All.F4 - Lotto 4 - Modello Offerta

ALLEGATO F4
ELABORATO
DESCRIZIONE
M.O.
MODELLO OFFERTA
Oggetto
Servizi di copertura assicurativa.
Lotto 4 - Polizza Responsabilità Civile Patrimoniale
Istruzioni per la compilazione:
1. Nel caso di associazione temporanea di imprese e/o coassicurazione, l’offerta deve essere
sottoscritta da tutte le Imprese costituenti il raggruppamento e/o in coassicurazione, pena
l’esclusione.
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OFFERTA ECONOMICA
LOTTO N. 4 - RESPONSABILITA’ CIVILE PATRIMONIALE
L’Impresa _____________________________________________________________________________
con sede in ___________________________________________________________________________
codice fiscale n° _________________________ nella persona di __________________________________
quale1 ________________________________________________________________________________ ,
L’Impresa _____________________________________________________________________________
con sede in ___________________________________________________________________________
codice fiscale n° _________________________ nella persona di __________________________________
quale2 ________________________________________________________________________________
L’Impresa _____________________________________________________________________________
con sede in ___________________________________________________________________________
codice fiscale n° _________________________ nella persona di __________________________________
quale3 ________________________________________________________________________________
presa visione degli atti relativi alla gara per l’appalto di cui all’oggetto,
OFFRE*
TOTALE PREMIO ANNUO LORDO (*)
€
(in cifre)
€
€
(in lettere)
Premio annuo netto
Imposte
€
Soggetti (Amministratori e Dipendenti) per il cui
operato è prestata l’assicurazione nell’interesse
esclusivo del Contraente
Consiglieri
Segretario / Direttore generale
Dirigenti e/o Responsabili di P.O. (Amministrativi)
Dirigenti e/o Responsabili di P.O. (Tecnici)
n.
Premio annuo
lordo unitario
Premio annuo lordo
complessivo
5
1
25
6
*) sono ammessi al massimo due decimali. I decimali in eccesso verranno troncati. Il premio prevale sulla indicazione dei costi di dettaglio e sul tasso,
che in caso di errore vengono riproporzionati per dare il totale. In caso di discordanza tra i dati verrà tenuto valido quello più favorevole all’Ente
1
Specificare la carica all’interno dell’impresa.
Specificare la carica all’interno dell’impresa.
3
Specificare la carica all’interno dell’impresa.
2
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Fermi i seguenti elementi:
- per il conteggio del premio relativo alla garanzia della R.C. del Progettista dipendente ai
sensi degli artt. 90 comma 5 e art. 111 comma 1 del D.Lgs. 163/2006 e art. 270 del D.P.R.
207/2010 (APPENDICE 1)
Tassi lordi di premio da applicarsi al valore delle opere:
per durata lavori fino a 12 mesi
tasso 0,50 pro mille
per durata lavori da 12 a 24 mesi
tasso 0,90 pro mille
per durata lavori da 24 a 36 mesi
tasso 1,10 pro mille
per durata lavori da 36 a 48 mesi
tasso 1,40 pro mille
Valore massimo di ogni singola opera:
euro 20.000.000,00
Nel caso in cui l’importo complessivo dell’Opera oggetto del Certificato sia superiore ad euro
20.000.000,00 il tasso applicato sarà comunicato dagli Assicuratori.
Premio minimo per singolo certificato emesso:
euro 200,00
- per il conteggio del premio relativo alla garanzia della R.C. del Verificatore dipendente ai
sensi dell’art. 112 comma 4-bis del D.Lgs. 163/2006 e art. 57 del D.P.R. 207/2010
(APPENDICE 2)
Tassi lordi di premio da applicarsi al valore delle opere:
per durata lavori fino a 12 mesi
tasso 0,40 pro mille
per durata lavori da 12 a 24 mesi
tasso 0,70 pro mille
per durata lavori da 24 a 36 mesi
tasso 0,90 pro mille
per durata lavori da 36 a 48 mesi
tasso 1,30 pro mille
Valore massimo di ogni singola opera:
euro 20.000.000,00
Premio minimo per singolo certificato emesso:
euro 200,00
A tal fine dichiara che l’offerta viene presentata (barrare l’opzione che interessa):
in forma Singola;
in Raggruppamento Temporaneo di Impresa;
In Coassicurazione;
Con le seguenti Società Assicuratrice e con le quote percentuali rispettivamente indicate :
Denominazione Società
Ritenzione (%) in coassicurazione /
Parte del servizio in RTI
Mandataria /
Delegataria
Mandante. /
Coassicuratrice
Mandante. /.
Coassicuratrice
Mandante /
Coassicuratrice
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Dichiara altresì che l’importo dei costi sostenuti dall’Impresa relativi alla sicurezza da rischio specifico di
impresa sulla base della vigente normativa e relativamente al servizio oggetto dell’appalto è pari ad €
_________________ (in lettere _________________________________)
(N.B. qualora il concorrente valutasse la non sussistenza di oneri di sicurezza da rischio specifico di
impresa, gli stessi vanno indicati pari a € 0,00 (euro zero)
□ (In caso di R.T.I. non costituito)
Le imprese come sopra identificate, con la presente offerta assumono l’impegno, in caso di aggiudicazione
della gara, a conformarsi alla disciplina di cui all’art. 37 del d.lgs. n.163/2006 riguardante i raggruppamenti
temporanei di impresa (R.T.I.).
DATA _____________
Società Assicuratrice (anche in caso di capogruppo)
______________________
TIMBRO E FIRMA
__________________
Società Coassicuratrice o mandante
______________________
__________________
______________________
__________________
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