richiesta informativa pre-contrattuale

Cod. Concessionaria
Cod. Venditore
Num. Proposta
Num. Contratto Balloon di Provenienza
RICHIESTA INFORMATIVA PRE-CONTRATTUALE
MOD. SECCI.
Prezzo Acquisto Veicolo
€ |_________________| Modello |___________________________________________________|
Anticipo
€ |_________________| Versione |___________________________________________________|
Importo totale credito
€ |_________________|
Assistenza Auto
€ |_________________|
Servizi Live
€ |_________________| (HD T
Assicurazione del Veicolo
€ |_________________| Durata mesi |_____| Buy Back
Si No
Antifurto Satellitare
Si No
Autocarro
Si
No
Altro____________________________ € |_________________| Durata mesi |_____|
Finanziamento Protetto a garanzia del credito € |_________________|
IMPORTO TOT DOVUTO DAL CLIENTE € |_________________|
Mesi |____|
Rate mensili da n° 1 a n° .............. € |_________________|
Rata Finale - Valore Minimo Garantito
€ |_________________| Spese Istruttoria Pratica
Imposta di Bollo/Imposta Sostitutiva
€ |_________________| + imposta sulle comunicazioni periodiche alla clientela secondo
TAN |_____| TAEG |_____|
Mod pagamento:  RID
 Bollettino Postale
€ |_________________| Finanziate:
Si No
Spese di gestione pratica e incasso pro rata € |_____________|
Coperture Assicurative:  A - FORMULA FULL (art. 9.A),  B - FORMULA LIGHT (art. 9.B) ,  E - 2SAFE FULL (art. 9.E) Durata mesi |____|,
 F - 2SAFE BASIC (art. 9.F) Durata mesi |____|,  H - DRIVER INSURANCE (primi 6 mesi gratuiti)
In aggiunta alla Formula A o B:  C - COLLISIONE (art. 9.C),  D - KASKO (art. 9.D),  G - VALORE A NUOVO (art. 9.G) Durata mesi |____|,
Il Piano di rimborso è un piano progressivo alla francese con imputazione in ordine di anzianità prima a rate scadute, poi a spese, poi a eventuali interessi di mora e penali.
Cod Prontuario |_________________| Descrizione Prontuario |_________________________________________________________________|
DATI RICHIEDENTE
Cognome /Rag.Sociale |_______________________________| Nome |_________________________| C.F./Part. I.V.A. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nato a |_________________________________| Prov. |__|__| il |___|___|_______| Tel Abitazione |_______________________| Tel Cell |_______________________|
Indirizzo |__________________________________________________| Città |___________________________________________| Prov. |__|__| Cap |__|__|__|__|__|
E-mail |______________________| @ |________________| Residenza se diversa dal domicilio |_________________________| Città |__________________| Pv. |__|__|
Occupazione attuale: Dipendente 
Autonomo  Pensionato  Casalinga  Studente 
Altro : |________________________________________________|
Azienda |______________________________________| Indirizzo |________________________________________| Città |________________________| Prov. |__|__|
Telefono |_____________________________________________________| Anzianità di servizio |_______________| Reddito Mensile netto |___________________|
Stato Civile: Coniugato/a 
Cel/Nubile 
Sep/Div 
Vedovo/a 
Abitazione: Proprietà 
Convivente 

Altro 
All’indirizzo da anni: |_____| Nucleo Familiare: N° persone |_____| di cui con reddito proprio |_____|
Per Società: R.E.A. |_____________________| Capitale Sociale |_______________________| Anno costituzione |______| Settore attività |____________________________________|
DATI ALTRO RICHIEDENTE
Cognome / Rag.Sociale |_______________________________| Nome |___________________| Cod.Fiscale/Partita Iva |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nato a |_________________________________| Prov. |__|__| il |___|___|_______| Tel Abitazione |_______________________| Tel Cell |_______________________|
Indirizzo |_________________________________________________| Città |____________________________________________| Prov. |__|__| Cap |__|__|__|__|__|
E-mail |______________________| @ |________________| Residenza se diversa dal domicilio |_________________________| Città |__________________| Pv. |__|__|
Occupazione attuale: Dipendente 
Autonomo 
Pensionato 
Casalinga  Studente 
Altro : |________________________________________________|
Azienda |______________________________________| Indirizzo |________________________________________| Città |________________________| Prov. |__|__|
Telefono |_____________________________________________________| Anzianità di servizio |_______________| Reddito Mensile netto |___________________|
Stato Civile: Coniugato/a  Cel/Nubile  Sep/Div  Vedovo/a 
Convivente 
Abitazione: Proprietà 

Altro 
Rapporto con il Richiedente: Familiare convivente  Familiare non convivente  Altro |____________________________________________________________|
IBAN
Richiedente
Coobbligato
Il/i sottoscritto/i /i dichiara/no di essere stato/i preventivamente informato/i in ordine alle disposizioni della normativa sulla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento
dei dati personali ai sensi dell´art. 13 del D.Lgs. 196/03 e di aver preso visione delle Informazioni Europee di base sul credito al consumo e delle informative allegate al presente
modulo (Mod. Secci 07/2012 e INFO. 07
uccursale Italiana (di seguito chiamata RCI Banque) non intenda
Firma del richiedente
.........................................
Firma altro richiedente .............................................
Data .............................................
dell’esecuzione del contratto e della concessione delle coperture assicurative; e 
di materiale illustrativo relativo ai servizi e ai prosotti commercializzati all´interno e all´esterno del territorio dell´Unione Europea.
Firma del richiedente
.........................................
Firma altro richiedente .............................................
Data .............................................
RIPC 07/2012
Il richiedente  consente  non consente, l’altro richiedente  consente  non consente che i propri dati siano utilizzati, oltre che da RCI Banque, anche dalle società del Gruppo, dalle
rispettive Reti Commerciali, nonché Compass S.p.A., Cardif Assicurazioni S.P.A., Covéa Fleet, RCI INSURANCE Ltd e RCI LIFE Ltd, CIGNA LIFE INSURANCE COMPANY