dia giochi leciti-meccanici-elettromeccanici

MOD I.O
PPR
01
28
Rev. 2 del 12/08/10
protocollo generale del comune
(in carta libera)
Al Sig. Sindaco
del Comune di Fidenza
APPARECCHI DA TRATTENIMENTO MECCANICI ED ELETTROMECCANICI
ESERCIZIO DI GIOCHI LECITI
SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA’
(art. 19 l. n. 241/90; art. 86 Tulps; Regolamento comunale per sale giochi ed installazione di apparecchi da gioco)
Il sottoscritto _________________________________________________________________________________
nato in _____________________________________ (prov. ______ ) il _______________________ e residente in
_______________________________ (prov. ______ ) via/piazza ________________________________ n. _____
codice fiscale ________________________________
 in proprio (ditta individuale)
 in qualità di legale rappresentante dell’impresa ____________________________________________________
________________________________________________________________________________ con sede in
_______________________________ (prov. ______ ) via/piazza ________________________________ n. _____
codice fiscale ________________________________
titolare di:
❏
esercizio per la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande
❏
sala per giochi leciti
❏
altro (specificare) ____________________________________________________________________________
situato/a in Fidenza, via/piazza/loc. ________________________________________________________ n. _____
(attivato con autorizzazione n. ______ del _______________
_______________);
d.i.a./scia
ovvero
prot.
n.
__________
del
Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle
sanzioni penali previste dall’art. 76 del d.p.r. 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti;
SEGNALA
ai sensi e per gli effetti dell’art. 19 della l. n. 241/1990, modif. da l. 122/10 e dell’art. 86 TULPS di aver dato inizio
alle seguenti attività:
INSTALLAZIONE EX NOVO
❏
installazione di apparecchi attivabili a moneta o gettone, ovvero affittati a tempo:
n. |___| biliardi
n. |___| calciobalilla
n. |___| biliardini
n. |___| flipper
n. |___| giochi elettromeccanici dei dardi
n. |___| giochi per bambini (congegni a vibrazione tipo “kiddie rides” o similari)
❏
installazione di apparecchi attivabili a moneta o gettone:
n. |___| elettrogrammofoni o apparecchi similari
❏
esercizio di giochi leciti:
carte, dama, scacchi, mah jong, giochi di società
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SUBINGRESSO
(all’impresa ______________________________________________________________)
❏ di confermare:
○ la dotazione dei seguenti apparecchi attivabili a moneta o gettone, ovvero affittati a tempo:
n. |___| biliardi
n. |___| calciobalilla
n. |___| biliardini
n. |___| flipper
n. |___| giochi elettromeccanici dei dardi
n. |___| giochi per bambini (congegni a vibrazione tipo “kiddie rides” o similari)
○ la dotazione dei seguenti apparecchi attivabili a moneta o gettone:
n. |___| elettrogrammofoni o apparecchi similari
○ l’esercizio di giochi leciti:
carte, dama, scacchi, mah jong, giochi di società
❏ di rinunciare:
○ ai seguenti apparecchi attivabili a moneta o gettone, ovvero affittati a tempo:
n. |___| biliardi
n. |___| calciobalilla
n. |___| biliardini
n. |___| flipper
n. |___| giochi elettromeccanici dei dardi
n. |___| giochi per bambini (congegni a vibrazione tipo “kiddie rides” o similari)
○ ai seguenti apparecchi attivabili a moneta o gettone
n. |___| elettrogrammofoni o apparecchi similari
○ all’esercizio di giochi leciti:
carte, dama, scacchi, mah jong, giochi di società
SITUAZIONE ATTUALE
Pertanto, nell’esercizio sono attualmente presenti i seguenti apparecchi meccanici / elettromeccanici / giochi:
n. |___| biliardi
n. |___| calciobalilla
n. |___| biliardini
n. |___| flipper
n. |___| giochi elettromeccanici dei dardi
n. |___| giochi per bambini (congegni a vibrazione tipo “kiddie rides” o similari)
☐ esercizio di giochi leciti (carte, dama, scacchi, mah jong, giochi di società)
DICHIARA
– di avere la disponibilità degli apparecchi e/o giochi leciti a titolo di proprietà / noleggio;
– che l’attività di gioco e trattenimento, effettuata mediante gli apparecchi / giochi sopra citati, viene svolta nel rispetto delle
leggi e dei regolamenti vigenti in materia;
– di impegnarsi a vietare nell’esercizio lo svolgimento di giochi proibiti e a osservare ogni altra prescrizione che le competenti
Autorità ritengano di imporre ai sensi delle norme vigenti;
scia giochi leciti art. 86.doc
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–
di essere esente da una qualsiasi causa ostativa prevista dagli artt. 11, 12 e 92 del T.U.L.P.S. approvato con r.d. 18 giugno
1931, n. 773 e dagli artt. 1 e 3 della l. 27 dicembre 1956, n. 1423 e cioè:
–
–
–
–
di non aver riportato condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore ai tre anni per delitto non colposo;
di non essere sottoposto alla diffida o a misura di sicurezza personale e di non essere stato dichiarato delinquente abituale,
professionale o per tendenza;
di non aver riportato condanne per delitti contro la personalità dello Stato o contro l'ordine pubblico; ovvero per delitti contro le persone
commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o estorsione, o per violenza o
resistenza all'autorità e di godere di buona condotta;
di aver adempiuto all'istruzione elementare dei propri figli;
ovvero:
|_| di essere celibe/nubile;
|_| di essere coniugato con/senza prole ;
|_| di avere figli, che per la loro età, non sono tenuti ancora a frequentare la scuola;
– che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all’art. 10 della l. 31 maggio
1965, n. 575 (antimafia);
–
di essere a conoscenza:
–
che nell’esercizio devono essere esposti: la presente dichiarazione, la tabella approvata dal Questore e vidimata dal
Sindaco con l’indicazione dei giochi proibiti e con l’espressa menzione del divieto di consentire scommesse, la tariffa
dei prezzi praticati e il regolamento di ciascun gioco;
–
–
del divieto di installare ed usare apparecchi da gioco d’azzardo;
del divieto di consentire la partecipazione al gioco ai minori di anni 14 non accompagnati da un maggiorenne, ai sensi
dell’art. 13 del vigente regolamento comunale per sale giochi;
–
del divieto di consentire l’esercizio di qualsiasi gioco e l’uso di qualsiasi apparecchio da trattenimento ai minori di anni
16, tra le ore 8.00 e le ore 16.00 dei giorni feriali compresi nel periodo scolastico, ai sensi dell’art. 51 del regolamento
comunale di polizia urbana;
che la presente dichiarazione di inizio attività può essere revocata o sospesa in qualsiasi momento per abuso da parte
della persona autorizzata, per motivi di ordine pubblico o per inosservanza delle prescrizioni cui la stessa è vincolata
(articoli 9 e 10 del T.U.L.P.S.).
–
– di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno
trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione
viene resa.
ALLEGA
−
foto e regolamenti degli apparecchi.
Fidenza, lì ______________________
___________________________________
(1)
(firma)
(1)
firma da apporre in presenza dell’impiegato addetto a meno che non si alleghi copia di documento di identità del
sottoscrittore.
RISERVATO ALL’UFFICIO
Sottoscrizione apposta in mia presenza, oggi ________________________________
L’IMPIEGATO ADDETTO
_____________________________________
scia giochi leciti art. 86.doc
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