DISCIPLINARE A Pacchetto Base PER L`EROGAZIONE DI

DISCIPLINARE A
Pacchetto Base
PER L'EROGAZIONE
DI CONTRIBUTI ECONOMICI IN
OCCASIONE DI SPESE SANITARIE PER
MALATTIA E INFORTUNIO
AL PERSONALE APPARTENENTE ALLA CATEGORIA
DELLE AREE PROFESSIONALI E DEI QUADRI DIRETTIVI
DELLA DEUTSCHE BANK SPA
E DELLE SOCIETA’ DEL GRUPPO
CASPIE
CASSA DI ASSISTENZA SANITARIA
C.F.: 97288610583
ISCRITTA ALL'ANAGRAFE DEI FONDI SANITARI
Polizza N. 70196006
POLIZZA RIMBORSO SPESE MEDICHE
TRA
ALLIANZ S.P.A.
Sede Legale
Largo Ugo Irneri, 1
34123 - TRIESTE
Part. IVA 05032630963
E
CASPIE CASSA DI ASSISTENZA SANITARIA
Via Ostiense 131
00154 Roma
C.F. 97288610583
Azienda associata
DEUTSCHE BANK SPA
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Sommario
1
Definizioni, Chi assicuriamo, Premi/Contributi
2
Condizioni generali di assicurazione
3
Norme relative all’assicurazione per il rimborso
delle spese sanitarie
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1
Definizioni
Ai seguenti termini le Parti attribuiscono il
significato qui precisato:
Contraente
Società
Associato alla Cassa di Assistenza
Assicurazione
Assicurato
Day Hospital
Day Surgery
Franchigia
Indennizzo
Infortunio
Intervento ambulatoriale
Intervento chirurgico
Istituto di Cura
Malattia
la Spettabile CASPIE Cassa di Assistenza
Sanitaria
la Spettabile Allianz SpA
Il soggetto che intende provvedere, a favore
di una o più categorie di personale
dipendente, a prestazioni assistenziali per lui
obbligatorie in forza di Contratto, Accordo o
Regolamento aziendale.
Il Contratto di assicurazione.
Il dipendente dell’Azienda associata che
usufruisce delle prestazioni garantite
Il ricovero in Istituto di Cura che si esaurisce
in giornata a seguito di terapie mediche.
Non è considerato Day Hospital la
permanenza in Istituto di cura presso il
Pronto Soccorso.
Il ricovero in Istituto di Cura che si esaurisce
in giornata a seguito di prestazioni
chirurgiche. Non è considerato Day Surgery
la permanenza in Istituto di cura presso il
Pronto Soccorso.
La somma prestabilita che in caso di sinistro
l’Assicurato tiene a suo carico e per la quale
la Società non riconosce l’indennizzo.
La somma dovuta dalla Società in caso di
sinistro.
Ogni evento dovuto a causa fortuita,
violenta ed esterna che produca lesioni
fisiche obiettivamente constatabili.
Ogni intervento di chirurgia eseguito senza
ricovero presso ambulatori o studi medici.
Ogni intervento terapeutico o diagnostico
mediante l’uso di strumenti, chirurgici
diatermocoagulazione, tecnica laser o
criotecnica.
Struttura sanitaria, pubblica o privata,
regolarmente autorizzata all’erogazione
dell’assistenza sanitaria ospedaliera. Non
sono considerate Istituti di cura le cliniche
aventi finalità dietologiche, salvo se
convenzionate con S.S.N ed estetiche.
Ogni alterazione dello stato di salute non
dipendente da infortunio.
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Nucleo Assicurato
Polizza
Contributo/Premio
Ricovero
Rischio
Scoperto
Sinistro
Le persone indicate nella sezione “Calcolo
del premio”.
Il documento che prova l’assicurazione.
La somma dovuta dal Contraente alla
Società a titolo di corrispettivo per la
prestazione.
La degenza comprendente pernottamento
in Istituto di Cura autorizzato all’erogazione
dell’assistenza ospedaliera.
La probabilità che si verifichi il sinistro.
La percentuale di danno prestabilita che in
caso di sinistro l’Assicurato tiene a suo
carico e per la quale la Società non
riconosce l’indennizzo.
Il Ricovero, Day Hospital, Day Surgery o la
prestazione per i quali è prestata
l’Assicurazione
1.a Chi assicuriamo
La presente assicurazione viene stipulata da CASPIE CASSA DI ASSISTENZA SANITARIA, alla quale la
spettabile Associata DEUTSCHE BANK SPA ha aderito, allo scopo di provvedere, a favore dei propri
dipendenti (e relativi nuclei familiari), in adempimento degli obblighi da essa derivanti, per Accordo,
le prestazioni assistenziali sanitarie previste dalla presente polizza.
S’intendono assicurati tutti i dipendenti in servizio ed in prova ( e relativi nuclei familiari ) della
Azienda Associata appartenenti alle Categorie:
 Aree professionali sulla base di un numero iniziale di persone;
 Quadri Direttivi di 1° - 2° - 3° - 4° livello sulla base di un numero iniziale di persone.
Per i neoassunti, in deroga a quanto previsto dall’Art “ VARIAZIONE DELLE PERSONE ASSICURATE” si
conviene che la garanzia avrà effetto dal giorno di assunzione.
L’Assicurazione s’intende operante sino al permanere del rapporto di lavoro con l’Azienda Associata.
Allo scioglimento per qualsiasi causa di detto rapporto, la garanzia cesserà dalle ore 24 della prima
scadenza annua successiva a tale data.
Inoltre, nel caso in cui l’assicurazione sia prestata a favore del nucleo familiare, l’esclusione della
persona regolarmente iscritta nei libri contabili dell’Azienda associata comporta contestualmente
l’esclusione dalla copertura anche dei componenti del nucleo familiare nei termini sopra indicati.
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1.b Contributi/Premi
I premi annui – comprensivi di imposta sono pari a:
AREE PROFESSIONALI E QUADRI DIRETTIVI 1°, 2°, 3°, 4° LIVELLO
PACCHETTO BASE
Nucleo familiare base
a) Quadri Direttivi e Aree professionali
con coniuge e figli fiscalmente a carico
nonché
ascendenti
e
collaterali
fiscalmente a carico, purché conviventi. Contributo/ Premio
b) I figli non conviventi del coniuge per nucleo familiare:
separato
per
i
quali
vi
sia
€ 850,00
corresponsione degli alimenti.
c) I figli fiscalmente a carico del
Dipendente e non conviventi.
Altri familiari
a) Coniuge e figli non fiscalmente a carico
e convivente more-uxorio, purché
Contributo/ Premio
conviventi.
b) Coniuge non fiscalmente a carico con per persona:
residenza diversa dal Dipendente.
€ 155,00
c) Figli non fiscalmente a carico e non
conviventi, purchè non costituenti
nucleo di famiglia separato.
Contributo/Premio per
persona:
€ 830,00
Nota: il coniuge e/o convivente more uxorio deve intendersi anche dello stesso sesso
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Condizioni generali di assicurazione
ART. 2.1 - DICHIARAZIONI RELATIVE ALLE CIRCOSTANZE DEL RISCHIO
Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente, dell’Assicurato e dell’Associata, relative a
circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o
parziale del diritto all’indennizzo nonché la stessa cessazione dell’assicurazione ai sensi degli artt.
1892, 1893 e 1894 del Codice Civile.
ART 2.2 - PAGAMENTO DEL PREMIO E DECORRENZA DELLA GARANZIA
L’assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato in polizza se il premio o la prima rata di
premio - ovvero l’acconto sul premio concordato tra le Parti - sono stati pagati; altrimenti ha effetto
dalle ore 24 del giorno del pagamento.
I premi devono essere pagati all’Agenzia alla quale è assegnata la polizza oppure alla Società.
Se il Contraente non paga i premi o le rate di premio successivi, l’assicurazione resta sospesa dalle
ore 24 del 30° giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del
pagamento, fermi le successive scadenze ed il diritto della Società al pagamento dei premi scaduti ai
sensi dell’art. 1901 del Codice Civile.
ART. 2.3 - MODIFICHE DELL’ASSICURAZIONE
Le eventuali modificazioni dell’assicurazione devono essere provate per iscritto e risultare da
apposito atto firmato dalla Società e dal Contraente.
ART. 2.4 - PROROGA DELL’ASSICURAZIONE E PERIODO DI ASSICURAZIONE
La presente polizza ha una durata di 4 anni con decorrenza dalle ore 24.00 del 31/12/2015 e
scadenza alle ore 24.00 del 31/12/2019. A partire da tale data la polizza cesserà la sua efficacia, senza
obbligo di disdetta.
Tuttavia, con effetto 31/12/2018, le Parti potranno inviare disdetta – mediante lettera raccomandata
- inviata almeno 90 giorni prima della predetta scadenza, qualora l’andamento tecnico del biennio
31/12/2015 – 31/12/2017, rilevato al 30/06/2018, sulla base dei sinistri di competenza liquidati e
riservati e dei premi imponibili, risulti superiore al 78%. A tale riguardo le Parti si incontreranno nel
mese di luglio 2018 per condividere i dati statistici di cui sopra.
ART. 2.5 ONERI FISCALI
Gli oneri fiscali relativi all’assicurazione sono a carico del Contraente.
ART. 2.6 - FORO COMPETENTE
Foro competente, a scelta della Parte attrice, è quello dell’Autorità Giudiziaria dove ha sede la
Direzione della Società o dove ha sede l’azienda associata o la Parte attrice.
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ART. 2.7 - ASSICURAZIONE STIPULATA INDIPENDENTEMENTE DA OGNI OBBLIGO DI LEGGE
La presente polizza è stipulata indipendentemente da ogni obbligo di legge per l’assicurazione
infortuni e malattia e rimarrà in vigore anche nel caso in cui tale obbligatorietà risultasse o fosse
stabilita successivamente.
ART. 2.8 - ASSICURAZIONE PER CONTO ALTRUI
Qualora la presente assicurazione sia stipulata per conto altrui, gli obblighi derivanti dalla polizza
devono essere assolti dal Contraente, salvo quelli che per loro natura non possono essere assolti che
dall’Assicurato, così come disposto dall’art. 1891 del Codice Civile.
ART. 2.9 - VALIDITÀ TERRITORIALE
L’assicurazione vale per il mondo intero con l’intesa che la liquidazione dei sinistri sarà fatta in Italia
ed in euro.
ART. 2.10 - CLAUSOLA BROKER
Il Contraente, su indicazione dell’azienda associata dichiara di avere affidato la gestione del presente
contratto a Deukona Gmbh – filiale di Milano - (in seguito Intermediario); di conseguenza, tutti i
rapporti inerenti alla presente assicurazione saranno svolti per conto del Contraente
dall'Intermediario stesso il quale tratterà con ALLIANZ S.p.A..
Ad eccezione delle comunicazioni riguardanti la durata e la cessazione del rapporto assicurativo, che
debbono necessariamente essere fatte dal Contraente, le comunicazioni fatte ad ALLIANZ S.p.A.
dall'Intermediario, in nome e per conto del Contraente, si intenderanno come fatte dal Contraente
stesso. In caso di contrasto tra le comunicazioni fatte dall'Intermediario e quelle fatte direttamente
dal Contraente ad ALLIANZ S.p.A., prevarranno queste ultime.
Ferma restando l’inesistenza di qualsiasi rappresentanza di ALLIANZ S.p.A. da parte
dell'Intermediario, le comunicazioni eventualmente fatte dal Contraente all'Intermediario stesso
potranno intendersi come fatte ad ALLIANZ S.p.A. soltanto se tempestivamente trasmesse a
quest’ultima ed alla condizione essenziale che la loro data sia oggettivamente certa. In ogni caso, le
comunicazioni comportanti la decorrenza di un termine ovvero un aggravamento del rischio
dovranno essere fatte ad ALLIANZ S.p.A. e avranno efficacia dal momento della ricezione da parte di
ALLIANZ S.p.A. stessa.
Il pagamento del premio realizzato in buona fede all'Intermediario od ai suoi collaboratori
regolarmente iscritti alla sezione E del Registro Unico Intermediari Assicurativi e Riassicurativi si
considera effettuato direttamente ad ALLIANZ S.p.A. , ai sensi dell’art. 118 del D. lgs 209/2005.
Sono fatte salve le azioni di rivalsa da parte di ALLIANZ S.p.A. nei confronti dell'Intermediario nel
caso di omesso versamento del premio da parte dell'Intermediario sul conto separato.
L'Intermediario è tenuto a dare comunicazione delle attività sopra previste e delle relative condizioni
e modalità, nell’ambito dell’informativa precontrattuale da fornire agli assicurati, ai sensi degli artt.
120 e 121, del D. lgs 209/2005 e dell’art. 55, comma 2, del Regolamento Ivass n. 5/2006.
Qualora il Contraente revochi l’incarico all'Intermediario senza affidarne un altro ad Altro
Intermediario oppure qualora il Contraente rilasci ad altro Intermediario un incarico scritto non
esplorativo in data successiva, attribuendo le parti esclusivo rilievo alla volontà espressa dal
Contraente, l’incarico all'Intermediario cessato o sostituito si considererà automaticamente privo di
effetto nei confronti di ALLIANZ S.p.A..
ALLIANZ S.p.A. sarà in ogni caso del tutto estranea a qualsivoglia eventuale controversia tra il
Contraente ed l'/gli Intermediario/i o tra questi ultimi, anche in relazione alla data di effetto della
cessazione di incarico o di quella di decorrenza del nuovo incarico.
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ART. 2.11 - FORMA DELLE COMUNICAZIONI
Salvo diversa disposizione specificatamente richiamata nei singoli articoli tutte le comunicazioni alle
quali sono tenuti il Contraente, l’Assicurato o l’Azienda associata devono essere fatte mediante fax o
raccomandata alla Società o all’Intermediario.
ART. 2.12 - COMUNICAZIONI AGLI ASSICURATI
E’ onere dell’ Azienda Associata trasmettere tutte le condizioni d’assicurazione agli Assicurati, prima
dell’adesione alla copertura assicurativa.
ART. 2.13 - RINUNCIA ALLA RIVALSA
La Società rinuncia a favore dell’Assicurato o degli aventi diritto ad ogni azione di regresso verso i
Terzi responsabili per le prestazioni da essa effettuate in virtù del presente contratto, salvo il caso in
cui sia l’Assicurato ad autorizzare la Società stessa.
ART. 2.14 - RINVIO ALLE NORME DI LEGGE
Per tutto quanto non è diversamente regolato, valgono le norme di legge italiana.
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Norme relative all’assicurazione per il rimborso delle spese sanitarie
Premessa
La presenta polizza è valida dalle ore 24 del giorno di decorrenza della stessa.
Sono comprese anche le malattie che siano l’espressione o la conseguenza diretta di situazioni
patologiche insorte anteriormente alla stipulazione del contratto.
L’Assicurato è inoltre esonerato dall’obbligo di presentazione del questionario anamnestico.
STATISTICA SINISTRI
La Società e il Contraente si obbligano a fornire all’Azienda Associata, entro il 30 giugno di ogni
anno il report statistico dei sinistri riferito all’annualità precedente e parziale di quella in corso, con
suddivisione delle prestazioni.
ART. 3.1- OGGETTO DELL’ASSICURAZIONE
La Società garantisce le prestazioni di seguito riportate, purché conseguenti ad Infortunio o Malattia,
indennizzabili a termini di Polizza, entro le somme assicurate ed i limiti di indennizzo indicati in
polizza, che, salvo diversa specifica indicazione, si intendono quale disponibilità assicurativa annua
per ciascun nucleo familiare assicurato.
ART. 3.2 – IN CASO DI RICOVERO CON O SENZA INTERVENTO CHIRURGICO EFFETTUATO IN
ISTITUTO DI CURA O IN AMBULATORIO , DI DEGENZA IN DAY SURGERY O DAY HOSPITAL
La Società rimborsa fino a concorrenza di € 400.000,00 per nucleo familiare e per anno assicurativo
e secondo le modalità e con i limiti previsti nel presente contratto:
a) durante il ricovero o l’intervento chirurgico ambulatoriale
 gli onorari dei medici e delle equipe chirurgiche;
 i diritti di sala operatoria e il materiale di intervento, ivi compresi i dispositivi protesici e/o
endoprotesici e terapeutici applicati durante l’intervento stesso;
 l’assistenza medica e infermieristica, le cure, i trattamenti fisioterapici e rieducativi, i medicinali,
le cure omeopatiche e gli esami post intervento riguardanti il periodo di ricovero;
 le rette di degenza;
b) nei 120 giorni che precedono il ricovero o l’intervento chirurgico ambulatoriale per gli esami e gli
accertamenti diagnostici (compresi i relativi onorari medici) effettuati anche al di fuori dell’Istituto di
cura o dell’ambulatorio;
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c) nei 120 giorni (elevati a 180 giorni per forme tumorali) successivi a quello di cessazione del
ricovero o dell’intervento chirurgico ambulatoriale per accertamenti diagnostici, acquisto di
medicinali (compresi quelli di tipo omeopatico), prestazioni mediche, chirurgiche ed infermieristiche,
i trattamenti fisioterapici o rieducativi praticati da operatori sanitari in possesso di diploma di
fisioterapista, le cure termali (escluse le spese di natura alberghiera);
d) per il trasporto dell’Assicurato – sia in Italia che all’estero – con mezzo sanitariamente attrezzato
all’Istituto di cura o all’ambulatorio, per il trasferimento da un Istituto di cura ad un altro e per il
rientro alla propria abitazione, fino a concorrenza di € 5.000,00 per persona e per evento;
d) in caso di ricovero con pernottamento per le spese per vitto e pernottamento in Istituto di Cura
o struttura alberghiera ove non sussista la disponibilità ospedaliera, di un accompagnatore
dell’Assicurato fino alla concorrenza di € 130,00 giornaliere e col limite massimo di 60 giorni
per ciascun anno assicurativo.
In caso di ricovero con pernottamento effettuato all’estero, la Società rimborsa anche le spese
sostenute dall’accompagnatore dell’Assicurato per il viaggio in treno o in aereo di linea fino a
concorrenza di € 1.500,00 per ricovero e per anno assicurativo.
La Società provvede, in caso di ricovero o intervento chirurgico ambulatoriale e purchè l’Assicurato
abbia preattivato il network entro le 72 ore dal giorno del ricovero o intervento ambulatoriale, al
pagamento diretto delle prestazioni sopraindicate, alla struttura sanitaria, con applicazione di uno
scoperto pari al 5% delle spese effettivamente sostenute e documentate, con il minimo di € 258,00
e con il massimo di € 516,00 per sinistro;
Nel caso in cui l’assicurato non abbia preattivato il network nei termini convenuti al precedente
capoverso, la Società provvede al pagamento delle prestazioni sopraindicate, con applicazione di
uno scoperto pari al 15% delle spese effettivamente sostenute e documentate, con il minimo di €
1.000,00 per sinistro.
CASPIE è inoltre disponibile a valutare l’ampliamento ulteriore del proprio network in base alle
eventuali esigenze manifestate
In caso di ricovero o di intervento ambulatoriale a seguito di Grande intervento chirurgico,
sempreché rientranti tra quelli riportati nell’Art. ’”Elenco grandi interventi chirurgici”, la Società
riconosce le spese indennizzabili a termini di polizza senza applicazione degli scoperti previsti.
PRESTAZIONI PER IL PARTO
La Società, in caso di Ricovero dovuto a parto con taglio cesareo, rimborsa, le spese di cui sopra con
il limite di € 7.750,00 per evento, senza l’applicazione dell’eventuale scoperto o franchigia ove
previsti.
Nel caso in cui, invece, il Ricovero sia dovuto a parto non cesareo, Ia Società rimborsa, le spese di cui
sopra con il limite di € 2.600,00 per evento, senza l’applicazione dell’eventuale scoperto o
franchigia ove previsti.
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Inoltre, in caso di ricovero per interruzione di gravidanza spontanea, post traumatica o terapeutica, la
Società rimborsa le spese di cui sopra fino a concorrenza del massimale indicato al primo
capoverso dell‘Art. “In caso di ricovero con o senza intervento chirurgico effettuato in istituto
di cura o in ambulatorio, di degenza in day surgery o day hospital” e con applicazione
dell’eventuale scoperto o franchigia ove previsti.
PRESTAZIONI PER IL NEONATO
La Società rimborsa, secondo le modalità e con i limiti previsti in Polizza, in caso di parto
indennizzabile a termini di Polizza, le spese sostenute per il Ricovero del neonato reso necessario da
Infortunio, Malattia o per la correzione o eliminazione di difetti fisici o malformazioni congenite.
L’assicurazione non vale per la prima visita pediatrica e per la cura dell’ittero emolitico.
TRAPIANTO DI ORGANI
In caso di trapianto di organi, la Società rimborsa, secondo le modalità e con i limiti previsti in
polizza:
 se l’Assicurato è donatore: le spese previste al punto A);
 se l’Assicurato è ricevente: le spese previste al punto A) e sostenute dal donatore vivente per
l’espianto degli organi o parte di essi, ivi compreso il relativo trasporto.
In questo caso, al donatore non verrà riconosciuta l’eventuale indennità sostitutiva prevista
dall’articolo “Diaria sostitutiva in caso di ricovero a carico del S.S.N.”.
RIMPATRIO DELLA SALMA
L’assicurazione comprende, in caso di Infortunio o Malattia indennizzabile a termini di Polizza che
provochi il decesso dell’Assicurato mentre si trova all’estero, il rimborso delle spese sostenute per il
rimpatrio della salma dell’Assicurato stesso, fino al luogo di sepoltura in Italia.
La presente garanzia è prestata fino a concorrenza della somma di € 5.000,00. per nucleo
familiare e per anno assicurativo.
SPESE AMBULATORIALI DI PRONTO SOCCORSO
In caso di cure ambulatoriali di pronto soccorso presso Istituto di Cura a seguito di infortunio che
non comporti ricovero, la Società rimborsa le spese sostenute per l’applicazione di apparecchi
gessati, immobilizzazione di arti, nonché relativi accertamenti diagnostici, assistenza medica e
medicinali, trasporto dell’Assicurato in ambulanza, con il massimo di € 2.600,00 per evento.
La Società rimborsa anche l’eventuale ticket rimasto a carico dell’Assicurato per prestazioni sanitarie
conseguenti a malattia e infortunio.
ART. 3.3 - DIARIA SOSTITUTIVA IN CASO DI RICOVERO A CARICO DEL S.S.N. (CON SPESE PRE
E POST)
La Società riconosce nel caso in cui il ricovero (con pernottamento) sia a totale carico del Servizio
Sanitario Nazionale (considerandosi tale anche il caso in cui l’Assicurato sia soggetto al pagamento
di eventuali ticket per il ricovero) un'indennità giornaliera di € 130,00 con il limite massimo di gg.
150 per ricovero, per persona e per anno assicurativo, ed in caso di convalescenza prescritta dal
medico curante immediatamente successiva alla dimissione da un Istituto di cura pubblico in seguito
ad intervento chirurgico, un’indennità giornaliera di € 50,00 per una durata pari a quella del ricovero
con il massimo di 20 giorni per ogni sinistro.
Il giorno di ricovero e quello di dimissione sono considerati agli effetti della liquidazione come
giorno unico.
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Relativamente al ricovero con pernottamento ed in regime di Day Hospital o Day surgery, la Società
rimborserà comunque le spese sostenute per accertamenti diagnostici, onorari dei medici, esami,
terapie (trattamenti fisioterapici e rieducativi) e medicinali (compresi quelli di tipo omeopatico),
effettuati nei 60 giorni precedenti il ricovero o l'intervento chirurgico e nei 60 giorni successivi la
dimissione, fino a concorrenza € 1.500,00 per ogni ricovero, per persona e per anno assicurativo,
senza applicazione di alcuna franchigia o scoperto.
La somma così rimborsata non determina la riduzione del massimale previsto All’Art. “Prestazioni
extraospedaliere”.
ART. 3.4 - CURE DENTARIE DA INFORTUNIO
A parziale deroga dell’Art. “Esclusioni”, la garanzia di cui al l’Art. “In caso di ricovero con o senza
intervento chirurgico effettuato in Istituto di Cura o in ambulatorio , di degenza in Day Surgery o Day
Hospital” s’intende estesa alle cure odontoiatriche e acquisto di protesi.
Sono escluse le spese relative agli apparecchi per la correzione del processo di dentizione.
La garanzia è operante a condizione che l’assicurato presenti la documentazione medica rilasciata
dal Pronto Soccorso che certifichi l’infortunio. La Società rimborsa le spese sostenute e documentate
senza applicazione d’alcuno scoperto.
ART. 3.5 - PRESTAZIONI EXTRAOSPEDALIERE
La Società rimborsa le spese per:
a) Accertamenti di alta specializzazione:
ALTA DIAGNOSTICA RADIOLOGICA ( ESAMI STRATIGRAFICI E CONTRASTOGRAFICI )
AMNIOCENTESI ( per età superiore a 35 ANNI )
ARTOGRAFIA ED ARTOGRAFIA DIGITALE;
ANGIOGRAFIA;
ANGIOGRAFIA DIGITALE;
BIOPSIA;
BRONCOSCOPIA;
CORONOGRAFIA;
DIALISI;
DOPPLER ED ECODOPPLER;
ECOGRAFIA;
ELETTROCARDIOGRAFIA;
ELETTROENCELOGRAFIA;
ECG ANCHE SECONDO HOLTER;
ELETTROMIOGRAFIA
ENDOSCOPIA;
LASERTERAPIA;
LITOTRIPSIA PER CALCOLOSI RENALE E COLICISTICA;
MOC;
PET CEREBRALE;
RADIONEFROGRAMMA;
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RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE;
SCINTIGRAFIA;
TAC;
TELECUORE.
Le prestazioni di cui al presente punto a) sono prestate fino alla concorrenza di € 8.500,00
intendendosi tale somma quale disponibilità unica per ciascun nucleo familiare assicurato e per
ciascun anno assicurativo.
E’ prevista la possibilità di accedere alle Strutture sanitarie convenzionate con CASPIE, come
disciplinato all’Art. “Modalità di accesso alle Strutture sanitarie convenzionate”.
Ciascuna prestazione o ciclo di terapia (quest’ultimo purchè previsto da un’unica prestazione
medica) viene indennizzata previa detrazione di uno scoperto pari al 25% delle spese
effettivamente sostenute e documentate. Tale scoperto s’intende ridotto al 15%, nel caso in cui le
predette prestazioni siano erogate da Istituti di cura, centri diagnostici, ecc. convenzionati con
CASPIE.
Si conviene inoltre che in assenza di una struttura sanitaria convenzionata con CASPIE nel raggio di
50km dall’abitazione dell’Assicurato, le prestazioni sanitarie sostenute verranno rimborsate con
applicazione di uno scoperto pari al 15% delle spese effettivamente sostenute e documentate.
CASPIE è comunque disponibile a valutare l’ampliamento ulteriore del proprio network in base alle
eventuali esigenze manifestate.
Qualora le prestazioni sopraindicate siano erogate a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale,
l’Impresa rimborsa integralmente all’Assicurato l’eventuale ticket sanitario rimasto a suo carico, senza
applicazione dello scoperto previsto.
b) Cure domiciliari e ambulatoriali non conseguenti a ricovero:
-
-
onorari medici per visite specialistiche, esclusi quelli per le visite pediatriche relative al controllo
naturale della crescita, odontoiatriche ed ortodontiche;
onorari medici per visite specialistiche per accertare disturbi psichici e comportamenti nevrotici
(esclusa psicoterapia), con sottolimite di € 550,00 per nucleo familiare e per anno assicurativo;
analisi, esami diagnostici e di laboratorio;
cure fisioterapiche post malattia, prescritte da medici regolarmente iscritti all’Albo e praticate da
personale medico o paramedico abilitato (compresi osteopati, chiropratici, massofisioterapisti e
fisioterapisti), purchè non effettuate in centri estetici o di fitness, con sottolimite di € 1.550,00
per nucleo familiare e per anno assicurativo;
agopuntura ed elettroagopuntura, praticati da personale medico o paramedico abilitato, purchè
non effettuati in centri estetici o di fitness.
Le prestazioni di cui al presente punto b) sono prestate fino alla concorrenza di € 4.000,00
intendendosi tale somma quale disponibilità unica per ciascun nucleo familiare e per ciascun anno
assicurativo.
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E’ prevista la possibilità di accedere alle Strutture sanitarie convenzionate con CASPIE, come
disciplinato all’Art. “Modalità di accesso alle Strutture sanitarie convenzionate”.
Ciascuna prestazione o ciclo di terapia (quest’ultimo purchè previsto da un’unica prestazione
medica) viene indennizzata previa detrazione di uno scoperto pari al 25% delle spese effettivamente
sostenute e documentate. Tale scoperto s’intende ridotto al 15%, nel caso in cui le predette
prestazioni siano erogate da Istituti di cura, centri diagnostici, ecc. convenzionati con CASPIE.
Si conviene inoltre che in assenza di una struttura sanitaria convenzionata con CASPIE nel raggio di
50km dall’abitazione dell’Assicurato, le prestazioni sanitarie sostenute verranno rimborsate con
applicazione di uno scoperto pari al 15% delle spese effettivamente sostenute e documentate.
CASPIE è comunque disponibile a valutare l’ampliamento ulteriore del proprio network in base alle
eventuali esigenze manifestate
Qualora le prestazioni sopraindicate siano erogate a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale,
l’Impresa rimborsa integralmente all’Assicurato l’eventuale ticket sanitario rimasto a suo carico, senza
applicazione dello scoperto previsto.
L’indennizzabilità delle prestazioni previste ai punti a) e b) è soggetta alla prescrizione comprensiva
di diagnosi o sospetto diagnostico effettuata dal medico di base (S.S.N.) o dal medico specialista.
ART. 3.6 – PROTESI ORTOPEDICHE ED APPARECCHI ACUSTICI
A parziale deroga dell’Art. “Esclusioni”, la garanzia si intende estesa all’acquisto di protesi
ortopediche (intese come sostitutive di parti anatomiche), vocali, ed apparecchi acustici sino alla
concorrenza di € 3.000,00 intendendosi tale somma quale disponibilità unica per ciascun nucleo
familiare e per anno assicurativo.
ART. 3.7 – TERAPIE ONCOLOGICHE
Nei casi di malattie neoplastiche, la Società rimborsa le spese sostenute e documentate relative a
chemioterapia, cobaltoterapia e terapie radianti, non necessariamente in regime di ricovero o di Day
Hospital, sino a concorrenza di € 18.000,00 per ciascun nucleo familiare e per anno assicurativo.
ART. 3.8 – LONG TERM CARE (LTC)
Qualora l’Assicurato, si trovi nell’impossibilità fisica totale e permanente – clinicamente accertata – di
svolgere in via autonoma nessuna delle seguenti attività quotidiane: lavarsi, vestirsi, nutrirsi e
muoversi a seguito di infortunio occorso o malattia manifestatasi successivamente alla data di
stipula del contratto, la Società rimborsa le spese sostenute per adeguare l’abitazione di residenza
dell’assicurato per abbattere eventuali barriere architettoniche conseguenti al nuovo stato di salute,
fino a concorrenza di € 5.000,00 da intendersi quale disponibilità unica per nucleo familiare.
Contestualmente al pagamento dell’indennità, la presente garanzia decade relativamente
all’Assicurato per cui è stata erogata la prestazione.
Art. 3.9 - EVENTI NATURALI ALL’ESTERO
A parziale deroga dell’Art. “Esclusioni”, la garanzia assicurativa prestata all’estero si intende estesa
agli infortuni derivanti da terremoti, inondazioni, alluvioni, eruzioni vulcaniche.
Sono comunque esclusi dalla garanzia gli infortuni derivanti dalle predette cause che colpiscano
l’Assicurato nel territorio della Repubblica Italiana, della Città del Vaticano e della Repubblica di San
Marino.
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Art. 3. 10 - ESCLUSIONI
L’assicurazione non vale per le spese relative a:
a) degenze dovute alla necessità dell’Assicurato divenuto permanentemente non autosufficiente, di
avere l’assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana, nonché i ricoveri
per lunga degenza, quando siano resi necessari prevalentemente da misure di carattere
assistenziale;
b) eliminazione o correzione di difetti fisici preesistenti alla stipulazione della polizza, se effettuati in
strutture private, per tutte le spese eccedenti € 50.000,00 per nucleo familiare e per anno
assicurativo;
c) malattie mentali;
d) gli infortuni causati da partecipazione a delitti dolosi commessi o tentati dall’Assicurato;
e) infortuni e le intossicazioni conseguenti ad alcolismo, ad abuso di psicofarmaci, all’uso di
stupefacenti o allucinogeni;
f) cura dell’A.I.D.S. e sieropositività HIV, se effettuata in struttura privata;
g) interruzione volontaria della gravidanza, nel caso in cui la gravidanza stessa non sia condizionata
da alcuna patologia;
h) prestazioni aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica o stomatologica
ricostruttiva resi necessari da infortunio o malattia);
i) protesi dentarie e cure dentarie e delle paradontopatie quando non siano rese necessarie da
infortunio;
j) acquisto, manutenzione, riparazione e sostituzione di dispositivi protesici terapeutici provvisori o
definitivi, salvo quanto previsto dalle singole prestazioni;
k) infortuni causati da guerra di qualsiasi natura, dichiarata e non, ivi incluse a titolo esemplificativo
e non limitativo: guerre internazionali o civili, invasioni, atti di nemici stranieri (sono invece
comprese le conseguenze di atti di terrorismo al di fuori del territorio italiano e di quei paesi
ritenuti non in pace) ostilità e azioni belliche. La copertura assicurativa vale tuttavia per il periodo
massimo di 14 giorni dall’inizio della guerra, purchè gli infortuni non siano conseguenza di
contaminazione nucleare, biologica e/o chimica e sempreché l’Assicurato risulti sorpreso dallo
scoppio di tali eventi mentre si trova all’estero in una nazione sino ad allora in condizioni di pace
e purchè non vi abbia partecipato in modo volontario.
l) conseguenze dirette o indirette di trasformazioni o assestamenti energetici dell’atomo, naturali o
provocati e le accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radioattivi,
macchine acceleratrici, raggi X, etc.);
m) conseguenze di inondazioni, alluvioni, eruzioni vulcaniche e terremoti ;
n) infortuni derivanti da sports aerei e dalle partecipazioni a corse o gare motoristiche ed alle
relative prove ed allenamenti;
o) comfort o ai bisogni non essenziali dell’Assicurato (spese per telefono, televisione, servizio di bar,
ristorante e simili);
p) cura della sterilità nonché ogni onere relativo alle tecniche di fecondazione assistita;
q) ricoveri allo scopo di effettuare check up clinici.
ART. 3.11 – ESTENSIONE TERRITORIALE
L’assicurazione vale in tutto il mondo.
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ART. 3.12 - VARIAZIONE DELLE PERSONE ASSICURATE
Le inclusione ed esclusioni di Assicurati effettuate nel corso della annualità assicurativa dovranno
essere comunicate dal Contraente a mezzo lettera raccomandata, telefax o posta elettronica
certificata.
La garanzia avrà effetto a decorrere dalle ore 24.00 del giorno del ricevimento della comunicazione
del Contraente.
Alla fine di ogni anno, si procederà alla regolazione contabile del premio dovuto in via definitiva alla
Società - calcolato sulla base delle inclusioni avvenute - mediante emissione da parte della Società di
apposite appendici di regolazione. Appendici, che il Contraente si impegna a pagare entro trenta
giorni dalla data di ricevimento delle stesse e, precisamente:


se l'inclusione è avvenuta nel primo semestre dell'anno, verrà computato l'intero premio annuo;
se l'inclusione è avvenuta nel secondo semestre dell'anno, verrà computato il 50% del premio
annuo.
Eventuali esclusioni non daranno luogo a rimborso del premio che si considera pertanto acquisito
dalla Società.
La garanzia cesserà di avere effetto, al termine dell’annualità nel quale è avvenuta l’esclusione.
L’esclusione – a qualsiasi titolo - della persona iscritta nei libri contabili dell’Azienda Associata dal
presente contratto, determina automaticamente l’estromissione anche del relativo nucleo familiare;
in tali casi, la copertura prestata s’intende disdettata alla prima scadenza annuale utile.
Le comunicazioni relative ad inserimenti di famigliari durante l’annualità (es: nascita, matrimonio)
devono essere effettuate entro 60 giorni dalla data dell’evento.
Nel caso in cui l’inserimento in copertura prevedesse il pagamento di un contributo ed il termine di
60 giorni di cui sopra non fosse rispettato, le garanzie oggetto della presente polizza decorreranno:
- dal 271esimo giorno per il parto e per le malattie dipendenti da gravidanza e puerperio;
- dal 181esimo giorno per la cura delle malattie che siano l’espressione o la conseguenza
diretta di situazioni patologiche insorte anteriormente alla data di decorrenza del diritto alle
prestazioni (data di comunicazione di inserimento in copertura).
ART. 3.13 – ANTICIPO DEPOSITO
Nel caso in cui l’Istituto di Cura richieda come deposito per un ricovero una somma superiore a €
3.500,00, la Società anticiperà, all’Assicurato che ne faccia richiesta, entro il limite del 60% del
massimale assicurato, la somma occorrente per tale deposito.
Tale anticipo avverrà a condizione che:
- non sorgano contestazioni sull’indennizzabilità a termini di polizza delle spese di ricovero;
- sia presentata la certificazione dell’ Istituto di Cura che attesti l’avvenuta richiesta del deposito ed il
presunto ammontare delle spese sanitarie;
- l’Assicurato indichi la presunta data del ricovero che non può essere oltre il 30° giorno dalla data
della richiesta di anticipo. Trascorso tale periodo la Società avrà diritto di richiedere la restituzione di
detto anticipo in caso di verificato mancato ricovero.
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La Società avrà comunque diritto alla restituzione dell’anticipo in caso di accertata irrisarcibilità, a
termini di polizza, delle spese di ricovero.
ART. 3.14 - CRITERI E MODALITA' DI LIQUIDAZIONE
Per ottenere il rimborso, nei limiti previsti dalla presente polizza, delle spese sostenute, l'Assicurato
deve presentare la relativa richiesta, redatta su apposito modulo, di norma entro 30 gg. dalla data in
cui si è concluso il ciclo di cura.
La presentazione della richiesta può avvenire via web mediante caricamento sul portale della CASPIE:
www.CASPIEonline.eu (previa registrazione) o mediante trasmissione cartacea.
La richiesta deve essere corredata da documentazione attestante la diagnosi di malattia, dalla
cartella clinica, dalle prescrizioni medico-specialistiche delle prestazioni avute, dalle ricevute, fatture,
notule o parcelle debitamente quietanzate, nonché dalla documentazione sanitaria specificata nel
modulo stesso. Le ricevute sanitarie e di spesa devono essere trasmesse in fotocopia (salvo impegno
a produrre i documenti originali su richiesta). Tutta la documentazione dovrà essere fiscalmente in
regola con le vigenti disposizioni di legge.
La CASPIE non restituisce gli eventuali originali dei documenti di spesa, nonché quelli relativi alla
documentazione sanitaria, allegati alle richieste di rimborso accettate, salvo che non vi sia espressa
documentata richiesta degli stessi da parte dell’Amministrazione finanziaria. L’estratto conto
liquidativo, contenente il dettaglio delle prestazioni sanitarie liquidate dalla CASPIE ed utile a fini
fiscali, può essere consultato e scaricato sul sito internet www.CASPIEonline.eu previa registrazione.
La CASPIE effettua il rimborso direttamente all'Assicurato, anche per le spese che riguardano altri
componenti il suo nucleo familiare, di norma entro 30/20 gg. (termine decorrente dalla data di
ricezione della documentazione completa e conforme alla presente polizza, ivi inclusa quella relativa
all’eventuale struttura sanitaria convenzionata che ha erogato la prestazione). Il rimborso verrà
effettuato a mezzo bonifico bancario sulle coordinate iban trasmesse dall’Assicurato al momento
dell’adesione all’assistenza. Ove, successivamente, il rimborso dovuto risulti inferiore a quello
erogato o non dovuto affatto, la CASPIE provvederà allo storno parziale o totale dell’importo
rimborsato.
I rimborsi vengono effettuati in Italia in euro. Per le spese sostenute in Paesi extra area euro, i
rimborsi vengono effettuati in euro al cambio medio della settimana in cui è stata sostenuta la spesa,
secondo le rilevazioni della Banca Centrale Europea.
L'Assicurato si impegna a fornire ogni chiarimento necessario, anche a cura dei medici che li hanno
visitati o curati, nonché a sottoporsi ad eventuali accertamenti medici che dovessero risultare
necessari secondo il motivato giudizio della CASPIE, in proporzione al profilo oggetto
dell’accertamento e in conformità alla disciplina sul trattamento dei dati personali, pena la perdita
del diritto al rimborso e/o all’assistibilità.
A partire dal 31/03/2016, a conclusione della fase di avvio, sarà introdotta una penale in favore
dell'Assicurato pari allo 0,25% del rimborso spettante per ogni giorno di ritardo nella liquidazione
del sinistro successivo al 45° giorno dalla data di ricezione della documentazione completa da parte
di CASPIE.
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Tale penale verrà liquidata direttamente dalla Cassa con specifica voce entro 20 giorni dalla data
dell’erogazione del rimborso.
ART. 3.15 - CONTROVERSIE
In caso di controversie su ogni aspetto applicativo del presente testo afferente il diritto al rimborso,
l’Assicurato potrà gestire le controversie stesse secondo le modalità previste dallo Statuto della
CASPIE ossia richiedendo che vengano sottoposte all’arbitrato irrituale del Collegio dei Probiviri (tre
professionisti nominati dall’Assemblea che dovranno essere terzi rispetto alla Cassa) senza alcun
onere a carico dell’Assistito. In caso di esito sfavorevole, l’assicurato potrà avviare l’arbitrato come
indicato al successivo art. “Arbitrato”.
ART. 3.16 - ARBITRATO
L’ammontare del danno è concordato direttamente dall’Impresa – o da un consulente medico da
questa incaricato – con l’Assicurato o persona da lui designata.
In caso di controversie di natura medico legale sull’ammontare offerto a titolo di Indennizzo o
sull’indennizzabilità del Sinistro, fermo restando il diritto di ricorrere all’autorità giudiziaria, le parti
possono conferire per iscritto mandato di decidere ad un Collegio composto da tre medici.
Ogni parte nomina il proprio rappresentante, mentre il terzo sarà nominato di comune accordo da
questi o dal Consiglio dell’Ordine dei Medici avente giurisdizione nel luogo dove si riunisce il
Collegio.
Il Collegio dei Medici definisce se ed in quale misura è dovuto l’Indennizzo a norma e nei limiti delle
condizioni di Polizza.
Il Collegio dei Medici risiede nel Comune che ospita l’Istituto Universitario di Medicina Legale più
vicino al luogo di residenza dell’Assicurato.
Ciascuna delle parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato,
contribuendo per metà delle spese competenze per il terzo medico.
Le decisioni del Collegio dei Medici sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni
formalità di legge, e sono vincolanti per le parti, le quali rinunciano a qualsiasi impugnativa, salvi i
casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali.
I risultati delle operazioni peritali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigere in doppio
esemplare, uno per ognuna delle parti.
Le decisioni del Collegio dei Medici sono vincolanti per le parti anche se uno dei medici rifiuta di
firmare il verbale, nel qual caso il rifiuto deve essere attestato dagli arbitri nel verbale stesso.
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ART. 3.17 - ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI
CRANIO E SISTEMA NERVOSO CENTRALE
Anastomosi vasi intra-extracranici
Asportazione di neoplasie endocraniche, di aneurismi o per correzione di altre condizioni
patologiche
Asportazione di tumori orbitali per via endocranica
Cranioplastiche
Craniotomia per lesioni traumatiche intracerebrali
Derivazioni liquorali intracraniche o extracraniche
Emisferectomia
Endoarterioctomia o chirurgia dei vasi del collo
Interventi associati sul simpatico toracico e sui nervi splancnici
Interventi endorachidei per asportazione di neoplasie, cordotomie, radicotomie e altre affezioni
meningomidollari
Interventi per tumori della base cranica per via transorale
Interventi sull'ipofisi per via transfenoidale
Laminectomia per tumori intra-durali extramidollari
Laminectomia per tumori intra-midollari
Malformazioni an€ismatiche (aneurismi sacculari, aneurismi artero-venosi)
Neurotomia retrogasseriana - sezione intracranica di altri nervi
Operazioni endocraniche per ascesso ed ematoma intracranico
Operazioni per encefalo meningocele
Psicochirurgia
Surrenelectomia e altri interventi sulla capsula surrenale
Terapia chirurgica delle fistole artero-venose:
a) aggressione diretta
b) legatura vaso-afferente intra-cranico
c) legatura vaso-afferente extra-cranico
Vagotomia per via toracica
FACCIA E BOCCA
Asportazione della parotide per neoplasie maligne
Demolizione del massiccio facciale con svuotamento orbitario
Demolizione dell'osso frontale
Fratture dei mascellari superiori. Trattamento chirurgico e ortopedico
Fratture del condilo e della apofisi coronoide mandibolare. Trattamento chirurgico e ortopedico
Interventi ampiamente demolitivi per neoplasie maligne della lingua, del pavimento orale con
svuotamento della loggia sottomascellare
Interventi per neoplasie maligne della lingua e del pavimento orale con svuotamento della loggia
sottomascellare
Operazioni demolitrici per tumori del massiccio facciale con svuotamento orbitario
Plastica per paralisi del nervo facciale
Resezione mascellare superiore
Resezione del massiccio facciale per neoformazioni maligne
Riduzione fratture mandibolari con osteosintesi
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COLLO
Asportazione della ghiandola sottomascellare per infiammazioni croniche e neoplasie benigne e
tumori maligni
Asportazione della ghiandola sottomascellare per infiammazioni croniche e neoplasie benigne
Interventi per asportazioni di tumori maligni del collo
Svuotamento ganglionare latero cervicale bilaterale
Tiroidectomia totale per neoplasie maligne
ESOFAGO
Collocazioni di protesi endoesofagea per via toraco-laparatomica
Interventi nell'esofagite, nell'ulcera esofagea e nell'ulcera peptica post-operatoria
Interventi di varici esofagee
Mediastinotomia soprasternale per enfisema mediastinico
Operazioni sull'esofago per stenosi benigna, per tumori, resezioni parziali basse, alte e totali
Resezione dell'esofago cervicale
Resezione totale esofagea con esofagoplastica in un tempo
TORACE
Asportazione del timo
Asportazione di tumori bronchiali per via endoscopica
Asportazione di tumori maligni con svuotamento del cavo ascellare
Decorticazione polmonare
Interventi per fistole bronchiali cutanee
Interventi per fistole del moncone bronchiale dopo exeresi
Interventi sul mediastino per tumori
Mastectomia radicale allargata con svuotamento linfoghiandolare della mammaria interna e del cavo
ascellare
Pleuro pneumectomia
Pneumectomia
Pneumolisi a cielo aperto
Pneumotomia per asportazioni di cisti da echinococco
Resezione bronchiale, con reimpianto
Resezione segmentarie e lobectomia
Toracoplastica parziale
Toracoplastica totale
Toracotomia esplorativa
CHIRURGIA CARDIACA
Interventi a cuore aperto
Interventi a cuore chiuso
Pericardiectomia
STOMACO E DUODENO
Cardiomotomia extramucosa
Esofago - cardioplastica
Gastroectomia totale
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Gastroectomia totale per via toraco-laparotomica
Intervento per fistola gastro-digiuno-colica
Intervento per mega esofago
Piloroplastica + vagotomia
Reintervento per mega-esofago
Resezione gastrica
Resezione gastro-digiunale per ulcera peptica post-anastomotica
Sutura di perforazioni gastriche e intestinali non traumatiche
PERITONEO E INTESTINO
Colectomia segmentaria
Colectomia totale
Enteroanastomosi
Exeresi di tumori retroperitoneali
Laparatomia per contusioni e ferite penetranti dell'addome con lesione di organi interni
parenchimali
Laparatomia per contusioni e ferite penetranti dell'addome con lesione dell'intestino - resezioni
intestinali
Occlusione intestinale di varia natura - resezione intestinale
Resezione del tenue
Resezione ileo-cecale
Resezione intestinale
Sutura della lesione
RETTO E ANO
Amputazione del retto per via addomino perineale: in più tempi
Amputazione del retto per via addomino perineale: in un tempo
Amputazione del retto per via addomino-perineale
Amputazione del retto per via perianale
Amputazione del retto per via sacrale
Operazione per mega colon
Resezione anteriore del retto
FEGATO E VIE BILIARI
Colecistectomia
Drenaggio biliodigestivo intraepatico
Epatico e coledocotomia
Epatico - digiuno - duodenostomia
Epatotomia semplice per cisti da echinococco
Interventi di drenaggio interno delle vie biliari (colecisto gastrostomia, colecisto enterostomia)
Interventi per la ricostruzione delle vie biliari (colecisto gastrostomia, colecisto enterostomia)
Papillotomia per via trans-duodenale
Resezione epatica
PANCREAS E MILZA
Anastomosi mesenterica-cava
Anastomosi porta-cava e spleno-renale
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Deconnessione azygos-portale
Interventi demolitivi del pancreas:
a) totale o della testa
b) della coda
Interventi di necrosi acuta del pancreas
Interventi per cisti e pseudocisti del pancreas:
a) enucleazione delle cisti
b) marsupializzazione
c) cistovisceroanastomosi
Interventi per fistole pancreatiche
Splenectomia
VASI
Disostruzione by-pass aorta addominale
Interventi per aneurisma dei seguenti vasi arteriosi: carotidi, vertebrale, succlavia, tronco brachiocefalico, iliache
Interventi per stenosi dell'arteria renale, mesenterica superiore o celiaca
Interventi per stenosi od ostruzione della carotide extracranica o succlavia o arteria anonima
Operazione sulla aorta toracica e sulla aorta addominale
Resezione arteriosa con plastica vasale
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
Artoprotesi di anca
Artoprotesi di ginocchio
Artoprotesi di gomito
Disarticolazione interscapolo toracica
Emipelvectomia
Protesi di femore
Protesi di ginocchio
Protesi di polso
Protesi di spalla e gomito
Protesi di Thompson
Vertebrotomia
UROLOGIA
Cistectomia totale
Cistectomia totale con ureterosigmoidostomia
Fistole vescico-vaginale
Ileocisto plastica - colecisto plastica
Intervento per estrofia della vescica
Intervento per fistola vescico - intestinale
Intervento per fistola vescico - rettale
Nefrectomia allargata per tumore
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Nefroctomia bivalve in ipotermia (tecnica nuova)
Nefroureterectomia totale (taglio allargato)
Resezione renale con clampaggio vascolare
Surrenalectomia
Uretero-ileo-anastomosi ( o colo-bilaterale o totale)
APPARATO GENITALE
Creazione di condotto vaginale con inserimento di protesi
Creazione di condotto vaginale con rivestimento epidermico
Creazione operatoria di vagina artificiale (da sigma)
Cura chirurgica di fistola retto-vaginale
Cura chirurgica di fistola ureterale
Cura chirurgica di fistola vescico-vaginale
Eviscerazione pelvica
Intervento vaginale e addominale per incontinenza urinaria
Isterectomia per via vaginale
Isterectomia totale con annessiectomia per via laparatomica
Isterectomia totale per via laparatomica
Metroplastica
Orchiectomia allargata per tumore
Orchiectomia per neoplasie maligne con linfoadenectomia
Pannisterectomia radicale per via addominale
Pannisterectomia radicale per via vaginale
Vulvectomia allargata
Vulvectomia totale
OCULISTICA
Estrazione di corpo estraneo endobulbare non calamitabile
Iridocicloretrazione
Trabeculoctomia
OTORINOLARINGOIATRIA
Anastomosi e trapianti nervosi
Asportazione di tumori dell'orecchio medio
Asportazione di tumori dell'orecchio medio e del temporale
Asportazione di tumori e colesteatomi della rocca petrosa
Chirurgia del nervo facciale nel tratto infratemporale
Chirurgia del sacco endolinfatico
Chirurgia della sindrome di Mènière
Chirurgia endoauricolare della vertigine
Distruzione del labirinto
Interventi per otosclerosi
Neurinoma dell'VIII paio
Ricostruzione della catena ossiculare
Sezione del nervo cocleare
Sezione del nervo vestibolare
Timpanoplastica
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LARINGE
Interventi per paralisi degli abduttori
Laringectomia orizzontale sopraglottica
Laringectomia parziale verticale
Laringectomia ricostruttiva
Laringectomia totale
Laringefaringoctomia
Tumori maligni di altre sedi (tonsille, eccetera)
Tumori maligni di altre sedi (tonsille, eccetera) con svuotamento latero-cervicale
Tumori parafaringei
TRAPIANTI
Tutti i tipi di trapianto
ART. 3.18 – MODALITÀ DI ACCESSO ALLE STRUTTURE SANITARIE CONVENZIONATE
NETWORK - ACCESSO A CENTRI CONVENZIONATI CASPIE
L’Assicurato
e relativi nuclei familiari, potranno accedere al Network CASPIE per:
 Ricoveri;
 Prestazioni extra ricovero (Accertamenti di alta specializzazione e Cure domiciliari e
ambulatoriali non conseguenti a ricovero previsti all’Art. “Prestazioni extraospedaliere”) ;
 Interventi ambulatoriali;
 Prestazioni fisioterapiche;
 Terapie odontoiatriche (se previste dal Piano sanitario);
 Lenti ed occhiali (se previste dal Piano sanitario).
L’elenco delle Strutture, dei centri/studi e dei medici specialisti convenzionati e la relativa
procedura per attivarsi è a disposizione degli Assicurati, previa registrazione, sul sito web
https://www.CASPIEonline.eu.
IN CASO DI SINISTRO
Per usufruire del Circuito di Strutture Sanitarie Convenzionate con CASPIE è necessario che
l’Assicurato segua la procedura di preattivazione, come di seguito illustrata:
SCELTA DELLA STRUTTURA SANITARIA
Individuare la Struttura Sanitaria più adatta alle proprie esigenze, tra quelle convenzionate con
CASPIE.
Tale informazione è facilmente reperibile consultando il sito https://www.caspieonline.eu alla
voce “Rete Sanitaria.” o contattando la Centrale Operativa tramite il numero verde 800.400.717.
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PREATTIVAZIONE DEL SERVIZIO PER TUTTE LE PRESTAZIONI SANITARIE PREVISTE DAL PIANO
La procedura di preattivazione prevede che l’Assicurato abbia scelto autonomamente la Struttura
ove effettuare la prestazione sanitaria e si sia accertato che la Struttura Sanitaria e l’èquipe
medica abbia aderito al circuito convenzionato (tramite la struttura stessa o il numero verde
CASPIE) e sia stato fissato un appuntamento (giorno ed ora). In caso di richiesta di prestazione
sanitaria è obbligatorio inviare a mezzo E-mail all’indirizzo [email protected]
o a mezzo fax al numero 06/94443447, almeno 72 ore lavorative prima della data prevista
per la prestazione sanitaria, il Modulo di Preattivazione, compilato in ogni sua parte,
corredato da un certificato medico indicante la diagnosi di malattia accertata o presunta e
la prestazione richiesta.
La Centrale Operativa comunicherà a mezzo E-mail – previa valutazione del consulente medico la conferma dell’avvenuta autorizzazione sia all’assicurato che alla Struttura sanitaria con
l’indicazione dei dettagli sulla prestazione autorizzata.
Qualora, un medico risultasse non convenzionato al network, la CASPIE si rende disponibile a
convenzionamento spot per il caso specifico (previa richiesta pervenuta per tempo ed
accettazione del medico delle tariffe CASPIE) al fine di permettere l’attivazione del
convenzionamento diretto.
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