L`epatocarcinoma

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L`epatocarcinoma

Corso teorico di Ecografia Generalista
Scuola Nazionale di Ecografia Generalista
Coordinatore Scientifico:
Dott. Fabio Bono
EPATOCARCINOMA
Dr.$Bulgarelli$Claudio
MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista
#SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s
Tumori#benigni#del#Fegato
• Iperplasia#Nodulare#Focale
• Adenoma#Epa<co
• Nodulo#Macrorigenera<vo
• Nodulo#Displas<co
• Iperplasia#Nodulare#Focale#Teleangectasica#
dr.#Bulgarelli#Claudio
Tumori#maligni#del#Fegato
• Epatocarcinoma
• Colangiocarcinoma
• Angiosarcoma
epidemiologia
• L’epatocarcinoma#è#il#più#frequente#tumore#di#
origine#epa<ca.#Tra#tuP#i#tumori#è#il#quinto#per#
frequenza#nei#maschi#e#l’oRavo#nelle#donne.#
epidemiologia
• L’incidenza##annuale#nel#mondo#è#s<mata#
aRorno#a#500.000;1.000.000#di#casi#con#ampia#
variabilità#a#seconda#dell’area#geografica.
epidemiologia
• La#fascia#d’età#più#colpita#è#compresa#tra#i#60#e#
gli#80#anni#e#il#sesso#maschile#è#più#colpito#
rispeRo#alle#donne.
epidemiologia
Alcune#regioni#del#sud;est#asia<co,#alcune#isole#del#Pacifico#orientale#e#dell’Africa#sub;Sahariana#
sono#le#aree#a#maggior#rischio#per#lo#sviluppo#di#questo#tumore.#La#variabilità#geografica#con#cui#si#
presenta#l’HCC#è#legata#prevalentemente#ai#faRori#di#rischio,#tra#ques<#i#più#rilevan<#sono#
rappresenta<#dalle#infezioni#da#virus#B#e#C#molto#diffuse#in#queste#aree.#
epidemiologia#in#Italia
Incidenza
Italia#
6,9#casi/100000#ab/anno#Maschi
2,7#casi/100000#ab/anno#Femmine
Maschi:Femmine#=#3:1#/#8:1
>60anni#(Paesi#a#bassa#inc.)
>40anni#(Paesi#ad#alta#inc.)
epidemiologia#in#Italia
Anatomia$patologica$
Epatocarcinoma (HCC)
Anatomia Patologica
• Forma singola, multifocale, infiltrante
diffusa
• Trabecolare
• Pseudoghiandolare
• Solido
• Scirroso
• A cellule chiare
• Fibrolamellare
dr.$Bulgarelli$Claudio$
10
Segni#e#sintomi
eziopatogenesi
Correlazione#con#faRori#geografici#e#razziali#e#con#l’epa<te#cronica#da#
virus# B,# C# e# la# cirrosi# epa<ca,# sono# associate# al# 90%# degli#
epatocarcinomi.#
Pz,espos0,a……
Aflatossina
Emocromatosi
Budd;Chiari
Alcool
Tabacco
Arsenico
Irradiazione
Cloridrato#di#vinile
Androgeni;Estrogeni
Deficit#alfa1an<tripsina
Il#riconoscimento#di#ques<#faRori#di#rischio#ha#permesso#di#individuare#
una# popolazione# a# rischio# da# soRoporre# a# follow;up# ecografico#
aumentando#le#possibilità#di#diagnosi#precoce#di#epatocarcinomi.
epatocarcinogenesi
epatocarcinogenesi
• Il#processo#di#epatocarcinogenesi#è#
caraRerizzato#dalla#progressiva#evoluzione#di#
macronoduli#rigenera<vi#in#noduli#displas<ci#
fino#alla#completa#trasformazione#in#HCC.
• Questo#processo#si#accompagna#a#un#graduale#
incremento#del#numero#di#arteriole#nel#nodulo,#
con#conseguente#evidenza#di#una#lesione#
ipervascolare.
epatocarcinogenesi
epatocarcinoma
• Qualsiasi#lesione#focale#solida#in#un#paziente#
cirro<co#deve,essere,considerata,in,prima,
ipotesi,e,fino,a,prova,contraria,un,HCC
• Le#metastasi#raramente#si#localizzano#su#un#
fegato#cirro<co
epatocarcinoma
Cirrosi#e#HCC
• Il#fegato#cirro<co#è#macroscopicamente#ed#
istologicamente#cos<tuito#da#una#miriade#di#
noduli#rigenera<vi.
• TuRavia#è#possibile#dis<nguere#
ecograficamente#noduli#adenomatosi#o#da#
HCC,#rispeRo#al#parenchima#circostante,#per#le#
differenze#di#impedenza#acus<ca#e#di#
vascolarizzazione
.
HCC#:#aspeP#ecografici
#
•
L’obiePvo#dell’esame#ecografico#convenzionale#è#rilevare#
•
Il#potere#di#risoluzione,#e#quindi#la#sensibilità#della#
lesioni#focali#nel#contesto#del#parenchima#epa<co.#
metodica,#variano#in#funzione#:
1.
2.
delle#apparecchiature,
delle#caraReris<che#fisiche#e#struRurali#della#lesione,
.
#
•
La#presenza#di#steatosi#associata#all’epatopa<a,#la#
cos<tuzione#obesa,#l’ascite#abbondante,#la#scarsa#
collaborazione#del#paziente#cos<tuiscono#faRori#che#
limitano#notevolmente#la#resa#diagnos<ca#dell’indagine
.
#
•
Un#ul<mo#problema#è#causato#dalle#caraReris<che#
struRurali#della#lesione#che#in#rari#casi,#o#in#cer<#momen<#
evolu<vi,#sono#sovrapponibili#a#quelle#del#fegato#cirro<co#
circostante#e#che#pertanto#risultano#“isoecogene”#(e#
perciò#poco#visibili).
Classificazione#per#dimensioni
• Dagli#autori#giapponesi#possiamo#definire#:
1. “#small#HCC#“##se#dimensioni#<#2cm
2. “#intermediate#HCC#“#se#dimens.#tra#2#e#5#cm
3. “#large#HCC#”#se#dimensioni#oltre#5#cm
•
I#noduli#di#epatocarcinoma#hanno#un#aspeRo#
ecografico#variabile#in#rapporto#al#momento#evolu<vo#
e#alle#caraReris<che#struRurali#intrinseche.
•
Nei$noduli$di$piccole$dimensioni$($<$3$cm)$$predomina#
l’aspeRo#ipoecogeno,
HCC#<#ai#3#cm#:#aspeRo#ecografico
• Il#paRern#ecografico#neRamente#prevalente#è#
quello#ipoecogeno
HCC#ipoecogeno
• Il#paRern#iperecogeno#(dovuto#a#elevato#
contenuto#lipidico,emorragia,#necrosi#o#
dilatazione#sinusale)#si#ritrova#in#una#ridoRa#
percentuale#di#casi#(5#–#15%)
HCC#iperecogeno
• Ancora#meno#frequente#l’aspeRo#isoecogeno#
(di#difficile#diagnosi#ecografica)
HCC#isoecogeno
•
Nelle$neoplasie$di$più$grandi$dimensioni$(oltre$i$3$
cm)$l’HCC#tende#a#divenire#iso;iperecogeno
•
predomina#l’aspeRo#disomogeneo#o#misto#e#in#
non#pochi#casi#é#presente#un#aspeRo#“a#bersaglio“#
HCC#in#accrescimento
HCC#>#ai#3#cm#:#aspeRo#ecografico
CEUS
Pz#noto#per#epatopa<a#alcolica#–DMNID#
Per+gen,le+concessione+del+do/+Guerrucci+2+Frosinone
Per+gen,le+concessione+del+do/+Guerrucci+2+Frosinone
www.medinterna.net
HCC-:-aspe>-ecograficiGeriatria – Catania
[email protected]
www.medinterna.net
•  L’epatocarcinoma-presenta--una-vascolarizzazione,
prevalentemente,arteriosa,che-si-traduce-in-segnali-di4po-pulsa4le,-con-velocità-di-flusso-sistolicopar4colarmente-elevate,-sia-intra-che-peritumorali--
dr.-Bulgarelli-Claudio-
36
HCC#:#valutare#la#vascolarizzazione
• Il#CD#consente#di#evidenziare#la#<pica#presenza#
di#segnale#vascolare#ad#elevato#picco#sistolico#
intra#e#perilesionale
Per#gen<le#concessione#doR.#Petrucci#;#Viareggio
• Il#polimorfismo#struRurale#rende#difficile#la#
diagnosi#differenziale#con#le#altre#lesioni#focali#
epa<che#maligne#e#benigne#basata#sui#soli#
criteri#morfologici.
• Il#reperto#che#può#orientare#verso#la#diagnosi#
di#epatocarcinoma#é#la#presenza#di#trombosi$
del#tronco#principale#e/o#delle#branche#
secondarie#della#vena#porta.#
HCC#e#trombosi#epa<ca
• La#prevalenza#di#trombosi#portale#neoplas<ca#
cresce#parallelamente#alle#dimensioni#
dell’HCC#:
o #10#%#per#noduli#<#5#cm
o #25#%#per#noduli#>#5#cm
o #32#%#per#HCC#mul<nodulari
HCC#e#trombosi#portale
Trombosi#delle#vene#epa<che#e#della#
Per$gen'le$cortesia$del$Prof.$Di$Candio$e$Prof.$A.$
Campatelli$
44
HCC#:#“bias”#metodologici
•
Come#per#le#metodiche#radiologiche#o#di#MR,#gli#studi#
rela<vi#alla#accuratezza#diagnos<ca#dell’ecografia#
peccano#di#numerosi#“bias”#metodologici,#sopraRuRo#
per#quanto#riguarda#il#criterio#standard#per#definire#la#
diagnosi#finale.
•
#In#genere#infaP#vengono#u<lizza<#controlli#interni#o#
HCC#:#“bias”#metodologici
Nel#complesso#comunque#la#sensibilità#riportata#in#
leReratura#è#:
a)
di#oltre#il#90%#per#le#lesioni#>#3#cm
b)
del#60;90%#per#quelle#di#2;3#cm
Visualizzazione#ecografica#dell’HCC#a#
HCC,<,1,cm
13,–,37,%
HCC,<,2,cm
46,–,95,%
HCC,>,3,cm
86,–,95,%
• Margini,defini0
• PaKern,ipoecogeno
• Presenza,di,alone,periferico
• Crescita,infiltra0va,
• IsoMiperecogenicità
• Assenza,di,alone,periferico
Maggiore,successo
Successo,minore
• Lesioni,situate,nei,segmen0,
anteriori,del,lobo,destro
• Lesioni,situate,nei,segmen0,
posteriori,del,lobo,destro,e,
nella,porzione,laterale,del,
lobo,sinistro
Maggiore,successo
Successo,minore
DIAGNOSI#
DIFFERENZIALE
Tumori#benigni#del#Fegato
• Iperplasia#Nodulare#Focale
• Adenoma#Epa<co
• Nodulo#Macrorigenera<vo
• Nodulo#Displas<co
• Iperplasia#Nodulare#Focale#Teleangectasica#
Tumori#maligni#del#Fegato
• Epatocarcinoma
• Colangiocarcinoma
• Angiosarcoma
Iperplasia#nodulare#focale#
!#freq.#10#volte#>#adenoma,#benigno
!Pazien<#giovani#
!#frequenza#F#>#M#(5#:#1)
!#modesta#relaz.#estro;proges<nici#
!#asintoma<ca,#dolenzia#addominale
!Non#in#fega<#cirro<ci
!Esami#normali
•#Nodulo#generalmente#solitario#
(80%)
•#Dimensioni#variabili,#ma#
generalmente#inferiore#ai#5#cm
•#Cicatrice#centrale#stellariforme#,#
con#abbondante#componente#
vascolare#,#dalla#quale#si#dipartono#a#
raggiera#seP#fibrosi.#
nella#maggior#parte#dei#casi#lesione#ad#ecostruRura#omogenea,#isoecogena#(45%),#
ipoecogena#(36%)#od#iperecogena#(19%).#Talore#è##disomogenea#(presenza#di#
cicatrice#stellare);#Eco;color#doppler:#componente#vascolare#nella#cicatrice#centrale,#
con#vasi#che#si#dipartono#a#“ruota#di#carro”.#La#componente#vascolare#è#arteriosa#
con#elevata#velocità#di#flusso.
Iperplasia#nodulare#focale#
Adenoma#epa<co
!#raro#e#benigno
!#possibile#degen.#maligna
!Pazien<#giovani#
!#F#>#M#(9#:#1)
!#assunzione#estro;proges<nici
!Spesso#dolore#in#ipocondrio#dx
!Non#in#fega<#cirro<ci
!α;fetoproteina#normale
•La#lesione#può#misurare#da#
pochi#cm#fino#a#oltre#30#cm
•#è#generalmente#rotonda#e#
presenta#una#pseudocapsula
•#si#localizza#di#preferenza#al#
lobo#epa<co#di#destra
iso;ipoecogeno,#omogeneo#per#lesioni#piccole;#nelle#lesioni#grandi#
disomogeneo#con#ampie#aree#iperecogene#quando#è#presente#necrosi#
e/o#sanguinamento#;##all’ECD#i#vasi#arteriosi#più#eviden<#sono#
perilesionali.
Adenoma#epa<co
Per+gen,le+concessione+del+do/.+Pizzicaroli+2+Roma
Carcinoma#fibrolamellare
!1%#dei#carcinomi#epa<ci
!Assenza#di#cirrosi#e#HBV#
!Pazien<#giovani#(<#35#anni)
!M#=#F
!Massa#solida#unica#capsulata
!α;fetoproteina#è#elevata#nel#10%
!Elevazione#del#CEA
!Presenza#di#calcificazioni#
Variante#del#carcinoma#
epatocellulare#con#
caraReris<che#cliniche#ed#
istologiche#peculiari#
neRamente#diverse
Ecograficamente#presenza#di#scar#centrale#e#calcificazioni#come#nella#
FNH#(iperplasia#nodulare#focale)#
La#sopravvivenza#dopo#resezione#del#tumore#è#neRamente#superiore#
Carcinoma#fibrolamellare
Colangiocarcinoma
!Pazien<#anziani#(>60#anni)
!M:F#=#1.5:1
!Massa#solida#
!Assenza#di#cirrosi#e#HBV#
!Esposizione#diossido#di#Torio#
!#Li<asi#dei#doP#intraepa<ci,#
!#Infezioni#del#parassita#
Clonorchis sinensis
!#ReRocolite#ulcerosa
!Metastasi#già#alla#diagnosi
Rappresenta#il#10;20%#dei#
tumori#maligni#primi<vi#del#
fegato#ed#ha#origine#
dall’epitelio#dei#doP#biliari#
intraepa<ci.
Ecograficamente#se#<#3#cm#ipoecogeno;#>#3#cm#tendenza#alla#
iperecogenicitò#con#dilatazione#segmentaria#vv#biliari
La#prognosi#è#peggiore#rispeRo#al#carcinoma#epatocellulare
Colangiocarcinoma
CEUS
(#ecocontrastografia#)
HCC#e#CEUS
• L'ipervascolarizzazione#di#un#nodulo#epa<co#è#
considerata#un#marcatore#di#epatocarcinoma#
(HCC).
• l'ecocontrastografia$(CEUS)$è#l'indagine#principe#
nel#definire#la#natura#dei#noduli#epa<ci#in#quanto#
consente+di+evidenziare+la+captazione+del+mezzo+di+
contrasto+da+parte+del+nodulo+raffrontata+con+il+
resto+del+parenchima+epa,co,+durante+le+fasi+
arteriosa,+portale+e+venosa.
preparazione#e#somministrazione#dei#mdc#
ecografici
•
Commercializza<#come#liofilizzato#da#ricos<tuire#con#soluzione#
fisiologica#(25#mg#di#polvere#per#5#ml#di#soluzione)
•
La#soluzione#cos<tuita#può#essere#infusa#in#1#o#2#boli#di#2,5#ml
•
U<lizzare#un#ago;cannula#di#calibro#adeguato#(almeno#18G)##
dinamica#del#mdc#ecografico#e#fasi#di#studio
• per#convenzione#si#s<ma#che:
1. la$fase$arteriosa$abbia#inizio#10;20#secondi#dopo#la#
somministrazione#del#mezzo#di#contrasto#e#termini#
dopo#25;35#secondi,#
2. la$fase$portaleDvenosa$dai#30;45#secondi#ai#120#
secondi#dopo#l’infusione#di#mezzo#di#contrasto#
3. la$fase$tardiva$oltre#i#120#secondi,#con#scomparsa#
delle#microbolle#dal#circolo#tra#240#e#360#secondi#
dall’inizio#dell’esame.#
dinamica#del#mdc#ecografico#e#fasi#di#studio
•
•
•
•
Fase,arteriosa:#uptake
Fase,venosa:##wash#out
Fase,venosa,protraKa:,wash#out
Fase,tardiva:#scomparsa#del#mdc
LIVER
NODULO#DI#HCC
US#basale
Lesione#ipoecogena
in#fegato#cirrotico
CEUS#fase#arteriosa#precoce:
Intenso#echo=enhancement# CEUS#fase#portale#(2#min)
Rapido#wash=out#della#
lesione#rispetto#al#fegato#
circostante
#paRern#vascolari#<pici#per#nodulo#epa<co
• ;#Noduli$di$rigenerazione:#paRern#isovascolare#nelle#varie#
dinamiche#ecocontrastografiche
• ;#Noduli$displasGci$a$basso$grado:#paRern#ipo;#o#
isovascolare#in#fase#arteriosa;#isovascolare#in#fase#portale#e#
venosa
• ;#Noduli$displasGci$ad$alto$grado:#paRern#ipervascolare#in#
fase#arteriosa
• D$Noduli$di$HCC$a$basso$e$medio$grado$di$differenziazione:,
paKern,ipervascolare,in,fase,arteriosa,,ipovascolare,in,fase,
portale,e,venosa,(enhancement,0pico)
• ;#Noduli$di$HCC$altamente$differenziaG:#si#può#avere#paRern#
CEUS#normale#(enhancement#non#<pico)
CONTROINDICAZIONI#AI#MDC#ECOGRAFICI
EMEA#2007
•
•
•
•
•
•
•
Patologia#coronarica#nota
Cardiopa<e#con#shunt#destro#sinistro
Ipertensione#polmonare
Scompenso#cardiaco#severo#(classe#III;IV#NYHA)
Aritmie#severe
Portatori#di#valvole#cardiache
Gravidanza#ed#allaRamento
EFFETTI#COLLATERALI
SCREENING
(#Programma#di#sorveglianza#nei#
soggeP#a#rischio#)
Alfa-fetoproteina (aFP)
Pz HCV+ :
Cut-off di 20 ng/ml di AFP
Sensibilità 41% - 65%
specificità 80% - 94%
Revisione sistematica: Gupta et al. - Ann Intern Med 2003
AFP screening HCC
Studio
1°Autore
Cut-off Sensibilità
(ng/ml)
(%)
Sherman
Trevisani
20
20
200
400
20
50
20
20
20
20
Gambarin
Nguyen
Peng
Cedrone
Tong
64,3
60,0
22,4
17,1
58
47
63
65
55
41
Specificità Valore pred+ Valore pred(%)
91,4
89,4
97,7*
25,1*
99,4
99,4
91
91,0**
58,0**
96
89,0
75,0
80
87
* Prevalenza per HCC 5%
88
**Prevalenza per HCC del 18%
94
Barletta E e Al: Rec Prog Med 6, 2005
AFP screening HCC
AFP da sola poco affidabile
Sherman M: J Hepatol 4, 2001
AFP+Ecografia vs Ecografia:
↑ sensibilità dello screening (+10%)
Kang JY e Al: J Gastroenterol Hepatol 7, 1992
Programma#di#sorveglianza#nei#soggeP#
• Ecografia#epa<ca#ogni#sei#mesi#circa#(il#tempo#
di#raddoppio#dell’HCC#è#valutato#in#4#–#12##
mesi)
• Dosaggio#dell’Alfa;fetoproteina#ogni#sei#mesi
Grazie per l’attenzione….

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