dichiaro - Comune di SPIGNO MONFERRATO

ALLEGATO “A” AL MODULO DI DOMANDA DI ASSEGNAZIONE ALLOGGIO DI EDILIZIA
SOCIALE
AGENZIA TERRITORIALE PER LA CASA
DELLA PROVINCIA DI ALESSANDRIA
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
….l ….sottoscritto _____________________________________________________________________
nato a ___________________________________________________il __________________________
reso edotto delle sanzioni penali previste dall’art. 71 del d.p.r. 445/2000 nel caso di mendaci dichiarazioni,
falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, sotto la sua
personale responsabilità:
DICHIARO
SEZIONE 1: PER TUTTI I RICHIEDENTI:
di autorizzare l’Ente al trattamento dei dati personali e sensibili di cui al D.Lgs. 30/06/2003 n° 196
ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e che verranno utilizzati esclusivamente per
tale scopo
di essere residente in Comune di ...............................................................dal ...........................................
di svolgere regolare attività di lavoro in Comune di ..................................................dal .............................
presso la Ditta ..............................................................................................................................................
di essere residente in Comune di .....................................................Via ....................................................
n° civico................... telefono ........... ..................... telefono ........................................................
che il proprio nucleo famigliare è composto dal sottoscritto e dalle persone di seguito indicate:
N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
COGNOME E NOME
LUOGO E DATA DI NASCITA
GRADO DI
PARENTELA
che egli stesso e gli altri componenti il nucleo famigliare non sono titolari di diritti di proprietà o di altri
diritti reali esclusivi di godimento su alloggio di categoria catastale A1, A2, A7, A8, A8, A10 ubicato nel
territorio regionale;
che egli stesso e gli altri componenti il nucleo famigliare non sono titolari di diritti di proprietà o di altri
diritti reali esclusivi di godimento su alloggio di categoria catastale A3, A4, A5, A6 ubicato nel territorio
regionale di superficie utile massima superiore a:
- 40 mq. per nucleo richiedente composto da 1 o 2 persone;
- 60 mq. per nucleo richiedente composto da 3 o 4 persone;
- 80 mq. per nucleo richiedente composto da 5 o 6 persone;
- 100 mq. per nucleo richiedente composto da 7 o più persone;
che egli stessi e gli altri componenti il nucleo famigliare non hanno ottenuto l’assegnazione in proprietà o
con patto di futura vendita di alloggio realizzato con contributo pubblico o finanziamento agevolato
concesso in qualunque forma dallo Stato, dalla Regione, dagli Enti territoriali o da altri Enti Pubblici,
sempre che l’alloggio non inutilizzabile o perito senza aver dato luogo al risarcimento del danno;
che egli stesso e gli altri componenti il nucleo famigliare non sono assegnatari di alloggio sociale nel
territorio regionale;
che egli stesso e gli altri componenti del nucleo famigliare non hanno ceduto in tutto o in parte, fuori dei
casi previsti dalla legge, l’alloggio eventualmente assegnato in precedenza in locazione;
che egli stesso non è occupante senza titolo di alloggio di edilizia residenziale pubblica;
di non essere stato dichiarato decaduto dall’assegnazione dell’alloggio a seguito di morosità salvo che il
debito conseguente a morosità sia stato estinto prima della presentazione della presente domanda;
che egli stesso ed i componenti il nucleo famigliare di seguito indicati non sono iscritti alla Camera di
Commercio e non svolgono alcuna attività lavorativa autonoma:
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
che i seguenti componenti del nucleo famigliare sono iscritti alla Camera di Commercio e svolgono
attività lavorativa autonoma in qualità di ........................................................
01 ............................................................................... 02 ........................................................................
di esser residente all’estero, al seguente indirizzo....................................................................................
di essere iscritto all’AIRE del Comune di .................................................................................................
e di avere scelto il Comune di ...........................................................per presentare domanda di
assegnazione di alloggio di Edilizia sociale in Italia;
SEZIONE 2: RISERVATA ALLE FAMIGLIE DI NUOVA FORMAZIONE:
di voler contrarre matrimonio entro la data del ...............................................................
di avere contratto matrimonio il .......................................................................................
SEZIONE 3: RISERVATA AI RICHIEDENTI CON OLTRE 65 ANNI DI ETA’
di avere superato il sessantacinquesimo anno di età
di vivere solo
di vivere in coppia con .....................................................
di non svolgere alcuna attività lavorativa
di avere un solo minore a carico
di avere più di un minore a carico
SEZIONE 4: RISERVATA A NUCLEI FAMIGLIARI IN COABITAZIONE
di coabitare con la famiglia del Signor .................................................................................... composta da
n° ................... persone dalla data del ...........................................................................
SEZIONE 5: RISERVATA A RICHIEDENTI ED A PERSONE CON LORO CONVIVENTI
di essere residente in Comune di ..................................................Via ...................................................
n......................................... e di convivere con ....................................................................................
dalla data del ..................................................................
SEZIONE 6: RISERVATA A RICHIEDENTI PROFUGHI, RIMPATRIATI DA NON OLTRE UN
QUINQUENNIO, CHE NON SVOLGANO ATTIVITA’ LAVORATIVA
di essere in possesso della qualifica di profugo
di essere rimpatriato dalla data del ...........................................proveniente da .......................................
di non svolgere alcuna attività lavorativa
di essere cittadino straniero che ha ottenuto lo status di rifugiato
SEZIONE 7: RISERVATA AD APPARTENENTI ALLE FORZE DELL’ORDINE ED AI VIGILI DEL FUOCO:
di essere appartenente alla Polizia di Stato
di essere appartenente all’Arma dei Carabinieri
di essere appartenente al Corpo della Guardia di Finanza
di essere appartenente al Corpo degli Agenti di Custodia
di essere appartenente al Corpo Forestale dello Stato
di essere appartenente ai Vigili del Fuoco
SEZIONE 8: RISERVATA A PRECEDENTI DOMANDE
• dichiaro:
Di avere partecipato ai seguenti bandi di concorso:
- in data
per il Comune di
- in data
per il Comune di
- in data
per il Comune di
Di non avere mai partecipato a bandi di concorso per l’assegnazione di alloggi di E.R.P.
SEZIONE 9: RISERVATA A RILASCIO STRUTTURE:
di dover lasciare la struttura penitenziaria di .........................................................................
di dover lasciare la struttura/famiglia che mi ospita ............................................................................ per il
seguente motivo:
o
ho raggiunto il limite massimo di età
o
ho concluso il programma terapeutico
o
è scaduta la convenzione con ..........................................................................per la permanenza
nei locali concessi a titolo provvisorio
SEZIONE 10: RISERVATA AD ABBANDONO ALLOGGIO:
di dover abbandonare l’alloggio a seguito di ordinanza di sgombero per:
° motivi di pubblica utilità;
° esigenze di risanamento edilizio
di dover abbandonare l’alloggio a seguito di:
° monitoria di sgombero conseguente a sfratto esecutivo;
° sfratto esecutivo intimato per morosità;
° sfratto esecutivo intimato per finita locazione;
° procedura esecutiva immobiliare
° rilascio abitazione a favore del coniuge ..............................................a seguito di sentenza
di assegnazione dell’alloggio coniugale per separazione
° collocamento in quiescenza (alloggio di servzio)
° trasferimento d’ufficio
° cessazione involontaria del rapporto di lavoro
SEZIONE 11: RISERVATA A DICHIARAZIONI VARIE
dichiaro di essere:
• separato/a di fatto
• separato/a legalmente
• divorziato/a
e nel corso dell’anno ................:
- ho ricevuto la somma complessiva di €. .................................a titolo di concorso al
mantenimento ......................................
- non ho ricevuto alcun contributo economico a titolo di mantenimento......................................
dichiaro di essere INVALIDO CIVILE nella misura del .............% e di avere percepito nel corso
dell’anno ............... la somma complessiva di €. ........................ a titolo di pensione in
dipendenza di tale invalidità nonché la somma complessiva di €................................a titolo ti
indennità di accompagnamento
dichiaro di essere INVALIDO CIVILE nella misura del .............% e di non avere percepito nel corso
dell’anno ................ alcun emolumento in dipendenza di tale invalidità
dichiaro
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
dichiaro
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
dichiaro
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
IL DICHIARANTE
Il sottoscritto ____________________________dipendente del________________ _________dichiara
che la firma del Signor __________________________________________è stata apposta in sua
presenza.
_______________________
data
______________________________
firma
Qualora la sottoscrizione della presente dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, non avvenga
presso gli Uffici dell’Agenzia Territoriale per la Casa della Provincia di Alessandria, Via Milano n° 79,
dovrà essere allegata copia di un documento di riconoscimento in corso di validità.