ANATOMIA DELLA MAMMELLA E DELL`ASCELLA

Giorgio Maria Baratelli
ANATOMIA
DELLA MAMMELLA
E DELL‘ASCELLA
per il chirurgo senologo
EDIZIONI MINERVA MEDICA
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I disegni sono di:
Lia Tuia
laureata in Pittura e Arti Visive alla NABA (Nuova Accademia di Belle Arti) di Milano
e-mail: [email protected]
Veronica Conca
disegnatrice per passione
e-mail: [email protected]
Le foto sono dell‘autore.
In copertina
particolare di “Venere e mostro marino, con Cupido e un Putto”.
John Deare (Inghilterra, 1759 - 1798), Getty Museum, Los Angeles (USA).
Fotografia di Kevin Dooley.
Con il contributo incondizionato di
ISBN: 978-88-7711-830-1
© 2016 – EDIZIONI MINERVA MEDICA S.p.A. – Corso Bramante 83/85 – 10126 Torino
Sito Internet: www.minervamedica.it / e-mail: [email protected]
I diritti di traduzione, memorizzazione elettronica, riproduzione e adattamento totale o parziale, con
qualsiasi mezzo (compresi microfilm e copie fotostatiche), sono riservati per tutti i Paesi.
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I have heard a good anatomist say:
“The breast is so complicated and I can make nothing clear of it”
Sir Astley Paston Cooper
On the Anatomy of the Breast, 1840
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Presentazione
È questo certamente un testo di sensibile rilievo perché persegue due strategici obiettivi: uno clinicoscientifico e l’altro sociale. Il primo è determinato dalla conoscenza, puntualmente dettagliata, della
mammella nella sua complessità, costituendo così un prezioso elemento per il medico e in particolare
per il chirurgo-senologo, sulla base anche di una rivoluzionaria recente evoluzione dell’“imaging”.
Il secondo obiettivo, quello umano, è rappresentato dalla garanzia offerta alla donna nell’affidare in
mani esperte, “dedicate”, le proprie mammelle, simbolo stesso della femminilità in quanto deputate a
svolgere tre nobili funzioni: materna, estetica e sessuale.
A Giorgio Baratelli va pertanto il merito di aver saputo, con maestria, descrivere una preziosa, completa analisi di quest’organo, dal concepimento/formazione agli aspetti riabilitativi coinvolgenti la donna
che abbia “vissuto” l’esperienza cancro al seno.
Francesco Schittulli
Senologo - Chirurgo
Presidente Nazionale della Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori (LILT)
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Prefazione
Una buona conoscenza dell’anatomia della mammella, delle strutture ad essa adiacenti e delle loro
varianti, è indispensabile per la corretta esecuzione degli interventi chirurgici.
Inoltre può essere d’aiuto per la diagnosi clinica e per comprendere alcuni aspetti delle sue malattie.
Giorgio Maria Baratelli
Chirurgo - Senologo
Direttore dell’Unità di Senologia
Ospedale Moriggia-Pelascini, Gravedona (Como)
VII
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Indice
Filogenesi e anatomia comparata ........................................................................
1
Embriologia e sviluppo ...........................................................................................
3
Anomalie dello sviluppo .........................................................................................
8
Anatomia descrittiva delle mammelle ............................................................... 18
Anatomia descrittiva dell’ascella ......................................................................... 23
Anatomia microscopica della mammella .......................................................... 24
Anatomia topografica della mammella ............................................................. 33
Biometria delle mammelle per la pratica clinica ............................................. 36
L’estetica del seno ................................................................................................... 44
Anatomia topografica della parete toracica e dell’ascella ............................ 48
Fasce ........................................................................................................................... 49
Muscoli ........................................................................................................................ 54
Malformazioni muscolari ....................................................................................... 57
Arterie della mammella ......................................................................................... 66
Vene della mammella ............................................................................................. 75
Sistema linfatico della mammella ....................................................................... 80
Innervazione della mammella .............................................................................. 91
Complicanze della chirurgia mammaria ............................................................ 97
Bibliografia ................................................................................................................ 105
Note
Nei riquadri blu: punti rilevanti
Nei riquadri azzurri: curiosità
Nei riquadri grigi: minime notizie storiche degli eponimi
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Filogenesi e anatomia
comparata
Le ghiandole mammarie caratterizzano una classe di animali che, per la loro
presenza, sono definiti mammiferi, cioè portatori di mammelle. Nei maschi
sono rudimentali e inattive, nelle femmine hanno il compito di secernere il
latte, prodotto ricco di proteine, grassi, zuccheri e sali, necessario per nutrire
il neonato nei primi mesi di vita. Il colostro è il latte secreto nei primi giorni
dopo il parto; è particolarmente ricco di anticorpi, che conferiscono al neonato
un’immunità passiva. Per questo, le mammelle sono importanti per assicurare
la sopravvivenza della specie.
La classe dei mammiferi conta 5420 specie attualmente viventi, variabili in
forma e dimensioni dai pochi centimetri e due grammi di peso del piccolo
mustiolo agli oltre 30 metri e 150 tonnellate di peso della balenottera azzurra.
Anche la struttura delle ghiandole mammarie è molto varia. L’ornitorinco e gli
altri monotremi, che sono mammiferi ovipari, non hanno vere mammelle ma
presentano sulla parete addominale un’area mammaria nella quale sboccano un
centinaio di ghiandole che riversano una secrezione densa in una depressione
della superficie. Nei marsupiali (canguro, opossum, koala) le mammelle, più o
meno numerose, sono situate all’interno del marsupio, tasca addominale dove
la prole completa lo sviluppo. Tutti gli altri mammiferi (vivipari placentati)
sono dotati di mammelle ben formate, con le ghiandole che si aprono alla
sommità di un capezzolo.
In tutte le specie, le mammelle si trovano in posizione ventrale (toracica,
addominale o inguinale); l’unica eccezione è osservata nella nutria (Myopotamus
coypus), comunemente chiamata “castorino”, che è un grosso roditore a vita
anfibia, simile al castoro, nel quale le mammelle sono in posizione laterodorsale, in modo da permettergli di nutrire la prole anche in acqua.
Il numero delle mammelle è di solito il doppio del numero dei piccoli che
la femmina partorisce: due per le specie solitamente unipare (in posizione
toracica nei Primati, Sireni e Chirotteri, in posizione inguinale nei Cetacei),
un numero superiore, allineate in due file sulla cresta lattea che va dall’ascella
all’inguine, per le specie pluripare. Il genere Ursus (orso bruno, orso nero,
orso polare ecc..) ha 6 capezzoli, 4 toracici e 2 inguinali. Questo permette ai
cuccioli quando sono piccoli di prendere il latte dalle due mammelle inguinali
e quando diventano più grandi di alimentarsi dalle mammelle toraciche
(in questa fase termina la produzione di latte dalle ghiandole mammarie
inguinali). Nei Primati, in seguito all’acquisizione della postura eretta, le
mammelle sono in posizione toracica in modo da permettere alla madre che
allatta di trattenere la prole fra le braccia.
Nella specie umana, le mammelle, per un fenomeno di evoluzione culturale,
hanno progressivamente acquistato il valore di richiamo sessuale, e quindi di
seduzione e di piacere, diventando un simbolo importante di femminilità,
a discapito del loro ruolo primario di organo deputato al nutrimento della
prole. Questo sembra sia dovuto alla loro particolare visibilità determinata
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FILOGENESI E ANATOMIA COMPARATA
proprio dalla stazione eretta che permette di vederle in primo piano davanti
al torace e, fatto caratteristico solo della specie umana, che si sviluppano
alla pubertà prima di essere funzionalmente necessarie. Così, nel corso dei
secoli, secondo l’evoluzione dei costumi e del contesto sociale, l’immagine del
seno è stata utilizzata per riassumere di volta in volta aspetti differenti della
femminilità, da quelli più terreni a quelli più spirituali: seno come fonte di
vita e nutrimento, espressione delicata della maternità, seno come oggetto di
piacere, seduzione ed espressione prorompente dell’eros femminile.
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Embriologia e sviluppo
Le ghiandole mammarie derivano dall’ectoderma.
Primo stadio: formazione della cresta mammaria
Alla quinta settimana dello sviluppo embrionale, sulla superficie ventrale
dell’embrione ai lati della linea mediana si forma un ispessimento longitudinale dell’ectoderma, esteso dall’ascella alla regione inguinale. Questo rilievo
ectodermico è chiamata cresta mammaria o cresta (linea) lattea.
Secondo stadio: riassorbimento della cresta mammaria
e comparsa del bottone primario
Successivamente, tra la settima e la nona settimana, le creste mammarie si
riassorbono, tranne due bottoni in regione toracica, in corrispondenza del IV
spazio intercostale.
Terzo stadio: ramificazione
e comparsa del bottone secondario
Alla 10-15 settimana gli abbozzi crescono progressivamente e si formano cordoni solidi che si approfondano nel mesenchima sottostante. L’origine ectodermica della ghiandola mammaria e la migrazione nel mesoderma dei gettoni
epiteliali spiegano l’interdipendenza della vascolarizzazione della ghiandola e
della cute.
Quarto stadio: canalizzazione
Verso la trentesima settimana (III trimestre), per azione degli estrogeni placentari le evaginazioni solide si escavano all’interno formando i dotti. Alla fine
dell’ottavo mese si può osservare una piccola depressione in corrispondenza
del capezzolo.
Il mancato riassorbimento di parti di cresta mammaria spiega le anomalie soprannumerarie: politelia (capezzoli soprannumerari) e polimastia (mammelle
soprannumerarie).
In altri mammiferi si ha lo sviluppo di un numero superiore di bottoni, con
successiva formazione di un numero superiore di mammelle.
Alla nascita la mammella è costituita da dotti ramificati che terminano con
tappi di cellule basali, dalle quali prenderanno origine i lobuli. È rappresentata
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