PARCHEGGIO DI - Comune di San Nicola da Crissa

COMUNE di SAN NICOLA DA CRISSA
Provincia di Vibo Valentia
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Via Fiorentino n° 35 – 89821 San Nicola da Crissa
Tel. 0963-73013 – Fax 0963-73413 – email: [email protected]
DOMANDA PER ASSEGNAZIONE IN LOCAZIONE DI POSTO AUTO –
PARCHEGGIO DI VIA ROMA – piano intermedio
Il sottoscritto/a ___________________________________________________________________
Nato/a a ___________________________________ il ___________________________________
Residente a _____________________________ via _____________________________________
tel. __________ cell. ____________________ E-mail _____________@ ____________________
avvalendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle
sanzioni previste dall’art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall’art. 75 del medesimo T.U.
in caso di dichiarazioni false o mendaci, e sotto la propria responsabilità:
DICHIARA
di aver preso visione e di accettare integralmente il bando cui si riferisce la presente domanda di
assegnazione;
CHIEDE
l’assegnazione di N°____ POSTO/I AUTO presso il parcheggio di Via Roma, piano intermedio
OFFRE
per l’assegnazione in locazione di ogni singolo posto auto richiesto la somma di euro __________
mensili (minimo euro 35,00/mensili)
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI EX ART. 13. D.LGS.196/2003
Si informa che i dati personali forniti saranno trattati esclusivamente ai fini della predisposizione
della graduatoria e per l’assegnazione dei posti. Il trattamento dei dati personali sarà effettuato con
strumenti manuali o informatici in modo da garantirne la sicurezza e la riservatezza, dal Comune di
San Nicola da Crissa.
Si allega fotocopia del documento d’identità.
San Nicola da Crissa, _________________
FIRMA del richiedente _____________________________