Per info e prenotazioni : Adria International Raceway

SCHEDA DI ISCRIZIONE
Adria Super Lap
Domenica 22 Novembre 2015
Cognome
Nome
Indirizzo
Città
Provincia
Nato a
Codice Fiscale
Telefono
E-mail
Patente Numero
Rilasciata il
Marca Veicolo
Cilindrata
Trazione
Tempo sul Giro: ( se non c’è un tempo di riferimento indicare No)
Sesso
CAP
Nato il
Fax
Tipo
Scad.
Dati Relativi alla fatturazione, da richiedere al momento dell’iscrizione.
Denominazione
Via
Città
C.F. / P. Iva
CAP
Dati per il pagamento:
Tramite Bonifico Bancario:
BANCA ADRIA Credito Cooperativo del Delta
IBAN IT 72 A 08982 63120 022050605727
Intestato a: F&M Srl, Località Smergoncino 7, 45011 Adria RO
Quote di Partecipazione:
- € 150 a vettura per le iscrizioni entro sabato 21 Novembre ore 12:00 (la quota
comprende iscrizione alla Giornata Super Lap e Pranzo per 1 persona)
- € 180 a vettura per le iscrizioni di domenica 22 Novembre.
- € 20 a persona per accompagnatori (La quota comprende partecipazione al
pranzo).
- Si prega di inviare le schede di iscrizione via fax oppure mail:
- FAX: 0426-941441 E-MAIL: [email protected]
- Per info: 0426-941411
Data_____________________ Firma_________________________________