantenere glicemia entro il range di normalita’ o <150mg/dl
-Se SvO2<70% e HCT <30% Trasfondere con emazie
concentrate fino HCT >30%
Se persiste SvO2 <70%
-somministrare dobutamina a partire da 2,5microg/kg/min
ANTIBIOTICOTERAPIA AD AMPIO SPETTRO
ENTRO 3 H DALL’INGRESSO IN PS
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IL MONITORAGGIO
SUBINTENSIVO DELLA SEPSI
LA CRITICAL ULTRASOUND
E
LA CAPNOGRAFIA
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28/10/2011
CRITICAL ULTRASOUND
BLIND
MEDICINE
VISUAL
MEDICINE
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La Metodologia Clinica della
Medicina d’Urgenza



MEDICINA CLINICA
(Metodo Deduttivo)
Raccolta Dati di Base
Definizione dei Problemi Attivi
Definizione del piano diagnostico,
terapeutico e di monitoraggio per
ciascun problema



MEDICINA D’URGENZA
Valutazione ed Eventuale
Intervento sui Parametri Vitali
(ABCDE) (Primary Survey)
Valutazione Avanzata ed eventuale
intervento a Partenzoa dalla
caratterizzazione del problema
(Problema di A, di B, di C, di D, di
E) (Secondary Syrvey)
Definizione Diagnostico –
Terapeutico definitiva con
programmazione di eventuale
Monitoraggio (Tertiary Survey)
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SCENARI CRITICI COMPLESSI
EFAST: Politrauma
CRASH
Arresto Cardiaco
Situazioni di Periarresto







Ipotensione / shock
Dispnea acuta grave
Dolore addominale epigastrico
Dolore toracico
Oligo-anuria
Sincope / Coma
Febbre (sepsi)
24
28/10/2011
FAST ABCE 15 punti di esplorazione
collo
4
7
3
Deep Sulcus
2
1\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
5
6
8
Douglas
25
28/10/2011
A : gestione vie aeree
ABCD FAST
CERVICAL US IOT, lesioni tracheolaringee,
ematoma compressivo,
enfisema sottocutaneo,
supporto tracheostomia,
controllo posizione tubo
tracheale
ostruzione
B
LUNG US pnx iperteso,
lembo costale, contusione
polmonare, emo-pneumotorace ipoventilazione
ipo-ossigenazione
E-FAST NELL’ABCD
CC: ipotensione, ipovolemia, ABDOMINAL US, LUNG US, HEART
US, Segni di shok ipovolemico emorragico, arresto-periarresto (PEA:
PNX, tamponamento cardiaco, EP).
Guida all’accesso venoso centrale,
drenaggio raccolte fluide.
D
Disabilità neurologica US
Nervo Ottico nella diagnosi di
Ipertensione Endocranica
E
EO versus EO+US migliora outcome 50%
Fratture, interruzione limitante ossea
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A: Collo
GLOTTIDE
TRACHEA
27
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B: POLMONE E PLEURA





POLMONE NORMALE
Gliding nel Deep Sulcus
Curtain in intercostale ascendente
Linee A nelle escursioni della base
Normali escursioni
diaframmatiche
(20+/-8mm in M-Mode)







POLMONE PATOLOGICO
PNX – No Gliding
- No Linee B
- Lung Point (PNX Anteriori)
Versamento Pleurico
Sindrome Interstizio-Alveolare (Wet
Lung)
Sindrome Alveolare
(Addensamenti)
Atelettasia (Pulse Lung)
Ali Ards – Wet and Dry Lung
Zone di atelettasia
Irregolarità pleuriche
Addensamenti Multipli
28
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C PER CUORE
VENTRICOLO
SINISTRO
VENTRICOLO
DESTRO
E’ PICCOLO?
Kissing (s. ipercinetica)
E’ PICCOLO?
Kissing (s. ipercinetica) – Disfunzione Diastolica
E’ GRANDE?
circolo polmonare
E’ GRANDE?
Disfunzione Sistolica
SI MUOVE?
TEP O IMA DX
SI MUOVE?
SCA
VALVOLE
PERICARDIO
STENOSI
NORMALE
004_40.exe
RIGURGITO
VEGETAZIONI
VERSAMENTO
TAMPONAMENTO
29
28/10/2011
C per Aorta Ascendente e Arco



Normale?
Ectasica?
Flap Intimale?
C per Aorta Addominale
30
28/10/2011
C Per Vena Cava inferiore
Lo stato di distensione e la collassabilità della VCI ci informano sulla volemia; diam. VCI
valutato in corrispondenza del suo sbocco in atrio dx.
Esprime la stima della Pressione Atriale dx (PAD) e quindi della Pressione Venosa Centrale
(PVC).
Utile parametro nella diagnosi e monitoraggio dello shock.
31
28/10/2011
C per Addome

Versamento libero?
32
28/10/2011
C per Vene Femorali

Comprimibili?

Non Comprimibili?
33
28/10/2011
D – Valutazione del Nervo ottico
nella Diagnosi di Ipertensione
Endocranica


Ecogenicità del Nervo
Diametro Trasverso Misurato a 3 mm dalla Papilla (V.N. < 5 mm)
34
28/10/2011
E: Fratture Sterno-Costali
Copetti-Soldati “Ecografia Toracica” 2006
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Polmone normale
S. interst.-alveolare
Polmone normale
Polmone normale
Cuore fermo
VS ipocinetico
Cuore ipercinet.
Versamento
VD dilatato
VCI ectasica
VCI ectasica
VCI ectasica
VCI ectasica
TRUE
PEA
SOSPENSIONE
RCP
EPA
SHOCK
CARDIOGENO
DISUNZIONE
MULTIORGANO
VCI vuota
Polmone normale
IPOVOLEMIA TAMPONAMENT EMBOLIA
SHOCK
O CARDIACO POLMONARE
DISTRIBUTIVO
RIPRISTINO
VOLUME
PERICARDIOCENTESI
TROMBOLISI
No gliding
Cuore normale
VCI ectasica
PNX
DRENAGGIO
TORACICO
36
28/10/2011
LA SIRS/SEPSI ALLA CRITICAL ULTRASOUND
LA SINDROME IPERCINETICA
Kissing Ventricolo Dx
Sciper~1.wmv
Ipercinesia Ventricolo Sx
Vena Cava Inferiore collabita
Polmone Normale
37
28/10/2011
LA DISFUNZIONE
MULTIORGANO

POLMONE UMIDO CON
PATTERN ALI-ARDS

EV ADDENSAMENTI

EV. VERSAMENTO PLEURICO

VENTRICOLO DX DILATATO
Scep~1.wmv


VENA CAVA INFERIORE
DILATATA
DISFUNZIONE SISTOLICA
VENTRICOLO SX
Vciect~1.wmv
Vsipoc~2.wmv
38
28/10/2011
Il Monitoraggio Capnometrico/Capnografico
La misurazione della CO2 nell’aria espirata indica in maniera diretta le condizioni di eliminazione di CO2
Dai polmoni. Indirettamente essa indica anche le caratteristiche della produzione tissutale di CO2, del
Trasporto di CO2 dalla periferia ai polmoni attraverso il torrente circolatorio. Quindi la capnografia
È un’importante tecnica non invasiva che permette di monitorare la produzione di CO2, la perfusione
E la ventilazione polmonare, nonché le principali turbe dell’equilibrio acido-base.
PETCO2
III
beta
alfa
II
0
CO2
0
0
I
ESPIRIO
CAPNOGRAFIA
LETTURA
DIRETTA
INSPIRIO
CAPNOMETRIA
39
28/10/2011
ECOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
PCO2
PETCO2
•SINDROME IPERCINETICA
•EV. EVIDENZA DI
ScvO2<70% LOCALIZZAZIONI SETTICHE
(POLMONI, VALVOLE ECC.)
PCO2 – PETCO2 normale
SEPSI GRAVE E SHOCK SETTICO
SINDROME IPERMETABOLICA
•POLMONE UMIDO CON
PATTERN ALI-ARDS
•EV ADDENSAMENTI
•EV. VERSAMENTO
ETCO2
ETCO2
PLEURICO
III
III
•VENTRICOLO DX DILATATO
beta
II alfa
II alfa
ScvO2>70% •VENA CAVA INFERIORE
0
0
beta
DILATATA
CO2
CO2
I
I
0
0
•DISFUNZIONE SISTOLICA
PCO2 – PETCO2 elevata
VENTRICOLO SX
SEPSI GRAVE E SHOCK SETTICO
CON DISFUNZIONE MULTIORGANO
PCO2
normale
40