19° trofeo andrea margutti *** domanda di

Kartdromo Parma – Italia
19° TROFEO ANDREA MARGUTTI
*** DOMANDA DI ISCRIZIONE ***
Concorrente
Team Manager
Nazione
Telefono
Lic N°
e-mail
Fax
Conduttore
Indirizzo
CAP
Data di nascita
ß obbligatorio
ß obbligatorio
Città
Nazione
e-mail
Classe
KF3
KF2
Lic. N°
INT. A
Marca
INT. B
KF1
INT. C SEN.
INT. C JUN
Modello 1
Modello 2
Telaio
Motore
Pneum SLICK
Pneum RAIN
KF3 Dunlop DDH
KF3 Dunlop KT10W
OLIO miscela
KF2 Vega XM
KF2 Vega W4
Percentuale
KF1 Bridgestone YKA
KF1 Bridgestone YJP
%
Meccanico 1
Meccanico 2
Lic N°
Lic N°
FOTO
CONCORRENTE
FOTO
CONDUTTORE
FOTO
MECCANICO 1
FOTO
MECCANICO 2
1 FOTO
NO FOTOCOPIE
FOTO NUOVE
1 FOTO
NO FOTOCOPIE
FOTO NUOVE
1 FOTO
NO FOTOCOPIE
FOTO NUOVE
1 FOTO
NO FOTOCOPIE
FOTO NUOVE
MODALITA’ DI ISCRIZIONE
Le iscrizioni dovranno essere effettuate inviando questa domanda a:
PARMA KARTING CLUB – Via Emilia Ovest 239b – 43100 Fraore (PR) (ITALIA) .
La domanda dovrà essere compilata in ogni sua parte (allegare foto) e firmata , e dovrà PERVENIRE per esempio tramite POSTA
CELERE o CORRIERE ESPRESSO (DHL, TRACO, UPS, SDA, etc) all’Organizzatore entro il termine del 6 FEBBRAIO 2008 : ad
essa deve essere allegata la ricevuta del versamento della tassa di iscrizione di EURO 285.
La tassa di iscrizione è di EURO 285 dovrà essere versata tramite VAGLIA POSTALE (spese a carico dell’ordinante) (indicare
Cognome e Nome del Conduttore e Categoria) a favore di :
PARMA KARTING CLUB – Via Emilia Ovest 239b – 43100 FRAORE (PR) (ITALIA)
L’Organizzatore accetterà 85 (max) iscrizioni della KF3 , 85 (max) della KF2 e 34 (max) della KF1 con le seguenti modalità
: le prime 25 (per KF2 e KF3) e le prime 10 (per KF1) in base all’ordine d’arrivo presso l’Organizzatore (farà fede la
data/ora d’arrivo) . Le rimanenti 60 (per KF2 e KF3) e 24 (per KF1) sono riservate all’Organizzatore ad invito.
La responsabilità circa il possesso dei requisiti internazionali di ammissibilità alla gara farà capo solo ed esclusivamente
al Concorrente e Conduttore.
NON SARANNO ACCETTATE ISCRIZIONI VIA FAX o VIA E-MAIL.
IL NUMERO DI GARA E’ ASSEGNATO DALL’ORGANIZZATORE.
Data Compilazione
Firma Concorrente
Kartdromo Parma – Italia
19° TROFEO ANDREA MARGUTTI
IMPORTANTE !!!! DA FIRMARE E ALLEGARE AL MODULO D’ISCRIZIONE
INFORMATIVA AI SENSI DEL D. Lgs. N. 196 DEL 2003 ( Legge sulla Privacy)
Vi informiamo che i Vostri dati personali da noi acquisiti verbalmente, direttamente o tramite terzi, vengono
trattati ai fini e per il conseguimento di obblighi legali e fiscali, nonché per consentire una efficace gestione dei
rapporti commerciali.
La durata del trattamento è strettamente legata al tipo di rapporto ed in particolare:
- I dati relativi agli occupanti spazi concessi per la sosta di roulotte e camper vengono distrutti
nelle 24 ore successive alla liberazione di tali spazi;
- I dati relativi ai partecipanti alle gare, piloti e squadre, vengono conservati e diffusi mediante
pubblicazione sul sito internet www.kartdromoparma.it . Tali dati anagrafici associati alle
classifiche, a fotografie e quant’altro inerente l’avvenimento, permangono sul sito Internet per un
tempo indeterminato oltre che a essere comunicati ad enti , associazioni interessate e diffuse al
pubblico presente tramite stampati.
Il trattamento dei dati avviene mediante l’utilizzo sia di supporti cartacei che con l’ausilio di mezzi informatici.
I seguenti soggetti possono venire a conoscenza dei Vostri dati in qualità di responsabili o incaricati del
trattamento:
- dirigenti e amministratori
- ufficio protocollo e segreteria interni
- addetti alla contabilità, alla commercializzazione e agenti rappresentanti
- cronometristi, federazioni sportive e enti pubblici e privati che ne abbiano diritto e causa
- ufficiali di gara
Per l’esercizio dei Vostri diritti Vi potete rivolgere al Sig. Pellegrini Tiziano , rappresentante legale della società
Parma Karting Club srl : reperibile come segue:
- numero di telefono 0521671110 - numero di fax 0521671106
- indirizzo di posta elettronica [email protected]
- indirizzo postale del Titolare del trattamento
Titolare del trattamento è Parma Karting Club Srl – Via Emilia Ovest 239 – 43100 Fraore (Parma)
Parma Karting Club Srl
Pellegrini Tiziano
Manifestazione al consenso
Ai sensi dell’Art. 13 e 23 del D. Lgs. 196/2003 , dichiaro di avere preso visione dell’informativa e
Do il consenso
Non do il consenso
Al trattamento dei miei dati personali per le finalità e con le modalità specificatamente indicate nell’informativa. In
caso di mancato consenso non sarà possibile la partecipazione alla gara indicata nel modulo d’iscrizione.
Data ___________________
Firma Concorrente ________________________________
Firma Conduttore _________________________________
Do il consenso
Non do il consenso
Al trattamento dei miei dati personali per la segnalazione di iniziative promozionali , l’invio di materiale informativo e
pubblicitario anche mediante l’utilizzo del telefono , telefax , posta elettronica , e per l’elaborazione di studi e
ricerche statistiche di mercato. In caso di mancato consenso sarà comunque possibile la partecipazione alla gara
indicata nel modulo d’iscrizione.
Data ___________________
Firma Concorrente ________________________________
Firma Conduttore _________________________________