Oncologia pediatrica: incidenza e trattamento delle leucemie acute

Oncologia Pediatrica:
Incidenza e trattamento
delle leucemie acute
Momcilo Jankovic
Clinica Pediatrica Università di Milano-Bicocca
A.O. San Gerardo – Fondazione MBBM, Monza
Sondrio, 05 Febbraio 2016
Ascoltiamo i bambini!
Associazione
Italiana di
Ematologia ed
Oncologia
Pediatrica
TUMORI 0 - 18 anni
Casi / anno
1400 - 1600
Sopravvivenza a 5 anni
(guarigione)
75 - 80 %
Nuovi guariti / anno
900 - 950
LEUCEMIE 0 - 18 anni
Casi / anno
450 - 500
Sopravvivenza a 5 anni
(guarigione)
80 - 85 %
Nuovi guariti / anno
350 - 400
Annual Incidence per Million
Incidenza annuale dei tumori
dell’età pediatrica
35
30
25
20
15
10
5
0
S
B
R
S
L
M
R
M
A
T
D
H
W
L
H
N
S
B
N
T
B
LL
A
La leucemia linfoblastica acuta è la forma tumorale più
frequente nell’infanzia
LEUCEMIE IN ETA’ PEDIATRICA
Incidenza: 40-50 casi / milione / 0-14 anni
= 400 - 450 casi/anno
LLA
75-80%
LMA
15-20%
Altre
3-5%
30%
8%
di tutti i tumori
in età pediatrica
delle leucemie
di tutte le età
AIEOP LLA 2000 al
100 nuovi casi
Remissione 97
Guariti
Recidivati
Deceduti
75
22
Ind 1
RC 2
3
10
7
12
6
6
84
chemio
TMO
16
LLA - Distribuzione per età
Picco
2-4 anni
Predominanza
dei maschi
LLA-Caratteristiche cliniche
alla diagnosi
Caratteristica
Febbre
Petecchie/Porpora
Dolori ossei
Linfadenopatia
Splenomegalia
Epatomegalia
Percentuale di casi
61
48
23
50
63
68
LLA-Caratteristiche di laboratorio
alla diagnosi
Caratteristica
Conta leucocitaria
< 10,000
10,000-49,000
> 50,000
Emoglobina (g/dl)
<7
7 – 11
> 11
Conta piastrinica (mm3)
< 20K
20 - < 100K
> 100K
Percentuale di casi
53
30
17
43
45
12
28
47
25
Biologia della LLA
 Immunofenotipo
 Citogenetica/
 Espressione
 Risposta
Genetica Molecolare
Genica
al trattamento
Eterogeneità genetica nella LLA
dell’infanzia
11q23
4%
TEL-AML1
18%
14q11
3%
Ph
2%
t(1;19)
4%
“Normale”
26%
< 45 Crom
1%
45 Crom
3%
Pseudodiploide
10%
> 50 Crom
47-50 Crom
6%
26%
Valutazione molecolare o con citometria a
flusso della Minimal Residual Disease (MRD)
 La
valutazione morfologica non permette
di valutare con accuratezza un valore di
blasti <5%.
 Usando
la citometria a flusso si puo’
arrivare al livello di 10-4.
 Valutando
i riarrangiamenti delle catene
pesanti delle IG o del T-cell receptor, la
MRD permette di identificare valori da 10-4
a 10-6.
PCR Disease Burden and Outcome
van Dongen, J
G. Sansone
E’ stato il primo in Italia
negli anni ’60 a
somministrare ad un
bambino la terapia
intrarachidea con un
composto simile al
methotrexate, aprendo la
strada ad uno dei presidi
ancor oggi fondamentali
nella cura della leucemia
acuta linfoblastica
Cooperative ALL Protocols
‘68 - ‘72 GEnova-MIlano-Bologna
ALL 74 - 76 - 79 - 82 - 85 - 87
“SJCRH, CCG oriented”
Chairman: G. Paolucci
ALL 88 - 91 - 95 - 2000
“BFM oriented”
Chairman: G. Masera
Hansjörg Riehm (a sin.) and Don Pinkel (a dx)
receiving a US Congressional resolution honoring them
S.Diego (CA), December 5, 2003
I due "rivoluzionari"
5-year EFS
100
H.RIEHM
75
D.PINKEL
50
25
0
50
60
70
80
90
2000
anno
Il primo balzo nella sopravvivenza è legato all’introduzione della
polichemioterapia proposto da Pinkel alla fine degli anni ‘60; il
secondo all’introduzione di un rinforzo di terapia dopo 2-3 mesi
dall’esordio ideato da Riehm alla fine degli anni ‘70
ALL BFM BACKBONE
PDN
I
0
MTX
a+b
II
5 g/sqm x 4
3
6
Maint
9
//
24
months
DNA
Sangue
MRM
Midollo
Dati
Dati
Eventi / Epicrisi
****
* ******* *
* *
* *** *
**
** *
**** * **
*
*
*
* **
CHILDHOOD ALL
100 –
%
S
U
R
V
I
V
A
L
– 100
2005 –
2000
– 80
'90
–
80 –
–
–
'80
60 –
– 60
’70
–
–
40 –
– 40
–
20 –
–
0
–
’60
– 20
'50
1
–
2
3
4
5
10
15
20
PSYCHOSOCIAL
from Sallan, modified
'70
'80
'90
0
years
%
S
U
R
V
I
V
A
L
PSYCHOSOCIAL COMMITTEE SIOP
3
2
1
I Lungo-sopravviventi
La Comunicazione
di Diagnosi
La Scuola
Indicazioni
Generali
4
L’Alleanza
Terapeutica
5
La Fase
Terminale
6
Linee-Guida
10
(MPO)
Il Consenso
Informato
9
Il rifiuto
8
Il “burn-out”
MPO = Medical and Pediatric Oncology
I Fratelli
7
“Vorrei poter guarire tutti”: vero
limite ancora oggi della
medicina.
“Vorrei poter far star bene tutti”:
questo per un medico non è e
non deve essere un limite.
ACCOMPAGNAMENTO
ASCOLTO
RISPETTO
BAMBINO CON CANCRO
FAMIGLIA
OPERATORI
SANITARI
ALLEANZA
ASSOCIAZIONE
GENITORI
ISTITUZIONI
VOLONTARI
SOCIETA'
VERA GUARIGIONE
QUALITA' DI VITA
BAMBINO CON CANCRO
FAMIGLIA
OPERATORI
SANITARI
ALLEANZA
ASSOCIAZIONE
GENITORI
ISTITUZIONI
VOLONTARI
SOCIETA'
VERA GUARIGIONE
QUALITA' DI VITA
Ascoltiamo i bambini!
L'ACCOMPAGNAMENTO
 L’incontro
con voi, che ci avete
accompagnato per un breve ma intenso
periodo della nostra vita, è stato per noi
la scoperta che anche il dolore può non
essere considerato un fatto privato ma
un punto di partenza comune sul quale
costruire, attraverso il ricordo, una
nuova realtà.
L'ACCOMPAGNAMENTO
 La
grande capacità di condivisione che
abbiamo sperimentato ci ha aiutato a
capire quanto è utile non perdersi nel
proprio dolore ma renderlo fonte di
energia tesa a sostenere chi si trova nello
stesso bisogno. E’ attraverso la
comprensione di ciò che si esprime la
nostra riconoscenza e la gioia di avervi
incontrato.
I BISOGNI DELLA FAMIGLIA

Comprendere la nuova realtà e le
implicazioni che comporta sul
futuro della vita del figlio e sui
cambiamenti che la famiglia dovrà
affrontare.

Avere certezza sulla diagnosi ed
essere informati sulle
caratteristiche della malattia, sulla
prognosi e le possibilità di cura.
I BISOGNI DELLA FAMIGLIA (2)

Acquisire la convinzione che il
Centro di cura é in grado di
fornire le cure ottimali.

Avere fiducia nei medici curanti.

Essere indirizzati a reimpostare i
programmi di vita della
famiglia.
I BISOGNI DELLA FAMIGLIA (3)

Non sentirsi isolati, potendo
contare sia su medici specialistici
che sul proprio pediatra in grado di
infondere fiducia e capacità di
reazione positiva nell'impegno a
sconfiggere la malattia.

Poter affrontare non solo le
decisioni importanti ma anche i
piccoli problemi clinici riducendo il
più possibile il disagio di
trasferimenti, se non indispensabili.
I BISOGNI DEL BAMBINO

Capire la nuova realtà nella
quale si é improvvisamente
trovato coinvolto.

Essere informato e rassicurato da
familiari e da operatori sanitari.
I BISOGNI DEL BAMBINO (2)

Essere rassicurato sulla natura,
importanza, efficacia degli
interventi diagnostici e
terapeutici cui verrà sottoposto.

Mantenere (o riprendere il più
presto possibile) le proprie
abitudini di vita e le relazioni con
le persone (amici, compagni di
scuola, insegnanti) che
caratterizzano il suo ambito
sociale.
BAMBINO CON CANCRO
FAMIGLIA
OPERATORI
SANITARI
ALLEANZA
ASSOCIAZIONE
GENITORI
ISTITUZIONI
VOLONTARI
SOCIETA'
VERA GUARIGIONE
QUALITA' DI VITA
APPROCCIO OLISTICO
Ricerca clinica
e
di Laboratorio
Attività Clinica
Programma Psico-sociale
Programma di sostegno
alla famiglia nelle
varie fasi della terapia:
-Esordio
-Durante la terapia
-Ricaduta
-Trapianto di Midollo Osseo
-Fuori terapia
-Fase terminale
Metodologia
1. Alleanza Terapeutica
2. Identificazione dei bisogni
e screening delle famiglie
3. Incontri programmati
Supervisione e sostegno
Attività Psico-sociale
Scuola
Residence
Gruppo Ascolto
Clown Dottori
Volontariato
ESEMPIO DI ORGANIGRAMMA PSICO-SOCIALE
DIRETTORE DELLA
CLINICA PEDIATRICA
PRESIDENTE
DELL'ASSOCIAZIONE GENITORI
MEDICO EMATOLOGO
RESPONSABILE DEL
PROGRAMMA PSICO-SOCIALE
ASSISTENTE SOCIALE
COORDINATORE
SCUOLA IN
OSPEDALE
ASSOCIAZION
E GENITORI
CLOWN
DOTTORI
1.PSICOLOGO CLINICO
ARTETERAPIA
VOLONTARIATO
ABIO - Altro
I “TESTIMONI ESPERTI” INCONTRANO GENITORI E BAMBINI ALL’ESORDIO
IL RUOLO DEL PEDIATRA DI
FAMIGLIA

Essere di aiuto nell'individuare il
centro di cura che assicuri la
terapia ottimale e nel quale la
famiglia possa acquisire ampia
fiducia.

Assistere la famiglia nella
definizione del programma di
cura.
MJ, CP-MZ
IL RUOLO DEL PEDIATRA DI FAMIGLIA (2)

Sapere riconoscere i principali
effetti collaterali della terapia in
atto ed eventuali problemi clinici
di rilievo.

Assicurare al bambino un
momento di continuità con la
realtà precedente.
MJ, CP-MZ
IL RUOLO DEL PEDIATRA DI FAMIGLIA (3)

Saper infondere fiducia nella
famiglia ed aiutarla nelle
eventuali necessità di scelte
difficili ed impegnative.

Preoccuparsi della qualità di vita
del bambino sia nel caso di
evoluzione favorevole che nei casi
ad esito infausto.
MJ, CP-MZ
Messaggio Inviato
2. LINGUAGGIO
DEL CORPO
1. PAROLE
Messaggio Recepito
3. ATTUAZIONE
4. RISULTATO FINALE
Analisi soggettiva e oggettiva


Comunicare è importante, ma ancora di
più è far sì che il contenuto del messaggio
lanciato e di quello recepito combacino.
Quando diciamo che una persona è di
bell’aspetto comunichiamo l’effetto che
questa ha avuto su di noi, anche se la
realtà è diversa. Se andiamo al cinema o a
una rappresentazione teatrale, al termine
ne usciamo con una nostra idea di quello
che il regista voleva dirci, che lui sia
d’accordo o meno.
Analisi soggettiva e oggettiva

E’ un percorso naturale: ogni messaggio
viene filtrato dalla nostra personalità, dai
nostri bisogni, dalla nostra sensibilità e
dalla nostra acutezza. Questo vale anche
per il Capo: ma ogni suo ordine deve
partire da un’analisi oggettiva. Un numero
troppo alto di pareri contrastanti
all’interno di un team è molto pericoloso.
LA COMUNICAZIONE DI DIAGNOSI AL BAMBINO
PERCHE’ LA NOSTRA METODOLOGIA (B) E’
DIVERSA DALLA CONSUETUDINE (A)
A
BAMBINO
GENITORE
MEDICO
B
MEDICO
BAMBINO
GENITORE
BAMBINO CON CANCRO
FAMIGLIA
OPERATORI
SANITARI
ALLEANZA
ASSOCIAZIONE
GENITORI
ISTITUZIONI
VOLONTARI
SOCIETA'
VERA GUARIGIONE
QUALITA' DI VITA
Metodologia
“Alleanza Terapeutica”

Alleanza tra famiglie/bambini e
l'équipe multidisciplinare sia
come individualità che come
gruppi
Si verifica quando tutte e due le parti lavorano insieme con lo
stesso obiettivo ed attivano le risorse necessarie per curare al
meglio i bambini, riducendo al minimo gli effetti collaterali
medici e gli eventuali disagi psicosociali.
BAMBINO CON CANCRO
FAMIGLIA
OPERATORI
SANITARI
ALLEANZA
ASSOCIAZIONE
GENITORI
ISTITUZIONI
VOLONTARI
SOCIETA'
VERA GUARIGIONE
QUALITA' DI VITA
BAMBINO CON CANCRO
FAMIGLIA
OPERATORI
SANITARI
ALLEANZA
ASSOCIAZIONE
GENITORI
ISTITUZIONI
VOLONTARI
SOCIETA'
VERA GUARIGIONE
QUALITA' DI VITA
Poesia: “La musica delle parole”
Laboratorio Teatrale
Ippoterapia
BAMBINO CON CANCRO
FAMIGLIA
OPERATORI
SANITARI
ALLEANZA
ASSOCIAZIONE
GENITORI
ISTITUZIONI
VOLONTARI
SOCIETA'
VERA GUARIGIONE
QUALITA' DI VITA
PUBBLICHE
 Normative
per le Cure Palliative
(Leggi Regionali e Nazionali)
 Regolamentazione
(Trial Clinici)
uso dei Farmaci
BAMBINO CON CANCRO
FAMIGLIA
OPERATORI
SANITARI
ALLEANZA
ASSOCIAZIONE
GENITORI
ISTITUZIONI
VOLONTARI
SOCIETA'
VERA GUARIGIONE
QUALITA' DI VITA
Tutti bravi:
Poesie e disegni
Corsi per Volontari
Manuale per Volontari
BAMBINO CON CANCRO
FAMIGLIA
OPERATORI
SANITARI
ALLEANZA
ASSOCIAZIONE
GENITORI
ISTITUZIONI
VOLONTARI
SOCIETA'
VERA GUARIGIONE
QUALITA' DI VITA
Cos’è la qualità di vita per un bambino?
… in modo molto semplicistico...
 non provare dolore, fisico e mentale…
 non provare paura o ansietà...
 soddisfare i propri bisogni e i propri desideri
(giocare, disegnare, chiedere, comunicare...)
 avere una famiglia serena...
 sentirsi amato...
 non sentirsi abbandonato...
Cos’è la qualità di vita per un bambino?
… in modo molto semplicistico...
 non provare dolore, fisico e mentale…
 non provare paura o ansietà...
 soddisfare i propri bisogni e i propri desideri
(giocare, disegnare, chiedere, comunicare...)
 avere una famiglia serena...
 sentirsi amato...
 non sentirsi abbandonato...
Io non voglio morire
ma ho paura di vivere
Edoardo, 7a
Cos’è la qualità di vita per un bambino?
… in modo molto semplicistico...
 non provare dolore, fisico e mentale…
 non provare paura o ansietà...
 soddisfare i propri bisogni e i propri desideri
(giocare, disegnare, chiedere, comunicare...)
 avere una famiglia serena...
 sentirsi amato...
 non sentirsi abbandonato...
RISULTATI (3)
f) Medico di famiglia:
- Coinvolto sin dalla diagnosi
22 (61.2%) bambini sono morti a casa
36
14 (38.8%) bambini sono morti in ospedale
- Non coinvolto
6 (33.3%) bambini sono morti a casa
18
12 (66.7%) bambini sono morti in ospedale
MJ, CEP, Monza
Cos’è la qualità di vita per un bambino?
… in modo molto semplicistico...
 non provare dolore, fisico e mentale…
 non provare paura o ansietà...
 soddisfare i propri bisogni e i propri desideri
(giocare, disegnare, chiedere, comunicare...)
 avere una famiglia serena...
 sentirsi amato...
 non sentirsi abbandonato...
Cos’è la qualità di vita per un bambino?
… in modo molto semplicistico...
 non provare dolore, fisico e mentale…
 non provare paura o ansietà...
 soddisfare i propri bisogni e i propri desideri
(giocare, disegnare, chiedere, comunicare...)
 avere una famiglia serena...
 sentirsi amato...
 non sentirsi abbandonato...
L'ASCOLTO
DOLCEZZA
Simili a fuochi nella notte
accesa
Vedo i tuoi occhi,
hanno pianto, hanno amato,
hanno sorriso
questi tuoi occhi.
Sono cari, sono puri,
sono sinceri come balocchi.
Li amo, li sento impressi nella
mia vita,
sono i tuoi occhi…
Oggi li trovo stanchi ma
sempre teneri, credimi,
mamma.
Marcello, 7 anni
Cos’è la qualità di vita per un bambino?
… in modo molto semplicistico...
 non provare dolore, fisico e mentale…
 non provare paura o ansietà...
 soddisfare i propri bisogni e i propri desideri
(giocare, disegnare, chiedere, comunicare...)
 avere una famiglia serena...
 sentirsi amato...
 non sentirsi abbandonato...
E’ IMPORTANTE
Quello che conta
nella vita
non è saperla apprezzare ……
Quello che conta
è saper accogliere
il momento
in cui finisce.
Veronica, 13 a.
Con questo semplice pensiero vogliamo ringraziarla per
tutto quello che fa per noi e per tutti gli altri bambini di
questo
reparto.
Questo dono non è niente rispetto a quello che lei ci offre
quotidianamente: la
speranza di vivere. Grazie!
Alessandro, 23 a. e Davide 19 a.
LA MACCHIA NERA
Una volta, un maestro fece una macchiolina nera
nel centro di un bel foglio di carta bianco e poi lo
mostrò agli allievi.
"Che cosa vedete?", chiese.
"Una macchia nera!", risposero in coro.
"Avete visto tutti la macchia nera che è piccola
piccola", ribatté il maestro, "e nessuno ha visto il
grande foglio bianco".
La vita è una serie di momenti:
il vero successo sta nel viverli tutti.
Non rischiare di perdere il grande foglio bianco
per inseguire una macchiolina nera.
Perché il grande foglio bianco è la tua isola,
ed è proprio davanti a te!
Così sono gli uomini: capaci solo di vedere le
macchie nere, non sanno riconoscere l'immenso
foglio bianco che è la loro vita.
Tutti noi dovremmo essere, invece, consapevoli,
che, nonostante le macchie nere della nostra
esistenza, c'è, anche se nascosto, un bel foglio
bianco, simbolo della vita,che vale sempre la pena
di essere vissuta.
Un altro mondo
Nel corso della vita si aprono molte porte, alcune
delle quali sono l'accesso per realtà che non si
vorrebbero conoscere, soglie che si attraversano con
passi incerti e disperazione sul viso.
Si entra nell'orbita di un mondo in cui è difficile
respirare.
In sottofondo il suono ordinario dell'emergenza, si
parla nella tua lingua ma con termini a te sconosciuti
e incomprensibili al momento. E' tutto così assurdo.
Questo mondo si chiama ''reparto di ematologia
pediatrica e centro trapianti di midollo osseo'' situato
nell'ospedale San Gerardo di Monza, undicesimo
piano, settore C. Fa tanta paura il suo nome.
Questa malattia avrà anche preso tutta la mia vita
ma non me e se pur faccio fatica anche solo a salire
sul marciapiede mi sento fortunata perché ho
conosciuto un mondo nuovo che mi ha insegnato
molto.
Ho imparato che il sorriso è più di una medicina, che
bisogna vedere il bicchiere mezzo pieno e non
mezzo vuoto, che si deve chiedere aiuto e non
vergognarsi delle proprie debolezze.
In fondo la tua vita non sei solo tu ma è il risultato
di più persone, la somma delle tue esperienze,
l'insieme di difficoltà che la segnano che ne
cambiano la forma e i colori.
Non esiste magia o incantesimo, sei solo tu che puoi
fare della tua vita un capolavoro.
Dio ci dà gli strumenti per andare avanti basta solo
saperli cogliere.
Ho imparato a non mollare mai e che se un
giorno pensassi di farlo non mi resterà che
ricordare il motivo per il quale ho resistito
fino ad ora.
Mi ha insegnato a pensare alla meta e non a
quanto sia lungo il tragitto, a rimboccarmi le
maniche e a non avere paura della fatica, a
guardarmi allo specchio e a non notare solo
quelle guance troppo gonfie e quelle gambe
così magre ma ad ammirare quella guerriera
che ha lottato per tenersi stretta la sua vita,
a gioire per ogni mio progresso anche se
minimo, a ricordarmi che nella vita il sole
esiste per tutti.
Francesca, 19 aa
Lentamente muore chi diventa schiavo dell’abitudine,
ripetendo ogni giorno gli stessi percorsi,
chi non cambia la marca,
chi non rischia e chi non cambia colore dei vestiti,
chi non parla e chi non conosce.
…
Lentamente muore chi non capovolge il tavolo,
chi è infelice sul lavoro,
chi non rischia la certezza per l’incertezza,
per inseguire un sogno,
chi non si permette almeno una volta nella vita
di fuggire dai consigli sensati.
…
Lentamente muore chi abbandona un progetto prima di
iniziarlo,
chi non fa domande sugli argomenti che non conosce,
chi non risponde quando gli chiedono qualcosa che conosce.
Evitiamo la morte a piccole dosi,
ricordando sempre che essere vivo
richiede uno sforzo di gran lunga maggiore
del semplice fatto di respirare.
Marta Medeiros
Nessun uomo è tanto alto
come quando si china per
aiutare un bambino.
Abraham Lincoln
Un giorno senza sorriso
è un giorno perso.
Charlie Chaplin