DICHIARAZIONE DI VOLONTÀ SULLA DONAZIONE DI ORGANI E

DICHIARAZIONE DI VOLONTÀ SULLA DONAZIONE DI ORGANI E TESSUTI
Io sottoscritto/a
Nato/a il
a
Codice Fiscale
Documento
N.
DICHIARO DI VOLER DONARE I MIEI ORGANI E TESSUTI
DOPO LA MORTE A SCOPO DI TRAPIANTO
SI
NO
Firma
Firma
Data
w w w. r e g i o n e . p i e m o n t e . i t / s a n i t a