Scheda di iscrizione

CONGRESSO REGIONALE FISMAD REGIONE LOMBARDIA
Hot topics in gastroenterologia ed endoscopia digestiva
21 GENNAIO 2017 - OSPEDALE LUIGI SACCO
AULA MAGNA DEL POLO UNIVERSITARIO - Padiglione LITA
Via G.B. Grassi, 74 - Milano
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Nome ______________________________ Cognome______________________________
Data e luogo di nascita______________________________________________________
Codice Fiscale _____________________________________________________________
Via______________________________Città___________________Cap________Prov.___
Tel._______________________ E-mail __________________________________________
Ente di appartenenza
Istituto/Ente________________________________________________________________
Via__________________________________________Città_________________________
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□ MEDICO CHIRURGO (Gastroenterologia)
□ MEDICO CHIRURGO (Medicina Generale)
□ MEDICO CHIRURGO (Chirurgia Generale)
□ INFERMIERE PROFESSIONALE
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 Nego il Consenso (in questo caso, non potendo trasmettere i dati al Ministero, non si potrà procedere
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