Diapositiva 1

Taglio cesareo e parto gemellare
V. Dubini *
M. Puglia, M. Da Frè, E. Fanti
* Direttore f.f. SC Ginecologia e Ostetricia Nuovo ospedale San Giovanni di Dio
ARS Toscana, Osservatorio di Epidemiologia, Settore Epidemiologia dei Servizi Sociali Integrati
Seminarlo di studio “Taglio cesareo”
Firenze, 23 gennaio 2013
Nati vivi da parto plurimo
1200
1000
800
600
400
715
705
2,6
2,5
745
2,6
740 682
2,4
2,2
810
2,6
832
2,5
878
2,7
983
1.073 1.104 5
3,0 3,2 3,4
4
3
2
200
1
0
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
valori assoluti
Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto
%
Nati vivi da parto plurimo ( N = 3.160)
anni 2009-2011
trigemini
159 (5%)
bigemini
3.001 (95%)
bigemini
tri/
quadrigemini
2003-2005
2.073
81
2009-2011
3.001
159
Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto
Gravidanze multiple
Associate a un numero maggiore di complicazioni sia durante la
gravidanza, sia per incremento del rischio di mortalità e morbilità
neonatale e infantile; comportano inoltre importanti conseguenze sia
economiche che psicologiche per i genitori.
Complicazioni della
gravidanza
Complicazioni fetali
 Aborto
 Parto pretermine
 Diabete gestazionale
 Rischio di basso peso alla
nascita
 Ipertensione gestazionale
 Rischio di malformazioni
 Morbidità materna
 Morbidità neonatale
 Complicazioni Ostetriche
 Mortalità neonaytale
Gravidanze multiple
• Rischio di mortalità materna aumenta di
2.5
• Rischio di preeclampsia 1:3 nei gemelli,
1:9 nelle trigemine
• Rischio di emorragia PPH 1:3
PERCHE’ ?
• Aumento Età materna
• Aumento PMA
Hanno più frequentemente gemelli …….
anni 2009-2011
Le mamme italiane
3,5
italiana
Le mamme con alto titolo di studio
2,5
2,1
straniera
Nessuno o
elementare
2,9
3,3
Media
inferiore
Media
superiore
Le mamme più “anziane”
5,3
1,6
<25
2,2
3,4
25-29
30-34
Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto
3,9
35-39
40 e +
3,9
Diploma
universitario
Eta’ media
Background 1
al parto anni
2001-2011
34
33
32
31
31,3
31,5
31,8
32,0
32,3
32,5
32,7
32,8
33,0
33,2
33,2
italiane
30
straniere PFPM
29
28
27
26,9
26,9
27,0
27,3
27,4
27,6
27,8
27,7
27,8
28,1
28,2
26
25
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto
2007
2008
2009
2010
2011
2
Nati daBackground
PMA 2001-2011
1000
890
900
771
800
600
474
500
300
200
100
4
656
700
400
793
481
496
555
580
2,8
2,4
283
298
1,6
1,0
1,6
1,6
1,8
2,4
3
2
2,0
1,8
5
1
1,1
0
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
valori assoluti
Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto
2007
2008
valori %
2009
2010
2011
Concepimento naturale vs PMA
anni 2009-2011
Concepimento naturale
bigemini
2,4%
Concepimento con PMA
bigemini
32,4%
tri/quadri
4,9
singoli
97,6%
singoli
62,7%
Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto
Nati vivi per genere e procreazione assistita.
Triennio 2009-2011
100%
27
(18%)
80%
60%
82.741
(98%)
2.024
(72%)
120
(82%)
40%
20%
0%
796
(28%)
1.538
singola
bigemina
si
Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto
no
tri/quadrigemina
PMA
e gemelli….
Analisi statistica multivariata:
Aver effettuato la procreazione medicalmente assistita:
È il principale fattore di rischio per la gemellarità
OR*: 22,9 (IC 95%: 20,8-25,2)
*corretto per età della donna al parto
Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto
Fonte: Relazione al Parlamento 2010
Dove nascono i Gemelli?
anni 2009-2011
AOU CAREGGI
7,1
AOU PISA
6,0
5,5
AOU SIENA
5,1
TORREGALLI
3,6
MASSA
AREZZO
3,5
VERSILIA
3,4
3,2
TOSCANA
3,0
PRATO
2,8
PONTREMOLI
LIVORNO
2,8
LUCCA
2,4
2,3
PESCIA
BARGA
2,0
PISTOIA
2,0
S.M. ANNUNZIATA
1,8
POGGIBONSI
1,8
MUGELLO
1,7
VILLA DONATELLO
1,7
1,6
MONTEPULCIANO
PONTEDERA
1,6
CECINA
1,4
1,3
EMPOLI
1,2
MONTEVARCHI
1,2
PIOMBINO
BIBBIENA
0,9
PORTOFERRAIO
GROSSETO
0,8
0,0
SAN ROSSORE
0,0
VOLTERRA
0,0
Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto
Gemelli e Prematurità
2009-2011
>36
37%
<28
2%
28-31
6%
32-36
55%
Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto
Basso Peso alla nascita
anni 2009-2011
Nati vivi per genere del parto e peso alla nascita
100%
90%
80%
70%
60%
50%
619
4.162
84.228
5.776
40%
30%
283
1.730
1500-2499
400-1500
plurimo
Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto
singolo
4000-5500
1.144
0%
2500-3999
20%
10%
Nati Morti
anni 2009-2011
21
(0,66%)
236
(0,25%)
singolo
Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto
plurimo
MODALITA’ DEL PARTO
Come nascono i Gemelli?
anni 2009-2011
Nati vivi per genere del parto e modalità del parto
100%
80%
4,9%
1,8%
25,9%
60%
40%
84,7%
69,2%
20%
13,6%
0%
singoli
Spontaneo
Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto
plurimi
Cesareo
Forcipe/ventosa
Settimane di gestazione e
modalità del parto dei gemelli
Triennio 2009-2011
91%
87%
81%
74%
26%
19%
9%
21-27
28-31
spontaneo
Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto
13%
32-36
taglio cesareo
>37 e più
Indice di Apgar al 5° minuto
dei nati vivi da parto plurimo e con EG<32 settimane
Triennio 2009-2011
61%
80%
39%
20%
spont aneo
cesareo
1- 6
Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto
7- 10
P<0.04
EBM?
• Non vi sono chiare prove di efficacia che
supportino una specifica modalità di parto
nel caso di nato pretermine
•
Grant A, Glazener CMA. Elective caesarean section versus
expectant management for delivery of the small baby. The Cochrane
Database of Systematic Reviews 2001, Issue 2
MANAGEMENT DEL PARTO
DOPO PMA
• Per quanto riguarda le modalità del parto, tutte
le principali Società Scientifiche ritengono che la
gravidanza dopo PMA (indipendentemente dalla
tecnica utilizzata) è assolutamente
sovrapponibile a quella insorta spontaneamente;
• La scelta del tipo di parto dovrebbe seguire gli
stessi criteri di una gravidanza insorta
spontaneamente;
• “Safety first approach” non giustificato
• Presentazione
vertice-vertice: TC programmato
associato a una più alta mortalità perinatale (RR: 2.24)
Presentazione vertice-podice, TC associata a una più
bassa mortalità neonatale senza tuttavia raggiungere la
significatività statistica (RR: 0,79 ).
RACCOMANDAZIONI
RACCOMANDAZIONI
Triple
MM
MB BB
2011
GRAVIDANZE MONOCORIALI
MONOAMNIOTICHE
• Le gravidanze monoamniotiche sono rare
(circa 1% di tutte le gravidanze
monocoriali),ma sono associate a
mortalità perinatale elevata
AZIONI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Offrire eco tra 10-12 settimana per valutazione EG e
coriogenicità
Offrire screening per anomalie cromosomiche,anomalie
strutturali
Individuazione rischio parto pretermine
Individuazione precoce IUGR
Individuazione precoce trasfusione feto-fetale
Individuazione altre patologie
Corticosteroidi per prematurità
Informare e sostenere la donna e i familiari
Stilare protocolli per promozione parto vaginale nelle situazioni
non complicate BB VV
Riduzione gemellarità nella PMA
• Prevention of preterm delivery remains elusive, but
some actions can be taken.
• Iatrogenic preterm delivery should be avoided if
possible.
• The number of transferred embryos should be
reduced to avoid multiplicity in IVF.
• Pregnant women should also be encouraged to stop
smoking.