NEW SPEAKEASY

By Micaela Antognini
Corsi linguistici-Traduzioni-Interpretariato
Sede d’esame Trinity College, London
SCHEDA D’ISCRIZIONE E DI PRENOTAZIONE
SOGGIORNI STUDIO IN ITALIA ED ALL’ESTERO
Estate 2011
Nome e cognome del partecipante....................................................................................................
Data e luogo di nascita: ....................................................C.F.........................................................
Indirizzo: .................................................................. CAP: ...................... Città (Prov.): ................
Tel. ab.: ................................... Tel. uff.: .................................... Tel. cell.: ..................................
e-mail: ......................................................................................................................................
PER I MINORI:
Nome e cognome della madre............................................ email...................................................
Tel. ab.: ..................................... Tel. uff.: .................................... Tel. cell.: ................................
Nome e cognome del padre............................................ email......................................................
Tel. ab.: ..................................... Tel. uff.: .................................... Tel. cell.: ................................
DATI PER INTESTAZIONE FATTURA (non compilare se si desidera intestare al partecipante)
Nome e cognome..............................................................C.F. O Partita Iva..........................................
Chiede di partecipare al
 SUMMER CAMP A
VILLA SIMPLICITAS
 ENGLISH WEEK A CASA
DELL’INSEGNANTE(Bath, Inghilterra)
(Valle d’Intelvi, Como)
Periodo: ......................................................................................................................................
-Il sottoscritto dichiara di aver visionato ed accettato le condizioni di pagamento ed annullamento qui allegate.
-Il sottoscritto solleva da ogni responsabilità New Speakeasy da iniziative autonomamente assunte dal partecipante non legittimato
ad organizzare in proprio, poiché autorizzato a partecipare soltanto alle attività programmate ed insieme al gruppo di
appartenenza.
Ai sensi della legge 31/12/96, no. 675 (Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali) autorizzo l’uso dei dati
personali ed anagrafici esclusivamente per lo svolgimento delle funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti.
_____________________________
Firma del partecipante
o per i minori del genitore
Milano, li .........................
New Speakeasy
Via Vincenzo Monti, 81 20145 Milano
Tel. 02 94435203 Fax 02 94435204 Partita IVA 03240050967
www.newspeakeasy.it - [email protected]
By Micaela Antognini
Corsi linguistici-Traduzioni-Interpretariato
Sede d’esame Trinity College, London
Altre informazioni utili:
Nome e tipo di scuola frequentata: ..............................................................Classe.........................
Conoscenza della lingua inglese(certificazioni/esami):................................................................
Corso New Speakeasy frequentato nell’anno 2010/2011 o precedenti: .................................................
Eventuali allergie, malattie o particolari esigenze dietetiche:.......................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Altre note: ...................................................................................................................
.................................................................................................................................
Interessato a corso sportivo (costo non compreso nella quota)di:
Non interessato
 Golf Livello di partenza: principiante  intermedio  esperto
Tennis Livello di partenza: principiante  intermedio  esperto
CONDIZIONI DI PAGAMENTO.
QUOTA DI ISCRIZIONE
€ 200,00
(acconto da corrispondersi all’atto
dell’iscrizione )
Quota totale:
Saldo (entro 30gg dall’inizio del
soggiorno)
Per il pagamento si utilizza:
€
€
 Assegno bancario
intestato a NEW SPEAKEASY
 Bonifico bancario
DATI BONIFICO:
C/C intestato a NEW SPEAKEASY by Micaela Antognini
Banca Monte Dei Paschi filiale 2804 Via Silva Milano
IBAN: IT 59 P 01030 01657 000001340924
Causale: NOME PARTECIPANTE, nome camp, periodo.
Inviare via mail o fax copia del bonifico indicante la valuta di accredito per effettuare fattura in data corretta.
La quota di iscrizione (acconto) non è rimborsabile, ma può essere trasferita ad eventuale altro partecipante, i cui
requisiti rispettino quelli indicati. L’iscrizione include una polizza di responsabilità civile.
In caso di rinuncia verranno trattenute le seguenti percentuali della quota:
da 30 giorni prima della partenza 65% della quota totale;
da 3 giorni prima della partenza 100% della quota totale. Soggiorno a casa dell’insegnante: da 1 sett. Prima della
partenza.
Si allegano:

Certificato medico di sana e robusta costituzione e idoneità alla pratica dello sport (in caso di corsi sportivi

Copia tessera sanitaria

Copia documento d’identità
 Copia tesserino codice fiscale
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