al presidente del collegio professionale tsrm di pavia

COLLEGIO PROFESSIONALE PROVINCIALE TECNICI
SANITARI DI RADIOLOGIA MEDICA DI PAVIA
Istituito ai sensi delle Leggi n. 1103/65 e n. 25/83
Viale A. Brambilla n° 70/D
27100 PAVIA
Tel. 0382/559821 – Sito: www.tsrmpv.it
E-Mail: [email protected]
AL PRESIDENTE DEL
COLLEGIO PROFESSIONALE
T.S.R.M. DI PAVIA
DOMANDA DI AGGIORNAMENTO/MODIFICA DATI PERSONALI
ALBO PROFESSIONALE
AUTOCERTIFICAZIONE ‐ (art.46 D.P.R. 28/12/2000 n.445)
“ Prima della compilazione leggere attentamente gli allegati A e B (pag. 3 e 4) ”
Il/la sottoscritto/a Cognome______________________________ Nome _______________________________
iscritto/a presso codesto Collegio TSRM dal _____ /_____ /________ al n° _______________
D ICH IARA
(Ai sensi dell’art.2 Legge 15/68, come modificato dall’art.3 Legge 127/1997 e successive modificazioni)
1. di essere nato/a il _____ /_____ /________ a ___________________________________ prov. (_____)
2. di essere residente in: Via ____________________________________________________ n.________
CAP ___________ città ___________________________________________________ prov. (_____)
3. di avere il seguente numero di codice fiscale________________________________________________
CHIEDE
consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, nonché di incorrere nella decadenza dai benefici
conseguenti al provvedimento emanato (artt. 75, 76 - DPR 445/2000)
L'AGGIORNAMENTO/MODIFICA DEI SEGUENTI DATI:
INDIRIZZO DI RESIDENZA
Via ____________________________________________________________________________ n.________
CAP ___________ città _______________________________________________________ prov. (_____)
INDIRIZZI DI RECAPITO CORRISPONDENZA/E-MAIL/BOLLETTINI MAv
Via ____________________________________________________________________________ n.________
CAP ___________ città _______________________________________________________ prov. (_____)
E-mail: ___________________________________@_____________________________ (scrivere in stampatello)
TITOLI DI STUDIO
• conseguita in data __ /__ /_____ presso l’Università degli Studi di ______________________________
la Laurea Magistrale in ______________________________________ con la votazione di _________
• conseguito in data __ /__ /_____ presso l’Università degli Studi di ______________________________
il Master di 1° livello in ______________________________________ con la votazione di _________
• conseguito in data __ /__ /_____ presso l’Università degli Studi di _____________________________
il/la________________________ in _____________________________ con la votazione di ________
MOD – 05 AGGIORNAMENTO/MODIFICA DATI – COLLEGIO TSRM PAVIA (REV. FEB2012)
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CONDANNE PENALI E/O PROVVEDIMENTI DISCIPLINARI IN CORSO
(indicare l'Autorità Giudiziaria, nonché tutti i tipi di condanna o provvedimenti, anche se sia stata concessa la non menzione,
l’amnistia, l’indulto, il condono o il perdono giudiziale ed i procedimenti penali eventualmente pendenti a loro carico )
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
INDIRIZZO SEDE E ATTIVITÀ LAVORATIVA
Ente __________________________________________________ Tel. ______________________________
Via ____________________________________________________________ n._____ CAP ___________
città _________________________________________________________________________ prov. (_____)
• Tipo di attività svolta
TSRM
CTSRM
DIRIGENTE
DOCENTE/TOUTOR
•
Attività svolta prevalentemente/reparto
DIAGNOSTICA
RADIOTERAPIA
EMODINAMICA
INFORMATICA RIS/PACS
FISICA SANITARIA
COMPARTO OPERATORIO
DIREZIONE
SEZ. PEDIATRICA
SITUAZIONE PAGAMENTI ATTUALI E/O PREGRESSI
REGOLARE PER L'ANNO
_________________ (Si allega attestazione di avvenuto versamento)
NON REGOLARE PER L'ANNO _________________ (Si esegue versamento quota)
DIRITTI CIVILI E/O POLITICI
DI NON AVERE PIÙ DIRITTI
CIVILI
POLITICI
Motivazione: _______________________________________________________ ______________________
_________________________________________________________________________________________
ALTRO
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
DOCUMENTI ALLEGATI (alla presente domanda)
Fotocopia documento d'identità valido e del Codice Fiscale.
IMPORTANTE
Con la firma del presente atto il/la sottoscritto/a
1. autorizza il collegio TSRM di Pavia al trattamento dei miei dati personali (ai sensi del D.Lgs. 196/2003);
2. si impegna a segnalare tempestivamente qualsiasi variazione, modifica o perdita di dati e/o diritti sopra riportati
(indirizzo, numero di telefono, e-mail, sede lavorativa, diritti civili, casellario giudiziale ecc.) ogni qualvolta tale
variazione si verifichi.
3. dichiara aver preso visione e ricevuto in copia gli allegati A e B (pag 3 e 4) del presente atto riguardanti il trattamento dei
dati personali nonché le informazioni generali utili all'aggiornamento/modifica degli stessi.
Luogo e data
________________________
Il/La Dichiarante
_____________________________
N.B. LA DOMANDA DEVE ESSERE DEBITAMENTE COMPILATA
Non sono accettate documentazioni totalmente e/o parzialmente incomplete
MOD – 05 AGGIORNAMENTO/MODIFICA DATI – COLLEGIO TSRM PAVIA (REV. FEB2012)
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ALLEGATO A - (copia per l'iscritto)
“ATTENZIONE - DA CONSERVARE ACCURATAMENTE”
Informativa (ex art. 13 D.Lgs. 196/2003)
Gentile Iscritto,
desideriamo informarla che il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) prevede la
tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento
sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
Ai sensi dell'articolo 13 dei D.Lgs. n. 196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni:
1. i dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità:
a) tenuta dell'Albo professionale;
b) adempimenti e obblighi derivanti dalle leggi, decreti e regolamenti che disciplinano l'esercizio della
professione;
c) comunicazioni agli iscritti, comprendendo anche l'invio di messaggi di posta elettronica.
2. Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: cartaceo e/o informatizzato.
3. Il conferimento dei dati È OBBLIGATORIO per consentire la corretta prosecuzione del Rapporto e per consentire al
Collegio di perseguire le sue finalità; l'eventuale rifiuto di fornire tali dati comporterà la mancata instaurazione o
prosecuzione del rapporto in essere.
4. I dati saranno comunicati a Pubbliche Amministrazioni, Autorità ed Enti, come previsto dalle leggi, decreti e
regolamenti; inoltre, essendo l'Albo professionale pubblico, i dati in esso contenuti potranno essere diffusi presso
chiunque lo richieda e vi abbia interesse, comprendendo anche la pubblicazione dell'Albo sul sito Internet del Collegio
e della Federazione Nazionale. Il Collegio La informa, altresì, che nel caso venga a conoscenza di provvedimenti
giudiziari che La dovessero riguardare, in merito ad attività inerenti la professione, procederà come disposto da leggi,
decreti e regolamenti che disciplinano l'esercizio della professione e comunicherà le decisioni ad Enti ed Organi
interessati.
5. Il titolare del trattamento è il Collegio dei Tecnici Sanitari di Radiologia Medica della provincia di Pavia:
viale A. Brambilla n° 70/D – 27100 PAVIA (PV).
6. Il responsabile del trattamento è il Presidente del Collegio TSRM, il dott. Luigi CEI.
7. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs.
196/2003, che per Sua comodità riproduciamo integralmente.
Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti (art. 7 D.Lgs. n. 196/2003)
1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non
ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a) dell'origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5,
comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a
conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L'interessato ha diritto di ottenere:
a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi
quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o
successivamente trattati;
c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda
il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento
si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della
raccolta;
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per
il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.
MOD – 05 AGGIORNAMENTO/MODIFICA DATI – COLLEGIO TSRM PAVIA (REV. FEB2012)
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COLLEGIO PROFESSIONALE PROVINCIALE TECNICI
SANITARI DI RADIOLOGIA MEDICA DI PAVIA
Istituito ai sensi delle Leggi n. 1103/65 e n. 25/83
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Tel. 0382/559821 – Sito: www.tsrmpv.it
E-Mail: [email protected]
ALLEGATO B - (copia per l'iscritto)
INFORMAZIONI GENERALI
L'aggiornamento/modifica dei dati personali, tenuti dal collegio TSRM di appartenenza, è rivolto agli iscritti
che vogliono farli variare principalmente per i seguenti casi:
1. errori/disguidi dovuti alla fase di trascrizione degli stessi negli elenchi di competenza collegiale;
2. aggiornamento titoli di studio (passaggio diploma-laurea, laurea magistrale, master ecc.);
3. variazioni anagrafiche;
4. variazioni d'indirizzo di residenza, domicilio e recapito corrispondenza;
5. variazione sede lavorativa nonché mansione;
6. aggiornamento situazione casellario giudiziale e/o provvedimenti disciplinari;
7. altre giustificate motivazioni.
Si precisa, pertanto, che legalmente tutti gli iscritti hanno l'obbligo nonché il dovere di mantenere aggiornato
il proprio fascicolo personale, dando tempestiva comunicazione scritta al collegio TSRM di appartenenza.
Per richiedere l'aggiornamento/modifica dei dati personali, è necessario inoltrare al collegio TSRM di Pavia
l'apposita domanda (modulo prelevabile presso la sede del collegio e/o scaricabile dal sito www.tsrmpv.it) che
dovrà essere compilata in ogni sua parte, accompagnata dalla documentazione obbligatoria richiesta (*) ed
essere consegnata in uno dei seguenti modi:
1. Spedizione a mezzo di Raccomandata con Ricevuta di ritorno.
2. Recandosi di persona, muniti di un valido documento di riconoscimento, presso la segreteria del
collegio e compilare l'apposito modulo di trasferimento.
La firma di tutta la documentazione deve essere apposta di persona presso la Segreteria in presenza
dell'addetto al ricevimento della domanda ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia
fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore ai sensi dell'art. 38 del T.U. DPR n.
445/2000.
3. E-mail con allegata la documentazione in formato PDF.
Una volta pervenuta la domanda di aggiornamento/modifica dei dati personali, il collegio provvederà alla
tempestiva/istantanea variazione (a seconda della tipologia) dandone all'iscritto relativo riscontro.
AVVERTENZE
Si avvisa che non saranno accettate richieste (verbali, telefoniche ecc.) di aggiornamento/modifica dei dati
personali fatte pervenire diversamente dalle modalità sopraccitate.
Per tale motivo il collegio TSRM di Pavia declina ogni responsabilità derivante dalla relativa negligenza e dal
non rispetto delle norme a riguardo.
______________________________________________________________________________________
(*) DOCUMENTAZIONE OBBLIGATORIA E NECESSARIA ALL'AGGIORN./MODIFICA DATI
1. Domanda di aggiornamento/modifica dati personali MOD – 05 (debitamente compilata)
2. 1 Fotocopia (unica facciata) documento d'identità valido e del Codice Fiscale (fronte/retro firmato)
MOD – 05 AGGIORNAMENTO/MODIFICA DATI – COLLEGIO TSRM PAVIA (REV. FEB2012)
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