PROGETTO MELTIN POT SCHEDA RICHIESTA INTERVENTO

PROGETTO MELTIN POT
2012/2013
SCHEDA RICHIESTA INTERVENTO
Ist.Comprensivo/Dir.Didattica:...............................................................................................................................
Scuola:
elementare
media
Via:............................................................................. Comune di:............................................................................
Telefono:................................... Fax:.......................... Mail:..................................................................................
Insegnante referente/coordinatore di classe:................................................................................................................
Referente d’Istituto:...................................................................................................................................................
RICHIEDE INTERVENTO DI:
□ facilitazione linguistica
□ corso mamma - bambino
□ mediazione culturale:
□ finalizzato al rapporto con la famiglia
□ finalizzato al primo inserimento
□ finalizzato alla ricostruzione del progetto migratorio
MOTIVAZIONE DELLA RICHIESTA (qual è il problema/difficoltà?)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DATI ALUNNA/O
Nome:.................................................................Cognome........................................................................................
Genere:
Femmina
Maschio
Nazionalità:...................................................................................
Nata/o il:................................................ Data di arrivo in Italia:.................................................................................
E’ arrivata/o in Italia tramite ricongiungimento?
SI
NO
Comune di residenza in Italia……………………………………………Via/piazza …………………………………………………………….
Scolarizzazione pregressa1:........................................................................................................................................
Data di inserimento scolastico in Italia:.............................................................classe……………………………………………….
E’ stata/o inserita/o tenendo in considerazione l’età anagrafica?
SI
Ha già usufruito di interventi di mediazione culturale e/o facilitazione linguistica?
NO
SI
2
NO
................................................................................................................................................................................
INFORMAZIONI GRUPPO FAMILIARE d’ORIGINE
Stato di origine genitori: Madre...................................................................................................................................
Padre.................................................................................................................................
Data di arrivo in Italia:
Madre..................................................................................................................................
Padre...............................................................................................................................
Ha sorelle e/o fratelli?
SI
NOME
ETA’
Vive con altri componenti?
SI3
NO
SCUOLA
NO
Indicare il/i tipo/i di scuola/e frequentata/e e segnalare la durata complessiva in anni.
Se sì, indicare la data e la durata dell’attuazione dell’intervento
3
Se sì, indicare il tipo di parentela e/o affiliazione.
1
2
Inviare a TECUM - Azienda Territoriale per i Servizi alla Persona
Via E.D’Adda, 17 Mariano Comense tel. 031 749378 - fax 031 747282
DATA ARRIVO IN ITALIA