Dopo aver pagato scarica la Domanda di

DOMANDA DI AMMISSIONE A SOCIO
L’ARTE NELL’ESSERE LUPO
Associazione Culturale - no profit
Spett.le Associazione Culturale
“L’arte nell'essere lupo”
Via Trieste, 67 - 10064 Pinerolo (To)
La/il sottoscritta/o _____________________________________________________________
nata/o a _______________________________ prov. _______ cap ___________ il ________________
cittadina/o _____________________________
residente in _______________________________ prov. _______ cap ___________
Via ________________________________________________________ n.ro __________
documento n.ro ________________________ rilasciato ______________________________________
C.F. _______________________________
Professione ____________________________________________________
tel/cell ______________________________
e-mail _________________________________________________________________
CHIEDE
di poter essere iscritto all’Associazione Culturale “L’arte nell'essere lupo” con sede in Pinerolo (TO) in
Via Trieste, 67 in qualità di
–
Socio Ordinario (euro 10,00)
–
Socio Sostenitore (euro 15,00)
–
CD Wolves Story - The Book of Kells (euro 10,00)
–
DVD L’arte nell’essere lupo – Documentario musicale (euro 10,00)
Spuntare le opzioni scelte: è possibile associarsi con la sola quota Ordinario o Sostenitore. Se si desidera è possibile insieme
alla quota associativa aggiungere l’acquisto di una delle due opere sul lupo in versione CD o DVD o entrambe. Barrare le opzioni
desiderate. Socio Ordinario + CD o DVD 20,00. Socio Ordinario + CD e DVD 30,00 euro. Socio Sostenitore + CD o DVD
25,00 euro. Socio Sostenitore + CD e DVD 35,00 euro.
DICHIARA
di aver preso visione dello Statuto e dei regolamenti dell'Associazione e di accettarli integralmente e
incondizionatamente.
FIRMA _______________________________________
Luogo e data ___________________________________
Dichiaro di essere a conoscenza che, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs 30/06/2003 n. 196 e sulla base della informativa che mi avete fornito, i miei dati
personali potranno essere trattati dall'Associazione Culturale "L'arte nell'essere lupo" e acconsento al loro utilizzo esclusivamente per il perseguimento
degli scopi statutari e per le finalità nei limiti indicati dalla menzionata normativa e dalla informativa suindicata.
FIRMA _______________________________________