Scheda di rilevazione dati delle persone accolte

DELEGAZIONE REGIONALE CARITAS
SCHEDA RILEVAZIONE UTENTI
Diocesi di:
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Scheda inserita nel Centro d’Ascolto/Operativo di:
Codice scheda:
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Data chiusura pratica:
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Data primo contatto:
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MIGRAZIONE
RIMPATRIO
per:
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DECESSO
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DAT I A NAG R A F I C I
Cognome
Nome
Sesso
Codice Fiscale:
M
Data nascita
F
Luogo di nascita
Prov/Nazione
Cittadinanza
2^ cittadinanza
Religione
Convivenza di coppia
Stato civile
celibe/nubile
coniugato/a
separato/a
Si
No
divorziato/a
vedovo/a
T I TO L O DI S TU D I O
Analfabeta
Licenza Media inferiore
Laurea
Nessuno
Licenza Media superiore
Dottorato di Ricerca
Licenza Elementare
Diploma Professionale
Non specificato
PE RMESSO D I S O G G I O R N O
Permesso di Soggiorno
Carta di Soggiorno
Si
Si
No
N°
Anno di arrivo in Italia:
Cedolino richiesta/rinnovo perm. sogg.
No
Richiesta Carta di Sogg.
Si
No
No
Si
No
S.T.P:
Questura di
Data scadenza
Motivo del rilascio
Si
Cittadino UE: iscrizione anagrafica
Passaporto n°
Scad.
rilasciato da:
Carta Identità n°
Scad.
rilasciato da:
Patente n°
Scad.
rilasciato da:
Docum. straniero n°
Scad.
rilasciato da:
Nessun documento posseduto
LI NGUE CON O S C I U TE
(oltre la propria)
Nessun documento presentato
R E CAPITI TE LE FON ICI
ed. 2010
DO CUMEN TI D I I D E N TI TÀ
SI T UA Z I O N E
Comune di
Ultima/Attuale residenza: via
Dimora abituale:
Dimora non specificata
È senza fissa dimora
Ha un domicilio
Altro
Dimora abituale: via
Comune di
Accoglienza presso
Zona geografica
Parrocchia
Assistente sociale
Servizio/Associaz./Parroc. da cui proviene
Serv./Ass./Parr. attualmente in contatto
Vive in nucleo familiare (solo con il coniuge, NO figli o altri)
Vive in nucleo familiare (CON figli/familiari/parenti)
Vive in una famiglia di fatto (col partner e con o senza figli)
Vive in un nucleo NON familiare
Vive solo
Vive presso un Istituto
Vive in una Casa d’accoglienza
Altro...
Numero persone conviventi (compresa la persona che si rivolge al Centro d’Ascolto)
AB I TA Z I O N E
Abitaz. propria
(coabitazione di più famiglie)
Abitaz. genitori
Alloggio legato al servizio prestato
Abitaz. amici/familiari
Abitaz. in affitto
Abitaz. comodato
Coabitaz. datore di lavoro
Camera in affitto
Affittacamere
Ospite amici/conoscenti
Ospite temporaneo amici/conosc.
Affitto posto letto
Albergo
Capannone/Magazzino
Casa abbandonata
Casa occupata
Casa accoglienza
Casa dello Studente
Centro prima accoglienza
Dormitorio
Edilizia popolare
Camper
Auto
Baracca
Carcere
Senza alloggio
Struttura Sanitaria
Ostello
Roulotte
Tenda
Treno
Campeggio
Non specificato
Altro
CO NDI ZI ON E P R O F E S S I O N ALE
Occupato
Disoccupato:
cerca 1a occupazione,
Non in età lavorativa
Mestiere: Italia
cerca nuova occupaz.
Pensionato
Non autorizzato (senza perm. sogg.)
Mestiere: Italia
Inabile:
parziale
totale
Altro
Mestiere: Paese d’origine
Posizione di lavoro nella professione in Italia
Posizione di lavoro nella professione nel paese d’origine
Dipendente
Dipendente
Atipico
Autonomo
GRUPP O N O M A D E
No
Si, quale?
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DATI e ABITAZIONE CONIUGE/CONVIVENTE
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Atipico
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Nome/Cognome
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Autonomo
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Coniuge Italiano
Coniuge connazionale
Coniuge comunità europea
Coniuge non comunitario
Coniuge coabitante
Con. abitante in Italia
Con. abitante paese origine
Con. abitante altrove
FI GL I
Rimasti in patria
n°...... Data/e di nasc.
In Italia conviventi n°...... Data/e di nasc.
In Italia non conviventi n°...... Data/e di nasc.
Altrove
n°...... Data/e di nasc.
PRO B L E MATI C H E A B I TATI V E
Abitazione precaria/inadeguata
Sfratto
Residenza provvisoria
Mancanza di casa
Sovraffollamento
Altro...
D ET ENZI ON E e G I U S TI Z I A
Arresti domiciliari
Libero con procedim. penali in corso
Post - detenzione
Altri provved. restrittivi libertà pers.
Misure di sicurezza
Devianza minorile/giovanile
Detenzione
Misure alternative alla detenzione
Altro...
D I P E NDE N Z E
Alcool
Droga
Farmaci
Ex - dipendente
Doppia diagnosi
Poliassuntore
Tabacco
Gioco
Altro
PRO B L E MATI C H E FA M I L I A R I
Abbandono
Divorzi/separazione (anche di fatto)
Abbandono del tetto coniugale
Fuga da casa
Aborto
Gravi problemi di congiunto/familiare
Accoglienza parenti (visita detenuti/degenti)
Gravidanza - puerperio
Allontanamento di membri della famiglia
Handicap di un congiunto/familiare
Assistenza sociale e sanitaria di congiunto/familiare
Malattia fisica/psichica di congiunto/familiare
Conflittualità con parenti
Maltrattamento e trascuratezze
Conflittualità di coppia
Maternità nubile/genitore solo
Conflittualità genitori/figli
Morte congiunto/familiare
Detenz./Giustizia di congiunto/familiare
Scomparsa di congiunto/familiare
Dipendenze di congiunto/familiare
Difficoltà accudimento bambini piccoli
Disoccupazione di congiunto familiare
Altro
H A NDI C A P / D I S A B I L I TÀ
Handicap organico/fisico/sensoriale
Handicap psico-mentale
Altro
PRO B L E MATI C H E i n M I G R A ZION E /IMMIG R AZ ION E
Espulsione
Ricongiungimento familiare
Richiedente asilo
Irregolarità giuridica
Riconoscimento titoli
Minore non accompagnato
Tratta di esseri umani
Pagamento rimesse/mantenimento famiglia originale
Traffico di esseri umani
Profugo/rifugiato
Caduta in irregolarità giuridica
Problemi di integrazione/razzismo/intolleranza
Altro
PR O BL EMATI C H E di I S TR U ZION E
Abbandono scolastico
Ritardo e difficoltà scolastiche
Analfabetismo
Altro
Probl. linguistici/scarsa conoscenza italiano
PRO B L E MATI C H E di O C C U PAZ ION E / LAVOR O
Cassa integrazione/mobilità
Mobbing/molestie
Discriminazione
Ore di lavoro insufficienti
Disoccupazione
Sottoccupazione (sfruttamento, lavori gravosi/dequalificanti)
Lavoro interinale
Lavoro minorile
Lavoro nero
Altro
Licenziamento/perdita del lavoro
POV E RTÀ / P R O B L E M ATI C H E E CON OMICHE
Difficoltà di gestione del reddito
Povertà estrema (senza dimora, ecc.)
Indebitamento
Protesto/fallimento
Indisponibilità economica rispetto allo straordinario
Reddito insufficiente rispetto alle normali esigenze
Mendicità
Mutui/Prestiti
Nessun reddito
Usura
PRO B L E MATI C H E di S A L U TE
AIDS / Sieropositività
Malattie mentali
Allergie / intolleranze alimentari
Malattie respiratorie
Condizioni patologiche post-incidente
Patologie renali / dialisi
Condizioni patologiche post-operatorie
Problemi di salute
Perdita autosufficienza
Tumori
Diabete
Problemi sociali e/o sanitari post-operatori
Malattie cardiovascolari
Anoressia / Bulimia / Disturbi alimentari
Malattie infettive
Altro
A LT RE PROB L E M ATI C H E
Abuso sessuale / Pedofilia
Prostituzione
Maltrattamento (non in famiglia)
Sfruttamento sessuale
Problemi amministrativi, contabili, burocratici
Solitudine
Problemi psicologici/relazionali
Altro
Altro
ATTENZIONE
barrare RICHIESTA
barrare INTERVENTO
RI CHI E S TA A L L O G G I O
Pronta e prima accoglienza (ostello,dormitorio ecc)
Accoglienza in casa famiglia/comunità alloggio
Accoglienza in istituto/pensionato/casa di riposo
Accoglienza a lungo termine (casa-app. in affitto)
Accoglienza di parenti
Affidamento familiare
Accoglienza in famiglia
Altro
RI CHI E S TA A S C O LTO
Ascolto (semplice ascolto / primo ascolto)
Ascolto con discernimento e progetto
Altri tipi di ascolto
RI CHI E S TA B E N I e S E RV IZ I MATE R IALI
Alimenti e prodotti per neonati
Apparecchiature e/o materiale sanitario
Attrezzature, strumenti di lavoro
Biglietti per viaggi
Buoni benzina
Buoni pasto
Igiene personale, bagni / docce
Mensa
Mezzo di trasporto
Mobilio, attrezzature per la casa
Vestiario
Viveri
Altro
RI CHI E S TA C O I N VO L G I ME N TI
Coinvolgimento di gruppi laici di volontariato
Coinvolgimento di persone o famiglie
Coinvolgimento enti privati o del terzo settore
Coinvolgimento enti pubblici
Coinvolgimento parrocchie o gruppi parrocchiali
Altro tipo di coinvolgimento
RI C HI E S TA C O N S U L E N ZE PR OFE S S ION ALI
Amministrativo / contabile
Legale
Psico-sociale
Mediazione linguistica / culturale
RI CHI E S TA L AVO R O ( s e gue )
Part-time
Saltuario, occasionale
Stagionale
Altro
ATTENZIONE
barrare RICHIESTA
barrare INTERVENTO
RI C HI E STA L AVO R O ( s e gu e )
Tempo pieno
Tempo pieno con convivenza
Altro
R I CHI ESTA O R I E N TA M E N TO
A servizi socio-sanitari
Per corsi di lingua / professionali
Per esigenze abitative
Per microcredito
Per pratiche burocratiche/legali
Per problemi familiari
Per problemi occupazionali / pensionistici
Altro
R I CHI ESTA S A N I TÀ
Analisi, esami clinici
Farmaci
Fisioterapia
Prestazioni infermieristiche
Operazioni chirurgiche
Ospedalizzazione
Visite mediche
Apparecchiature e/o materiale sanitario
Altro
R I CHI ESTA S C U O L A / I S TR UZ ION E
Corsi di formazione professionale
Corsi di lingua italiana
Doposcuola / sostegno scolastico
Altro
R I CHI ESTA S O S TE G N O S O C IO- AS S IS TE N Z IALE
Accoglienza in famiglia
Accoglienza in famiglia
Affidamento familiare
Affidamento familiare
Assistenza al nucleo familiare
Accudimento bambini
Assistenza domiciliare
Aiuto per persona anziana
Assistenza in istituto o ospedaliera
Compagnia
Trasporto/accompagnamento a servizi
Altro
R I CHI ESTA S U S S I D I E C O N O MICI
Per acquisto di alimenti
Per alloggio
Per pagamento bollette / tasse
Per spese sanitarie
Per altri motivi
ALT RE RI C H I E S TE / I N TE R V EN TI
Altre richieste / interventi
Q UA DRO S TO R I C O
data
note
firma
DELEGAZIONE REGIONALE CARITAS
SCHEDA RILEVAZIONE UTENTI
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D I C HI A RA Z I O N E D I AU TO R IZ Z AZ ION E AL TR ATTAME N TO D E I DAT I
P E R S O N A L I , I D E N TI F ICATIVI, S E N S IBILI E G IUD IZ IAR I
e x D. L gs. 3 0 giugno 2 0 0 3 n. 1 9 6
Gentile Signore/a, la Caritas/Centro d’Ascolto/Parrocchia
.................................................................................................... per svolgere il proprio
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ha necessità di raccogliere i suoi dati identificativi,
giudiziari, nonché alcuni dati sensibili (i dati sensibili
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che La riguardano, sarà fatto secondo principi di correttezza, liceità e trasparenza e tutelando la Sua riservatezza e i Suoi diritti.
Il trattamento dei dati verrà effettuato attraverso la
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Fermo restando il divieto di diffusione dei dati che
rivelano lo stato di salute, i Suoi dati potranno essere
comunicati, a seconda dell’intervento che Lei ci chiede,
ai Servizi Sociali di riferimento, a comunità terapeutiche,
a strutture di accoglienza, ad altri centri di ascolto, al
Sert, al CSSA, agli operatori carcerari, al suo avvocato,
ai suoi famigliari oppure, in forma anonima, potranno
essere utilizzati per scopi statistici.
In merito al trattamento dei Suoi dati, mediante richiesta
fatta al titolare o al responsabile Lei ha diritto di:
a) ottenere senza ritardo:
- la conferma o meno dell’esistenza dei dati personali
che La riguardano e la loro comunicazione;
- la cancellazione, la trasformazione in forma anonima
o il blocco dei dati trattati in violazione della legge,
compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione
in relazione agli scopi per i quali sono stati raccolti o
successivamente trattati,
- l’aggiornamento, la rettificazione, ovvero qualora ne
abbia interesse, l’integrazione dei dati
b) opporsi in tutto o in parte per motivi legittimi al
trattamento dei dati personali che la riguardano,
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caso non sarà possibile procedere all’erogazione dei
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Io sottoscritto/a
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F.to L’Interessato
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ed. 2010
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© 2007 DIGITAL / Paolo Del Freo +39.335.5345.660
Diocesi di: