Dispensa audit Risk Management AUSL VT

AUDIT
Premessa
L’audit è uno degli strumenti del Governo clinico . Utilizzare questo tipo di metodologia vuol dire
favorire una migliore conoscenza da parte degli operatori sanitari delle attività cliniche e gestionali.
L’audit è un processo di revisione strutturata tra pari ed ha come obiettivo quello di individuare le
opportunità di miglioramento e di introdurle nella pratica professionale. Questa guida ha lo scopo di
fornire alcune indicazioni di pratico utilizzo ai professionisti che intendono cimentarsi con tale
strumento.
Chi fosse interessato ad approfondire la metodologia dell’audit può riferirsi alla documentazione
pubblicata sul sito aziendale del risk management della AUSL VT/documentazione.
La dispensa nella prima parte illustra (in maniera semplificata) la logica e le sequenze del processo
di audit. Nella seconda parte contiene delle schede per facilitare lo svolgimentodell’audit.
Alcune avvertenze necessarie (soprattutto in caso di analisi di quasi eventi o eventi avversi) per
chi conduce (auditor) un audit :
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Per migliorare i comportamenti professionali (migliorando la qualità dell’assistenza ) non è
sufficiente l'audit”.Una buona direzione di una unità operativa verso questi scopi necessita
di più strumenti
Evitare di parlare durante la conduzione di un audit (soprattutto se si tratta di un evento
avverso o di un quasi evento) di “colpe” o “responsabilità “ ma solo di possibili errori
E’ fondamentale ribadire sempre la logica del miglioramento e non del giudizio sui fatti
Il passato va considerato solo per imparare dagli errori e quindi prevedere le performances
future (che si possono modificare ancora)
E’ utile chiedere inizialmente agli attori quali sono i punti forti del processo in esame ,cioè
le loro migliori performances
L’auditor è bene che chiarisca (nella fase della preparazione) il punto critico da lui
individuato in modo da consentire agli attori di prepararsi su quel punto
Gestire bene le fasi iniziali dell’audit perché : ogni partecipante tende a parlare più
dell’altro , ad interrompere l’altro , ad alzare la voce , ad usare espressioni mimiche
(scuotere la testa , rivolgere lo sguardo al cielo)come risposta a colui che alza la voce
Ribadire che è meglio impiegare tempo per portare argomenti alle proprie tesi e non
“perdere tempo” per dimostrare le contraddizioni dell’altro
Lasciare parlare tutti gli attori intervenuti
Il “facilitatore-auditor ” delle relazioni durante l’audit è meglio che non sia un sovraordinato
di quella unità operativa, soprattutto nei primi tentativi di audit
Focalizzare continuamente l’attenzione sullo scopo dell’ audit
Sottolineare l’etica del miglioramento della qualità , delle cure del paziente,del lavoro di
gruppo,
Eliminare sospetti di manipolazione verso i professionisti
Non intimidire gli interlocutori,non ridicolizzare gli interlocutori
L’audit (soprattutto i primi) è bene che abbia un disegno semplice e una facilità di raccolta
dei dati
Valutare preventivamente il clima relazionale del contesto sui cui agire
Esercitare sempre tolleranza
1
Definizioni ,tipologie e caratteristiche degli audit
1. Il termine “Audit” deriva dal verbo “audio” (lingua latina) e indica l'ascolto attivo . Il
termine tuttavia è usato anche con applicazione in altri contesti . Spesso il termine viene
utilizzato , corredato da attributi come “clinical” o “medical” o “organizational”,ed indica
specifici approcci alla valutazione della qualità dell'assistenza di parte professionale (peer
review).
Definizione originaria di audit
“Analisi critica e sistematica della qualità della assistenza medica (o sanitaria) che
include le procedure utilizzate per la diagnosi e il trattamento, l’uso delle risorse, gli
outcome risultanti e la qualità di vita per i pazienti”. ( 1985 Department. of Health del
Regno Unito).
Definizione più attuale :
“Iniziativa condotta da clinici(medici e infermieri) che cerca di migliorare la qualità e gli
outcome della assistenza attraverso una revisione tra pari strutturata, per mezzo della quale i
clinici esaminano la propria attività e i propri risultati in confronto a standard espliciti e la
modificano se necessario”sottoponendo i risultati di tali modifiche a nuove verifiche (def.
Brit. Gov.1996)
2. Tipologie di audit
Audit economico-gestionale
E’ orientato a valutare l’appropriatezza e l’efficienza della pianificazione , della gestione
delle risorse , delle modalità della spesa della AUSL ( es. modalità di acquisizione dei
farmaci ,definizione e controllo dei ricoveri in strutture convenzionate etc.)
Audit organizzativo
Valuta i processi organizzativi di supporto alla attività sanitaria (es. sistema
informativo,valutazione dei carichi di lavoro,procedure organizzative finalizzate alla
acquisizione e assistenza delle tecnologie ; tempi e modalità di acquisizione dei farmaci).
L’esternalizzazione di molti processi nella nostra ASL rende indispensabile questa tipologia
di audit per verificare il rispetto di standard sottoscritti (es.preparazione e distribuzione
pasti,gestione e monitoraggio impianti,processo sterilizzazione e fornitura ferri chirurgici
,fornitura farmaci , pulizie e sanificazione ambientale etc.;
Audit clinico
E’un riesame e una valutazione del processo assistenziale
Audit di sistema
Può interessare l’intera organizzazione ASL ,un intero ospedale o un distretto sanitario o un
Dipartimento ,oppure alcune parti fondamentali della stessa (es. il blocco operatorio) .Si
richiama sempre ad un modello o standard di riferimento(accreditamento o ISO 9001 o altro);
serve a valutare anche il posizionamento di quella organizzazione rispetto al modello di
riferimento scelto .
2
Audit nazionali ,regionali (generalmente focalizzati su temi specifici come ad es. la
cardiochirurgia) hanno un elevato grado di programmazione . Spesso gli studi multicentrici
rappresentano una premessa ad audit di questo tipo in quanto rappresentano la fase conoscitiva
del problema.
Audit esterno
verifica effettuata da persone esterne(estranee) al contesto dato rispetto a standard o norme
precodificate (es. ISO 9000) o specifici indicatori es. Mortalità etc.
Audit interno
E’ effettuato nell’ambito di una singola struttura (ospedale,dipartimento,servizio,distretto
sanitario, area funzionale tec.).
Il singolo o il gruppo sottopongono a revisione da parte di un gruppo interno di
esperti il proprio lavoro per individuare i miglioramenti possibili. Si basa su una
programmazione e spesso è utilizzato nei casi di eventi avversi (clinical risk management)emersi
tramite un sistema di incident reporting o similari
Peer review (revisione tra pari)
E’ un audit interno che si definisce come il vero e proprio audit clinico. Partecipano
professionisti della stessa area che operano in condizioni di lavoro simili o che hanno
partecipato al percorso assistenziale oggetto di revisione
L’audit monoprofessionale coinvolge solo alcune figure professionali (esempio solo infermieri
in caso di valutazione delle piaghe da decubito in una RSA) o solo medici (medical audit)
L’audit multi professionale(es. infermieri,medici,direzione sanitaria etc,) anche identificato
come clinical audit è quello più frequentemente utilizzato in ospedale o nel distretto sanitario
dove l’esame di un processo assistenziale chiama in causa diverse figure professionali
L’audit con presenza di pazienti o associazioni di pazienti (cosiddetti laici ) è utilizzato
soprattutto nei paesi esteri (Inghilterra ,Danimarca) . E’ una modalità molto utilizzata nella
gestione del rischio clinico . Il paziente assume in questi casi (attraverso una capillare e corretta
informazione) la funzione di barriera importante.
Il paziente informato infatti può correggere il sanitario rispetto a possibili errori gravi :il non
corretto lavaggio delle mani ad esempio!. Questa metodologia è più complicata da utilizzare
nella revisione di qualità dei processi assistenziali . Infatti nella programmazione delle fasi
dell’audit si rischia di individuare quelle più importanti per i professionisti e meno per gli utenti
ma anche nella scelta degli indicatori , in quanto è possibile che si concentri l’attenzione su
indicatori (poco significativi sul piano clinico) ma molto importanti per gli utenti (tempi di
attesa, percezione del dolore , qualità della vita etc.)
E’ molto critico il coinvolgimento poi degli utenti in caso di eventi avversi accaduti stante la
ovvia emozionalità che il caso suscita.
E’ molto indicata invece la partecipazione degli utenti nelle valutazioni di appropriatezza di
servizi assistenziali erogati (una casistica in studio) soprattutto quando si cerca di valutare
outcomes molto importanti per gli utenti : livello di informazione ricevuta , qualità e capacità
relazionale degli operatori ,adeguatezza degli ambienti , tempistica di risposta alle domande
degli utenti etc.
3
Audit di processo
È focalizzato sull’appropriatezza degli interventi clinico-assistenziali effettuati perché in
grado di interferire sul risultato.
In questo caso lo standard di riferimento è la buona pratica clinica definita sulla base di
linee guida,procedure,percorsi assistenziali(pathway).
In questo tipo di audit l’interesse è quello di valutare non tanto il processo in se , quanto i
risultati dei processi stessi in termini di qualità di vita del paziente e di salute. Gli indicatori
di processo sono quindi una proxy dei risultati attesi in termini di salute , tanto più validi
quanto più efficaci.
L’utilizzo di questi indicatori nei termini citati offre molti vantaggi : facile misurazione ,
disponibilità immediata ,facile individuazione di elementi o fasi inappropriate di un processo
in esame.
Audit di esito
Misura l’effetto che ha avuto l’attività assistenziale sulla salute del paziente. I risultati
possono essere misurati attraverso indicatori quali : mortalità, riospedalizzazione, rientri in
sala operatoria non pianificati , autonomia del paziente , qualità percepita etc. Se attiviamo
un audit a seguito di un evento avverso , questo è certamente un audit di esito.
L’audit di esito non consente “facilmente” di correlare significativamente gli esiti con le fasi
o gli elementi del processo a monte. In poche parole , questo tipo di audit non genera
immediatamente indicazioni di miglioramento del percorso assistenziale. Rimane tuttavia
una pratica importante in quanto può suggerire l’approfondimento di specifici aspetti.
Clinical audit(medici,infermieri,altre figure professionali) e medical audit(solo medici)
sono tipici audit di processo o di esito con una forte connotazione tecnica e professionale.
3. L’Audit clinico
L'audit medico (o clinico) è un approccio alla verifica focalizzato su specifici problemi
clinici, assistenziali o aspetti della pratica corrente. Presenta le seguenti caratteristiche :
•
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•
carattere professionale dell’iniziativa
competenza clinico-assistenziale dei partecipanti
confidenzialità dei risultati
oggetto fortemente legato alla qualità professionale
necessita di accesso ad adeguata documentazione clinica
verifica la buona pratica corrente rispetto a standard noti
Realizzazione di un Audit clinico
1.
2.
3.
4.
5.
identificare l’ambito e lo scopo dell’audit
definire criteri e standard di riferimento
osservare la pratica e raccogliere dati
confrontare i risultati con criteri e standard
realizzare il miglioramento
4
Identificare l’ambito e lo scopo dell’audit
Un audit clinico efficace presuppone che venga scelto un argomento che oltre all’interesse dei
professionisti , colga anche quello dell’organizzazione e dei suoi stakeholder (portatori di
interesse in primis gli utenti).
Alcuni consigli pratici :
•
•
•
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•
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Scegliete un argomento che più vi interessa
Scegliete un ambito che oltre all’interesse dei professionisti colga anche quello
dell’organizzazione
Scegliete un ambito su cui potete intervenire
Guadagnate il consenso di coloro che saranno coinvolti nell’audit e negli eventuali
cambiamenti
Formulate il titolo in forma di domanda
Potete valutare la qualità del servizio (positiva o negativa)
Potete individuare aree di cambiamento (riduzione rischi, costi …)
Potete tenere sotto controllo la stabilità dei risultati
Ambito dell’audit : es. studio dell’accesso in pronto soccorso dei pazienti con codice verde
Scopo dell’audit :porsi la domanda “Che cosa voglio sapere sul servizio che erogo ?”
Es. La congruenza tra il codice verde assegnato dal 118 e quello assegnato dal triage del PS
Rilevanza dell’ambito e dello scopo dell’audit : con quali criteri e perché scelgo l’argomento
da monitorare ?
Perché sono in gioco :
• alti volumi di produzione/occorrenza (es.: parto cesareo, piaghe da decubito, coronarografia,
infarto,infortuni, eventi avversi etc.)
• alti costi (es.: impianti di defibrillatori,stimolatori midollari etc.)
• alta rischiosità (es.: dimissioni precoci per particolari categorie di pazienti/patologie)
• alta variabilità della pratica clinica (es. uso degli antibiotici,dei CVC,)
• alta complessità (es.: percorso clinico di politraumatizzati)
• alto contenuto di novità (introduzione di nuove tecnologie chirurgiche, protesi, etc.)
NOTA metodologica
Gli argomenti che prevedono la presa in considerazione del tempo (ad esempio tempo di
esecuzione, o tempo di diagnosi) o della soddisfazione del paziente come elementi da sottoporre
a verifica richiamano problematiche di processo meglio gestite in un setting ‘laico’ e
multiprofessionale, che ha come strumento operativo il ‘gruppi di miglioramento’ nell’ottica del
miglioramento continuo della qualità . (si possono utilizzare in questi casi i progetti di
appropriatezza gestionale oppure i gruppi di rischio clinico nei distretti sanitari in particolare)
Ciò vale anche per le verifiche dello ‘standard di prodotto’ nelle sue componenti di efficienza
organizzativa e di soddisfazione (esempio carta dei servizi), mentre la componente relativa
alla efficacia e prima ancora all’appropriatezza clinica è materia tipica dell’audit clinico.
La risposta ad un reclamo, quando questo si riferisce ad aspetti clinici, può essere occasione per
un audit professionale.
5
Identificare standard e criteri di riferimento
Criterio- definizione :
• “ Un aspetto definibile e misurabile dell’assistenza sanitaria che ne descrive la qualità e può
essere usato per valutarla
• “ Il criterio in un audit clinico è la dichiarazione di ciò che dovrebbe succedere”
Es.: “ Tutte le pazienti fra 25 e 65 aa. dovrebbero avere fatto un pap test negli ultimi 5 anni”
Indicatore-definizione :
• Informazione o variabile selezionata che consente di descrivere fenomeni complessi e
misurare variazioni in relazione a criteri definiti, allo scopo di orientare decisioni volte ad
ottenere o mantenere cambiamenti.
• Misura che serve per descrivere un fenomeno: percentuale, tasso, media
Es.: n° donne 25-65 aa. con pap test ultimi 5 anni / n° totale di donne 25-65 in cura
Un buon indicatore è :
• Misurabile
• Importante
• Semplice
• Utilizzabile
• Realistico
• Accettabile
Standard-definizione :
• Valore dell’indicatore che rappresenta il limite superiore od inferiore perché la qualità
dell’assistenza sia giudicata accettabile.
• Soglia di accettabilità
• Es.: almeno 80% sul totale delle pazienti 25-65 aa. dovrebbe avere fatto un pap-test negli
ultimi 5 anni
Ricapitoliamo :
Criterio : Specifica caratteristica di qualità che si vuole valutare
Indicatore : Informazione selezionata per la misurazione del criterio
Standard : Valore dell’indicatore che definisce la soglia tra accettabile ed inaccettabile
Valore osservato : Valore che assume l’indicatore a seguito della misurazione
Domande da porsi nella definizione del valore soglia :
•
•
•
Vi sono dati storici che danno informazioni sui valori dell’indicatore nel passato ?
Vi sono informazioni in letteratura su questo indicatore ?
Vi sono dati confrontabili ottenibili da altre organizzazioni ?
Lo standard può essere:
• determinato da letteratura;
• determinato da indicazioni di società scientifiche;
• determinato da indicazioni di politica sanitaria;
• calcolato su rilevazioni effettuate in periodi precedenti.
6
Alcuni consigli:
•
•
•
•
definire uno standard per ogni criterio
Lo standard deve essere realistico e raggiungibile
Standard del 100% sono irrealistici
Lo standard deriva da fonti “ragionevoli”
Lo standard può essere altrimenti disponibile: può derivare da linee guida, percorsi strutturati
clinico-terapeutici, da dati di benchmarking(confronto con le realtà migliori) o indicatori di
performance, da indicazioni o disposizioni di autorità sovraordinate.
Lo standard deve essere chiaro, esplicito (scritto), così come l’indicatore che si intende
utilizzare per la rilevazione e i criteri per la valutazione della conformità della pratica allo
standard.
Lo standard individuato come paragone per la valutazione della pratica clinica deve essere
preventivamente condiviso. Esso non può infatti essere oggetto di rimaneggiamento in corso di
verifica. Deve essere discusso a priori e, a posteriori, e può essere commentato e revisionato alla
luce di quanto emerso dall’audit stesso.
Osservare la pratica e raccogliere dati
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Definire la popolazione (target) di riferimento
Per quale arco di tempo ?
Quali le eccezioni ?
Definire eventualmente un campione
Da quale fonte si prendono i dati ?
Come trattare casi mancanti, perduti ecc.
Costruire un foglio raccolta dati
Tenere presente che
• Per la maggior parte i dati sono quantitativi ( si impiega meno tempo)
• Se si prendono in considerazione altri dati (p.e. demografici) si impiega + tempo
• Dati non numerici devono essere codificati
• La raccolta è retrospettiva o prospettiva ?
Il foglio raccolta dati : semplice e attendibile !
La costruzione del foglio di raccolta dati è una delle fasi più importanti dell’audit
Una eccessiva semplificazione può andare a scapito del risultato finale, ma si può anche non
raggiungere alcun risultato a causa delle eccessive complicazioni
• La Cartella clinica/infermieristica è la principale fonte di dati per l’audit.
• Purtroppo non è sempre completa né redatta correttamente.
• Altri dati sono spesso contenuti in reparti diversi, su carta o in forma elettronica, a volte in
organizzazioni diverse … o non ci sono proprio
•
•
7
•
•
Se non si tratta di una semplice ricopiatura di dati dalla cartella al foglio raccolta dati, ma di
una vera estrazione di dati, può essere utile che la stessa cartella venga esaminata da 2
valutatori indipendenti che poi si confrontano sui dati da loro estratti.
In particolare per valutazioni di adeguatezza, gravità clinica, appropriatezza ecc.
Attenzione alla confidenzialità dei dati
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Per ogni soggetto incluso nell’audit : un numero di identificazione
Privacy: tenere separati i dati e i nomi
Anonimità dei professionisti (salvo accordi diversi)
Non esportare dati o materiale scritto dai luoghi in cui si raccolgono i dati
Eventualmente presentare dati in “semi-cieco”
Attenzione alla sicurezza dei dati ! (password, back up dei dati)
Campionamento
•
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•
•
•
Quanti pazienti devo includere nella raccolta dati ?
Come posso ottenere un campione rappresentativo ?
Le risposte dipendono anche da fattori come:
• grado di affidabilità statistica che si vuole raggiungere
• risorse limitate: tempo, costi, accesso ai dati
Un campione di 40 – 50 casi viene in genere considerato accettabile
Esistono tecniche molto sofisticate : chiedere aiuto ad un esperto in statistica o usare EpiInfo
Tecniche di campionamento
CAMPIONAMENTO CASUALE
• sarebbe da preferire in ogni caso
• di più facile applicazione in raccolte dati retrospettive
• generare numeri casuali (Excel)
CAMPIONAMENTO AD INTERVALLI
• utile in raccolte prospettiche
• p.e. “tutti i ricoveri nel mese di Febbraio”
CAMPIONAMENTO A DUE FASI
• determinare prima un campione piccolo, se da questo non si traggono conclusioni univoche,
determinarne uno maggiore
Ancora qualche consiglio :
• Condurre sempre un piccolo studio pilota
• Discutere e cercare il consenso sugli aspetti metodologici
• Delegare la raccolta dati se possibile, ma addestrare gli addetti
• Documentare le decisioni prese
8
Confrontare i risultati con criteri e standard
Si vorrebbero trarre delle conclusioni su:
• Grado con cui la pratica reale corrisponde agli standard
• Casi nei quali può essere ritenuto accettabile uno scostamento dallo standard
• Andamento generale della attuale pratica professionale
Generalmente si calcola:
• % casi che corrispondono ad ogni standard (incl. non applicabili)
• % casi non applicabili
• % casi applicabili che corrispondono allo standard
Metodologia di analisi dei dati
Non sono sempre necessarie delle sofisticate procedure statistiche.
• Statistica descrittiva
• Test statistici
• Carte di controllo
• Analisi qualitative
Statistica descrittiva :
• Frequenza di certi eventi (% o tassi)
• Media/mediana: il valore più “tipico” dei dati
• Range: fra valore minimo e massimo
• Deviazione standard: descrive la variabilità
Presentazione dati : un esempio
•
•
•
•
Ambito: neurochirurgia dell’ospedale X
Criterio: tutti i pazienti dovrebbero essere operati entro 7 giorni dal ricovero
Indicatore: giorni trascorsi fra la data del ricovero e la data dell’intervento
Raccolta dati: 70 pazienti fra Gennaio e Aprile
14
12
10
8
6
4
N Pazienti
2
0
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Giorni intervento ricovero
•
•
•
•
28 casi (40%) sono al di sopra dei 7 giorni
42 casi (60%) sono entro i 7 giorni
Standard: 95%
Scostamento: 95-60
9
•
•
•
•
•
70 casi osservati
range: da 2 (min.) a 11(max.)
Media: 7.02 giorni
Mediana: 7 giorni
Deviazione standard: 2.17
Carte di controllo di processo
•
•
Controllo statistico del processo
la procedura più semplice consiste nel riportare i dati su una carta di controllo con tre linee
orizzontali: la centrale in corrispondenza del valore ottimale e le altre due, simmetriche e a
predefinita distanza, chiamate linee di azione.
•
Il processo si considera ad un livello di qualità accettabile finchè i valori si collocano entro
le due linee di azione, ad un livello di qualità non accettabile quando si collocano
esternamente ad esse.
Analisi qualitative
•
•
•
Su domande “aperte”
Analisi dei contenuti
Codifica dei temi/concetti più ricorrenti > calcolo delle frequenze
10
Problem solving
Lo scostamento dei valori osservati dallo standard costituisce, nei termini del Problem Solving
la individuazione di un problema.
Individuare le cause è una delle parti più difficile del percorso
Una volta descritto il problema si tende ad arrivare subito alle conclusioni
Eliminare i falsi problemi
Utilizzare tecniche qualitative e quantitative per elencare i fattori causali che determinano lo
scostamento
Verificare con osservazioni sul campo le cause principali
Il diagramma di ishikawa : a spina di pesce
Si scrive il problema nella parte destra della spina di pesce
con il brainstorming si identificano le diverse cause del problema e man mano si classificano
come spine principali nelle varie categorie
è possibile aprire spine secondarie quando una causa ha delle sottocause
es.
Politiche
Carenza di
investimenti
informatici
Persone
Scarsa puntualità
dei medici
Ridimensionamento
attività ambulatoriale
Mancanza di cultura
di servizio nel
personale della
accettazione
Liste di
Attesa
Mancanza di agende
elettroniche
Mancanza di un
sistema di CUP
interno
Mancanza di spazi
fisici adeguati
Informatizzazione
povera
Può
ora cominciare la progettazione tecnica.
Erogazione
Procedure
Definire le azioni da compiere, le responsabilità connesse, i tempi e le risorse assegnate.
Esempio di schema :
Individuate le cause , verificare sempre se le cause sono quelle che hanno determinato l’evento !.
11
Realizzare il cambiamento : pianificazione del miglioramento
Non si può uscire dalle riunioni di audit senza avere concordato e definito :
Oggetto del miglioramento
il responsabile
le tappe con le relative azioni
i risultati attesi per ogni tappa
i tempi entro cui completare ogni tappa
la firma del responsabile del piano
DIAGRAMMA DI GANTT
Azioni
(cosa si fa)
giu
lug
ago
set
ott
nov
dic
Attori
(chi fa)
Indicazione
figure
responsabili
Indicazione
figure
responsabili
Indicazione
figure
responsabili
Indicazione
figure
responsabili
Indicazione
figure
responsabili
1
2
3
4
5
12
Check 1 : Progettazione di un audit clinico (es.)
Nome …………..…………………..
Unità Operativa: …………………
1
Tema dell’audit:
2
E’ un tema professionale ?
3
Che cosa riguarda l’audit ?
Procedure diagnostiche
Procedure terapeutiche
Risultati diagnostici
Risultati terapeutici
Qualità della vita del paziente
4
Motivazione e rilevanza dell’audit
Alti volumi
Alti costi
Alta rischiosità
Alta variabilità
Alta complessità
Alto contenuto di innovazione
5
Obiettivi dell’audit (p.e.: dimostrare la qualità del servizio,
identificare aree di cambiamento, tenere sotto controllo la stabilità
dei risultati)
6
Proponente:
7
Valutatore/i:
8
Valutato/i:
9
Scrivete il criterio e il relativo indicatore che intendete tenere sotto
controllo
13
Si
No
10
Esiste uno standard (in letteratura, normativo)? (se sì: scrivetelo):
11
Fonte dello Standard: (riferimento bibliografico, sito Internet, legge,
norma..)
12
Se non esiste standard, esiste un “benchmark” esterno ?
(se sì: scrivetelo):
13
Se non esiste né standard né “benchmark”, concordate uno
standard e scrivetelo:
14
Quale sarà la popolazione dello studio (criteri di inclusione,
esclusione, evtl. Campionamento)
15
Tipo di studio :
Prospettico
Retrospettivo
Fonte dei dati: (cartelle, questionari, schede…)
16
17
Come sarà espresso il giudizio sull’aderenza dei risultati osservati
allo standard individuato (si/no, probabilità, ….)
18
A chi dovranno essere presentati i dati ?
19
In quale occasione ?
20
Chi individuerà le eventuali azioni correttive ?
14
Si
No
Si
No
N.B.: preparare sempre un foglio per la raccolta dati !
15
16
ESEMPIO DI CHECK-LIST PER LA VALUTAZIONE DETTAGLIATA
DELL’ATTIVITA’ DI AUDIT CLINICO
Titolo dell’audit: Uso di gastroprotettori in modo appropriato in presenza di
assunzione di FANS o altri farmaci.
FASE 1- Proposta dell’audit clinico
1. Domanda: Sono definite e documentate le ragioni per realizzare l’audit?
Risposta: Si, nel progetto è prevista la realizzazione di un audit clinico come strumento di
verifica e di implementazione della linea guida.
2. Domanda: Sono definiti i risultati attesi?
Risposta: Si,
1. Quantificare la percentuale di appropriatezza/inappropriatezza nell’impiego dei gastroprotettori,
2. Verificare la riduzione dell’impiego di farmaci ritenuti di minore efficacia nella gastroprotezione e
al tempo stesso l’aumento dell’impiego di quelli indicati nella LG come farmaci di riferimento
3. Domanda: Gli obiettivi sono chiaramente specificati?
Risposta: L’obiettivo principale è di verificare l’efficacia della linea guida, stabilendo un confronto
degli indirizzi prescrittivi prima e dopo la presentazione ed applicazione della LG
4. Domanda: E’ definito chiaramente l’oggetto della verifica?
Risposta: Si, è la prescrizione di gastroprotettori, di fans, di cortisonici, di antiblastici e di
anticoagulanti in pazienti di alcuni reparti campione in un periodo predefinito.
5. Domanda: Sono definiti i motivi di criticità dello stesso?
Risposta: Si,
1. la necessità di estrapolare all’interno del gruppo dei pazienti che fanno uso di FANS quelli
solo a scopo antiaggregante,
2. criteri per definire il campione rappresentativo,
3. necessità di collegare il dato della SDO per avere dati più completi ai fini
dell’appropriatezza della gastroprotezione
6. Domanda: E’ dichiarato lo standard di riferimento, attraverso:
una appropriata ricerca della letteratura
utilizzo di un metodo esplicito per la costruzione del consenso tra gli esperti
individuazione di una linea guida/percorso clinico
assunzione di un indicatore di benchmarking
Risposta: E’ stato fatto tutto il percorso previsto nei primi 3 punti (per maggiori dettagli vedi
introduzione alla linea guida)
FASE 2- Sviluppo dell’audit
7. Domanda: L’audit è stato pianificato (previsione di fasi ed attività)?
Risposta: Si,
Fase1: Costruzione e validazione della scheda raccolta dati utilizzando il programma Epi-Info e
definizione dei dati che servono per verificare l’appropriatezza della gastroprotezione
Fase 2: Definizione del campione di cartelle e dei reparti interessati nell’audit
Fase 3: Individuazione del rilevatore medico e programmazione dei tempi di raccolta dati
Fase 4: raccolta dati ed elaborazione dei dati
Fase 5: diffusione dei risultati con riunioni di reparto
17
8. Domanda: Sono state assegnate le responsabilità?
Risposta: Si, all’interno del gruppo che ha curato tutte le fasi dell’audit (dott.ssa Nilla Viani
Referente aziendale dell’audit, dott.ssa Donata Guidetti - Refrente operativa dipartimentale
dell’audit, dr.ssa Debora Formisano consulente statistico, medico a contratto per la raccolta dati)
9. Domanda: Sono stati definiti i tempi?
Risposta: Si, sono stati definiti all’interno della progettazione dell’audit a fronte di ogni fase
10. Domanda: Sono state reperite le risorse:
economiche (costi diretti)
competenze
Risposta: Si, medico a contratto per la raccolta dati e lo statistico del Servizio Sviluppo
Organizzativo
Aspetti metodologici
11. Domanda: E’ definita la popolazione/campione di riferimento?
Risposta: Si, mediante l’aiuto della consulente statistica. La popolazione è composta dall’insieme
delle cartelle cliniche e il campione viene definito in base alle unità operative prese in
considerazione (v. il disegno dello studio).
12. Domanda: Sono stati costruiti gli strumenti/procedure per la raccolta/estrazione dati?
Risposta: Si, mediante l’aiuto della consulente statistica.
13. Domanda: Sono stati validati e gestiti questi strumenti?
Risposta: Indagine pilota su 22 cartelle per valutare la completezza della scheda e la possibilità di
poter rilevare gli indicatori
14. Domanda: E’ chiaro il criterio di espressione del giudizio di conformità allo standard?
Risposta: Si, sono state costruite tabelle bivariate che hanno permesso di identificare chiaramente
gli indicatori di appropriatezza o non appropriatezza
15. Domanda: I metodi di elaborazione sono stati identificati?
Risposta: Si, oltre alle statistiche descrittive dei dati generali e delle principali variabili della scheda (calcolate sia a livello di U.O. che di
dipartimento), si possono calcolare 5 indicatori di appropriatezza:
App1 = (n. pazienti a rischio che fanno uso prolungato di FANS e fanno Gastrop)/(tot.
pazienti a rischio che fanno uso prolungato di FANS). Per avere una sensibilità maggiore
dell’appropriatezza della gastroprotezione si conviene estrapolare i pazienti che fanno uso di
FANS solo a scopo antiaggregante sia dal numeratore che dal denominatore
App2 = (n. pazienti non a rischio che fanno uso di FANS e non fanno Gastrop)/(tot.
pazienti non a rischio che fanno uso di FANS)
App3s = (n. pazienti che fanno uso di steroidi isolato e non fanno Gastrop)/(tot. Pazienti
che fanno uso di steroidi isolato)
App3ac = (n. pazienti che fanno uso di anticoagulanti isolato e non fanno Gastrop)/(tot.
pazienti che fanno uso di anticoagulanti isolato)
App3ab = (n. pazienti che fanno uso di antiblastici isolato e non fanno Gastrop)/(tot.
pazienti che fanno uso di antiblastici isolato)
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16. Domanda: E’ prevista una modalità di presentazione dei dati che favorisce la valutazione dei
risultati (es. intervalli di confidenza, prove di significatività, ecc.)?
Risposta: Si.
FASE 3- Realizzazione dell’audit
17. Domanda: Esistono evidenze della consultazione/coinvolgimento di coloro che partecipano in
fase preventiva e in particolare esiste evidenza che lo standard è sottoposto in via preventiva
all’esame dei partecipanti?
Risposta: In fase preventiva sono stati coinvolti tutti i partecipanti al gruppo per la stesura della
LG, definendo gli indicatori e le modalità di esecuzione dell’audit.
18. Domanda: In caso di valutazione fra pari il gruppo è chiaramente identificabile?
Risposta: E’ stato sensibilizzato il gruppo dei referenti di U.O. per la qualità clinica appartenenti al
dipartimento coinvolto nell’audit
19. Domanda: Gli step e il metodo previsti dalla programmazione sono stati rispettati?
Risposta: In linea di massima si, i ritardi verificatisi sono da attribuire principalmente a problemi
tecnici
FASE 4 - Produzione dei risultati
20. Domanda: E’ stato realizzato un report scritto sui primi risultati?
Risposta:
21. Domanda: I risultati sono stati discussi con i partecipanti all’audit?
Risposta:
22. Domanda: I risultati sono stati discussi con altre parti interessate?
Risposta:
FASE 5 - Realizzazione del cambiamento
23. Domanda: E’ stato costruito un progetto di miglioramento?
Risposta:
24. Domanda: E’ stato realizzato?
Risposta:
25. Domanda: E’ documentato?
Risposta:
19
FASE 6 – Valutazione dell’impatto del cambiamento
26. Domanda: Esiste evidenza della verifica messa in atto per rilevare l’eventuale cambiamento?
Risposta:
27. Domanda: E’ documentato?
Risposta:
FASE 7 – Validazione dell’audit
28. Domanda: E’ stata verificata l’adeguatezza della progettazione rispetto alle condizioni di
effettiva realizzazione dell’audit?
Risposta:
29. Domanda: E’ stata verificata l’efficacia dell’audit ai fini del raggiungimento degli obiettivi
dichiarati?
Risposta:
30. Domanda: E’ documentata?
Risposta:
Data di compilazione: ___________________
Chi ha compilato: ______________________
_______________________
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La RCA è utile per gestire un audit retrospettivo su eventi avversi o quasi eventi
Gestire efficacemente la Root Cause Analysis
Fase preliminare
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individuare un facilitatore (esperto della RCA- contattare se necessario il risk
management)
individuare un team-leader (esperto nel campo dell’evento che si sta esaminando)
il TL e F definiscono quali informazioni è necessario raccogliere, chi può farlo e come
iniziare la raccolta ed assemblaggio delle informazioni
il TL e F definiscono la composizione del team
il TL e F definiscono la data e l’orario del primo incontro (circa 2 ore)
il TL e F convocano il gruppo
il TL e F nella convocazione richiedono ai componenti del gruppo che hanno
informazioni sull’evento di portarle con sé, possibilmente in forma scritta (meglio su
dischetto)
1a riunione:
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la riunione è gestita in collaborazione da TL e F
presentare ed esporre i principi e gli scopi della RCA
utilizzare un foglio della lavagna a fogli mobili come “parcheggio” dove mettere le
idee non pertinenti al momento ma utilizzabili in futuro. Se si riesce a fare già tutto sul
computer (proiettato) sarà facilitato il lavoro successivo
Iniziare a generare la sequenza degli eventi (se nascono discussioni su cause o
discussioni in questa fase riportarle nel “parcheggio”.)
La sequenza deve comprendere anche le azioni intraprese dopo l’evento.
Continuare a dettagliare la sequenza finché tutti gli attori si ritengono soddisfatti
(tempo necessario circa 1h)
Fare un break
Rileggere la sequenza ed evidenziare tutti i punti in cui c’è qualcosa che
potrebbe aver influenzato l’evento (basta che sia indicato da una sola persona)
Brainstorming su tutto ciò che può aver contribuito all’evento (non causato l’evento!)
Usare la barrier analisys e/o altre tecniche per far emergere altre idee
Semplificare / eliminare i duplicati, raggruppare le affinità.
Conclusione della prima riunione. Appuntamento alla successiva (di solito dopo 1
settimana)
Intervallo1
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il TL e F definiscono il diagramma dei fattori contribuenti (diagramma di Ishikawa)
provare per ogni punto la tecnica dell’asking why (e how)
definire le aree dove mancano informazioni
identificare chi può raccoglierle prima della prossima riunione
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2a riunione:
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mostrare il diagramma e discuterlo
ripetere la tecnica dell’asking why?
Raggiungere un consenso sul diagramma
Per ciascun fattore verificare se è causale (ha contribuito) o meno
Per ciascun fattore verificare se è correggibile o meno
Classificare le cause utilizzando la check list
Per ogni causa radice identificare almeno un’azione correttiva
Creare la tabella delle azioni correttive
Se non si riesce a concluderla si rimanda al TL e F
Conclusione della seconda riunione ed appuntamento per la terza (sempre 1 settimana
dopo circa)
3a riunione:
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Presentare al team: la sequenza degli eventi, il prospetto delle cause ,la tabella delle
azioni correttive
Discutere i documenti ed eventualmente correggere ed aggiungere altri elementi di
miglioramento, raccomandazioni, ecc.(magari prese dal parking)
Definire una lista di distribuzione delle copie (non dimenticando chi ha segnalato
l’evento)
Sembra troppo facile? A volte tre riunioni non sono sufficienti, comunque non ce ne
vorranno più di quattro! Così garantisce il sito www.rootcauseanalysist.com da cui queste
indicazioni sono prese (e leggermente modificate).
La RCA allegata al Protocollo degli Eventi sentinella del Ministero della Salute è uno schema
utile da utilizzare nella gestione degli eventi avversi o quasi eventi. Si può scaricare dal sito del risk
management della AUSL VT.
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ES: Diagramma di ishikawa : evento avverso in PS
Scarsa conoscenza
Epidemiologica del
Tetano ( assenza di
strategia formativa)
Assenza di
protocollo gestionale
del tetano in PS
(assenza di
procedure)
Affollamento in PS
Infezione
Tetanica in
Soggetto con
fratture al polso
ed omero da
caduta in
giardino
Compulsione
Organizzativa
compresenza di
altre emergenze
Sottovalutazione
di una “banale”
FLC al gomito
( errore cognitivo
da “ancoraggio”)
Ambiente di lavoro
Metodologia
organizzativa
inadeguata
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