Domanda iscrizione Estate Vela

DOMANDAD’ISCRIZIONE“ESTATEVELA2017”
Sipregadicompilareinstampatello
ILSOTTOSCRITTO
Cognome......................................................……..…Nome..............……………......n°tessera...................Datadinascita...........................
Luogodinascita……....................................PR(...……)Residenteinvia/piazza....................................nº..............CAP............................
Località..............................…………,PR(……)CodiceFiscale............................................................!tel.ab...........................................
!cell...................!fax..........................!e-mail..........................................................................….................................................
•!CHIEDEdipoterdiventaresocioa.s.d.Oxygene•!DICHIARAdiessergiàsocioa.s.d.Oxygenenell’annocorrente
•CHIEDEdiessereammessoafrequentareilcorsodivela
!abordodiOxygenedal.....................al.....................
!abordodiX-Raydal.....................al.....................
!CorsoArmatoriabordodiOxygenedal.....................al.....................
QuotadiPartecipazione€………………………
•DICHIARAsottolasuaresponsabilità:
disapernuotareautonomamenteesiimpegnaatrasmettereentroladatadiimbarcoilcertificatomedicodisanaerobusta
costituzione.
Prendeattocheinmancanzadicertificatooincasodifalsadichiarazionenonverràammessoalcorso.
•DICHIARAdiaverpresovisioneeaccettatoleCONDIZIONIGENERALIDICONTRATTO
•ESEGUEIlpagamentodel50%(acconto)mediante:
!bonificobancariodicuiallegafotocopia,datibancari:
BancaPopolaredelLazioagenzia9intestatoa:Oxygenea.s.d.
IBAN: IT80Y0510403209CC0430001845
causale:partecipazionea“ESTATEVELA2017”abordodi………………………….dal………….al…………….
!assegnobancarionº....................................dellaBanca...................................................
intestatoaOXYGENEA.S.D.
!pagamentoincontantidell’interaquotadipartecipazione
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