Surviving Sepsis Campaign (Identificazione della “early sepsis

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Azienda Ospedaliera Ospedale Niguarda Ca' Granda - Milano
Surviving Sepsis Campaign
(Identificazione della “early sepsis”):
dati preliminari
Dott.ssa Tombini Valeria
U.O. di Medicina d’Urgenza
e Pronto Soccorso
“Le Urgenze Pneumologiche in Pronto
Soccorso” - Pavia 24 Novembre 2006
1. Che cos’è la sepsi?
2. Perché è un problema attuale?
3. Perché interessa un dipartimento di emergenza?
4. Che cos’è la Surviving Sepsis Campaign?
5. Il nostro progetto
1. Che cosa è la sepsi?
La sepsi è una sindrome complessa che è difficile definire, diagnosticare
e trattare. Alcuni dei sintomi della sepsi come la febbre o la tachicardia o
la dispnea sono generici e si possono riscontrare in una serie di altre
situazioni. Ciò crea il problema del ritardo nella diagnosi o
addirittura della formulazione di una diagnosi errata.
(“Sepsis: a study of doctors knowledge about sepsis in five European countries
and the US”; ESICM and SCCM: January 2001).
SIRS: sindrome della risposta infiammatoria sistemica
Infezione/
trauma
SIRS
Sepsi
Sepsi
severa
Shock
settico
Risposta infiammatoria sistemica ad una moltitudine di insulti clinici severi
manifestata da 2 o più delle seguenti condizioni
1.
2.
3.
4.
TA > 38°C, < 36°C
FC > 90btm
FR > 20/min o PaCO2 < 32 mmHg
GB > 12.000, <4.000; o >10% di forme immature
Bone RC, et al. ACCP/SCCM consensus conference: definitions for sepsis and organ failure
and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 101; 1644-55. 1992
Matot I, Sprung CL. Definition of sepsis. Intensive Care Med. 2001; 27:S3-9
Sepsi: risposta infiammatoria sistemica ad una infezione
documentata
Infezione/
trauma
SIRS
Sepsi
Sepsi
severa
Shock
settico
SIRS + processo infettivo
Chi sono i pazienti a rischio di sepsi?
•
Pazienti con importanti copatologie (insufficienza cardiaca terminale, insufficienza renale terminale)
•
Paziente neoplastico
•
Paziente anziano
•
Paziene immunodepresso (per CT, splenectomia, deficit genetico, HIV)
•
Paziente con sorgente d’infezione (ustionato, CV a permanenza, catetere venoso centrale, drenaggio
chirurgico)
Sepsi grave
Infezione/
trauma
SIRS
Sepsi
Sepsi
severa
Shock
settico
Sepsi associata a disfunzione d’organo, ipoperfusione, acidosi lattica o ipotensione.
Disfunzioni d’organo:
Cardiocircolatorio PAS<90mmHg, MAP<70mmHg o riduzione della PAS di >40mmHg
Respiratorio Ipossiemia arteriosa (PaO2/Fio2<250)
Renale Oliguria (output <0,5ml/Kg/ora); creatinina> 50% rispetto al basale
Epatico Bilirubina >2mg/dl; transminasi >2 volte iI limite superiore di normalità
Neurologico Alterazione dello stato di coscienza, GCS ridotto
Ematologico INR >1,5; PTT>60sec; PTL <100.000
Metabolico Lattati >2; pH acido
Shock settico
Infezione/
trauma
SIRS
Sepsi
Sepsi
severa
Shock
settico
Un sottogruppo di pazienti con sepsi grave evolve verso lo shock settico
caratterizzato da una ipotensione persistente, non reversibile malgrado
un’adeguata reintegrazione di liquidi.
QUESTI PAZIENTI NECESSITANO DI AGENTI INOTROPI O
VASOPRESSORI
Criptic Shock (Rivers et al, 2003)
• PAS > 100 mmHg ma….
• Lattati > 4 mMol/L
Ipossia tissutale
• SVO2c < 70%
SVO2c….
2. Perchè la sepsi è un problema attuale?
La sepsi severa e lo shock settico sono comuni e associate a elevata mortalità e sostanziale consumo di risorse
sanitarie.
La mortalità per sepsi è stata sostanzialmente stabile in trials clinici condotti sin dalla fine degli anni ’70.
Ogni anno muoiono fino a 135.000 Europei e 215.000 Americani con una percentuale di mortalità ad un mese dalla
diagnosi che varia fra il 30% e 60%. Diariamente nel mondo muoiono, per causa della sepsi, 1400 persone. La
sepsi e le sue complicanze sono quindi responsabili di tanti morti quanto l’infarto miocardico acuto (9,3% della
mortalità totale).
I reparti più interessati da questa patologia sono sicuramente le terapie intensive ove addirittura il 25% della
mortalità dei pazienti è da ascrivere a tale condizione.
Questo rappresenta un grave problema non solo dal punto di vista sanitario, ma anche dal punto di vista
economico. Negli Stati Uniti è stato calcolata una cifra di circa 50.000$ per la cura di un solo paziente settico, il che
significa un costo di 11 milioni di dollari ogni anno; in Europa la spesa annua si aggira sui 7 milioni di euro.
E’ atteso un aumento della frequenza della sepsi dal momento che si ha un invecchiamento della popolazione
generale e ci sono sempre nuove tecnologie che supportano e prolungano la vita soprattutto in ambito oncologico
e nelle insufficienze renali e cardiache terminali.
3. Perché interessa un dipartimento di emergenza?
Rivers E, et al. Early goal-directed therapy in the tratment of
severe sepsis and septic shock. N Eng J Med 2001; 345: 13681377.
Lo studio di Rivers ha dimostrato, per la prima volta negli ultimi 20 anni,
un’aumento della sopravvivenza a 28 giorni dei pazienti con sepsi severa e
shock settico tramite l’applicazione della EGDT (early goal directed
therapy)
E’ più probabile che il trattamento abbia effetto e che le complicanze della
sepsi severa siano evitate se la terapia
appropriata è iniziata
subito.
Mortality (%)
60
50
Standard therapy
EGDT
40
30
20
10
0
InIn-hospital
mortality
(all patients)
2828-day
mortality
6060-day
mortality
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic
shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377
•
The Importance of Early Goal-Directed therapy
Nonostante il previsto aumento dei pazienti settici in futuro, ci
sono importanti opportunità di migliorarne il trattamento.
I miglioramenti possono essere perseguiti con:
-identificazione precoce dei pazienti tramite l’utilizzo di
definizioni globalmente accettate
-utilizzo precoce delle terapie più appropriate e adottando
“standards of care”.
4. Che cos’è la Survivig Sepsis Campain?
Nel 2002 è nata la “Surviving Sepsis Campaign-SSC”, una campagna di salute
mondiale, guidata da ESICM (European Society of Intensive Care Medicine),
ISF (International Sepsis Forum) e SCCM (Society of Critical Care Medicine),
volta ad aumentare la consapevolezza ed a migliorare la prognosi dei pazienti
affetti da sepsi severa o da shock settico con l’impegno di:
1.
2.
3.
4.
5.
Implementare l’attenzione, la comprensione e la conoscenza
Cambiare i comportamenti
Influenzare la politica pubblica
Definire gli “standards of care” nella sepsi severa
Ridurre la mortalità associata alla sepsi del 25% entro il 2009.
• Phase 1 Dichiarazione di Barcellona
• Phase 2 Linee guida basate sull’evidenza
• Phase 3 Applicazione ed divulgazione
La fase 1 ha avuto inizio nell'Ottobre 2002 con la Dichiarazione di
Barcellona effettuata al meeting della European Society of Intensive
Care Medicine, nell’intento di migliorare la sopravvivenza dei
pazienti affetti da sepsi severa o da shock settico. La dichiarazione
proclamava il tentativo della Surviving Sepsis Campaign di ridurre la
mortalità nella sepsi severa, del 25% in 5 anni.
Phase 1 Dichiarazione di Barcellona
Phase 2 Linee guida basate sull’evidenza
Phase 3 Applicazione ed divulgazione
La fase II della campagna è stata indirizzata alla stesura di linee guida
basate sull’evidenza per il trattamento della sepsi severa
Surviving Sepsis Campaign (SSC) Guidelines for Management of Severe Sepsis and
Septic Shock
Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J,
Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM and the
SSC Management Guidelines Committee
Crit Care Med 2004;32:858-873
Intensive Care Med 2004;30:536-555
available online at
www.springerlink.com
www.sccm.org
www.sepsisforum.com
Phase 1 Dichiarazione di Barcellona
Phase 2 Linee guida basate sull’evidenza
Phase 3 Applicazione e divulgazione
La terza e più importante fase della Surviving Sepsis Campaign è
l’applicazione e la divulgazione delle linee guida dal momento che
solo cambiamenti nel comportamento del medico al letto del malato
avranno effetto sul miglioramento dell’outcome. La creazione delle
linee guida, anche se costituisce un importante componente del
processo, non modifica i comportamenti da sola.
Nell’ambito delle linee guida
fondamentalmente due bundles:
della
SSC
riconosciamo
1. Il ‘resuscitation bundle’ che raccoglie tutte le raccomandazioni
per la gestione del paziente settico durante le prime 6 ore dopo il
riconoscimento della sindrome
2. Il ‘management bundle’ con le raccomandazioni concernenti le
misure da seguire durante la prima giornata (24 h).
Sepsis resuscitation “bundle”
ENTRO LE PRIME 6 ORE
•Misurazione dei lattati serici.
•Esegui le emocolture prima della somministrazione dell’antibiotico
(grado D)
•Somministra antibiotici ad ampio spettro entro 3 ore
dall’ammissione del Dipartimento di Emergenza o entro 1ora
dall’ammissione in Terapia Intensiva (grado D)
•Controlla la fonte di infezione (grado E)
•Pressione venosa centrale: 8–12 mm Hg
•Pressione arteriosa media ≥ 65 mm Hg
•Diuresi ≥ 0.5 mL kg-1/hr-1
•Saturazione venosa centrale di O2 (vena cava
superiore) [SVO2 c] ≥ 70%
Grado B
In caso di ipotensione e/o lattati > 4 mmol/L (36
mg/dl):
Somministrare un supporto di liquidi minimo di 20ml/Kg di
cristalloidi (o un equivalente di colloidi).
Obiettivo: mantenere la PVC
>8 mmHg e <12 mmHg
La rianimazione con i fluidi consiste nell’infusione di cristalloidi o di
colloidi naturali o artificiali.
Grado C
Non esiste evidenza che supporti la superiorità degli uni rispetto agli altri.
I colloidi sono associati a minor edema periferico e i cristalloidi a un costo nettamente
inferiore.
Il “reintegro” volemico in pazienti con sospetta ipovolemia (sospetta
inadeguata circolazione arteriosa) deve essere eseguito con 500-1000
ml di cristalloidi e 300-500 ml di colloidi infusi in 30’.
Grado E
Somministrare vasopressori per ipotensione non
responsiva all’iniziale somministrazione di liquidi.
Obiettivo: mantenere una MAP ≥65 mm Hg
Sia la noradrenalina che la dopamina sono i vasopressori di
prima scelta.
Grado D
Basse dosi di dopamina non andrebbero usate per la protezione
renale come parte del trattamento della sepsi severa, perché non
sono efficaci/indicate.
(Bellomo R, et al. Lancet 2000; 356:2139-2143).
Grado B
La vasopressina dovrebbe essere utilizzata nei pazienti in shock
refrattario all’opportuna rianimazione con i fluidi e alle alte dosi dei
comuni vasopressori
Grado E
Quando siano stati raggiunti i due precedenti obiettivi ma la SVO2c
sia ancora < 70%, trasfondere GRC fino all’ottenimento di un Ht >
30% e/o dobutamina fino ad un massimo di 20 µg/kg/min
Per ottenere una saturazione venosa
centrale (SVO2c) ≥ 70%**
**Ottenere una saturazione venosa mista> 65% è una alterantiva
accettabile (Reinhart K, et al. Int Care Med 2004; 30: 1572-78).
SVO2c - Legge di Fick
VO2
CvO2 = CaO2 –
CO
VO2: consumo di O2, CaO2 contenuto arterioso di O2, CO output cardiaco.
Il contenuto di ossigeno venoso misto (CvO2) si misura nella arteria
polmonare e riflette la relazione tra le richieste di O2 dell’intero organismo
e la gittata cardiaca in condizioni di una concentrazione di O2 costante.
Posta come costante l’estrazione tissutale di ossigeno, per aumentare il
CvO2 è necessario:
1. aumentare il contenuto arterioso di O2 (agendo sulla concentrazione di Hb
e/o sulla meccanica respiratoria ) GRC - VENTILAZIONE
2. oppure aumentare la gittata cardiaca DOBUTAMINA
Sepsis management “bundle”
•I corticosteroidi per via endovenosa (idrocortisone 200-300 mg/die) sono raccomandati nei
pazienti in shock settico che richiedono l’infusione di vasopressori per mantenere un’adeguata
pressione arteriosa, nonostante un’adeguata fluidoterapia.
Grado C
•La rhAPC è raccomandata nei pazienti ad alto rischio di morte (APACHE II >25, insufficienza
multi-organo indotta dalla sepsi, shock settico, ARDS secondario alla sepsi) privi di
controindicazioni assolute al trattamento.
Grado B
•Dopo l’iniziale stabilizzazione dei pazienti in sepsi severa, si dovrebbe mantenere una glicemia
<150 mg/dl.
Grado D
Organizzare un protocollo affidabile
LIN
GU EE
ID A
5. Il nostro progetto
Educazione e implementazione
Definire ed applicare nel nostro pronto soccorso un
protocollo per la diagnosi e la terapia della sepsi
severa o dello shock settico basato sulle
raccomandazioni della SSC.
Aggiornamento circa le
nuove metodiche
diagnostiche e terapeutiche.
Sensibilizzazione del personale
medico ed infermieristico sul
tema sepsi.
Coinvolgimento degli specialisti
(chirurghi, infettivologi, microbiologi,
ecc. ecc.) all’interno del nostro
progetto.
TEAM
DEDICATO
Preparazione di una scheda per
la raccolta dei dati riguardanti
l’intervento effettuato su ogni
singolo paziente.
Costituzione di un protocollo
affidabile per l’arruolamento ed il
trattamento dei pazienti all’interno del
Pronto Soccorso secondo il
‘resuscitation bundle’.
Analisi mensile dei dati raccolti e
verifica dell’affidabilità del modello
alla ricerca di eventuali lacune
correggibili.
Il nostro protocollo - approccio temporale corretto
Dosa i lattati
1°ora
Esegui le emocolture prima della
somministrazione dell’antibiotico
Somministra antibiotici ad ampio spettro
Controllo della fonte di infezione
3°ora
• Pressione venosa centrale: 8–12 mm Hg
• Pressione arteriosa media ≥ 65 mm Hg
• diuresi ≥ 0.5 mL kg-1/hr-1
• Saturazione venosa centrale di O2 (vena
cava superiore) [SvO2] ≥ 70%
6°ora
Criteri di arruolamento
> 18 anni
Una infezione accertata o presunta
Almeno due fra i seguenti criteri di SIRS
1- Febbre (temperatura centrale > 38.3 °C)
2- Ipotermia (temperatura centrale <36°C)
3- Fc >90 bpm oppure >2 DS per I valori normali rispetto all’età
4- Tachipnea
5- Leucocitosi (conta GB >12,000 µL–1)
6- Leucopenia (conta GB <4000 µL–1)
7- PCR >2 SD maggiore del valore normale
Una pressione sistolica < 90 mmHg o una PAM < 65 mmHg e/o una concentrazione
ematica di lattati > 4 mmol/L
Risultati
Durante i primi 4 mesi di studio abbiamo raccolto i
dati di 23 pazienti. L’adesione alla raccolta è stata
del 79,2% (controllo tramite SDO).
ORIGINE DELLA SEPSI
4%
QUADRO CLINICO DI PRESENTAZIONE
9%
26%
39%
shock settico
sepsi severa
48%
polmonare
74%
urinaria
cutanea
indef inita
• I lattati sono stati dosati nel 95,7% dei casi
valore lattati (mmol/L)
variazione dosaggio lattati dopo EGDT
1° dosaggio: 8.4 +/- 6.6 mmol/l
2° dosaggio: 5.1 +/- 3.8 mmol/l
30
25
20
1° dosaggio
15
2° dosaggio
10
5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13
pazienti con lattati >o= 4 mmol/Lal 1°
dosaggio
•Miglioramento della perfusione
•Miglioramento outcome
Le emocolture sono state prelevate in 17 pazienti (73.9%),
ma di queste 4 sono state raccolte dopo l’inizio della terapia
antibiotica
Una terapia antibiotica ad ampio spettro è stata
somministrata entro le prime 3 ore al 94,7% dei nostri
pazienti.
Cristalloidi
PVC
Rivers, N Eng J Med 2001
Protocol for Early Goal-Directed
Therapy
CVC
Colloidi
8-12 mmHg
<65 mmHg
PAM
Agenti
vasoattivi
> 65 mmHg
< 70%
SVO2c
inotropi
> 70%
GRC: Ht>30%
<70%
>70%
Obiettivi
raggiunti
Ricovero
Ospedaliero
Cristalloidi
PVC
Therapy
CVC
Colloidi
8-12 mmHg
<65 mmHg
PAM
Agenti
vasoattivi
> 65 mmHg
< 70%
SvcO2
inotropi
> 70%
GRC: Ht>30%
<70%
>70%
Obiettivi
raggiunti
Ricovero
Ospedaliero
Un CVC è stato posizionato solo nel 78,3% dei nostri pazienti
(17 pz)
La saturazione venosa centrale di ossigeno e la PVC sono
La differenza
può
essere
parte dovuta alla minor
stati
misurati nel
73,7%
dei in
pazienti
quota di liquidi infusi nei nostri pazienti (una media di
2000 ml di cristalloidi e 600 ml di colloidi durante le
prime
6 ore
vs. 5000
mlèdi
“fluidi”
nel gruppo
di
Una
PVC
di 8-12
mmHg
stata
raggiunta
nel 55,6%.
Rivers).
Risultati migliori (99.2%) sono stati riportati da Rivers et al.
Cristalloidi
PVC
Therapy
CVC
Colloidi
8-12 mmHg
<65 mmHg
PAM
Agenti
vasoattivi
> 65 mmHg
SVO2c
< 70%
inotropi
> 70%
GRC: Ht>30%
<70%
>70%
Obiettivi
raggiunti
Ricovero
Ospedaliero
La miglior affidabilità spetta al raggiungimento di una PAM
ottimale (>65 mmHg) e di una diuresi adeguata (0.5 ml/kg*h).
Entrambe questi punti sono stati portati a termine nel 100% dei
casi.
Mentre una SVO2c > 70% è stata raggiunta nell’ 82,4% dei
pazienti a cui è stato posizionato un CVC.
2 pazienti sono stati sottoposti a emotrasfusioni per mantenere
un Ht >30%
Cristalloidi
PVC
Therapy
CVC
Colloidi
8-12 mmHg
Agenti
La EGDT è stata portata a termine <65
in mmHg
tutti i suoi
punti in
PAM
vasoattivi
8 pazienti, il più delle volte non è stato possibile
per il
> 65 mmHg
mancato rilevamento
della PVC pur in presenza di CVC
< 70%
SVO2c
o per una inadeguata infusione di liquidi GRC: Ht>30%
inotropi
> 70%
<70%
>70%
Obiettivi
raggiunti
Ricovero
Ospedaliero
La nostra mortalità a 30 giorni risulta del 33,3%. Questa dato
è inferiore alla mortalità riportata in precedenti pubblicazioni
riguardanti pazienti con shock settico o sepsi severa.
pazienti che “genericamente” afferiscono al pronto
soccorso
pazienti meno critici al momento della presentazione
Mantenere alta l’attenzione sul nostro progetto
Sensibilizzare il personale all’importanza delle emocolture in tempi
adeguati e all’utilizzo corretto di una terapia antibiotica ad ampio
spettro
Sensibilizzare il personale all’importanza di indicizzare la terapia al
raggiungimento di una PVC e di una SVO2c adeguate
indipendentemente dai valori pressori
POSIZIONARE IL CVC E UTILIZZARLO PER
MISURARE PVC E SVO2c
…CRITICHE ALLE LINEE GUIDA DELLA SSC…
Malliani A. Bioethics, the Surviving Sepsis Campaign, and the industry. Wien Klin Wochenschr. 2006;118:634. Landucci, Dante. The surviving sepsis guidelines: “Lost in translation”. Crit Care Med. 2004; 32:1598-1600.
Eichacker PQ, Natanson C, Danner RL. Surviving Sepsis — Practice Guidelines, Marketing Campaigns, and Eli
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Campaign Guidelines: selective decontamination of the digestive tract still neglected. Crit Care Med. 2005;3:462–
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Care Med. 2005;33: 464–465 Kepros JP, Hassan M. No argument for not accepting a single, well-performed trial
for the highest level of recommendation. Crit Care Med. 2004;32: 2167 Zandstra DF, van der Voort PH A more
appropriate critical appraisal of the available evidence? Crit Care Med. 2004;32: 2166–2167Vincent JL. Is the
current menagement of severe sepsis and septic shock really evidence based? 2006. Plos Medicine; 3(9):00014………
Proteina C attivata & Lilly Company
Di fatto a tutt’oggi non esistono grossi studi randomizzati e controllati che
vadano ad indagare l’efficacia di differenti approcci terapeutici, nei pazienti
con sepsi severa e shock settico, in termini di riduzione della mortalità.
Sebbene quasi tutte le raccomandazioni contenute nelle linee guida della
Surviving Sepsis Campaign siano di grado intermedio e qualche studio
abbia posto il dubbio che effettivamente si possa parlare di evidence-based
guidelines, a tutt’oggi sembra potersi affermare che l’unico modo per
ridurre in maniera significativa la mortalità dei pazienti con sepsi severa e
shock settico sia l’applicazione della EGDT proposta da Rivers.
Grazie
Raccogli i dati, raccogli i dati, raccogli i dati….

Surviving Sepsis Campaign (Identificazione della “early sepsis

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