Mod.CP.Fam

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MODULO ISCRIZIONE/MANTENIMENTO PER FAMILIARI di
DIPENDENTI coinvolti in procedure di mobilità (o simili) o
incentivazione all’esodo legge 92/2012) - Mod.CP_Fam.
Spazio riservato al Fondo
compilare e inviare via mail a [email protected]
o via fax al numero 02 33106422
DIPENDENTE
Codice FASCHIM
Cognome
Nome
Dichiaro di voler procedere con l’iscrizione/mantenimento del mio nucleo familiare contribuendo a versare
personalmente la quota dovuta al Fondo.
COMPONENTI DEL NUCLEO FAMILIARE PER CUI SI VUOLE PROCEDERE CON LA CONTRIBUZIONE
VOLONTARIA (da compilare sempre)
Cognome e Nome
Cognome e Nome
Cognome e Nome
Cognome e Nome
Cognome e Nome
Cognome e Nome
IMPORTANTE:
SE SI STA PROCEDENDO AD ISCRIVERE UN FAMILIARE CHE NON ERA ISCRITTO E’ NECESSARIO
COMPILARE ANCHE TUTTI I DATI RICHIESTI NELLE PAGINE SUCCESSIVE PERCHE’ IL FONDO POSSA
PROVVEDERE A INSERIRE I DATI DI NUOVI COMPONENTI.
Attivazione e conclusione:
-il mese di inizio sarà il mese in cui ci comunichi la richiesta di iscrizione.
-l’attivazione effettiva del nucleo avviene quando il fondo riceve il primo versamento.
-Il nucleo familiare prosegue fino alla decorrenza dell’iscrizione del dipendente
Il pagamento dei contributi dovuti a FASCHIM è trimestrale anticipato tramite Bollettino bancario che il fondo invia
all’associato.Suggeriamo di farsi inviare il bollettino via email (indicare la mail).
Dove vuoi che ti venga spedito il bollettino? (metti una crocetta)

via e-mail al seguente indirizzo ___________________________________@______________

via posta - al seguente indirizzo (compilare se diverso da residenza) :
Indirizzo______________________________________________________Cap ___________
Località ______________________________________________________Prov. ___________
Data ______________________________
Firma _____________________________________
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Se stai iscrivendo un nuovo nucleo familiare o un nuovo familiare, compila i dati richiesti e
verifica la documentazione che devi inviare al fondo.
SI PREGA DI INSERIRE TUTTE LE FIRME RICHIESTE
Cognome e Nome
Codice fiscale
Barra la casella corrispondente
Sesso (M/F)
Data nascita (GG/ MM/ AAAA)
Data iscrizione (MM/ AAAA)
Coniuge
Convivente
A) DA FIRMARE SEMPRE
B) DA FIRMARE - INSIEME AL BOX A - SOLO IN CASO DI
ISCRIZIONE DEL CONVIVENTE
Consenso al trattamento dati del coniuge/convivente
Autocertificazione coppie di fatto
Preso atto dell'informativa allegata al presente modulo ai sensi dell'art. 13 del
D.Lgs. 30 giugno 2003 n.196, con la mia firma posta in calce alla presente,
manifesto il mio libero consenso al trattamento dei miei dati personali e sensibili
da parte di Faschim, nella sua qualità di Titolare del trattamento, con le modalità e
nei limiti di cui sopra richiamata Informativa, vincolandolo comunque al rispetto di
ogni altra condizione imposta per legge.
Io sottoscritto dichiaro di convivere more uxorio (convivenza di tipo
matrimoniale di un uomo e una donna non legalmente sposati) da oltre 12 mesi
rispetto alla data di sottoscrizione della presente, con il/la presente consapevole
che in caso di dichiarazione inesatta o mendace incorrerò in sanzioni previste
dalla legge.
____________________________________________
__________________________________________________
Firma del coniuge/convivente
Firma del dipendente iscritto principale
FIGLIO
Cognome e Nome
Sesso (M/F)
Codice fiscale
Data nascita (GG/ MM/ AAAA)
Data iscrizione (MM/ AAAA)
DA FIRMARE SEMPRE
DA FIRMARE SEMPRE
Consenso al trattamento dati del figlio
Preso atto dell'informativa allegata al presente modulo ai sensi dell'art.
13 del D.Lgs. 30 giugno 2003 n.196, con la mia firma posta in calce alla
presente, manifesto il mio libero consenso al trattamento dei miei dati
personali e sensibili da parte di Faschim, nella sua qualità di Titolare del
trattamento, con le modalità e nei limiti di cui sopra richiamata
Informativa, vincolandolo comunque al rispetto di ogni altra condizione
imposta per legge.
Autocertificazione per la soglia di reddito del figlio (da 0 a 30
anni)
Io sottoscritto dichiaro che mio figlio non percepisce, un reddito
annuo superiore alla soglia identificata nel valore pro tempore
dell’assegno sociale (€ 5.749,90). Sono consapevole che in caso
di dichiarazione inesatta o mendace incorrerò in sanzioni previste
dalla legge.
__________________________________________________
_____________________________________________
Firma del figlio (se minore quella di chi esercita la patria potestà)
Firma del dipendente iscritto principale o del coniuge/convivente del
dipendente)
IMPORTANTE
- in caso di iscrizione di un figlio di età compresa tra 26 anni (già compiuti) e 30 anni (non ancora compiuti):
l’iscrizione è possibile esclusivamente SE IL FIGLIO È INCLUSO NELLO STATO DI FAMIGLIA DEL DIPENDENTE ISCRITTO.
Perché la posizione venga attivata è necessario inviare al fondo copia dello stato di famiglia o la dichiarazione sostitutiva
di stato di famiglia, in forma cartacea o tramite l’apposita funzione di upload nell’area riservata sul sito www.faschim.it .
-E’ possibile l’iscrizione di soggetti in affido familiare a dipendenti iscritti. E’ necessario inviare al fondo, in forma cartacea o
tramite l’apposita funzione di upload nell’area riservata sul sito www.faschim.it anche il documento del tribunale e del servizio
sociale locale che attesta l’affido.
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FIGLIO
Cognome e Nome
Sesso (M/F)
Codice fiscale
Data nascita (GG/ MM/ AAAA)
Data iscrizione (MM/ AAAA)
DA FIRMARE SEMPRE
DA FIRMARE SEMPRE
Consenso al trattamento dati del figlio
Preso atto dell'informativa allegata al presente modulo ai sensi dell'art.
13 del D.Lgs. 30 giugno 2003 n.196, con la mia firma posta in calce alla
presente, manifesto il mio libero consenso al trattamento dei miei dati
personali e sensibili da parte di Faschim, nella sua qualità di Titolare del
trattamento, con le modalità e nei limiti di cui sopra richiamata
Informativa, vincolandolo comunque al rispetto di ogni altra condizione
imposta per legge.
Autocertificazione per la soglia di reddito del figlio (da 0 a 30
anni)
Io sottoscritto dichiaro che mio figlio non percepisce, un reddito
annuo superiore alla soglia identificata nel valore pro tempore
dell’assegno sociale (€ 5.749,90). Sono consapevole che in caso
di dichiarazione inesatta o mendace incorrerò in sanzioni previste
dalla legge.
__________________________________________________
_____________________________________________
Firma del figlio (se minore quella di chi esercita la patria potestà)
Firma del dipendente iscritto principale o del coniuge/convivente del
dipendente)
IMPORTANTE
- in caso di iscrizione di un figlio di età compresa tra 26 anni (già compiuti) e 30 anni (non ancora compiuti):
l’iscrizione è possibile esclusivamente SE IL FIGLIO È INCLUSO NELLO STATO DI FAMIGLIA DEL DIPENDENTE ISCRITTO.
Perché la posizione venga attivata è necessario inviare al fondo copia dello stato di famiglia o la dichiarazione sostitutiva
di stato di famiglia, in forma cartacea o tramite l’apposita funzione di upload nell’area riservata sul sito www.faschim.it .
-E’ possibile l’iscrizione di soggetti in affido familiare a dipendenti iscritti. E’ necessario inviare al fondo, in forma cartacea o
tramite l’apposita funzione di upload nell’area riservata sul sito www.faschim.it anche il documento del tribunale e del servizio
sociale locale che attesta l’affido.
Mi impegno a segnalare tempestivamente a FASCHIM i mutamenti che dovessero intervenire rispetto alla
situazione sopra descritta, consapevole che in caso di dichiarazioni inesatte incorrerò nelle sanzioni
previste dalla legge.
Il Fondo si riserva la facoltà di chiedere al dipendente documentazione idonea alla verifica della presenza
delle condizioni di iscrivibilità.
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TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI DEGLI ADERENTI A FASCHIM – INFORMATIVA AI SENSI
DELL’ART.13 DEL DLGS.196/03, CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI
La informiamo che FASCHIM, Fondo Nazionale di Assistenza Sanitaria, con sede in Milano, Via Giovanni da Procida
n. 11 (tel. 02.34592220 - fax 02.33106422) è Titolare del trattamento dei dati dei lavoratori ai quali si applica il CCNL
per gli addetti all’industria chimica, chimico-farmaceutica, delle fibre chimiche e dei settori ceramica, abrasivi,
lubrificanti e GPL, aderenti a FASCHIM, in ottemperanza alle finalità previste dallo Statuto e dal Regolamento ed in
esecuzione degli obblighi derivanti dallo stesso CCNL inerenti la copertura sanitaria integrativa. A tal riguardo
FASCHIM effettua il trattamento dei dati anagrafici e sensibili relativi al rimborso delle spese sanitarie riferiti ai
lavoratori aderenti al Fondo ed ai componenti il loro nucleo familiare, nel caso abbiano chiesto l’estensione del
servizio di assistenza sanitaria complementare.
Il DLgs. 30.06.2003, n.196, prevede che la persona i cui dati personali vengono trattati sia debitamente informata su
tale trattamento.
Ciò premesso, dovendo gestire il rimborso delle spese mediche sostenute, La informiamo che il trattamento riguarda
sia dati personali sia dati sensibili idonei a rivelare lo stato di salute. La informiamo, inoltre, che la parte di
documentazione sanitaria, che viene trattenuta dal Fondo (moduli R01 e D01, cartella clinica – se l’iscritto non fa
esplicita richiesta di restituzione - ), verrà conservata per 15 mesi dalla data della lettera di liquidazione. Dopo tale
periodo, il Fondo procederà a macerarla.
Pertanto La informiamo che:
1. il trattamento che FASCHIM effettua è finalizzato esclusivamente ad attribuire al lavoratore aderente, nonché ai
componenti del suo nucleo familiare, se ne è stata chiesta l’iscrizione, la corretta posizione giuridica e contributiva
per la gestione del diritto al rimborso delle spese sanitarie, secondo lo Statuto ed il Regolamento del Fondo. I dati
trattati saranno utilizzati anche per la gestione amministrativa delle quote contributive. Inoltre per consentire agli
aderenti di conoscere le iniziative di FASCHIM e di essere aggiornati sulle materie attinenti ai servizi offerti, i dati
potranno essere utilizzati per inviare con varie modalità agli associati notiziari, bollettini, newsletter e materiale
informativo;
2. il trattamento dei dati avverrà principalmente attraverso una rete di comunicazione elettronica e mediante
strumenti informatici e telematici oltre che manuali e su supporti cartacei, con l’uso di logiche strettamente
correlate alle finalità della raccolta ed in modo da assicurare sempre il rispetto di quanto stabilito dall’art. 11 del
DLgs. 196/03 e delle misure di sicurezza previste;
3. il conferimento dei dati è necessario per consentire l’erogazione dei servizi di assistenza sanitaria integrativa; il
relativo trattamento non può avere luogo senza il consenso del lavoratore e dei suoi familiari maggiorenni che
abbiano fatto richiesta di adesione alla copertura sanitaria integrativa offerta da FASCHIM;
4. il mancato conferimento dei dati e il mancato consenso non consentirebbero l’applicazione delle norme
richiamate e non renderebbero possibile mantenere l'iscrizione a FASCHIM del lavoratore nonché quella del suo
nucleo familiare, se ne ha chiesto l’iscrizione, non essendo possibile gestire le relative posizioni senza trattare i
dati personali richiesti;
5. I dati da Lei forniti potranno essere conosciuti, secondo le relative competenze, esclusivamente dai seguenti
soggetti:
a. la società di service, PosteWelfare Servizi S.r.l., ViaOH%HHWKRYHQ, 00144 Roma, nominata
Responsabile del trattamento e preposta da FASCHIM alla gestione informatica dell’anagrafe degli associati,
nonché alla determinazione dei rimborsi delle spese per prestazioni sanitarie;
b. i dipendenti e/o collaboratori del Responsabile e/o di FASCHIM incaricati delle relative operazioni di
trattamento;
c. l’istituto bancario preposto da FASCHIM alla riscossione dei contributi e al pagamento dei rimborsi;
d. le società che gestiscono su incarico di FASCHIM servizi postali informatizzati per l’invio di comunicazioni agli
associati ed a soggetti interessati alle attività di assistenza sanitaria integrativa.
La informiamo inoltre che, ai sensi dell’art. 7 del DLgs. 196/03, l’interessato ha il diritto di:
 ottenere la conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali e la loro comunicazione in forma intelligibile;
 conoscere l’origine dei dati nonché la logica e le finalità su cui si basa il trattamento;
 ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge;
 ottenere l’aggiornamento, la rettifica, l’integrazione dei dati stessi;
 opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei propri dati personali.
L’esercizio dei diritti di cui all’art. 7 può essere svolto presso il direttore di FASCHIM, dott. Claudio Giammatteo,
nominato a questi fini Responsabile del trattamento, domiciliato presso FASCHIM, via Giovanni da Procida 11,
20149 Milano (tel. 02.34592220 - fax 02.33106422).
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