GESTIONE DELLA CARTELLA CLINICA

Codice Documento_Edxx
Procedura Operativa
GESTIONE DELLA CARTELLA CLINICA
AZI_POP_026_Ed02
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Data emissione:13/09/2006
Unità Operativa
Tipo Documento
Numero Locale
AZI
POP
026
GESTIONE
DELLA CARTELLA CLINICA
Azienda Ospedaliera SAN PAOLO
- POLO UNIVERSITARIO MILANO
Stato delle modifiche
Ed. Descrizione modifica
Verificato
Approvato
Data
00
Prima emissione
27/12/2005
01
Modificati par. 4.3.2 e 4.3.3.1 (rif. sched. Modif.
n. 03/06)
Modifiche sostanziali (rif. Sche. Modif. n. 28/06)
09/03/2006
02
SQA
Direttore Medico di Presidio
03
Direttore Sanitario
13/09/2006
AZI_POP_026_Ed02
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Contenuto
1.
2.
3.
SCOPO ............................................................................................................................................3
APPLICABILITÀ .................................................................................................................................3
DOCUMENTI DI RIFERIMENTO .............................................................................................................3
3.1
3.2
3.3
4.
COLLEGATI .....................................................................3
GENERATI ......................................................................4
ABBREVIAZIONI E GLOSSARIO.........................................................4
DESCRIZIONE ...............................................................................................................................5
4.1 DEFINIZIONE E FUNZIONI ............................................................5
4.2 ACCETTAZIONE AMMINISTRATIVA ........................................................6
4.2.1
Raccolta dati identificativi del paziente..................................................................................................................6
4.2.2
Identificazione della CC .........................................................................................................................................6
4.3 APERTURA DEL RICOVERO E UTILIZZO DELLA CC ...........................................6
4.3.1
Responsabilità CC ..................................................................................................................................................6
4.3.2
Composizione CC...................................................................................................................................................7
4.3.3
Compilazione della CC...........................................................................................................................................8
4.3.3.1 Accettazione in Reparto .........................................................................................................................................9
4.3.3.2 Decorso.................................................................................................................................................................10
4.3.3.3 Dimissione e/o trasferimento................................................................................................................................12
4.4 CONSERVAZIONE E ARCHIVIAZIONE DELLA CC.............................................12
4.4.1
Conservazione della CC .......................................................................................................................................12
4.4.2
Archiviazione della CC ........................................................................................................................................13
5.
DIRITTO DI ACCESSO: CONSULTAZIONE E RILASCIO DI COPIA.............................................................13
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1. Scopo
Scopo della presente procedura è fornire indicazioni in merito alle modalità di composizione, compilazione,
conservazione e rilascio della CC all’interno dell’Azienda Ospedaliera San Paolo.
2. Applicabilità
La presente procedura si applica a tutte le UU.OO. dell’Azienda Sanitaria San Paolo che svolgono attività di
ricovero.
3. Documenti di riferimento
3.1 Collegati
Codice
D.P.R. 27.03.1969 n. 128
DPCM 27.06.1986
D.M. Sanità 27.12.1986
D.M. Sanità 30.01.1991
D.Lvo 257/1991
D.Lvo 30.12.1992 n. 502
D.Lvo 7.12.1993 n. 517
D. L.vo 19.06.1999 n. 229
D.L. 196/2003
D.L. 59/1997
C.C. Art. 2699
C.P. Art. 326
C.P. Art. 328
C.P. Art. 476
C.P. Art. 479
CPP Art. 258
Cassazione Sezione IV
Penale, 30.06.1975
Cassazione Sezione III
civile, 18.09.1980
Codice di Deontologia
Medica 3.10.1998
Decreto n.H-25527 29.03.
1999 Regione Lombardia
Circolare Ministero Sanità
14.03.1996
Ministero della Salute
Titolo
“Ordinamento interno dei Servizi Ospedalieri"
“Attuazione della direttiva n. 82/76/CEE del Consiglio del 26.01.1982 recante modifica
di precedenti direttive in tema di formazione di medici specialisti…”
“Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’art. 1 della Legge
23.10.1992, n. 421”
“Modificazioni al D. L.vo 30.12.1992, n. 502, recante riordino della disciplina in materia
sanitaria”
“Norme per la razionalizzazione del SSN, a norma dell’art. 1 della Legge 30.11.1998,
n.419”
“Codice in materia di protezione dei dati personali “
Atto pubblico
Rivelazione ed utilizzazione di segreti di ufficio
Rifiuto di atti ufficio. Omissione
Falsità materiale commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici
Falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici
Copie dei documenti sequestrati
“Atto pubblico di fede privilegiata”
“Atto pubblico di fede privilegiata con efficacia probatoria limitata ai fatti che il pubblico
ufficiale attesta essere avvenuti in sua presenza o da lui commessi”
art. 23 “Cartella clinica”, art. 32 “Acquisizione del consenso”
Linee Guida ed indicazioni in ordine all’attuazione della DGR n. 38133 del 6.08.1988
Registro operatorio
Accordo Stato Regione del 6 giugno 2002: “Linee guida per la codifica delle
informazioni cliniche presenti sulla scheda di dimissione ospedaliera (SDO)”
Comunicazione Direzione Nomina a Responsabile del trattamento dei dati di cui all’art. 29 D.L. numero 196/2003
Generale HSP 11.6.2004
AZI_POP_014_Ed00
Consenso Informato
AZI_POP_015_Ed00
Prelievo di Organi e Tessuti
AZI_POP_016_Ed00
Protocollo per il prelievo di tessuti corneali operating list
AZI_POP_018_Ed00
Criteri di ricovero e dimissione dalla rianimazione e di limitazione dei trattamenti
AZI_POP_019_Ed00
Criteri di ricovero e dimissione in UTC
AZI_POP_020_Ed00
Attività di consulenza medico specialistica nelle UU.OO. di degenza
AZI_POP_021_Ed00
Attività del Servizio Sociale
AZI_POP_023_Ed00
Valutazione del paziente e pianificazione delle cure e dell’assistenza
AZI_IOP_003_Ed00
Istruzioni per l’utilizzo codici ICD 9 CM e del glossario aziendale
SIT_IUT_002_Ed02
Invio campioni per richieste emocomponenti
PSS_POP_012_Ed00
Gestione macrofase esito
AZI_DPS_001
Documento programmatico della Sicurezza (DPS)
AZI_IOP_006
"Regolamento applicativo ai sensi del Decreto L.vo n. 196/2003 sul trattamento dei dati
personali"
AZI_POP_026_Ed02
3.2
Generati
Codice
3.3
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Titolo
Abbreviazioni e glossario
Codice
Azi
CC
Cod. Civ.
CP
CPP
DL
D.Lvo
POP
PSS
SIT
Definizione
Aziendale
Cartella Clinica
Codice Civile
Codice Penale
Codice di Procedura Penale
Decreto Legge
Decreto Legislativo
Procedura
Pronto Soccorso
Servizio Trasfusionale
Hanno collaborato all’elaborazione del presente documento:
Responsabile stesura
Prof. P.M. Battezzati
Dr. Valentina Bettamio
Dr. Antonella Bitetto
Dr. Anna Taglioretti
Dr. Marco Cigada
Dr. Maura Lusignani
IID Massimo Moro
Dr. Silvia De Carlis
Dr. Luca Schubert
Dr. Massimo Serafino
Prof. Massimo Zuin
U.O./Servizio
Dip.Medicina
Direzione Sanitaria
Sistema Qualità Aziendale
Dip. Materno-Infantile
Dip. Emergenza Urgenza
SITRA
SITRA
Dip. Materno-Infantile
Dip. Chirurgia
Dip. Chirurgia
Dip. Medicina
Argomento
CC, parte medica
Aspetti igienico-organizzativi
Referente Gruppo di Miglioramento
CC, parte medica
CC, parte medica
CC, parte infermieristica
CC, parte infermieristica
CC, parte medica
CC, parte medica
CC, parte medica
CC, parte medica
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4. DESCRIZIONE
4.1 Definizione e Funzioni
La Cartella Clinica (CC) è un documento nel quale viene registrato, dal personale medico, dal personale
infermieristico, e dalle ulteriori figure sanitarie e psicosociali coinvolte nelle cure della persona ricoverata, un
complesso eterogeneo di informazioni di tipo sanitario, anagrafico e sociale riguardanti il paziente ricoverato in
ospedale.
Infatti da questo documento deve essere possibile rilevare tutte le informazioni di tipo diagnostico – terapeutico, sul
decorso e l’evoluzione nel tempo della malattia al fine di predisporre gli opportuni interventi sanitari relativi ad un
singolo episodio di ricovero.
In essa devono essere conservati tutti gli esami e/o i referti delle indagini specialistiche eseguiti durante il ricovero.
Le sue funzioni principali sono:
- consentire una base informativa organizzata per le scelte assistenziali
- consentire la rintracciabilità delle diverse attività svolte per sostenere la comunicazione tra gli operatori sanitari
e psicosociali coinvolti nell’assistenza
La cartella può altresì fornire, nel rispetto della normativa sulla Privacy (DL 196/2003 ):
- dati per ricerche clinico valutative
- materiale didattico per i professionisti sanitari in formazione
Il DPCM 27 giugno 1986 detta principi in tema di compilazione della CC, che possono servire da generico
riferimento ed ausilio anche per uno schematico approccio alla documentazione sanitaria da esibire in ambito
pubblicistico.
Il DM Sanità del 27 dicembre 1986 e il successivo aggiornamento nel DM Sanità del 30 gennaio 1991, istituiscono
la scheda di dimissione ospedaliera e l’uso del Sistema Informativo Sanitario, basato sulle cartelle cliniche, come
fonte di informazioni sui ricoveri.
Numerose sentenze della Cassazione (Cassazione, Sezione IV Penale, 30 giugno 1975; Cassazione, Sezione III
civile, 18 settembre 1980 tra le più recenti), hanno riconosciuto alla CC il possesso di tutti i requisiti propri dell'atto
1
pubblico , ai sensi dell’art. 2699 del Codice Civile, cioè atto finalizzato all’esercizio di una pubblica funzione.
Il definire la CC come atto pubblico di fede privilegiata permette l’esercizio dei diritti nonché la tutela dei legittimi
interessati (utenti, azienda e operatori che agiscono in suo nome).
Inoltre ciò comporta una serie di conseguenze sul piano giuridico: l'applicazione degli art. 479 e 476 C. P. per il
2
3
falso ideologico e materiale nella previsione della pena più grave, l'eventuale responsabilità per omissione o
rifiuto di atti d'ufficio ex art. 328 C.P. ovvero per rivelazione di segreto d'ufficio ex art. 326 C.P. La dottrina è tuttavia
orientata nel senso di riconoscere alla CC la natura di atto pubblico "inidoneo” a produrre piena certezza legale,
non risultando dotato di tutti i requisiti richiesti dall'art. 2699 cod. civ. e facente quindi fede fino a prova contraria.
-----------------------------------------------------------------1
“Documento redatto, con le richieste formalità, da un notaio o da altro pubblico ufficiale autorizzato ad attribuirgli pubblica
fede nel luogo dove l’atto è formato”
2
Falsità materiale commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici: “il pubblico ufficiale che nell’esercizio delle sue funzioni
forma in tutto o in parte un atto falso o altera un atto vero è punito con la reclusione da uno a sei anni”.
3
Falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici: “il pubblico ufficiale che ricevendo, formando un atto
nell’esercizio delle sue funzioni attesta falsamente che un fatto è stato da lui compiuto o è avvenuto alla sua presenza o attesta
come da lui ricevute dichiarazioni a lui non rese, ovvero omette o altera dichiarazioni da lui ricevute o comunque attesta
falsamente fatti dei quali l’atto è destinato a provare la verità soggiace alle pene stabilite dall’art. 476”.
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4.2 Accettazione amministrativa
La raccolta dei dati identificativi e l’apertura della CC è sotto la responsabilità del Direttore Sanitario, che delega
l’Ufficio Accettazione Ricoveri.
I ricoveri programmati prevedono che la gestione delle liste d’attesa avvenga direttamente nella U.O. di ricovero
secondo i criteri di priorità stabiliti dal Responsabile dell’ U.O. stessa.
L’accettazione dei ricoveri urgenti è descritta nella procedura PSS_POP_012 “Gestione macrofase esito”.
4.2.1
Raccolta dati identificativi del paziente
Vanno raccolti con accuratezza e precisione i seguenti dati di identificazione della persona assistita, corredati, ove
possibile, da fotocopia di un documento identificativo:
-
nome e cognome
codice Individuale, che per i residenti in Italia coincide con il Codice Fiscale
sesso
data di nascita
comune di nascita
stato civile
comune di residenza
cittadinanza
regione di residenza
azienda unità sanitaria locale di residenza
L’apertura della CC deve avvenire contestualmente al ricovero per permettere l’inizio della registrazione
sistematica dei dati clinici.
4.2.2
Identificazione della CC
La CC va identificata con riferimento alla normativa nazionale e regionale con:
-
denominazione dell’Ospedale di ricovero
codice dell’Ospedale di ricovero
Unità Operativa di ricovero
codice della CC (per le cartelle di ricovero composta da anno e numero progressivo della pratica)
regime di ricovero
data e ora di ricovero
onere della degenza
provenienza del paziente
tipo di ricovero
motivo del ricovero
data dell’evento indice per le prestazioni di riabilitazione
data di prenotazione dell’intervento chirurgico
trauma o intossicazione
4.3 Apertura del ricovero e utilizzo della CC
4.3.1
Responsabilità CC
Il Direttore di Struttura Complessa, già Dirigente Medico responsabile di Unità Operativa o Primario (D.P.R. 27
marzo 1969, n.128, art. 7; D.L.vo 30 dicembre 1992, n. 502, art. 15 e successive modificazioni apportate dal D.L.vo
7 dicembre 1993, n. 517) è responsabile della regolare compilazione della Cartella Clinica e della sua
conservazione fino alla consegna all’archivio centrale; resta implicito che la compilazione è legittima anche se
viene materialmente svolta dai collaboratori medici, dagli specializzandi autorizzati secondo il programma di
formazione ed equiparati nella sostanza al personale medico di U.O. ai sensi del D.L.vo 257/91 e, per quanto di
specifica competenza, dal personale infermieristico/ ostetrico, e dagli operatori sanitari e psicosociali coinvolti nella
cura della persona ricoverata.
In base all’autorizzazione della Direzione Sanitaria, il Medico frequentatore può compilare la Cartella Clinica previa
autorizzazione del Responsabile dell’U.O. Lo studente di medicina può partecipare alla stesura della CC ma deve
limitare il suo intervento alla predisposizione per suo conto di memoriali clinici a scopo di studio.
Gli infermieri e gli operatori sanitari e psicosociali coinvolti nel processo di cura possono legittimamente compilare
la Cartella Clinica sotto la vigilanza del Direttore di Struttura Complessa di U.O. per quanto riguarda i rilievi di
competenza.
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Il Direttore Sanitario, secondo quanto stabilito dall’art. 5 del D.P.R. 128/69, “è responsabile della custodia della
documentazione clinica dal momento in cui questa perviene all’archivio centrale”. In quanto titolare della custodia
della Cartella Clinica la responsabilità di disciplinare l’accesso resta sempre a carico del Direttore Sanitario che
“rilascia agli aventi diritto, in base ai criteri stabiliti dall’amministrazione, copia delle cartelle cliniche ed ogni altra
certificazione sanitaria riguardante i malati assistiti in ospedale”.
4.3.2
Composizione CC
I contenuti della CC, come previsto dalle presente procedura, si sviluppano secondo le Linee Guida gestione della
CC elaborate dal Servizio Sistema Informativo e Controllo Qualità della Regione Lombardia, sulla base del decreto
regionale n. H-25527 del 29 marzo 1999.
La cartella si compone di quattro parti:
Parte Amministrativa:
1. Elementi identificativi (frontespizio della CC , Parte Medica)
Parte Medica:
2. Verbale di Pronto Soccorso o proposta di ricovero del Medico di Medicina Generale o del Medico
Specialista
3. Anamnesi
4. Esame Obiettivo
5. Fotocopia documentazione presentata dal paziente durante il ricovero
6. Consenso al trattamento dei dati sensibili
7. Diario Clinico
8. Consulenze (incluso quelle di personale non medico)
9. Consenso Informato
10. Eventuali Dichiarazioni di Volontà dell’Assistito
11. Foglio Esami di Laboratorio
12. Referti originali esami di laboratorio (inclusi quelli eseguiti in pre-ricovero)
13. Richieste esami strumentali ed procedure diagnostiche
14. Referti originali esami strumentali e procedure diagnostiche
15. Documentazione Anestesiologica
16. Verbale Operatorio
17. Lettera di dimissione
18. Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO)
Parte Infermieristica
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Modulo con gli elementi identificativi del ricoverato
Foglio di raccolta dati relativi ai bisogni di assistenza infermieristica (BAI)
Foglio di pianificazione dell’assistenza infermieristica
Diario infermieristico
Foglio di valutazione finale
Scheda di terapia
Scheda di registrazione dei parametri vitali
Scheda di pianificazione esami strumentali
Allegati in Cartella
27.
28.
29.
30.
Documentazione relativa alle trasfusioni di sangue ed altri emoderivati
Documenti relativi a prelievo di organi e trapianti
Documenti relativi a impianti di presidi medico-chirurgici
Documenti relativi alla programmazione della continuità delle cure
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I moduli seguenti possono essere adottati per impostare una cartella qualitativamente ad indirizzo integrato e per
problemi.
Moduli per la cartella integrata:
è prevista la compilazione congiunta da parte del Medico e dell’Infermiere della seguente scheda:
31. Scheda di terapia Unica: prescrizione del Medico e somministrazione dell’Infermiere
Moduli per la CC impostata per problemi:
32. Lista dei Problemi e Orientamento Diagnostico all’Ammissione
33. Epicrisi
Le UU.OO. possono sviluppare i seguenti moduli personalizzati ad integrazione della cartella aziendale:
3/bis. Anamnesi specialistica strutturata
4/bis. Esame Obiettivo specialistico strutturato
11/bis. Foglio esami di Laboratorio integrativo per esami di 2° livello specialistici
24/bis. Scheda di terapia integrativa per schemi di trattamento standardizzati specialistici
25/bis. Registrazione dei parametri vitali integrativa, per parametri non compresi nel modello aziendale
Ciascun componente della cartella deve permettere l’identificazione del paziente e della cartella, secondo le
seguenti modalità:
nome e cognome, data di nascita del paziente e numero di cartella, su tutti i moduli della CC.
4.3.3
Compilazione della CC
Sono autorizzati alla compilazione della CC i professionisti sanitari e psicosociali per quanto di competenza e
secondo quanto dettagliato nella procedura “Valutazione e pianificazione delle cure e dell’assistenza”
(AZI_POP_023).
Si precisa altresì che i medici iscritti alle Scuole di Specializzazione, in quanto medici in formazione, se autorizzati
sono abilitati a scrivere valutazioni e/o prescrizioni specialistiche. Possono altresì provvedere ad anamnesi
generiche, esami obiettivi generali e al monitoraggio dell’andamento delle cure, precedentemente concordate con il
Tutor.
Secondo il “Nuovo Codice di Deontologia Medica" la CC deve essere redatta chiaramente, con puntualita’ e
diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre a ogni dato obiettivo relativo alla
condizione patologica e al suo corso, le attivita’ diagnostico-terapeutiche praticate.
Ciascuna annotazione presenta, singolarmente, autonomo valore documentale definitivo che si realizza nel
momento stesso in cui viene trascritta. Qualsiasi successiva alterazione, apportata durante la progressiva
formazione del complesso documento, costituisce falsità, ancorché il documento sia ancora nella materiale
disponibilità del suo autore, in attesa di trasmissione alla Direzione Sanitaria.
I documenti e le informazioni riportate in CC devono rispondere a criteri di:
-
Rintracciabilità : ovvero la possibilità di poter risalire a tutte le attività, agli esecutori, ai materiali ed ai
documenti che costituiscono le componenti del ricovero, dall’ammissione alla dimissione della persona
assistita (D.L. 15/3/1997, n.59, art. 15).
La rintracciabilità nella documentazione sanitaria si traduce nella necessità di rendere identificabili per ogni
singolo atto il momento dell'accadimento (con data e ora, gli autori con firma riconoscibile e numero di
matricola ove previsto) e la riconducibilità delle informazioni come pertinenti ad un caso ed a una specifica
pratica (riportando su ogni modulo nome e cognome del paziente, data di nascita e numero di CC)
-
Chiarezza : la chiarezza riguarda la grafia e l' esposizione. Il testo deve essere chiaramente leggibile e
comprensibile da coloro che utilizzano la CC: medici ed altri professionisti sanitari.
L'esposizione deve essere diretta e non dare adito a diverse interpretazioni.
E’ sconsigliato l’uso di sigle non comprese nel glossario aziendale. Ove necessario, ne deve essere fornita
una legenda in chiaro al loro primo uso in Cartella.
E’ raccomandato l’utilizzo di inchiostro di colore blu scuro o nero che appare meglio leggibile nelle copie
fotostatiche.
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-
Accuratezza: l’accuratezza nella compilazione si ottiene compilando in maniera esaustiva con procedure atte
a garantire la precisione dei dati prodotti e delle loro eventuali trascrizioni (esempi: controlli di qualità sui dati
di laboratorio, corrispondenza tra terapie prescritte e terapie somministrate, rilevazione e trascrizione dei
parametri vitali, corrispondenza tra esami strumentali prescritti ed esami eseguiti e refertati).
-
Veridicità: tutti i dati e gli eventi vanno annotati in CC contestualmente al loro verificarsi o nell’immediata
successione degli stessi.
I dati e gli eventi riportati in CC debbono essere veritieri e corrispondenti ai dati oggettivi relativi al paziente
rilevati in scienza e coscienza dal personale medico e infermieristico e agli effettivi accadimenti come si sono
verificati. Non va mai usato il correttore (bianchetto) e non sono consentite cancellazioni con gomma.
Per errori commessi all’atto della stesura, si provvede a tracciare una riga con inchiostro indelebile sulla scritta
in modo tale che essa risulti comunque leggibile .
Per errore od omissione rilevati in epoca successiva è necessario porre un’annotazione che ne dia
esplicitamente atto, accompagnata da data di stesura e firma dell’estensore.
-
Pertinenza: le informazioni riportate devono essere correlate con le esigenze informative definite sia dalle
funzioni attribuite alla CC, sia dalle condizioni cliniche della persona assistita.
4.3.3.1 Accettazione in Reparto
Parte Medica
Al Momento dell’accettazione in reparto il medico accettante deve compilare il Diario Clinico con la descrizione
dettagliata del motivo del ricovero, inclusa la descrizione delle caratteristiche e della tempistica dell’insorgenza del
problema di salute principale.
La valutazione iniziale del paziente nelle aree di degenza per acuti, per impostare le cure del caso va eseguita al
più presto possibile, e comunque entro le prime 24 ore dal ricovero (AZI_POP_023).
Il piano terapeutico deve essere sufficientemente articolato da permettere la cura del paziente per il tempo
necessario a completare la pianificazione del percorso diagnostico terapeutico da parte del medico responsabile
della cura.
L’inquadramento clinico iniziale avverrà inoltre sulla base di:
- anamnesi: articolata e completa, orientata all’identificazione dei problemi attivi ed inattivi in relazione con
l’episodio attuale di malattia. Deve permettere l’identificazione di altri aspetti (sociali e psicologici) utili
all’inquadramento generale del paziente e alla definizione dei suoi bisogni complessivi; deve essere datata e
firmata e deve essere segnalata l’ora;
- esame obiettivo: orientato alla valutazione clinica dei sistemi/ apparati correlati con le motivazioni del ricovero
ed eventualmente ad altri sistemi/ apparati qualora l’anamnesi o le indagini cliniche lo richiedano, in modo da
identificare i problemi rilevanti; deve essere datato e firmato e deve essere segnalata l’ora;
Nelle situazioni di emergenza: la valutazione medica iniziale, in questi casi, può limitarsi ai bisogni urgenti e alle
condizioni apparenti della persona. Inoltre, se non vi è tempo per registrare l’anamnesi completa e la visita medica
di un paziente ricoverato d’urgenza che necessita di un intervento chirurgico, si registra una nota sulla diagnosi
preoperatoria prima di eseguire l’intervento. Ovviamente, non appena possibile, verrà raccolta l’anamnesi, ed
eseguito l’esame obiettivo completo documentandoli nella cartella clinica che riporterà data, ora e firma del medico.
Pianificazione del processo di cura: sulla base delle ipotesi diagnostiche, dei problemi rilevati ed eventualmente
dell’esito degli esami preliminari, vengono individuate/ registrate e pianificate le procedure diagnostiche,
terapeutiche, assistenziali e riabilitative appropriate.
Inoltre il medico accettante deve:
- controllare che sia presente il Verbale di Pronto Soccorso, se il ricovero è urgente; copia della relazione di
invio con la proposta di ricovero e/o documentazione presentata dal paziente durante il ricovero, se il
ricovero è programmato
- acquisire il consenso al trattamento dei dati sensibili , compilando il modulo aziendale di Consenso al
trattamento dei dati sensibili.
Per le UU.OO che adottano la CC Integrata, il medico accettante deve anche impostare la Scheda di terapia
unica.
Per chi adotta CC Impostata per Problemi, la valutazione iniziale e il programma diagnostico terapeutico vanno
impostati anche nella Lista dei problemi, orientamento diagnostico ed epicrisi.
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Parte Infermieristica
Nella fase di accettazione, l’infermiere di turno apre la parte infermieristica della CC, secondo le seguenti modalità:
- effettua la prima raccolta dati per la Valutazione dei Bisogni di Assistenza Infermieristica (BAI), registrandoli sul
Foglio di Raccolta Dati Relativi ai BAI
- pianifica l’assistenza infermieristica, sulla base dei BAI identificati, sul Foglio di Pianificazione
dell’Assistenza Infermieristica
- imposta la Scheda di Registrazione dei Parametri Vitali, secondo le indicazioni riportate dal medico
accettante nella parte medica della CC
Per le UU.OO che adottano la CC Integrata, sarà il medico accettante a impostare la Scheda di Terapia Unica.
La Scheda di Terapia è unica e deve essere conservata in modo da essere prontamente disponibile a tutti gli
operatori dell’équipe medica e infermieristica della U.O.
La compilazione della cartella deve avvenire secondo i criteri esposti al punto 4.3.3
4.3.3.2 Decorso
Parte Medica
Diario clinico: Il fulcro della CC medica durante il decorso è il Diario Clinico.
Nel Diario Clinico devono essere segnalate in ordine cronologico le variazioni dello stato di salute del paziente
rispetto alla valutazione clinica iniziale e le modifiche portate al programma di cura con le motivazioni.
Le informazioni riportate nel diario clinico devono documentare in modo accurato il decorso del paziente in
funzione delle cure programmate in modo da permettere una visione d’insieme del paziente, temporalmente
corretta. Per questo gli eventi di rilevanza clinica vanno riportati contestualmente al loro verificarsi.
Devono comunque essere segnalate le condizioni cliniche anche se non ci sono variazioni.
La valutazione del decorso deve avvenire almeno una volta al giorno. Per ulteriori approfondimenti sui tempi di
valutazione del paziente e sul contenuto della stessa, fare riferimento alla procedura di valutazione del paziente e
pianificazione delle cure e dell’assistenza (AZI_POP_023).
Il compilatore deve riportare data, ora della rilevazione, se la valutazione viene ripetuta nell’arco della giornata, e
controfirmarla in modo comprensibile.
In caso di trasferimento interno lo stato di salute del paziente deve essere sintetizzato in un’epicrisi, con particolare
riguardo ai problemi affrontati nel processo di cura e agli eventuali problemi ancora aperti, per consentire all’U.O.
accettante l’identificazione dei problemi di salute della persona ricoverata.
Altri strumenti, di utile monitoraggio del decorso clinico da parte dell’ équipe medica curante, sono da attivare se il
ricoverato presenta un percorso diagnostico terapeutico complesso e differente dallo standard come definito nei
protocolli diagnostico-terapeutici dell’UU.OO.
Foglio Esami di Laboratorio e Foglio di richieste esami strumentali e procedure diagnostiche
Foglio di registrazione consulenze: è strutturato in modo che il consulente possa registrare la risposta
al quesito clinico posto dal Medico responsabile della cura del paziente, fornendo indicazioni chiare e motivate
sulle eventuali modifiche e implementazioni del piano diagnostico-terapeutico proposte. Per ogni consulenza deve
essere riportata la data, l’ora, e la firma comprensibile del medico che l’ha eseguita.
Le consulenze in elezione devono essere registrate nell’apposito “foglio di registrazione consulenze” mentre le
consulenze in urgenza devono essere registrate nel diario clinico.
Per ulteriori approfondimenti sui criteri di attivazione del servizio di rianimazione o cardiologia in urgenza e/o di
consulenze di altra natura riferirsi alle seguenti procedure: AZI_POP_018_Ed00_ Criteri di ricovero e dimissione
dalla rianimazione e di limitazione dei trattamenti; AZI_POP_019_Ed00_ Criteri di ricovero e dimissione in UTC;
AZI_POP_020_Ed00_Attività di consulenza specialistica nelle UU.OO. di degenza; AZI_POP_021_Ed00_Attività
del Servizio Sociale.
Terapia farmacologica: la terapia farmacologica viene prescritta dal Medico sul diario clinico oppure sul
Foglio unico di Terapia.
Il Foglio unico di Terapia raccoglie i dati relativi alla terapia prescritta dal Medico responsabile della cura e
all’avvenuta somministrazione da parte dell’Infermiere:
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prescrizione terapia: principio attivo e/o nome commerciale, formulazione, modalità di somministrazione,
dose, frequenza e via di somministrazione, durata di somministrazione, durata della cura. Questa parte è
compilata e firmata/siglata dal medico prescrittore. La terapia consigliata dallo specialista consulente (in
diario clinico) se confermata dal medico responsabile delle cure o suo delegato, deve essere dallo stesso
prescritta sul foglio di terapia;
esecuzione della terapia: identificazione con sigla dell’Infermiere che somministra la terapia;
Inoltre, deve sempre essere segnalata nel diario clinico la motivazione di una non avvenuta somministrazione da
parte dell’Infermiere.
Prescrizioni nutrizionali: i dati relativi alla dieta speciale ed enterale/ parenterale prescritta, alle
eventuali modifiche e all’avvenuta somministrazione: tipo, formulazione, apporto calorico, modalità di
somministrazione, durata, prescrittore/ esecutore; è altresì necessario segnalare se non ci sono indicazioni
dietetiche specifiche.
Tutte le informative sulle prestazioni sanitarie e le correlate espressioni di assenso/dissenso
dell'assistito, incluso il consenso informato, vanno raccolte in cartella (per le modalità di raccolta del consenso
informato fare riferimento alla procedura AZI_POP_014).
Il degente può, altresì, manifestare per iscritto altre sue determinazioni, come per esempio la volontà di auto
dimissione che vanno comunque conservate in cartella in quanto dichiarazioni (firmate e motivate) di volontà
dell’assistito.
In aderenza a quanto disposto dal Ministero della Sanità con circolare del 14/3/1996 e delle linee guida regionali
del decreto n. H-25527 del 29 marzo 1999, la Documentazione Anestesiologica e il Verbale Operatorio sono parte
integrante della CC.
La Documentazione Anestesiologica raccoglie in modo sistematico le seguenti informazioni:
valutazione pre-operatoria e di pre-anestesia, anamnesi personale e patologica ed esame obiettivo, mirati a
valutare un eventuale rischio di complicanze anestesiologiche, scheda anestesiologica (con la descrizione della
procedura anestesiologica adottata inclusa la registrazione dei parametri vitali monitorati e la segnalazione di
complicanze) e valutazione postoperatoria (le condizioni respiratorie, cardiocircolatorie e neurologiche del
paziente, il tipo di sorveglianza necessaria, la segnalazione degli accessi vascolari e di altri mezzi invasivi presenti
e il loro stato, le terapie in corso e quelle programmate, gli esami di controllo necessari, il termine della prestazione
e l’ora del trasferimento al reparto di degenza).
Per quanto riguarda il Verbale Operatorio i requisiti formali, oltre ai fondamentali elementi identificativi
del paziente, sono sintetizzabili nei seguenti punti: a) indicazione della data, dell’ora di inizio, dell’ora di fine
dell’atto operatorio, b) indicazione del nome del primo operatore e di quanti hanno partecipato direttamente
all’intervento, c) diagnosi e denominazione della procedura eseguita (codificata ICD9 CM), d) tipo di anestesia
utilizzata e nome dei sanitari che l’hanno condotta, e) descrizione chiara e sufficientemente particolareggiata della
procedura attuata, f) sottoscrizione da parte del primo operatore.
Copia del verbale operatorio deve essere presente nella cartella clinica.
Qualora vi sia la partecipazione all’intervento di una pluralità di équipes chirurgiche è indispensabile ben delineare
le responsabilità di ognuna:
se l’intervento è svolto in équipe da specialisti diversi, nel verbale deve essere specificata la responsabilità di
ognuno precisando la durata della collaborazione
se l’intervento di équipes diverse è in sequenza, ogni équipe stende il proprio specifico verbale.
Parte Infermieristica
Il monitoraggio del decorso è registrato sul Diario Infermieristico. Il decorso va inteso come le variazioni dello
stato di salute in relazione ai BAI e il monitoraggio delle azioni infermieristiche pianificate.
Il diario infermieristico viene utilizzato per la registrazione della valutazione delle prestazioni infermieristiche e per
la segnalazione delle attività svolte in emergenza mentre il piano di assistenza infermieristica è aggiornato su
un’apposita scheda.
Il diario infermieristico e il piano di assistenza devono essere congruenti, per quanto di loro pertinenza, con le
informazioni riportate nel diario clinico. Pertanto nell’organizzazione delle attività di reparto deve essere previsto un
momento di confronto quotidiano tra équipe medica ed infermieristica.
Durante il decorso vanno monitorati, nella parte infermieristica, i parametri vitali e le prescrizioni nutrizionali.
Per chi adotta la CC integrata è necessario permettere l’accesso alla Scheda di Terapia Unica sia dell’équipe
medica che infermieristica, perchè l’aggiornamento della scheda avvenga contestualmente alle necessità cliniche
di decorso del paziente.
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4.3.3.3 Dimissione e/o trasferimento
Parte Medica
Al momento della dimissione del paziente deve cessare la compilazione del diario clinico medico e di tutte le parti
della cartella che registrano i fatti accaduti durante il ricovero della persona assistita.
Inoltre va segnalata una sintesi della valutazione finale delle condizioni del paziente, ovvero l’epicrisi, che
descrive i problemi affrontati nel processo di cura con gli eventuali problemi ancora aperti, le diagnosi e lo stato
della persona assistita al momento della dimissione.
La valutazione finale e il piano terapeutico alla dimissione devono essere segnalati anche nella Lettera di
dimissione di cui copia deve essere presente in cartella. In particolare la lettera di dimissione deve fornire, in
modo chiaro e sintetico, al medico di medicina di medicina generale o pediatra di libera scelta o medico di fiducia
della persona assistita, tutte le informazioni necessarie per conoscere le circostanze del ricovero, l’iter diagnosticoterapeutico e le modificazioni del quadro clinico dall’ammissione alla dimissione della persona assistita. Nella
lettera di dimissione, vanno riportati i bisogni di assistenza infermieristica nel post ricovero quando rilevanti per
l’assistenza e la cura dopo la dimissione . Deve inoltre contenere indicazioni sul proseguimento delle terapie, sulle
modalità di esecuzione degli esami e/o visite di controllo e di altre attività connesse con il ricovero, nonché
sull'erogazione di servizi socio-sanitari indispensabili. Nel caso di trasferimento ad altra struttura ospedaliera, la
lettera di dimissione deve fornire al medico ospedaliero della struttura di destinazione indicazioni sulle ragioni
dell'ospedalizzazione, sul processo di diagnosi e cura attuato, sui risultati significativi evidenziati, sulle condizioni
della persona assistita alla dimissione, sulle terapie in corso.
Nel più breve tempo possibile e non oltre a 10 giorni dalla dimissione va compilata anche la Scheda di
Dimissione Ospedaliera (SDO) di cui copia resta nella CC. Tale scheda va compilata con accuratezza e la parte
relativa alle diagnosi facendo riferimento alle Istruzioni Operative AZI_IOP_003_Ed00 “Standardizzazione dei
codici e dei simboli nell’area sanitaria: istruzioni per l’utilizzo codici ICD 9 CM e del glossario aziendale”.
Parte Infermieristica
Contestualmente alla dimissione del paziente va anche eseguita la valutazione finale dei BAI da riportare sul diario
infermieristico della CC. Nel caso siano evidenti bisogni di assistenza infermieristica nel post ricovero questi vanno
segnalati al medico responsabile della compilazione della lettera di dimissione in modo che venga garantita la
continuità assistenziale.
Allegati in Cartella
Si ricorda che vanno allegati in cartella anche i seguenti documenti, se inerenti al caso:
- Documentazione relativa alle trasfusioni di sangue ed altri emoderivati: originali dei moduli compilati
secondo le modalità descritte nella procedura SIT_IUT_002_Ed02 ”Invio campioni per richieste
emocomponenti”
- Documenti relativi a prelievo di organi e trapianti: una copia della modulistica compilata secondo i criteri
della procedura AZI_POP_015_Ed00 “Prelievo di Organi e Tessuti” e della procedura AZI_POP_016_Ed00
“Protocollo per il prelievo di tessuti corneali operating list”
- Documenti relativi a impianti di presidi medico-chirurgici: per ogni presidio medico-chirurgico impiantato
deve essere riportate in cartella le caratteristiche che permettano la rintracciabilità del prodotto (data
produzione, lotto, descrizione tipologia, dati produttore)
- Documenti relativi alla programmazione della continuità delle cure: mentre il piano di cura sanitaria nel
suo complesso va riportato nella lettera di dimissione, corredato eventualmente di istruzioni tecniche ove
necessario, i documenti che sono stati redatti durante il ricovero per definire il piano terapeutico (in particolare
se si è reso necessario un trasferimento o una domanda per supporto di natura socio-assistenziale come per
esempio la fornitura di protesi o ausili) devono essere presenti in copia anche in cartella.
4.4
4.4.1
Conservazione e Archiviazione della CC
Conservazione della CC
La corretta gestione della CC ne include anche un’adeguata conservazione, sia durante il tempo di "apertura" del
documento, sia successivamente alla "chiusura" secondo procedure di custodia che garantiscano l’integrità della
documentazione (non manomissione, non danneggiamento, non smarrimento) e l'accessibilità ai soli aventi diritto.
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Secondo quanto stabilito dall’art. 7 del D.P.R. 128/69, il Responsabile della U.O. “è responsabile della regolare
compilazione delle Cartelle Cliniche, dei registri nosologici e della loro conservazione”. Tale responsabilità è
condivisa dal personale infermieristico in quanto, come stabilito nell’articolo 41 del D.P.R. 128/69 “la Capo Sala è
responsabile della tenuta dell’archivio delle cartelle cliniche…” presso la U.O.
Inoltre, in relazione alla tutela della privacy, la custodia della CC rientra anch’essa nell’alveo dei trattamenti di dati
personali sensibili (vedi AZI_IOP_006 "Regolamento applicativo ai sensi del Decreto L.vo n. 196/2003 sul
trattamento dei dati personali").
L’attuale indirizzo aziendale rispetto a questo punto, prevede che, durante il ricovero, il Direttore di ogni Unità
operativa in qualità di Responsabile, nomina i propri collaboratori - medici ed infermieri - incaricati al trattamento
dei dati con il compito di curare la diligente custodia della CC.
Le CC affidate agli incaricati devono, comunque, essere conservate in stanze ad accesso selezionato.
Durante il loro utilizzo, non possono essere lasciate incustodite nè affidate al paziente e al termine delle operazioni
vanno prontamente riposte negli appositi contenitori.
4.4.2
Archiviazione della CC
Il Direttore Sanitario, secondo quanto stabilito dall’art. 5 del D.P.R. 128/69, “è responsabile della custodia della
documentazione clinica dal momento in cui questa perviene all’archivio centrale”. In quanto titolare della custodia
della Cartella Clinica la responsabilità di disciplinare l’accesso resta sempre a carico del Direttore Sanitario che,
secondo lo stesso articolo del sopracitato D.P.R., “rilascia agli aventi diritto, in base ai criteri stabiliti
dall’amministrazione, copia delle cartelle cliniche ed ogni altra certificazione sanitaria riguardante i malati assistiti in
ospedale”
L'archiviazione deve riguardare cartelle cliniche chiuse e, come tali insuscettibili di modifiche.
I Dirigenti Medici Responsabili di U.O. provvederanno a far consegnare all’archivio clinico, tramite i Coordinatori
Infermieristici, le Cartelle Cliniche dei pazienti ricoverati in regime ordinario e a ciclo diurno, entro 10 giorni dalla
dimissione.
Fanno eccezione le Cartelle Cliniche per le quali si renda necessaria l’attesa di referti istologici o di altri documenti
a compilazione esterna alla U.O. di ricovero.
Le Cartelle Cliniche dovranno essere consegnate all’archivio clinico con l’apposito registro debitamente sottoscritto
dal Coordinatore Infermieristico, da redigersi in ordine di anno e di numero di Cartella Clinica, che verrà quindi
riconsegnato allo stesso controfirmato dall’Archivista.
Si applicano all’archiviazione delle Cartelle cliniche le norme in materia archivistica e quelle, richiamate al
precedente capitolo, in tema di tutela della privacy.
Pertanto l’accesso agli archivi deve essere controllato e devono essere identificati e registrati i soggetti che vi
vengono ammessi dopo l’orario di chiusura degli archivi stessi.
La CC, intesa come elemento fisico, “corpo meccanico” in senso giuridico, quale documento finalizzato all'esercizio
di un pubblico servizio richiede conservazione temporalmente illimitata poiché rappresenta atto pubblico
indispensabile a fornire certezza dei fatti in essa descritti.
In azienda l’archiviazione della CC completa, sottoforma di presenza fisica della stessa, è garantita per circa 3 anni
complessivi, in quanto coincide con il periodo in cui c’è una maggior probabilità che venga inoltrata domanda di
copia o consultazione. Quindi la sua conservazione è demandata ad una ditta esterna.
Data la rilevanza della CC completa come fonte documentale di carattere storico sanitario, l’archivio clinico deve
tenere un’accurata e precisa registrazione delle Cartelle Cliniche complete che entrano ed escono dall’archivio
clinico. Deve essere pertanto specificato il numero di cartella, l’ identificativo paziente sotto forma Codice Fiscale,
la data di ricezione o di invio, l’identificativo del faldone ove viene trattenuta.
I supporti di dati su cui si basa la refertazione diagnostica (esempio: radiogrammi, immagini ecografiche,
campioni istologici, filmati) ed i documenti generati da sistemi di monitoraggio di parametri biologici, al fine di
consentire un’adeguata conservazione, possono essere conservati in archivi dedicati, anche separati dall'archivio
centrale in cui vengono conservate le Cartelle Cliniche, sempre sotto la responsabilità della Direzione Sanitaria e
nel rispetto di tutte le norme valevoli per l’archivio delle Cartelle, per almeno 5 anni per preparati citologici ed
istologici od inclusioni in paraffina (ex art. 9 DPCM 10/2/1984) e per almeno 10 anni nei restanti casi, con
l’eccezione dei resoconti radiologici e di medicina nucleare, da conservare illimitatamente (ex art. 4, 3^ comma del
DM 14.2.1997).
5. Diritto di accesso: consultazione e rilascio di copia
La CC contenendo dati sanitari è soggetta alla tutela del segreto professionale e d'ufficio.
Il Direttore Sanitario ha la responsabilità di vigilare sulla puntuale applicazione della disciplina di accesso alla
documentazione sanitaria da parte degli aventi diritto e di rilascio di copie, estratti e di ogni altra certificazione
sanitaria, desumibile dagli atti conservati, riguardante le persone assistite.
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Hanno diritto alla consultazione ed al rilascio di copia della cartella in toto o in parte e al rilascio di estratti della
stessa:
-
-
-
-
la persona assistita, a cui la documentazione si riferisce - in via diretta, se maggiorenne e capace di intendere
e volere; per il tramite degli esercenti la potestà o la tutela, se minorenne oppure di maggiore età ma incapace
di intendere o volere.
persone diverse dall’interessato, dal medesimo delegate.
in caso di decesso della persona a cui la documentazione si riferisce, sono legittimati all’accesso:
il coniuge ed i figli; in loro mancanza, i genitori; in mancanza dei suddetti, i fratelli; in mancanza delle persone
di cui ai precedenti alinea, i parenti fino al 6° g rado. E’ da rispettarsi in ogni caso la volontà del defunto, qualora
risulti espressa in forma scritta e certa.
l'Autorità Giudiziaria o suoi delegati, che possono anche disporre l’acquisizione dell’originale.
l'INAIL, relativamente ai ricoveri conseguenti ad infortuni sul lavoro o malattie professionali dei suoi assicurati.
l’INPS, limitatamente all’erogazione di prestazioni correlate alla tubercolosi.
Enti che abbiano per fine statutario, normativamente previsto, la raccolta di dati personali sensibili per finalità
epidemiologiche (es.: registri tumori, etc.).
Pubblici ufficiali o incaricati di pubblico servizio, nell'espletamento delle loro funzioni per ragioni di ordine
sanitario o amministrativo nel rispetto della normativa vigente. In questa categoria sono compresi i
professionisti sanitari che dichiarino di avere in trattamento la persona a cui la documentazione sanitaria si
riferisce nonché gli operatori preposti alle verifiche sulla correttezza dei ricoveri.
professionisti sanitari per documentati, rilevanti scopi clinici, di ricerca e didattica, di volta in volta autorizzati
dalla Direzione sanitaria.
La Direzione Sanitaria per scopi di verifica, ricerca e didattica.
L’Azienda che detiene la documentazione, e c/o cui la stessa è stata generata, se convenuta in giudizio o
altrimenti chiamata a rispondere per danni.
La persona assistita cui essa si riferisce, o il suo legale rappresentante, hanno diritto alla consultazione della CC
nell’ambito di ricovero, previa espressa richiesta ai sanitari di riferimento.
In fase di consultazione della cartella durante il ricovero deve essere garantita la presenza di una figura sanitaria
per garantire la completa comprensione dei dati riportati nonché l’integrità della documentazione stessa.
In ogni caso la persona assistita non può essere mai lasciata sola, durante il ricovero, con la CC.
La copia della CC deve essere sempre autorizzata dalla Direzione Sanitaria, previa espressa richiesta scritta che
di volta in volta valuterà la sussistenza del diritto di accesso del richiedente. Pertanto è vietato, durante il ricovero
rilasciare copia della documentazione clinica alla persona assistita o al suo legale rappresentante.
La copia sarà rilasciata nel più breve tempo possibile, e non oltre i 30 giorni dalla richiesta. E’ prevista anche
una procedura urgente per espletare le richieste provenienti dalla persona interessata e connesse all’acquisizione
di documentazione clinica necessaria ad impostare programmi di cura ad alto impatto per lo stato di salute. In
questo caso la copia della CC clinica deve essere consegnata nel più breve tempo possibile e comunque non
oltre 7 giorni.
Qualora di una Cartella sia stato disposto sequestro, si applicano le disposizioni dell'art. 258 CPP: “L'autorità
giudiziaria può far estrarre copia degli atti e dei documenti sequestrati, restituendo gli originali e, quando il
sequestro di questi è mantenuto, può autorizzare la cancelleria o la segreteria a rilasciare gratuitamente copia
autentica a coloro che li detenevano legittimamente.
I pubblici ufficiali possono rilasciare copie, estratti o certificati dei documenti loro restituiti dall'autorità giudiziaria in
originale o in copia , ma devono fare menzione in tali copie , estratti o certificati, del sequestro esistente.
In ogni caso la persona o l'ufficio presso cui fu eseguito il sequestro ha diritto di avere copia del verbale
dell'avvenuto sequestro.
Se il documento sequestrato fa parte di un volume o di un registro da cui non possa essere separato e l'autorità
giudiziaria non ritiene di farne estrarre copia, l'intero volume o registro rimane in deposito giudiziario. Il pubblico
ufficiale addetto, con l'autorizzazione dell'autorità giudiziaria, rilascia agli interessati che li richiedono copie, estratti
o certificati delle parti del volume o del registro non soggette al sequestro, facendo menzione del sequestro
parziale nelle copie, negli estratti e nei certificati."
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PROCESSI PRINCIPALI DELLA CC
Input: RICOVERO
Responsabilità
DIREZIONE
SANITARIA:
delega
Ufficio Ricoveri
RESPONSABILE
U.O.:
delega equipe
medica di
reparto/ equipe
infermieristica di
reparto
RUO/
Archivio Clinico
Azioni
Note
ACCETTAZIONE AMMINISTRATIVA
1. Raccolta dati
amministrativi
2. Identificazione del
paziente
CC INTESTATA
APERTURA CC:
PARTE MEDICA
APERTURA CC:
PARTE
INFERMIERISTICA
ACCETTAZIONE
ACCETTAZIONE
Valutazione iniziale del
paziente (raccolta dati
clinici entro 24 ore dal
ricovero), formulazione
ipotesi diagnostiche-lista
dei problemi,
pianificazione terapia
Valutazione iniziale
(raccolta dati clinici entro
24 ore dal ricovero) e
identificazione bisogni di
assistenza
infermieristica
DECORSO
DECORSO
Attuazione protocolli
diagnostico-terapeutici
Aggiornamento ipotesi
diagnostiche-lista dei
problemi
Pianificazione azioni
Aggiornamento bisogni
di assistenza
infermieristica
DIMISSIONE
DIMISSIONE
Valutazione finale,
formulazione di diagnosi
della dimissione,
compilazione SDO e
lettera di dimissione
Valutazione finale,
formulazione di diagnosi
infermieristica di
dimissione
CC COMPLETA
E LETTERA DI DIMISSIONE
3. Apertura del
ricovero
4. Chiusura ricovero
5. Archivio
Temporaneo U.O.
DIRETTORE
SANITARIO:
Archivio Clinico
ARCHIVIAZIONE CC
COMPLETA
RILASCIO COPIA E/O
CONSULTAZIONE SU
RICHIESTA DEL PAZIENTE
E/O REPARTO
Output: DIMISSIONE E RICHIESTA DELLA CC
6. Archiviazione CC
Completa in
archivio