“UNA (Seconda) GIORNATA CON IL MALATO ANZIANO” Alghero

VIALE ITALIA 12 – 07100 SASSARI - P.I. 01790460909 - TEL 079/2010120 - FAX 079/2010653
“UNA (Seconda) GIORNATA CON IL MALATO ANZIANO”
Alghero, Hotel Catalunya 11 – 12 ottobre 2013
SCHEDA DI ISCRIZIONE PARTECIPANTI
Da restituire alla Segreteria Organizzativa
Across Sardinia Congressi - V.le Italia 12, Sassari – Tel. 079/2010120 - Fax. 079/2010653
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DATI ANAGRAFICI:
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1. Indirizzo Privato
Via/P.zza___________________________________________ Cap e Città: ____________________________
Tel./Cell: _______________________________ E-mail: _____________________________________________
2. Indirizzo Lavoro:
Ente di Appartenenza: _____________________________________ Reparto/U.O.: ______________________
Indirizzo: __________________________________________________________________________________
□ Libero Professionista
□ Dipendente
□ Convenzionato
□ Specializzando
ECM
Provider ECM: Across Sardinia sas N. 311 - Albo AGENAS
Il Congresso è in fase di accreditamento presso il Sistema ECM NAZIONALE
I crediti saranno assegnati esclusivamente ai Medici la cui disciplina è inserita nella richiesta Ministeriale.
□ Medico Specializzato in:
□ Cardiologia □ Continuità Assistenziale □ Chirurgia Generale □ Geriatria
□ Igiene Pubblica □ MMG □ Malattie dell’Apparato Respiratorio □ Medicina Interna
□ Malattie metaboliche e Diabetologia □ Psichiatria □ Reumatologia □ Gatroenterologia
□ Nefrologia
□ Neurologia
□ Medico Specializzando
Legge 196/2003 sulla privacy
Il sottoscritto _________________________________________autorizza al trattamento dei propri dati personali ai sensi del D.lgs 196/2003 sulla Privacy
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