133-140 Attu - Gargani - Recenti Progressi in Medicina

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Attualità
Recenti Prog Med 2013; 104: 133-140
Acqua extravascolare polmonare: dalla genetica alla telemedicina
Luna Gargani, Rossella Raso, Giovanni Pioggia, Lorenza Pratali
Riassunto. L’acqua extravascolare polmonare è un parametro assai rilevante nella gestione di molte condizioni patologiche, in particolare dello scompenso cardiaco. Molte
metodiche sono in grado di fornirci questa misurazione,
ognuna con i relativi vantaggi e limiti. La speranza è che in
un prossimo futuro, questa importante valutazione possa
essere eseguita anche a domicilio, dal paziente stesso, con
sistemi affidabili ma semplici da utilizzare. Recentemente,
è stato inoltre dimostrato che alcune differenze genetiche
sono in grado di spiegare l’eterogeneità della risposta soggettiva allo sviluppo di acqua extravascolare polmonare,
anche se il campo è ancora da esplorare. Questi nuovi dati
potranno essere d’aiuto per ottimizzare ed individualizzare
sia la terapia che la prevenzione dello sviluppo di edema
polmonare.
Summary. Extravascular lung water is a crucial parameter
for the management of many different pathological conditions, especially heart failure. Many modalities can be employed for its evaluation, each with different advantages
and limitations. In a near future, we hope that extravascular
lung water assessment could be performed by non-invasive wearable devices, allowing remote continuous monitoring of pulmonary congestion. Recently, it has been proposed that some specific genetic variations may be responsible for the heterogeneous individual response to the
development of extravascular lung water. These data could
be relevant to titrate and personalize both treatments and
preventive interventions.
Parole chiave. Acqua extravascolare polmonare, edema
polmonare, genetica, imaging, telemedicina.
Key words. Extra-vascular lung water, genetics, imaging,
lung edema, telemedicine.
Acqua extravascolare polmonare: cos’è
nello spazio interstiziale del liquido filtrato, che si
sposta nell’interstizio extra-alveolare verso lo spazio peribronchiale e perivascolare, prendendo il nome di acqua extravascolare polmonare o edema
polmonare interstiziale.
Sulla base dell’equazione di Starling, l’edema
polmonare può verificarsi in presenza di un marcato incremento della pressione idrostatica microvascolare, come può succedere nello scompenso cardiaco sinistro o in presenza di disfunzione
della valvola mitrale, quando aumenta la pressione nell’atrio sinistro ed in via retrograda nel
circolo venoso polmonare. Un aumento dell’acqua
extravascolare polmonare può anche verificarsi
se la pressione interstiziale scende al di sotto di
quella microvascolare, come nel caso dei bambini
nati pre-termine, che presentano pressione negativa nell’interstizio per bassi livelli di surfactante4. Anche un forte calo del gradiente pressorio osmotico transvascolare, come nel caso di
un’importante deplezione proteica, può dar luogo a un aumento dell’acqua extravascolare polmonare. È stato evidenziato che pazienti con una
bassa concentrazione di proteine plasmatiche
possono sviluppare edema polmonare acuto, anche in presenza di valori di pressione atriale sinistra solo lievemente aumentati5.
Nel 1896 il fisiologo inglese Ernest Henry Starling descrisse in un’equazione i parametri che influenzano il trasporto di fluidi attraverso membrane semipermeabili, quali le pareti capillari1.
Questa equazione enuncia che il passaggio di liquido e proteine attraverso una membrana semipermeabile è determinato dalla pressione idrostatica ed osmotica ai due versanti della membrana e
dal suo grado di permeabilità. Nell’organismo
umano il maggior sito di filtrazione del fluido transvascolare è il microcircolo polmonare. Dal punto
di vista anatomico, questi microvasi non hanno
componente muscolare liscia, essendo costituiti da
endotelio o lamina basale. Il normale passaggio di
fluido transvascolare si verifica attraverso piccole
giunzioni tra le cellule endoteliali, dette giunzioni
intercellulari. Il liquido e le proteine che sono filtrate nello spazio interstiziale non entrano poi negli spazi aerei, perché il normale epitelio alveolare
presenta giunzioni intercellulari molto serrate2. In
preparati sperimentali è stato dimostrato che un
aumento della pressione capillare polmonare produce un numero crescente di separazioni delle
giunzioni intercellulari dell’endotelio capillare e
dell’epitelio alveolare3, determinando fuoriuscita
Extravascular lung water: from genes to telemedicine.
Istituto di Fisiologia Clinica, Consiglio Nazionale delle Ricerche, Pisa.
Pervenuto l’8 gennaio 2013.
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Recenti Progressi in Medicina, 104 (4), aprile 2013
Infine, l’equazione di Starling predice lo sviluppo di acqua extravascolare polmonare anche
per aumento della permeabilità dell’endotelio
polmonare, come è tipico della sindrome di insufficienza respiratoria acuta (ARDS)6. L’equazione
di Starling non tiene conto però di un altro fattore che può influenzare la formazione di acqua extravascolare polmonare, ovvero l’effetto della circolazione linfatica. In condizioni normali, nei polmoni l’acqua e le proteine che sono filtrate attraverso il letto microvascolare vengono rimosse dai
vasi linfatici. Pertanto, se la circolazione linfatica è compromessa, come nell’infiltrazione neoplastica dei vasi linfatici polmonari o a seguito di
trattamento radioterapico, questo meccanismo
viene meno e può verificarsi un aumento dell’acqua extravascolare polmonare7.
Acqua extravascolare polmonare:
perché misurarla
L’acqua extravascolare polmonare è un fattore di riconosciuta importanza diagnostica e prognostica8-10. Se consideriamo i pazienti con scompenso cardiaco, una corretta valutazione di questo
parametro risulta cruciale in ogni fase della gestione del paziente. È importante distinguere tre
diversi livelli nella cascata della congestione: la
congestione emodinamica, rappresentata dall’aumento delle pressioni di riempimento del ventricolo sinistro; la congestione polmonare, caratterizzata dalla presenza di acqua extravascolare
nell’interstizio polmonare, che può essere ancora
asintomatica; la congestione clinica, ovvero la
presenza di segni e sintomi di accumulo di liquidi a livello polmonare e sistemico11. I segni e sintomi della fase di congestione clinica sono generalmente piuttosto tardivi nella cascata dello
scompenso, mentre è dimostrato che l’accumulo
di acqua polmonare possa precederli anche di settimane12. Inoltre, la presenza di rantoli polmonari, che rappresenta il principale segno all’auscultazione del polmone, non è molto specifica, né tantomeno sensibile nell’identificazione della congestione polmonare13. Un precoce riconoscimento
della congestione polmonare porterebbe invece a
predisporre interventi comportamentali e farmacologici che potrebbero prevenire la comparsa di
congestione clinica, che spesso è causa del ricovero del paziente e che costituisce un ulteriore fattore di aggravamento nella storia della malattia.
Nel paziente con scompenso cardiaco acuto è poi
essenziale monitorarne l’andamento per titolare
la terapia farmacologica ed ottimizzare la assistenza al paziente. Questo risulta tanto più importante, quanto più la situazione emodinamica
è critica, ed una scorretta gestione dei fluidi può
risultare particolarmente pericolosa13. Anche la
capacità di stratificazione prognostica di questo
parametro è considerevole: una congestione polmonare che non è adeguatamente riconosciuta e
trattata durante l’ospedalizzazione è associata ad
eventi clinici avversi14, mentre l’assenza di segni
clinici di congestione sistemica, quali gli edemi
declivi, non necessariamente predice una buona
prognosi dopo la dimissione, sottolineando ulteriormente l’importanza di diversificare la congestione clinica da quella emodinamica, che può
persistere alla dimissione, nonostante la sostanziale assenza di segni e sintomi15.
Acqua extravascolare polmonare:
come misurarla
Nel 1999, Neale R. Lange affermava che il test
ideale per la valutazione dell’acqua extravascolare polmonare dovrebbe essere accurato, sensibile,
riproducibile, non-invasivo, pratico e poco costoso.
Aggiungeva poi che un test con tutte queste caratteristiche non esiste16. Sperimentalmente, l’acqua extravascolare polmonare può essere valutata con metodiche istologiche o gravimetriche17, che
rappresentano il gold standard per la loro misurazione. Per le applicazioni cliniche, questa misura è oggetto di grande interesse da ormai diversi
decenni, proprio perché il riconoscimento e monitoraggio della congestione polmonare nei pazienti
con scompenso cardiaco è di rilevante importanza.
I principali metodi che negli anni sono stati impiegati sono elencati di seguito.
Metodi invasivi
DILUIZIONE DI DOPPIO INDICATORE
La tecnica di diluizione di doppio indicatore è
un sistema invasivo che può essere effettuato anche al letto del paziente. La stima dei volumi è basata sull’applicazione simultanea di due indicatori: uno non diffusibile (verde di indocianina) ed
uno diffusibile (bolo freddo di soluzione salina o
glucosata). La loro distribuzione negli spazi intravascolare (per il verde di indocianina) e negli
spazi intra ed extravascolare (per il bolo freddo)
rende possibile il calcolo dei volumi compartimentali intratoracici. Per la realizzazione della
tecnica sono necessari il posizionamento di un catetere venoso centrale e di un catetere in un grosso vaso arterioso, preferibilmente l’arteria femorale. Quest’ultimo è un catetere a fibra ottica per
l’analisi della diluizione del colorante ed è provvisto di un termistore alla punta. La misurazione
viene effettuata iniettando nel catetere venoso
centrale o nell’orifizio prossimale del catetere di
Swan-Ganz 0,3 mg/kg di verde di indocianina in
un piccolo volume noto di glucosata al 5%, ad una
temperatura sotto i 10 °C, il più velocemente possibile16. Le curve di diluizione degli indicatori sono registrate simultaneamente nell’aorta discendente dal catetere arterioso tramite la fibra ottica e il termistore. Dalle curve di diluizione, con
vari calcoli, si ottiene quindi la stima dell’acqua
extravascolare polmonare.
L. Gargani, R. Raso, G. Pioggia, L. Pratali: Acqua extravascolare polmonare: dalla genetica alla telemedicina
TERMODILUIZIONE
La tecnica della termodiluizione è un metodo a
singolo indicatore, rappresentato da un bolo freddo di salina o glucosata, che viene iniettato tramite un catetere venoso centrale. Un termistore montato sulla porzione distale di un altro catetere inserito in arteria femorale misura le variazioni di
temperatura in funzione del tempo. Anche qui si
calcola la gittata cardiaca, che è inversamente proporzionale all’area sottesa alla curva di termodiluizione. Dalla gittata cardiaca si ottiene il volume
termale intratoracico ed il volume ematico intratoracico, la cui differenza rappresenta il valore di
acqua extravascolare polmonare.
Queste tecniche, considerate gold standard per
la valutazione dell’ acqua extravascolare polmonare, non sono però frequentemente utilizzate nella
pratica clinica, per la loro invasività e relativa
complessità. Inoltre, alcune condizioni rendono la
stima dei volumi non accurata, come in presenza di
insufficienza tricuspidalica o polmonare, shunt intrapolmonari o intracardiaci, grandi aneurismi
aortici, anomalie della perfusione polmonare.
Un’altra limitazione è la presenza di aritmie, poiché il monitoraggio delle pressioni avviene correttamente quando il sensore del battito pulsa in concomitanza con il ritmo cardiaco e soltanto quando
il segnale è stabile è possibile effettuare un’analisi precisa del contorno del polso.
IMPEDENZA INTRATORACICA
Da alcuni anni sono disponibili in commercio alcuni dispositivi impiantabili, che alla funzione di
pace-maker/defibrillatore, possono aggiungere la
misura dell’impedenza intratoracica, tramite un
ulteriore catetere. Poiché l’impedenza è inversamente proporzionale alla presenza di liquidi intratoracici, questo valore fornisce una stima indiretta
dell’accumulo di acqua extravascolare polmonare.
Nonostante dati prelimari molto incoraggianti12, lo
studio multicentrico SENSE-HF ha dimostrato che
questo indice presenta una bassa sensibilità e un
basso valore predittivo positivo in pazienti con
scompenso cardiaco18.
Metodi non invasivi
TECNICHE RADIOISOTOPICHE
È possibile misurare l’acqua extravascolare polmonare anche con tecniche radioisotopiche. Già nel
1966 Friedman e Braunwald hanno utilizzato macroaggregati di albumina marcati con 131Indio in
uno studio clinico su pazienti affetti da stenosi mitralica, evidenziando una relazione lineare tra l’incremento di pressione venosa polmonare e quello
di acqua polmonare19.
La PET (tomografia ad emissione di positroni)
è considerata il gold standard fra le tecniche di medicina nucleare per la valutazione dell’acqua ex-
travascolare polmonare16,20, che può essere misurata sia direttamente, che indirettamente in base
alla densità dei tessuti. La misura diretta, più precisa, implica la somministrazione endovena di acqua marcata con isotopi radioattivi, quale l’15Ossigeno. La [15O]H2O è tipicamente utilizzata in PET
per la quantificazione della perfusione miocardica21. Essendo un tracciante metabolicamente inerte, si equilibra rapidamente fra lo spazio intra- ed
extravascolare, consentendo una stima dell’acqua
extravascolare polmonare16. Questa tecnica è molto riproducibile (con un coefficiente di variazione
<5% per misure ripetute) e molto sensibile22. Nonostante le ottime caratteristiche, la PET è raramente impiegata per questo tipo di valutazione,
perché troppo costosa, poco disponibile e per il carico non trascurabile di radiazioni ionizzanti23.
TECNICHE RADIOLOGICHE
La radiografia del torace è l’esame più comunemente utilizzato nella pratica clinica per la visualizzazione della presenza e del grado di congestione
polmonare. In pazienti con scompenso cardiaco, un
aumento della pressioni venose polmonari da 12 a
18 mmHg determina un’inversione del flusso verso
i lobi superiori con conseguente inversione delle normali differenze di calibro tra i piccoli vasi dei lobi
superiori ed i vasi di calibro maggiore a livello dei lobi inferiori24. Con un ulteriore aumento della pressione venosa polmonare si creano i presupposti per
la formazione di edema polmonare interstiziale. In
presenza di edema interstiziale, il quadro radiologico polmonare è eterogeneo: si possono evidenziare le cosiddette linee settali interlobulari o strie B di
Kerley, che sono visibili come linee sottili orizzontali visualizzabili alle basi di entrambe i polmoni perpendicolarmente alla superficie pleurica laterale, o
anche i cosiddetti manicotti peribronchiali e perivascolari, e i micronoduli25. Un altro possibile aspetto radiologico sono le modificazioni a carico dei vasi
ilari che appaiono ingranditi, di aumentata densità, con contorni sfumati. L’ingrandimento dei vasi
ilari è legato alla presenza di un gradiente colloidoosmotico che causa spostamento di acqua dall’interstizio alla regione ilare26. Si può inoltre evidenziare un versamento pleurico di varia entità. In presenza di aumento di acqua extravascolare polmonare causato da insufficienza cardiaca si può inoltre
verificare un aumento diffuso della densità polmonare, che presenta il caratteristico aspetto “nebbioso”27. Anche in corso di sindrome da distress respiratorio dell’adulto (ARDS) si ha un aumento di densità, che però risulta più irregolare; in questa patologia il quadro radiologico è diverso da quello dell’edema polmonare acuto cardiogenico, perché in
quest’ultimo la fase interstiziale e quella alveolare
sono distinte e sequenziali, mentre nella forma da
distress respiratorio dell’adulto il coinvolgimento alveolare esordisce improvvisamente, dando luogo ad
una distribuzione disomogenea della densità polmonare con tendenza alla localizzazione nelle zone
più periferiche del polmone27.
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Recenti Progressi in Medicina, 104 (4), aprile 2013
pletamente nel polmone del paziente con scomL’assenza alla radiografia del torace di segni tipenso cardiaco: la presenza di acqua nei setti inpici di congestione polmonare non esclude comunque un’alta pressione d’incuneamento dei capillari
terlobulari sottopleurici aumenta lo spessore dei
polmonari (PCWP): alcuni studi hanno riportato che
setti, normalmente al di sotto della risoluzione del
fascio ultrasonoro, e crea salti di impedenza acuquesti segni possono essere completamente assenti
stica che generano strie iperecogene verticali, detnel 53% di pazienti con PCWP fra 16 e 29 mmHg, e
addirittura nel 39% di pazienti con PCWP ≥30
te comete ultrasoniche polmonari o linee B. La lommHg28. Nonostante consenta una valutazione rero presenza, sede e numero consente la rilevaziolativamente quatitativa e sia potenzialmente inforne, localizzazione e semi-quantificazione dell’acmativa riguardo l’eziologia dell’aumento di acqua
qua extravascolare polmonare. Agli ultrasuoni, il
extravascolare polmonare, la radiografia del torace
polmone con normale contenuto aereo è “nero”, e
presenta alcuni limiti tecnici29, soprattutto quando
si visualizza solo una linea orizzontale iperecogeè eseguita a letto del paziente. In pazienti critici, la
na, che rappresenta la pleura (figura 1/A, freccia
correlazione fra i segni radiografici e i valori di acrossa). Man mano che aumenta il contenuto di acqua extravascolare polmonare misurati con metodiqua extravascolare polmonare e si riduce il conche invasive non è molto forte30.
tenuto aereo, compaiono strie verticali iperecogene, dette linee B o comete ultrasoniche polmonaL’utilizzo della tomografia computerizzata (TC)
ri, che saranno in numero tanto maggiore quanto
del torace rispetto alla radiografia convenzionale
maggiore è il contenuto di acqua polmonare, conpresenta alcuni indiscussi vantaggi, quali la possiferendo all’immagine ecografica un aspetto più
bilità di determinare in modo quantitativo la densi“bianco” (figura 1/B).
tà degli infiltrati, di definire la distribuzione spaziale dell’edema, e di poter
avere una più dettagliata
definizione anatomica di tutte le strutture toraciche.
La densità polmonare
può essere quantificata con
la TC toracica, in quanto le
unità Hounsfield possono
essere calibrate in base a
sostanze di densità nota. In
questo modo, la TC è in grado di rilevare anche piccoli
aumenti di acqua polmonare31. Ovviamente, le sue applicazioni cliniche sono limitate dalla non portabilità, dall’alto costo e dall’impiego di dosi molto maggioFigura 1.
ri di radiazioni ionizzanti riPannello A: non sono presenti linee B. La freccia rossa indica la pleura.
spetto ad una semplice raPannello B: sono presenti alcune linee B, indicate dalle frecce bianche. La freccia rossa indica la pleura.
diografia del torace (circa
300-400 volte la dose)32.
ECOGRAFIA
Negli ultimi anni l’ecografia polmonare è stata proposta come un metodo semplice e semiquantitativo per valutare la congestione polmonare nei pazienti con scompenso cardiaco33. La
metodica è relativamente nuova e tuttora non
universalmente applicata. L’approccio ultrasonico
per la valutazione del polmone può apparire inoltre controintuitivo, essendo noto a tutti che, «poiché l’aria dissipa rapidamente l’energia ultrasonora, l’ecografia non è utile per la valutazione del
parenchima polmonare e non può essere utilizzata se è presente aria fra la sonda e l’alterazione
d’interesse»34. È vero infatti che in condizioni normali l’aria nei polmoni rappresenta una cortina
impenetrabile per le onde ultrasoniche. È altrettanto vero, però, che la situazione cambia com-
L’aspetto più interessante di questa metodica è
l’estrema semplicità. Le linee B possono essere infatti studiate con sonda sia cardiaca che addominale (settoriale o convex), anche con apparecchi
portatili. L’esame si apprende in poche ore e può
essere eseguito anche da personale non medico35. Il
limite principale della metodica è rappresentato
dal fatto che, essendo un segno di ispessimento dell’interstizio polmonare, le linee B non sono specifiche per l’acqua extravascolare polmonare e non sono quindi affidabili in caso di interstiziopatia diffusa. In situazione di emergenza/urgenza, le linee
B possono comunque fornire informazioni utili in
tempi rapidissimi e soprattutto hanno un valore
predittivo negativo prossimo al 100% nell’escludere la presenza di edema polmonare36.
L. Gargani, R. Raso, G. Pioggia, L. Pratali: Acqua extravascolare polmonare: dalla genetica alla telemedicina
RISONANZA MAGNETICA
La risonanza magnetica (RM), grazie alla sua
capacità di allineare i nuclei di idrogeno dell’acqua,
è un’altra possibile metodica di imaging per la visualizzazione dell’acqua extravascolare polmonare. Recenti studi hanno riportato un’ottima correlazione fra la misura dell’acqua con RM, confrontata con il gold standard rappresentato dalla gravimetria37 (figura 2). Ovviamente anche la RM non
può essere applicata abitualmente per la non portabilità, l’alto costo e la scarsa disponibilità. È comunque il metodo non-invasivo e non-ionizzante di
riferimento per una valutazione accurata dell’acqua polmonare.
vello polmonare ed è espresso sulle membrane
apicali delle cellule principali del tubulo distale
e del dotto collettore a livello renale, così come
sulla membrana apicale delle cellule alveolari di
tipo I e II41.
L’over-espressione del gene per questa subunità del canale del sodio ne aumenta la funzione di
pompa, con aumento della clearance di fluidi a livello polmonare42-45. Dati sperimentali nel topo
sembrano dimostrare inoltre che anche il recettore adenosinico A2B sia coinvolto nel processo di trasporto di fluidi a livello alveolare, in quanto la delezione del relativo gene risulta associata a livelli
più elevati di acqua extravascolare polmonare nel
modello di danno polmonare indotto da ventilatore46. Anche variazioni geniche del recettore 2 adrenergico sono associate a differenze nell’accumulo
di fluidi a livello polmonare47.
Considerando che negli ultimi dieci anni il costo
per l’analisi del DNA è sceso notevolmente, e che i
progressi tecnologici nelle metodologie di miniaturizzazione molecolare hanno consentito la generazione di micro-array commerciali, in grado di testare contemporaneamente centinaia di migliaia
di varianti geniche a costi accessibili, è plausibile
che negli anni a venire possa essere possibile identificare, tramite analisi genetica, i soggetti a maggior rischio di sviluppare edema polmonare, il cui
trattamento può essere adattato su misura, sia
personalizzando terapie già esistenti, sia utilizzando nuovi potenziali bersagli terapeutici per la
cura precoce e/o la prevenzione.
Il valore aggiunto della telemedicina
Figura 2. Confronto fra i valori di acqua polmonare valutati con
RM e con gravimetria. Modificato da 35.
Il valore aggiunto dell’analisi genetica
Nonostante le principali cause di sviluppo di
acqua extravascolare polmonare siano ormai
chiare, non è invece così evidente perché a parità di parametri clinici ed ambientali, soggetti diversi presentino risposte diverse. Infatti, non
tutti gli atleti, non tutti coloro che si recano in
alta montagna, non tutti i pazienti con insufficienza cardiaca sviluppano edema polmonare o
non lo sviluppano allo stesso grado. Questa eterogeneità suggerisce la presenza di una componente genetica ad influenzare la suscettibilità individuale nello sviluppo di acqua extravascolare
polmonare38,39. Dati recenti hanno evidenziato
come la variazione genica della subunità alfa del
canale epiteliale del sodio sia in grado di influenzare la diffusione polmonare in risposta allo sforzo fisico in soggetti sani40. Questo canale è
coinvolto nel riassorbimento attivo di fluidi a li-
Quali sono le opportunità che si svilupperanno in questo settore nei prossimi anni nell’ambito dell’information and communication technology (ICT)? I recenti progressi in questo settore sono destinati a ridefinire la pratica medica tramite nuove modalità di cura informatizzate, che forniranno un’assistenza sanitaria personalizzata e
continua, un servizio ormai indispensabile in una
società che sta invecchiando. Fra le principali
funzioni dell’assistenza sanitaria personalizzata,
vi sono quelle a domicilio, che comprendono il riconoscimento e allarme in situazioni di emergenza, la gestione della malattia, così come il feedback sullo stato di salute ed eventuali suggerimenti comportamentali. L’Agenda digitale per la
strategia Europa 2020 ha fra i propri obiettivi
quello di sviluppare tecnologie di telemedicina
per promuovere la possibilità di vivere in modo
dignitoso ed indipendente anche in località remote. In particolare, il cosiddetto ambient-assisted living sarà di sostegno in alcune situazioni critiche, come lo scompenso cardiaco o la demenza senile, con lo scopo di raddoppiare per il
2015 il numero di anziani in grado di vivere in
modo indipendente48. Anche le Società scientifiche stanno valutando positivamente questi nuovi approcci.
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Recenti Progressi in Medicina, 104 (4), aprile 2013
Il recente documento congiunto della Heart
Rhythm Society (HRS) e European Heart Rhythm
Association (EHRA) sul monitoraggio dei dispositivi elettronici impiantabili riporta che il monitoraggio da remoto può sostituire in alcuni casi il controllo standard ambulatoriale, mantenendo almeno un controllo clinico tradizionale all’anno per una
valutazione globale del paziente49. Negli ultimi anni sono stati pubblicati molti studi che hanno sfruttato dispositivi impiantabili per il telemonitoraggio
del paziente a distanza. Lo studio CHAMPION ha
dimostrato che un piccolo dispositivo impiantabile
senza fili in grado di effettuare un monitoraggio
emodinamico del paziente in continuo – una sorta
di catetere di Swan-Ganz a domicilio – può portare
ad una riduzione del numero di ospedalizzazioni in
pazienti con scompenso cardiaco in classe NYHA
III, indipendentemente dalla frazione d’eiezione50.
Anche il più recente studio EVOLVO (Evolution of
Management Strategies of Heart Failure Patients
With Implantable Defibrillators) ha dimostrato la
validità del telemonitoraggio rispetto alla gestione
tradizionale, con una riduzione del 34% delle visite urgenti ed una riduzione da 25 a un solo giorno
del tempo intercorso tra un evento clinico e la valutazione da parte dell’operatore sanitario, in pazienti con defibrillatore i cui dati venivano monitorati da remoto, rispetto a pazienti, sempre con defibrillatore, dove il controllo dei dati veniva effettuato solo attraverso visite periodiche programmate51. Esperienze di monitoraggio remoto con modalità non invasive sono invece per il momento limitate alla valutazione del peso corporeo, della pressione arteriosa, dell’ecg e all’applicazione di questionari telefonici, con risultati talvolta molto incoraggianti52,53, talvolta invece negativi, come nel caso del trial TELE-HF (American Telemonitoring to
improve outcomes in HF)54 e del TIMI-HF (German
Telemedical Intervention Monitoring in HF)55. Nonostante questa apparente variabilità, le metanalisi indicano un sostanziale beneficio nei pazienti
seguiti con telemonitoraggio da remoto, rispetto ai
gruppi di controllo56-59.
Un ulteriore passo avanti sarebbe poter disporre di un dispositivo indossabile esterno, con tecnologia affidabile ma non invasiva, per poter monitorizzare a domicilio l’acqua extravascolare polmonare, così come altri parametri cruciali per la
valutazione dello stato di compenso del paziente.
Questa rivoluzione nella gestione del paziente
scompensato non è probabilmente molto lontana.
Sensori intelligenti indossabili, in grado di registrare in modo accurato risposte fisiologiche e parametri individuali da specifici biosegnali esistono
già da alcuni anni, e sono in commercio a prezzi accessibili.
È comunque improbabile, e forse non auspicabile, che un dispositivo possa sostituirsi completamente al giudizio clinico del medico. Il ruolo di questi apparecchi dovrebbe essere quello di integrare,
supportare e migliorare, ma non di soppiantare, la
valutazione del medico, soprattutto per la cura dei
pazienti più complessi. Ovviamente il percorso per
la creazione dello strumento ottimale, da applicare al corretto sottogruppo di pazienti, con il programma adeguato, è ancora lungo e porterà anche
a risultati insoddisfacenti, così come al rischio di
un sovraccarico di informazioni, che non sempre è
positivo, soprattutto per il paziente. Le implicazioni e le ricadute in termini di salute pubblica, sia
nello scompenso cardiaco che in molte altre patologie, sono però talmente rilevanti, che gli sforzi
per portare avanti la ricerca scientifica in un campo già così promettente sono del tutto giustificati,
come ci ricorda anche uno dei più autorevoli cardiologi viventi, Eric Topol, nel suo ultimo libro60.
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