- Società Italiana di Artroscopia

Transcript

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SOCIETA’ ITALIA ARTROSCOPIA
(Faculty Groin Pain Syndrome)
I° GROIN PAIN SYNDROME ITALIAN CONSENSUS
Zini R., Bisciotti GN. Di Marzo F., Volpi P.
5 Febbraio 2016, Istituto Clinico Humanitas (MI).
2
Contents
1. Documento introduttivo al consensus di tassonomia diagnostica. Bisciotti GN.,
Volpi P.
2. Documento introduttivo al consensus diagnostico (clinica ed imaging). Bisciotti
GN., Volpi P.
3. Approfondimento dell’esame di risonanza magnetica. Bisciotti GN., Volpi P.
4. Allegato A: Questionario HAGOS. Versione italiana validata. Bisciotti GN.,
Volpi P.
5. Allegato B: Scheda di valutazione clinica della GPS. Bisciotti GN., Volpi P.
6. Allegato C: Schede di valutazione clinica delle patologie inguinali. Di Marzo
F., Bisciotti G., Volpi P.
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MEMBRI DEL CONSENSUS
NOME
Alessio Auci
ISTITUZIONE DI
APPARTENENZA
RUOLO
Kinemovecenter
Pontremoli
Università di Torino
Radiologo
FC Internazionale
Milano
FC Internazionale
Milano
Fisioclinic Pesaro
Fisioterapista
Qatar Orthopedic and
Sport Medicine
Hospital. Kinemove
Center Pontremoli
Istituto Clinico
Humanitas Milano
AO. S. Gerardo
Monza
Istituto Clinico
Humanitas
Centro Traumatologia
dello Sport Torino
Kinemove Center
Pontremoli
CDC Quisisana
Sport Physiologist
Ortopedico
Felicioni Luca
Istituto Clinico
Humanitas
Azienda Ospedaliera
Universitaria di Udine
ASL Nord Ovest
Toscana
Ospedale Cardarelli
Napoli
Misericordia Grosseto
Ferraio Lorenzo
Physioclinic Milano
Fisioterapista
Foglia Andrea
Studi di Fisioterapia
Riabilita
Istituto Galeazzi
Milano
Ospedale di Gemona
Fisioterapista
Aprato Alessandro
Belli Andrea
Bellistri Giuseppe
Benelli Piero
Bisciotti Gian
Nicola
Bona Stefano
Bonaiuti Donatella
Carimati Giulia
Canata Gian Luigi
Cassaghi Gabriella
Cerulli Simona
Delle Rose Giacomo
Di Benedetto Paolo
Di Marzo Francesco
Di Pietto Francesco
Galli Marco
Gervasi Enrico
Ortopedico
Preparatore atletico
Medico dello Sport
Chirurgo generale
Fisiatra
Ortopedico
Ortopedico
Fisioterapista
Fisiatra
Ortopedico
Chirurgo generale
Radiologo
Chirurgo generale
Ortopedico
Ortopedico
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NOME
Sebaggiani Enrico
ISTITUZIONE DI
APPARTENENZA
ASL Nord Ovest
Toscana
Az USL Toscana
Nord Ovest
Clinica Villa Stuard
Roma
Azienda Ospedaliera
Universitaria Pisana
Azienda Policlinico
Universita’ di Bari
FC Internazionale
Milano
Istituto Clinico
Humanitas Milano
Universita’ ChietiPescara
Kinemove Center
Pontremoli
Istituto Clinico
Humanitas
Istituto Clinico
Humanitas
Kinemove Center
Pontremoli
Clinica Villa Stuard
Roma
Ospedale Umberto I°
Enna
Ospedale di Perugia
Tancredi Giuseppe
Ospedale Latisana
Ortopedico
Tosi Fabio
Istituto Clinico
Humanitas
Istituto Clinico
Humanitas
Azienda Ospedaliera
“Ospedale San
Salvatore” di Pesaro
Medico dello Sport
Gia Liano
Giammattei Carlo
Guglielmi Antonio
Marioni Antonio
Moretti Biagio
Niccolai Roberto
Orgiani Nicola
Pantalone Andrea
Parra Federica
Quaglia Alessandro
Respizzi Stefano
Ricciotti Luca
Pereira Ruiz Maria
Teresa
Russo Arcangelo
Volpi Piero
Zini Raul
RUOLO
Chirurgo generale
Medico dello Sport
Chirurgo generale
Chirurgo generale
Ortopedico
Ortopedico
Ortopedico
Fisiatra
Ortopedico
Fisiatra
Fisiatra
Ortopedico
Ortopedico
Ortopedico
Ortopedico
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1) DOCUMENTO INTRODUTTIVO AL CONSENSUS DI
TASSONOMIA DIAGNOSTICA
1.1 La terminologia
Non è mai banale, prima di affrontare un argomento tanto spinoso quanto controverso, come quello
riguardante il Groin Pain (GP), ricordare che con tale termine - come d’altro canto anche per ciò
che riguarda tutti gli altri termini poligrammatici, come pubalgia, athletic pubalgia, groin
disruption, osteite pubica etc. esprimenti lo stesso tipo di sintomatologia s’intende di fatto
solamente la descrizione di un sintomo, o meglio ancora di una coorte di sintomi, che il paziente
lamenta a livello della zona pubica, ragion per cui, in ogni caso, occorre fare estrema attenzione a
non identificare il termine di GP (o qualsiasi altro termine sino ad ora considerato come
equivalente) e la diagnosi. In effetti, il GP presenta un’eziopatogenesi di tipo multifattoriale dove
spesso diversi quadri clinici si sovrappongono, rendendo talvolta la diagnosi una vera e propria
sfida diagnostica. Occorre obiettivamente ammettere che la complessità anatomica della regione
pubica non facilita certamente l’adozione di una chiara nomenclatura nosologica. Le molteplici
strutture anatomiche che possono esser coinvolte sono talmente numerose da precludere, di fatto,
una nomenclatura omnicomprensiva, a meno che, come già puntualizzato, quest’ultima non sia
intesa solamente come la descrizione di un coorte di sintomi e non fraintesa con la diagnosi stessa.
In effetti, questo semplice quanto basilare concetto, sembrerebbe essere spesso disatteso nell’ambito
della letteratura specifica sull’argomento. Tale mancanza di chiarezza ed univocità terminologica
può essere spiegata, ma non beninteso giustificata, dal fatto che dal momento che la sintomatologia
riferita dal paziente può derivare da problematiche di tipo muscolo scheletrico, gastrointestinale,
urogenitale, neurologico e ginecologico (Ekberg e coll., 1988; Weir, 2014), il rischio da parte del
clinico di utilizzare differenti terminologie è senza dubbio elevato. Sta di fatto che la terminologia
utilizzata è spesso confusa e talvolta dicotomica, situazione che, di per sé, genera sia non poche
difficoltà interpretative, che notevoli difficoltà nella ricerca e nell’interpretazione dei risultati
riportati dai vari studi. A questo proposito Serner e coll. (2015) in una loro systematic review
sottolineano l’esigenza della ricerca di uniformare la terminologia utilizzata al fine di poter rendere
più agevole la comparazione dei risultati desumibili dai differenti studi reperibili in letteratura. Non
a caso, a rafforzare tale necessità, la loro review, che include 72 studi, elenca ben 33 differenti
termini diagnostici. Sempre nel tentativo di uniformare i termini clinici in quest’ambito, nonché in
preparazione dell’ “Agreement Meeting on Definitions and Terminology on Groin Pain in Athletes”
tenutosi a Doha (Q) nel Novembre del 2014, Weir e coll. (2015), hanno cercato di valutare tale
eterogeneità terminologica basandosi sull’utilizzo di una procedura di Delphi method somministrata
ad un gruppo di clinici- composto da 23 membri provenienti da 11 diversi Paesi e 3 Continentiuniversalmente accettati come esperti della materia.
Il metodo Delphi - che fu sviluppato nel corso degli anni dalla Rand Corporation a partire dall’
inizio della Guerra Fredda per prevedere l’impatto della tecnologia nel warfare - è un metodo
d'indagine iterativo che si articola attraverso più fasi di espressione e valutazione, incentrate sulle
opinioni di un gruppo di esperti ed ha l'obiettivo di far convergere l'opinione, nel modo più
completo e condiviso, in un'unica "espressione", in altre parole di uniformare l’opinione di più
esperti su di una determinata problematica. In sostanza, il Delphi method riconosce il valore
dell’opinione dell’esperto e permette di avvalersi di quest’ultima in mancanza di una vera e propria
evidenza scientifica in tal senso. Generalmente il metodo Delphi prevede 3 distinte fasi:
6
Fase 1: i partecipanti esprimono in modo anonimo su di un questionario, od altro documento
simile, la loro opinione sulla problematica proposta.
Fase 2: si raccolgono i pareri raccolti che vengono sintetizzati in un unico documento
Fase 3: i partecipanti analizzano nuovamente i pareri emersi confrontandoli con l’ opinione da loro
inizialmente espressa.
Tutte le tre fasi vengono coordinata dalla figura del cosiddetto “facilitator”, il cui compito è
appunto quello di facilitare le risposte del gruppo.
Questo iter impedisce ai partecipanti di usare la loro autorità scientifica e personale durante il
processo per influenzare le decisioni ed i pareri degli altri membri del gruppo. Tale tipo di
procedura evita altresì il formarsi di “group leaders”.
Nell’ambito specifico dello studio di Weir e coll. (2015), la procedura Delphi era basata sulla
somministrazione di 2 questionari che rappresentavano altrettanti casi clinici, per i quali ogni
esperto doveva rispondere ad un certo numero di domande a completamento del questionario stesso,
e fornire la propria diagnosi. Il numero delle diagnosi che ogni esperto poteva fornire non era
numericamente limitato, in ogni caso la prima diagnosi veniva considerata come la più probabile e
l’ultima come la meno plausibile. I risultati venivano poi riconsegnati al facilitator in cieco per ciò
che riguarda il gruppo di esperti. Gli Autori non specificano se anche la figura del facilitator
ricevesse in cieco i risultati. Questo rappresenterebbe comunque un dettaglio importante per ciò che
concerne l’obiettività della seconda fase rappresentata dalla sintesi, da parte del facilitator, dei
risultati stessi. I vari termini utilizzati dal gruppo di esperti per descrivere i due casi clinici a loro
sottoposti sono riportati rispettivamente in tabella 1 e 2.
Termini
utilizzati
Prima
diagnosi
(n=23)
Adductor-related 6
groin pain
Adductor
6
tendinopathy
Adductor
4
enthesopathy
FAI*
2
Prima
diagnosi
(%)
26
Seconda
diagnosi
(n=13)
Seconda
diagnosi
(%)
Terza
Terza
diagnosi diagnosi
(n=3)
(%)
26
2
9
1
4
1
4
1
4
Adductor
tendinitis
Adductor strain
1
4
1
4
1
4
Pubic bone
1
stress injury
Low-grade
1
capsular/enthesis
stress
4
17
9
4
7
Pubic bone
fibrocartilage
separation
Osteitis pubis
1
4
2
9
Adductor tenoosseous defect
Adductor tear
1
4
1
4
CAM lesion
1
4
Pubic bone
marrow oedema
Pubic ring
failure
Pubic symphysis
osteoarthritis
Combination of
multiple
diagnoses
Pubic plate tear
1
4
1
4
1
4
1
4
1
4
1
4
Tabella 1: i vari termini utilizzati dal gruppo di esperti per descrivere il primo caso clinico. (da
Weir e coll., 2015).
* Femoro Acetabular Impingement.
Termini
utilizzati
Prima
diagnosi
(n=23)
Inguinal-related
groin pain
Sportsman’s
hernia
Incipient hernia
9
Prima
diagnosi
(%)
39
3
13
2
9
Inguinal
disruption
Posterior wall
weakness
Gilmore’s groin
2
9
1
4
1
4
Inguinal canal
aponeurosis
strain
Inguinal ligament
enthesopathy
1
4
1
4
Seconda
diagnosi
(n=13)
Seconda
diagnosi
(%)
1
4
Terza
diagnosi
(n=3)
Terza
diagnosi
(%)
8
Pubic bone
fibrocartilage
separation
Hip chondral
surface damage
Core muscle
injury
Hip labral tear
Adductor
tendinopathy
Femoroacetabular
impingement
Pubic symphysis
pathology
Conjoined tendon
enthesopathy
Superficial
inguinal ring
insufficiency
Rectus abdominis
strain
Combination of
multiple
diagnoses
Public cleft
arthritis
Transversus
abdominis strain
Posterior wall
tear
1
4
1
4
1
4
2
9
1
4
1
4
1
4
1
4
1
4
1
4
1
4
1
4
1
4
1
4
1
4
Tabella 2: i vari termini utilizzati dal gruppo di esperti per descrivere il secondo caso clinico. (da
Weir e coll., 2015).
La valutazione dei risultati dello studio di Weir e coll. (2015), altro non fa che confermare la forte
disomogeneità della terminologia correntemente utilizzata. Nel primo case report infatti sono stati
utilizzati ben 9 diversi termini per definire la prima diagnosi, mentre nel secondo addirittura 11. In
buona sostanza quindi il consensus diagnostico, in senso terminologico, che i vari esperti hanno
mostrato è da considerarsi, fuor di dubbio, alquanto basso. Non è quindi né azzardato e neppure
eccessivo concludere che l’imperante confusione, per ciò che riguarda la terminologia diagnostica,
rappresenta in questo momento, uno dei principali problemi da risolvere al fine di ottimizzare la
comprensione della patologia e favorire un proficuo scambio di opinioni tra i vari esperti. Inoltre,
appare chiaro come la mancanza di un consensus per ciò che riguarda la tassonomia diagnostica
rende molto difficile, se non impossibile, un corretto confronto tra i vari studi presenti in
bibliografia (Weir, 2014). Sempre a questo proposito, una recente rewiew (Serner, 2015) ha
appurato come nell’ambito della pubalgia, o groin pain che dir si voglia, vengano attualmente
utilizzati ben 33 diversi termini diagnostici, giungendo alla conclusione che tale pletora
terminologica renda, di fatto, inaccorpabili ed incomparabili i dati desumibili dai vari studi. Tale
situazione rende, tra l’altro, anche estremamente difficile l’implementazione di disegni di studio
9
rivolti ai processi di decision-making. Approfondendo ulteriormente l’analisi della terminologia
utilizzata, possiamo constatare come alcuni termini siano tra loro equivalenti, come ad esempio
tendinite degli adduttori e tendinopatia degli adduttori, anche se dobbiamo necessariamente
segnalare l’incorrettezza del primo e la maggior appropriatezza del secondo (Bisciotti e coll., 2013).
Pertanto, è ragionevole sostenere che nell’ambito della pratica clinica del GP uno dei challenges di
maggior valenza pratica è rappresentato dal tentativo d’implementare una nuova terminologia di
tassonomia diagnostica chiara, univoca ed universalmente accettata. Al di là di questo punto
fondamentale, basandoci sulla nostra personale esperienza, non possiamo esimerci dal sottolineare a
forti tratti di come molto spesso il clinico identifichi troppo frettolosamente la diagnosi con il
primo quadro clinico diagnosticato, che generalmente è quello più evidente e maggiormente
responsabile di gran parte della sintomatologia algica lamentata dal paziente ma, che proprio per
questo motivo, può rendere misconosciute, mascherandole, altre cause nosologiche associate. In tal
caso, il percorso terapeutico proposto rischia di esitare in un outcome negativo o quantomeno non
totalmente risolutivo. Tipicamente in quest’ambito ricadono quelli che possiamo definire i quadri di
long-standig groin pain , ossia i quadri di GP inveterato che non trovano una soluzione terapeutica
definiva appunto a causa di un’incorretta diagnosi iniziale. Oltre a ciò è importante ricordare come
la frequente sovrapposizione di diversi quadri clinici tra loro interconnessi da possibili interazioni
di causa-effetto, nonché il complesso di sintomi che concorrono a caratterizzare un ben definito
quadro di GP, giustificherebbe e legittimerebbe l’uso di un termine più corretto in tal senso che a
nostro parere coinciderebbe con quello di Groin Pain Syndrome (Vidalin e coll., 2004; Bisciotti e
coll., 2013; 2015). Il termine di “sindrome” infatti, rappresenterebbe quello maggiormente adatto a
descrivere l’insieme di sintomi e segni clinici di uno, o più frequentemente di più di uno, dei quadri
clinici che concorrono, indipendentemente dall’eziologia che li contraddistingue, all’insorgenza di
un quadro di GP. Ovviamente, il termine di Groin Pain Syndrome (GPS) deve essere
obbligatoriamente complementato dalla descrizione clinica del quadro, o dei quadri nosologici ad
esso associati. Si potrà quindi ad esempio avere una GPS causata da tendinopatia adduttoria, oppure
da ernia inguinale, o da un associazione di queste come di altre patologie. Pertanto, è nostra
opinione che solamente adottando un termine descrittivo globale, come appunto quello di GPS, ed
associandolo alla descrizione clinica tassonomica della patologia, o delle patologie, responsabili
della sintomatologia lamentata dal paziente, si possa giungere ad una chiara e razionale
identificazione del problema.
Per ciò che riguarda l’altro tema discusso e spinoso della descrizione clinica, di seguito proponiamo
una sintesi, basata sugli studi di differenti Autori (Le Blanc e Le Blanc 2003; Omar e coll., 2008;
Jaap, 2010; Brophy e Prather, 2014; Gilmore e coll., 2014; Lyons e Brunt, 2014) delle patologie
principali che possono essere responsabili dell’insorgenza di GPS . Nella lista sono state incluse e
suddivise in differenti categorie solamente quelle patologie compiutamente condivise da parte di
tutti gli Autori considerati. Pertanto, partendo dal concetto condiviso che la definizione di GPS sia
quella di “ogni quadro clinico lamentato dal paziente a livello della zona inguino-pubica che ne
comprometta l’espletamento dell’attività sportiva e/o interferisca negativamente nelle Activities of
Daily Living (ADL) e che richieda attenzione medica” i quadri clinici che possono essere la causa
dell’insorgenza di quest’ultima possono essere così elencati:
1) Cause articolari
1.
2.
3.
4.
1
2
Lesione del labbro acetabolare
Impingement femoro-acetabolare1
HALTAR lesion2
Coxartrosi
Cam-Fai, Pincer-Fai, Subspine impingement (o AIIS, Anterior Inferior Iliac Spine impingement).
Hip Anterosuperior Labral Tear with Avulsion of Rectus femoris.
10
5. Corpi mobili intra-articolari
6. Instabilita’ dell’anca
7. Capsulite adesiva
8. Sindrome di Legg-Calvé-Perthes e suoi esiti
9. Displasia e suoi esiti
10. Epifisiolisi e suoi esiti
11. Necrosi avascolare della testa del femore
12. Disordini dell’articolazione sacroiliaca
13. Patologie della colonna a livello del tratto lombare
14. Sinovite
2) Cause viscerali
1. Ernia inguinale3
2. Altri tipi di ernia addominale
3. Affezioni intestinali
3) Cause ossee
1.
2.
3.
4.
Fratture e loro esiti
Fratture da stress4
Fratture da avulsione5
Iliac crest contusion (hip pointers)6
4) Cause muscolo-tendinee
1. Lesioni del muscolo retto addominale
2. Tendinopatia del muscolo retto addominale
3. Lesioni dei muscoli adduttori7
4. Tendinopatia dei muscoli adduttori
5. Lesioni dell’aponeurosi comune dei muscoli retto addominale ed adduttore lungo
6. Lesioni del muscolo ileopsoas
7. Tendinopatia del muscolo ileopsoas
8. Altri traumi muscolari indiretti e loro esiti
9. Traumi muscolari diretti
10. Ileopsoas impingement8
3
In caso di ernia si raccomanda l’adozione della classificazione proposta dall’European Hernia Society.
Sostanzialmente a carico della branca pubica o del collo femorale.
5
Principalmente le fratture da avulsione di età pediatrica quali l’avulsione della spina iliaca antero inferiore (SIAI) ,
della spina iliaca antero superiore (SIAS) e del nucleo apofisario della tuberosità ischiatica (NATI).
4
6
L’iliac crest contusion od hip pointers è il risultato di un trauma diretto a livello della cresta iliaca che esita nella
formazione di un ematoma periostale. Tale ematoma può comprimere il nervo laterale femorocutaneo e provocare una
sintomatologia parestesica.
7
I muscoli adduttori sono sette: nel piano superficiale si trovano il m. pettineo, l’adduttore lungo ed il m. gracile, nel
secondo piano si trovano l’adduttore breve e nel piano profondo l’adduttore grande. Il m. pettineo è innervato dal nervo
femorale e dal nervo otturatore, il m. grande adduttore dal nervo otturatore o dal nervo ischiatico e dal nervo tibiale,
l’adduttore lungo, l’adduttore breve ed il gracile sono innervati dal solo nervo otturatore. Nella regione glutea i muscoli
che presentano un’azione adduttoria sono due: il m. otturatore esterno, anch’esso innervato dal nervo otturatore, ed il
muscolo quadrato del femore, innervato dal nervo ischiatico e dal nervo del muscolo del quadrato del femore.
11
11. Anca a scatto interna
12. Anca a scatto esterna
13. Borsiti9
14. Debolezza di parete del canale inguinale10
5) Cause pubico-sinfisarie
1. Osteite pubica
2. Instabilità sinfisaria11
3. Artropatia degenerativa sinfisaria
6) Cause neurologiche12
1. Sindrome da intrappolamento nervoso13
7) Cause connesse allo sviluppo
1. Apofisiti14
2. Growth plate a livello pubico15
8) Cause connesse a patologie genito-urinarie di natura infiammatoria e non
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
8
9
Prostatite
Epididimite
Funicolite
Orchite
Varicocele
Idrocele
Uretriti
Altre infezioni del tratto urinario
Cistiti
Impingement dell’ileopsoas con la porzione mediale della rima acetabolare.
Sostanzialmente a carico della borsa ileo pettinea e della borsa siero-mucosa del gran trocantere.
10
E’ importante ricordare quali siano i tre segni clinici maggiormente indicativi di debolezza di parete del canale
inguinale: dolore all’esplorazione del canale inguinale, dolore alla palpazione a livello del tubercolo pubico e
dilatazione dell’anello inguinale. Inoltre ,un indice anamnestico di estrema importanza è una pregressa storia di
fallimento di trattamenti conservativi
11
Il segno radiologico d’instabilità sinfisaria è rappresentato da una dismetria delle branche pubiche maggiore di 3 mm
visibile nella proiezione AP in appoggio monopodalico alternato.
12
La categoria denominata “cause neurologiche” deve essere suddivisa in 2 ulteriori sottocategorie, nella prima delle
quali si trovano i danni neurologici dovuti ad overload od overstretching (Cause neurologiche categoria A) e nella
seconda nella quale il danno neurologico è da imputarsi ad un meccanismo di compressione acuto o di franca
lacerazione della struttura nervosa (Cause neurologiche categoria B).
13
Sostanzialmente a carico del n. femoro-cutaneo laterale, n. genitofemorale (branca genitale), n. ileoinguinale, n.
ileoipogastrico, n. femorale e n. otturatorio.
14
Sostanzialmente a carico della spina iliaca antero inferiore (SIAI) e della spina iliaca antero superiore (SIAS).
15
Al di sotto del ventunesimo anno di età sono di comune riscontro le foci anteromediali dei centri di ossificazione
encondrale . Tali reperti divengono particolarmente evidente all’artro-RM (Koulouris, 2008).
12
10. Cisti ovariche
11. Endometriosi
12. Ectopic pregnancy
13. Entrapment del legamento rotondo
14. Torsione testicolare/ovarica
15. Litiasi uretrale
9) Cause neoplastiche
1. Carcinoma testicolare
2. Osteoma osteoide
3. Altre neoplasie
10) Cause infettive
1. Osteomielite
2. Artrite settica
11) Cause di natura sistemica
1. Linfoadenopatia inguinale
2. Malattie reumatologiche
Categorie
Numero di
patologie
Cause articolari
14
Cause viscerali
3
Cause ossee
4
Cause muscolo tendinee
14
Cause pubico sinfisarie
3
Cause neurologiche
1
Cause connesse allo sviluppo
2
Cause connesse a patologie genito-urinarie di 15
natura infiammatoria e non
Cause neoplastiche
3
Cause infettive
2
Cause di natura sistemica
2
11
63
Totale
Tabella 3: sintesi delle più probabili cause di GPS (63) raggruppate in 11 diverse categorie
nosologiche.
Dalla disamina di quanto, ad oggi, ritrovabile in letteratura apparirebbe quindi opportuno
suddividere le più comuni e probabili patologie in grado di causare GPS (i.e. 60 possibili diversi
quadri clinici ) in 11 diverse categorie nosologiche (tabella 3).
13
In conformità anche a quanto enunciato dall’ Agreement Meeting on Definitions and Terminology
on Groin Pain in Athletes di Doha ( Weir e coll., 2015) vorremmo sconsigliare l’utilizzo dei
seguenti termini nella descrizione del GPS in quanto poco specifici e fuorvianti:
i. Adductor related groin pain
ii. Athletic groin pain.
iii. Athletic pubalgia.
iv. Biomechanical groin overload.
v. Gilmore’s groin.
vi. Gracilis syndrome
vii. Groin disruption.
viii. Hockey-goalie syndrome
ix. Iliopsoas syndrome
x. Youth soccer groin
xi. Long standing Adductor related groin pain
xii. Pectineus syndrome
xiii. Pseudopubalgia. Non essendo il termine di pubalgia coincidente con la diagnosi, anche il
termine di “pseudopubalgia” perde di pregnanza descrittiva e giustificazione nosologica.
xiv. Pubalgia, termine al quale è preferibile quello di Groin Pain Syndrome.
xv. Soft groin
xvi. Sport ernia, termine al quale è preferibile quello di “debolezza di parete”
xvii. Sport groin.
xviii. Sportman’s groin.
xix. Sportman’s hernia
xx. Tendinite degli adduttori, termine al quale è preferibile quello di “tendinopatia degli
adduttori”.
xxi. Tendinite del retto addominale, termine al quale è preferibile quello di “tendinopatia del
retto addominale”.
xxii. Tendinite dell’ileopsoas,
termine al quale è preferibile quello di “tendinopatia
dell’ileopsoas”
1.2 Macrosuddivisione della GPS
Oltre a ribadire il concetto di evitare, non solamente di identificare la GPS con la diagnosi, ma di
risalire alla, od alle, cause nosologiche responsabili dell’insorgenza di quest’ultima, è importante
operare un’ulteriore suddivisione, basata sia sull’eziopatogenesi che sul timing di insorgenza /
risoluzione del quadro clinico, della GPS in 3 categorie principali, ossia:
i.
La GPS da sovraccarico funzionale, caratterizzata da insorgenza subdola e progressiva, nella
quale anamnesticamente il paziente non ha memoria di un trauma o di un evento al quale sia
riconducibile con certezza l’esordio della sintomatologia algica.
ii.
La GPS di origine traumatica, in cui l’esordio della sintomatologia algica è riconducibile ad
un evento traumatico ben preciso e tale ipotesi è confortata, oltre che dall’indagine
anamnestica, anche dall’esame clinico e di imaging.
iii.
La long standing GPS (LSGPS) o GPS cronica, nella quale la coorte di sintomi lamentata
dal paziente perdura da tempo e si mostra recalcitrante ad ogni terapia conservativa. E’
14
importante sottolineare il fatto che sia la GPS da sovraccarico funzionale, che la GPS di
origine traumatica, possono esitare in una LSGPS. Parimenti una GP di origine traumatica
può verificarsi in un pregresso quadro di GPS da sovraccarico funzionale e/o di LSGPS. Si
può considerare appartenente a questa categoria un quadro clinico che si protrae da più di 12
settimane (Hölmich e coll., 1999; Jansen e coll. 2008). Infine, è interessante sottolineare il
fatto che un quadro di LSGPS è tipicamente di maggior riscontro in un atleta amatore
piuttosto che in un professionista, questo può essere ragionevolmente spiegato dal fatto che
un atleta amatore non ha le stesse opportunità di accesso di un professionista nei confronti di
un idoneo iter terapeutico, sia conservativo che chirurgico (Sheen e Iqbal, 2014).
1.3 L’associazione di più patologie.
La complessità anatomica della regione pubica giustifica il fatto che patologie di tipo muscolotendineo, vascolare, articolare e viscerale od infiammatorie, solo per citare le categorie nosologiche
di maggior riscontro in quest’ambito, possano essere responsabili dell’insorgenza di GPS
soprattutto di GPS da sovraccarico funzionale e di LSGPS. In effetti, la diagnosi di GPS di origine
traumatica risulta, in genere, molto più agevole, soprattutto se suffragata da una corretta e coerente
anamnesi recente. Nonostante ciò, molto spesso il clinico è portato ad identificare in modo
sicuramente troppo affrettato e superficiale la diagnosi con il primo quadro clinico diagnosticato,
che normalmente è quello di maggior evidenza
e maggiormente (ma comunque non
esaustivamente) responsabile di buona parte della sintomatologia algica lamentata dal paziente.
Tuttavia, in tal modo il rischio è che si rendano misconosciute, mascherandole, altre cause
nosologiche associate. In tal caso, come già ricordato il percorso terapeutico proposto rischia di
esitare in un outcome negativo o, perlomeno, non totalmente risolutivo. Nella maggior parte dei
casi in quest’ambito ricadono quelli che possiamo definire i quadri di LGPS. Per questo motivo, si
rende necessaria l’adozione della massima accortezza nell’indagine clinico-anamnestica, nonché
l’adozione di un protocollo diagnostico specifico che sarà argomento di un ulteriore documento.
1.4 Conclusioni
La diatriba per ciò che riguarda la tassonomia diagnostica in questo campo può essere superata
solamente grazie all’adozione di un linguaggio comune, che soddisfaccia i principi di chiarezza,
correttezza e condivisibilità. In funzione di ciò, proponiamo pertanto i seguenti step diagnostici:
i.
Adozione del termine di Groin Pain Syndrome come termine descrittivo di una coorte di
sintomi, che il paziente lamenta a livello della zona pubica. Nello specifico può essere
definito come GPS “ogni quadro clinico lamentato dal paziente a livello della zona pubica
che ne comprometta l’espletamento dell’attività sportiva e/o interferisca negativamente
nelle ADL e che richieda attenzione medica”
ii.
Inquadramento della GPS in une delle tre categorie in cui quest’ultima può essere suddivisa,
ossia : GPS da sovraccarico funzionale, GPS di origine traumatica e LSGP.
15
iii.
Formulazione della diagnosi adottando, se possibile ed in conformità al quadro clinico, una
o più di una delle nomenclature nosologiche riportate in tabella 1.
Se volessimo a questo punto fare un esempio pratico di formulazione di diagnosi, conforme a
quanto sopra enunciato, potemmo avere ad esempio una “GPS da sovraccarico funzionale “causata
da” tendinopatia adduttoria, oppure una “LSGP “causata dall’associazione di “ debolezza di parete
ed impingement femoro-acetabolare. Ci permettiamo, forse banalmente, di sottolineare l’importanza
dell’utilizzo dei termini “causata da” e “causata dall’associazione di”, in quanto rafforzativi del
concetto che, di per sé, il termine GPS non costituisce una diagnosi e di come il quadro clinico
generale possa dipendere dall’associazione di più quadri clinici specifici.
16
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18
2) DOCUMENTO INTRODUTTIVO AL CONSENSUS
DIAGNOSTICO (CLINICA ED IMAGING)
2.1 Valutazione anamnestica e clinica
Prima di affrontare il tema specifico del documento crediamo sia opportuno un breve excursus su
quelli che sono i principali segni clinici della GPS. Nel paziente affetto da GPS la sintomatologia è
bilaterale nel 12% dei casi, interessa la regione adduttoria nel 40% dei casi e l’area perineale
solamente nel 6% dei casi (Gilmore, 1998). L’insorgenza algica si presenta in modo insidioso nei
2/3 dei pazienti ed in modo acuto nel restante 1/3 (Gilmore, 1998) . Il quadro clinico è caratterizzato
da una sintomatologia soggettiva ed oggettiva. I sintomi soggettivi sono rappresentati
principalmente da dolore e deficit funzionale (Garvey e coll., 2010; Hureibi e McLatchie, 2010).
L’intensità della sintomatologia algica presenta un’ampia variabilità che può andare da una
semplice sensazione di fastidio, sino ad un dolore acuto. Non sono infrequenti casi in cui la
sintomatologia algica è tale de inficiare le normali attività di vita quotidiana come il camminare, il
vestirsi, lo scendere dal letto; talvolta il dolore può essere così acuto da perturbare il sonno. Nel
soggetto sportivo la sintomatologia algica può insorgere durante la competizione o l’allenamento,
come può essere presente già prima dell’espletazione dell’esercizio fisico. In altri casi il dolore può
essere presente prima dell’esercizio fisico per poi sparire durante la fase di riscaldamento, oppure
riapparire alla fine della sessione di lavoro o la mattina successiva. Spesso la sintomatologia
dolorosa può seriamente precludere la performance. Il dolore può irradiarsi in basso verso la zona
adduttoria, oppure in alto verso l’area addominale, od ancora in direzione del perineo e dei genitali.
Questa mappatura ubiquitaria della sintomatologia algica è spesso la causa di possibili errori
diagnostici. Il deficit funzionale è ovviamente correlato all’intensità della sintomatologia dolorosa.
Da un punto di vista obiettivo il paziente può lamentare dolore alla palpazione, alla contrazione
muscolare contrastata e durante lo stretching passivo ed attivo. L’esame clinico si deve quindi
basare su tutta una serie di test incentrati su contrazioni muscolari (isometriche, concentriche ed
eccentriche), su manovre di stretching attivo e passivo (Holmich e coll., 1999; Brown e coll., 2008;
Campanelli, 2010; Unverzagt e coll., 2008) e sulla palpazione mirata di alcune specifiche zone
anatomiche (Preskitt, 2011; Gilmore e coll., 2014). In quest’ambito, è anche importante osservare
come il paziente si muova, cammini, si svesta e rivesta (Kehlet, 2010). Occorre infine sottolineare
come un attento esame clinico del canale inguinale e della parete addominale in toto sia di
fondamentale importanza.
Date queste premesse si consiglia durante l’esame clinico di rispettare i seguenti punti:
A) Compilazione del questionario HAGOS
Un’obiettiva classificazione dei sintomi rappresenta uno step fondamentale nell’ambito del
trattamento sia conservativo, che chirurgico della GPS. Infatti, la possibilità di avere un dato
numerico di entrata che quantifichi obiettivamente la situazione del paziente e poterlo confrontare
con un dato in uscita, successivo a trattamento chirurgico o conservativo, permette di poter valutare
imparzialmente e realisticamente l’outcome del percorso terapeutico adottato. Per questo motivo
l’utilizzo di un Patient-Reported Outcome Measures (PROM) rappresenta uno strumento essenziale
al fine di obiettivizzare numericamente lo stato di salute del paziente grazie ad una valutazione che
escluda l’interpretazione del personale medico, rendendo in tal modo l’outcome maggiormente
19
affidabile, valido, e rappresentativo della reale situazione del paziente stesso (Mokkink e coll.,
2010). E’ altrettanto chiaro però che il PROM utilizzato debba mostrare una sensibilità tale da poter
identificare correttamente la sintomatologia causata dalla GPS. Tra tutti i PROM presenti in
letteratura atti ad identificare e quantificare con uno score obiettivo il groin e l’hip pain, e
conseguentemente la GPS, il più affidabile sembrerebbe essere il Copenhagen Hip and Groin
Outcome Score (HAGOS) messo a punto da Thoborg e coll. nel 2011 (Marcie e coll., 2013).
Recentemente il questionario HAGOS è stato validato in lingua italiana (Bisciotti e coll., 2014).
Proponiamo pertanto la somministrazione del questionario (allegato A), ed il calcolo del relativo
punteggio, sia in sede di valutazione clinica del paziente, che alla fine del percorso conservativo e/o
chirurgico.
B) Adozione di una scheda di valutazione clinica.
L’adozione di una specifica scheda valutazione cinica del paziente affetto da GPS, può essere di
notevole aiuto sia nella formulazione della diagnosi, che nel processo di decision-making
successivo alla formulazione di quest’ultima. Nella scheda di valutazione proposta il paziente viene
invitato a suddividere anatomicamente la zona pubica in quattro quadranti ben distinti, come
mostrato in figura 1. Durante i test di contrazione isometrica ed eccentrica facenti parte della routine
valutativa (vedi dopo), il paziente viene invitato a quantificare la sintomatologia algica in
conformità ad un scala VAS , indicando nel contempo il quadrante, od i quadranti, nei quali tale
sintomatologia algica viene percepita. Una sintomatologia algica a livello dei quadranti 2 e 3 è
suggestiva per una patologia inguinale e/o una patologia da overuse od acuta a carico del m. retto
addominale, mentre una sintomatologia a livello dei quadranti 1 e 4 è maggiormente suggestiva per
una patologia a carico della muscolatura adduttoria (Bisciotti e coll.,2015).
La scheda di valutazione clinica (allegato B) prevede le manovre ed test clinici sotto elencati:
Test specifici per la muscolatura adduttoria
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
Palpazione mirata della branca pubica a livello dell’aponeurosi comune del m. retto
addominale e del m. lungo adduttore (figura 2)
Test di contrazione isometrica adduttori con resistenza prossimale (figura 3).
Test di contrazione isometrica adduttori con resistenza distale (figura 4).
Test di contrazione isometrica adduttori con resistenza distale divaricata (figura 5).
Test di contrazione isometrica adduttori a gambe flesse (figura6)
Test di contrazione isometrica adduttori con resistenza distale in modalità monopodalica
previo l’utilizzo di un dinamometro (*) (figura 7).
(*) Test opzionale, ma comunque fortemente consigliato soprattutto nel caso di sintomatologia
algica monolaterale.
Test specifici per la muscolatura addominale
i.
ii.
iii.
Palpazione mirata della branca pubica a livello dell’aponeurosi comune del m. retto
addominale e del m. lungo adduttore.
Test di contrazione eccentrica retto addominale (figura 8).
Sit-up pain test (figura 9).
20
iv.
Test di contrazione eccentrica m. obliqui (figura 10).
Test specifici per l’articolazione coxo-femorale
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.
Misurazione dell’intrarotazione e dell’extrarotazione dell’articolazione coxo-femorale
(figure 11).
FABER test (figura 12).
Flexion Adduction Internal Rotation test (FADIR)
Dynamic internal rotatory impingement test (DIRIT) (figura 13).
Dynamic external rotatory impingement test (DEXTRIT) (figura 14).
Posterior rim impingement test (figura 15).
Lateral rim impingement test (figura 16).
Patologie inguinali
i.
Valutazione clinica del canale inguinale e compilazione delle due
(allegato C).
specifiche
schede
Valutazione clinica del nerve entrapment
Per la valutazione clinica del nerve entrapment si consiglia di formulare la diagnosi clinica
basandosi sulla sintomatologia riferita dal paziente in funzione del mappaggio anatomico indicato in
figura 17. Si consiglia altresì di mostrare tale mappaggio grafico al paziente, chiedendo a
quest’ultimo una sua attenta osservazione al fine di individuare con la maggior precisione possibile
le regioni anatomiche nelle quali, eventualmente, venga riferita una sintomatologia suggestiva per
nerve entrapment (Falvey e coll., 2009a; 2009b).
21
Figura 1: durante l’esame clinico il paziente viene invitato a suddividere anatomicamente la zona
pubica in quattro quadranti.
Figura 2: palpazione mirata della branca pubica a livello dell’aponeurosi comune del m. retto
addominale e del m. lungo adduttore.
22
Figura 3: contrazione isometrica adduttori con resistenza prossimale.
Figura 4: contrazione isometrica adduttori con resistenza distale.
23
Figura 5: contrazione isometrica adduttori con resistenza distale divaricata.
Figura 6: contrazione isometrica adduttori a gambe flesse.
24
Figura 7: contrazione isometrica adduttori con resistenza distale in modalità monopodalica previo
l’utilizzo di un dinamometro. Il test è da considerarsi opzionale ma è comunque fortemente
consigliato soprattutto nel caso di sintomatologia algica monolaterale.
Figura 8: test di contrazione eccentrica retto addominale.
25
A
B
Figura 9: Sit-up pain test (riquadro A) , durante una contrazione isometrica della muscolatura
addominale l’operatore palpa a livello del canale inguinale bilateralmente . La palpazione deve
essere effettuata lungo le zone indicata del triangolo rosso in riquadro B. Il Sit-up pain test
rappresenta un hallmarks per le patologie inguinali (Preskitt, 2011; Gilmore e coll., 2014).
Figura 10: test di contrazione eccentrica m. obliqui
26
Figura 11: misurazione dell’intra e dell’extrarotazione dell’articolazione coxo-femorale.
Figura 12: FABER test.
27
Figura 13: dynamic internal rotatory impingement test (DIRIT).
Figura 14: Dynamic external rotatory impingement test (DEXTRIT).
Figura 15: Posterior rim impingement test. Il test inizia con il paziente atteggiato in “ Thomas Test
position”. L’arto da esaminare è atteggiato in estensione, ruotato lateralmente ed in leggera
abduzione. L’esaminatore deve effettuare una manovra di over-pressione durante il movimento di
28
estensione dell’arto. L’insorgenza di sintomatologia algica è considerata un segno positivo per
impingement posteriore del labbro o lesione dello stesso. Il razionale del test è quello di esercitare
una compressione meccanica del labbro posteriore tra la zona posteriore del femore e la rima
posteriore dell’acetabolo
Figura 16: Lateral rim impingement. Suggestivo per FAI e/o lesioni del labbro acetabolare.
Figura 17: mappaggio anatomico del nerve entrapment (Falvey e coll., 2009a; 2009b)
29
2.3 Imaging
Gli esami di imaging per ciò che concerne la Groin Pain Syndrome (GPS) dovrebbero basarsi su:
i.
ii.
iii.
Radiologia convenzionale.
Ecotomografia.
Risonanza magnetica.
Non riteniamo opportuno in quest’ambito effettuare una gerarchizzazione di tali indagini in esami
di primo e secondo livello, in quanto ognuno di essi, fornendo delle informazioni tanto specifiche
quanto diverse, risulta complementare agli altri esami proposti nella routine diagnostica. Questa
loro complementarietà rappresenta la caratteristica peculiare a fronte della quale riteniamo che, al
fine di porre una diagnosi di certezza nell’ambito della GPS, sia necessaria in una corretta routine
radiologica effettuare tutti i tre tipi di esame sopra menzionati.
Occorre tuttavia fare una distinzione, che discuteremo nel prosieguo di questo stesso documento,
per ciò che concerne la diagnosi radiologica della GPS di origine traumatica (vedi su questo
argomento il documento introduttivo al consensus di tassonomia diagnostica).
2. 3 Esame di radiologia convenzionale
E’ sempre consigliabile effettuare una proiezione radiografica convenzionale della pelvi in ortostasi
in proiezione anteroposteriore, al fine di evidenziare possibili erosioni ossee, una dismetria delle
branche pubiche, un’osteoartosi (possibile anche in soggetti giovani) una patologia a carico
dell’articolazione coxo-femorale (ad esempio un conflitto femoro-acetabolare di tipo CAM-FAI,
PINCER-FAI, SUBSPINE impingement, od una forma mista), tumori, fratture da stress (anche se
in questo caso la sensibilità della RX convenzionale non è elevata), fratture da avulsione o patologie
tumorali (Ilaslan e coll., 2010; Zoga e coll., 2010; Thorborg e coll., 2011; Rubin, 2014).
Sempre per ciò che riguarda l’utilizzo della radiologia convenzionale è importante sottolineare
l’importanza di alcune proiezioni specifiche effettuate in appoggio monopodalico alternato (le
cosiddette “flamingo views”) nella formulazione della diagnosi di instabilità sinfisaria. La diagnosi
d’instabilità sinfisaria può essere formulata nel caso in cui si riscontri un offset verticale maggiore
di 3 mm tra le branche pubiche (Death e coll., 1982 ; Christel e coll., 1993; Ghebontni e coll., 2000)
(figure 18-19).
Infine , la presenza o meno di deformità di tipo CAM-FAI (soprattutto se già evidenziabile in una
proiezione radiografica convenzionale della pelvi in ortostasi in proiezione anteroposteriore come
osservabili in figura 20), dovrebbe basarsi sulla misurazione sulla misurazione dell’angolo alfa di
Nötzli, che misura il grado di deformità femorale in funzione di un insufficiente off-sett anterosuperiore della giunzione testa-collo e/o una sfericità della testa femorale (Nötzli, 2002). Una
misurazione dell’angolo alfa è visibile in figura 21. Tale misurazione è effettuabile su RM, TAC od
RX in proiezione obliqua di Dunn.
Riassumendo è consigliabile che l’esame di radiologia convenzionale si articoli su:
i.
Proiezione radiografica convenzionale della pelvi in ortostasi in proiezione AP.
30
ii.
Flamingo views in appoggio monopodalico alternato.
iii.
Proiezione obliqua di Dunn.
Come poc’anzi accennato l’esame radiologico convenzionale può essere evitato nel caso di certezza
clinico-diagnostica di GPS di origine traumatica a meno che non si sospettino traumi da avulsione.
A
B
C
Figura 18: RX in ortostasi in proiezione AP (riquadro A) comparata a proiezione in flamingo view
(riquadro B) in un calciatore professionista di 25 anni. Dalla proiezione in flamingo view risulta
evidente un dislivellamento delle branche pubiche (offset) maggiore di 3 mm che permette di porre
la diagnosi di instabilità sinfisaria. Sempre dalla proiezione AP in ortostasi è possibile evincere la
presenza di “cross over sign”, ossia l’incrociarsi dei margini acetabolari anteriore e posteriore
(riquadro C). Nell’immagine il margine acetabolare anteriore è evidenziato con la linea rossa e
quello posteriore con la linea blu. La presenza di cross over sign è indicativa di retroversione
acetabolare e quindi di PINCER-FAI.
31
Figura 19: radiografia in proiezione flamingo view del bacino di un soggetto maschio di 19 anni,
praticante calcio, in cui si evidenzia un sensibile slivellamento del bacino patognomonico
d’instabilità sinfisaria. Inoltre, si nota una sensibile diastasi selle ossa pubiche con irregolarità
marginali, dentellature ed osteosclerosi dei profili articolari delle stesse.
32
Figura 20. RX anteroposteriore in ortostasi in proiezione AP che evidenzia una deformità di tipo
CAM-FAI a livello della giunzione testa- collo femorale di sinistra (freccia).
33
Figura 21. Il calcolo dell’angolo alfa prevede dapprima l’individuazione della circonferenza della
testa femorale seguita dall’identificazione dei due lati dell’angolo. Il primo lato è rappresentato
dalla linea congiungente il centro della circonferenza con il centro del collo femorale individuato
nel suo punto più stretto, mentre il secondo lato è rappresentato dalla linea congiungente il centro
della circonferenza con il punto in cui la testa femorale deborda al di fuori del margine della
circonferenza ( Vo e coll. 2015). Il valore normativo per determinare una deformità di tipo CAMFAI è un valore superiore a 55° se misurato in proiezione di Dunn e maggiore di 69° se misurato in
proiezione AP (Agricola, 2014; Hölmich, 2015).
34
2.3 Esame ecotomografico
L’esame ecotomografico (US) rappresenta la scelta d’elezione nel caso di sospetto di ernia
inguinale. Attraverso l’US si possono apprezzare anche eventuali aree edematose, ematomi (nel
caso franche rotture del tessuto muscolare o tendineo), aree di degenerazione mixoide, metaplasia
condrale, metaplasia calcifica od aree fibrotiche (Lorenzini e coll., 2008; Davies e coll., 2009)
Inoltre, l’US presenta il grande vantaggio di poter essere effettuata in condizioni dinamiche,
premettendo così l’indagine dello scorrimento miofasciale, della presenza di ernie inguinali o di
debolezze della parete posteriore del canale inguinale senza la presenza di una vera e propria ernia
che, possono essere messe in evidenza solamente attraverso una manovra di Valsalva (Lorenzini e
coll., 2008; Bradley e coll., 2009; Rubin, 2014) (figura 22-23). L’US rappresenta, di fatto, l’esame
d’elezione sul quale basare la scelta inerente il perseguire un percorso terapeutico, oppure
chirurgico. Infatti, dato il basso outcome positivo del percorso conservativo nel caso di patologia
del canale inguinale (Verrall e coll., 2007; Litwin e coll, 2014; Lyons e Brunt, 2014), la presenza di
tale quadro, evidenziata attraverso US, rappresenta già, se ovviamente correlata alla clinica del
paziente, una chiara indicazione chirurgica. Inoltre, vorremo ricordare, a testimonianza della
complementarietà dell’esame US e di RM, che sottili anormalità a livello dei piani muscolari e
fasciali della parete addominale, evidenziabili tramite un protocollo d’indagine
RM
specificatamente dedicato, possono essere fortemente suggestivi di debolezza di parete e
corroborare ulteriormente le informazioni desumibili dall’esame di US (Omar e coll., 2008;
Lamond e coll., 2013). In ultimo, durante l’esecuzione dell’esame ecotomografico e’ fortemente
consigliata la compresenza del radiologo e del chirurgo generale.
A
B
35
C
Figura 22: ecografia dinamica della regione inguinale di destra di calciatore professionista di 25
anni, dalla quale si evince un’ansa intestinale maggiormente protrudente che si insinua al di sotto
del legamento inguinale per circa 2 cm diretta verso la zona debole (riquadro A,B,C). Da: Bisciotti
e coll., 2014.
A
B
36
C
Figura 23: ecografia dinamica effettuata sulla regione inguinale sinistra dello stesso soggetto
riportato nella figura precedente, da cui si evince un modesto impegno pre-erniario di circa 8 mm
di ansa intestinale in corrispondenza della zona debole (riquadro A,B,C). Da: Bisciotti e coll.,
2014.
2.4 Risonanza magnetica
La risonanza magnetica (RM) è da considerarsi l’esame gold-standard, grazie alla sua capacità di
fornire informazione dettagliate concernenti le strutture ossee, tendinee e muscolari (Berger, 2000;
Ghebontni e coll., 2000; Omar e coll., 2008; Davies e coll., 2009; Zoga e coll., 2010). Tuttavia,
l’impossibilita’ di effettuare esplorazioni dinamiche, e’ un fattore alquanto limitante e che, sovente,
richiede l’integrazione con un esame ultrasonografico, soprattutto per ciò che riguarda le patologie
del canale inguinale. Un adeguato protocollo di RM nell’ambito della GPS, dovrebbe includere una
serie di sequenze in grado di coprire l’intera pelvi, oltre che comprendere delle sequenze ad alta
risoluzione specifiche per la regione della sinfisi (Omar e coll., 2008). Un’apparecchiatura di 1.5
Tesla (T) può essere considerata, a tutti gli effetti, un adeguata strumentazione in grado di generare
delle immagini di alta qualità della pelvi, mentre una RM da 3 T, pur offrendo degli indubbi
vantaggi in termini di segnale e di risoluzione, si mostrerebbe maggiormente incline a produrre
artefatti d’immagine (Palisch e coll., 2013). Pertanto, un protocollo senza-contrasto effettuato con
un’apparecchiatura da 1.5 T può essere considerato come standard (Omar e coll., 2008).
I piani di acquisizione consigliabili sono:
i.
ii.
iii.
iv.
v.
Coronale
Sagittale
Assiale
Coronale obliquo
Sagittale obliquo
Il piano di acquisizione coronale obliquo effettuato lungo il margine anteriore della cresta iliaca
rappresenta un’importante sequenza di acquisizione per un ottimale indagine a livello
37
dell’aponeurosi comune del m. retto addominale e del m. lungo adduttore (Zoga, 2014), così come,
per lo stesso motivo, si dimostra fondamentale la sequenza sagittale (Rubin, 2014).
Nello specifico si raccomanda l’adozione del protocollo proposto dalla Thomas Jefferson
University (con apparecchiatura da 1.5 T) nell’ambito dell’esame d’imaging della GPS (Omar e
coll., 2008), che riportiamo in tabella 1.
Per ciò che riguarda l’acquisizione coronale e sagittale obliqua si consiglia l’adozione di un piano di
acquisizione di circa 50° rispetto al piano orizzontale, orientato parallelamente all’asse superiore del
ramo pubico come mostrato in figura 24 (Robinson e coll., 2004; Branci e coll., 2015).
Sequenza
Piano
STIR
T1-weighted
SE
T2weighted-fat
suppressed
fast SE
T2weighted-fat
suppressed
fast SE
Intermediateweighted fast
SE
T2- weighted
fatsuppressed
SE
FOV
(cm2)
Matrice
TE
(msec)
TI
(msec)
BW
(kHz)
ETL
NSA
Coronale 28-32
Sezione/ TR
Gap
(msec)
(mm)
256x192 4/1
>2000
25
150
16
8
3
Coronale 28-32
256x256 4/0
700
Min
NA
16
NA
1
Assiale
28
256x192 4/1
>2000
60
NA
16
8
2
Sagittale
20
256x192 4/1
>2000
60
NA
16
8
2
Assiale
obliquo*
20
256x256 4/0
Max
25
NA
16
4
2
Assiale
obliquo*
20
256x256 4/0
>2000
60
NA
16
8
2
Tabella 1: protocollo proposto dalla Thomas Jefferson University (con apparecchiatura da 1.5 T)
nell’ambito dell’esame d’imaging della GPS (Da: Omar e coll., 2008; modificato).
BW: bandwidth; ETL: echo train lenght; FOV: field of view; Max: maximum possible; Min:
minimum possible; NA: not applicable; NSA: number of signal acquired; SE: spin echo; STIR:
short inversion time inversion recovery; TE: echo time; TI: inversion time; TR: repetition time.
(*) L’utilizzo delle acquisizioni in assiale obliquo è consigliato allo scopo di massimizzare la
sensibilità a riguardo delle possibili lesioni strutturali a carico del giunzione miotendinea del
m.retto addominale e del m. lungo adduttore.
La RM è da considerarsi l’esame gold standard per ciò che concerne l’accertamento e l’indagine dei
seguenti quadri clinico-radiologici:
1) La presenza di bone marrow edema (BME) a livello della branca pubica.
38
La presenza di BME, ossia l’identificazione di un’iperintensità di segnale intraosseo a livello del
margine della branca pubica nelle sequenze ad alto gradiente di contrasto fluido-sensibili, è
riscontrabile in circa il 90% degli atleti affetti da GPS (Albers e coll., 2001; Verral e coll., 2007;
2008). Non è tuttavia ancora del tutto chiarito il fatto che il BME sia un semplice marker di “bone
stress injury”, oppure rappresenti, di per sé, una fonte primaria di dolore nel paziente affetto da
GPS ( Rubin e coll., 2014). In ogni caso, la RM si rivela un esame particolarmente utile nel dirimere
se la presenza di BME sia ascrivibile ad un quadro di franca osteite pubica (OP), oppure di semplice
tendinopatia inveterata retto-adduttoria. In effetti, una vera OP attiva dovrebbe includere nel quadro
radiologico - oltre alla presenza di sclerosi ossea, formazioni cistiche e /o osteofitosiche – un BME,
spesso asimmetrico, che si espande in senso antero-posteriore per la totalità della branca pubica
stessa nelle sequenze assiali ad alto gradiente di contrasto (figura 25). Il fatto che il BME interessi
la totalità della branca pubica in senso antero-posteriore, rappresenta, infatti, l’elemento distintivo
tra un vero quadro di OP ed una semplice tendinopatia (meglio a questo punto descrivibile con il
termine di entesopatia) a carico dell’adduttore lungo e/o del retto addominale, quadro in cui
l’estensione del BME non supera mai la metà, in senso antero-posteriore, della branca pubica stessa
(Kunduracioglu e coll., 2007; Zoga, 2014). Da ricordare altresì che l’immagine di un’estrusione,
posteriore (nelle sequenze RM assiali oblique) o craniale (nelle sequenze coronali) del disco
sinfisario rappresenta un ulteriore indicatore specifico di OP (Gibbon ed Hession, 1997). In ogni
caso, è importante ricordare che un quadro di OP è intimamente associato ad una tendinopatia
inveterata a carico dell’adduttore lungo e/o del retto addominale (Kunduracioglu e coll., 2007;
Zoga, 2014). Vorremmo però a questo punto sottolineare il fatto, come già ricordato da altri Autori
(Hölmich, 2013) che il termine di OP rappresenti una definizione diagnostica piuttosto vaga. In
effetti, originariamente il termine di OP era utilizzato per descrivere un processo infettivo a carico
dell’osso pubico a livello della sinfisi, mentre attualmente nell’ambito della GPS il termine di
osteite è sinonimo di situazione infiammatoria non infettiva da overuse (Khadabadi e coll. 2014).
Non dobbiamo però dimenticare il fatto che alcuni caratteristici segni radiologici tipici di un quadro
di OP (i.e. allargamento della sinfisi, segni di riassorbimento osseo e di sclerosi a livello delle
branche pubiche, formazioni cistiche e/o osteofitosiche ) sono spesso riscontrabili anche in atleti
che non lamentino alcuna sintomatologia a tale livello. Tale quadro, che ad un primo esame può
apparire contraddittorio, è spiegabile attraverso il fatto che, in alcune discipline sportive, come
l’hockey su ghiaccio oppure il calcio, si verifica un drammatico incremento delle forze di taglio a
livello sinfisario. Tale importante aumento di stress meccanico, può portare alla comparsa di tale
quadro radiologico. Già Hölmich nel 2013, comparò tale situazione ad un quadro di soffusione
edematosa intrarticolare a livello dell’articolazione del ginocchio, situazione che non è
interpretabile come una lesione di per sé ma piuttosto come di una segno indiretto di overuse o di
lesione, e che quindi non rappresenta di per sé stessa una diagnosi. Il BME a livello sinfisario
potrebbe quindi, nell’atleta, rappresentare un normale segno di rimodellamento da parte dell’osso
nei confronti di un alto rateo di stress meccanico e sfociare, pertanto, in un quadro di sintomaticità
solamente nel momento in cui il sovraccarico funzionale ecceda una ben determinata soglia. Per
questo motivo un BME sub-entesico bilaterale in un giovane atleta al di sotto dei 20 anni di età, in
un quadro di asintomaticità o di paucisintomaticità, può essere interpretato come un fisiologico
adattamento osseo ad una forte richiesta funzionale (Zoga e coll., 2014; Bisciotti e coll., 2015).
Pertanto il termine di OP si presterebbe, in linea teorica ad alcune critiche riguardanti la sua
opportunità di utilizzo ed, a rigore non dovrebbe essere utilizzato in assenza di patologia infettiva a
livello osseo. Pertanto, si dovrebbe, a nostro avvio preferire, nel caso di riscontro dei segni
radiologici sopra descritti, il termine di pseudo-OP o di “osteitis pubis like”. Per quello che
riguarda invece la metodica di misurazione dell’estensione del BME, anche se dobbiamo ricordare
in questa sede la metodologia di misurazione già suggerita da numerosi Autori (Verrall e coll.,
2001; Lovell e coll., 2006; Robinson e coll. 2014) e mostrata in figura 25, rimandiamo
l’approfondimento dell’argomento al documento successivo (Approfondimento dell’esame di
risonanza magnetica).
39
2) La presenza, nel soggetto giovane, di nuclei di ossificazione secondaria.
Dei nuclei di ossificazione secondaria lungo l’aspetto antero-mediale dell’osso pubico
appaiono nel corso dell’adolescenza e vanno incontro ad ossificazione completa tra il 20 ed
il 25° anno di vita (Pick e Howden, 1977; Schilders e coll., 2007). La presenza di tali nuclei
di ossificazione attivi potrebbe rendere l’osso pubico stesso particolarmente sensibile allo
stress meccanico tipico di alcune discipline sportive. E’ importante ricordare che la presenza
di un growth plate separante il centro di ossificazione secondario dall’osso pubico, può
essere la causa di GPS dovuta ad apofisite nel giovane atleta. In tale situazione si
stabilirebbe infatti una situazione analoga a quella di un quadro di “little league shoulder” o
di “little league elbow”, ossia una patologia essenzialmente ascrivibile ad un meccanismo di
tension-overload del growth plate (Kijowski e Tuite, 2010), tanto è vero che Alcuni Autori
sono stati tentati a coniare il nuovo termine di “youth soccer groin” (Kijowski e Tuite, 2010;
Rubin, 2014). Inoltre, non bisogna dimenticare che la presenza di un nucleo di ossificazione
secondaria attivo costituirebbe una controindicazione assoluta alla ESWT. Un esempio di
RM mostrante i nuclei di ossificazione attivi a livello dell’aspetto antero-mediale dell’osso
pubico è osservabile in figura 26.
3) La presenza di secondary cleft sign
Il secondary cleft sign (SCS) (figura 27) , la cui definizione di “secondario” sta a diversificarlo dal
fisiologico “primary cleft sign” (PCS) , è caratterizzato da un’area di iperintensità di segnale
visibile nelle sequenze ad alto gradiente di contrasto fluido-sensibili, che si presenta in continuità
infero-laterale rispetto al PCS. Il SCS può essere sia un segno radiologico di lesione traumatica
dell’aponeurosi comune del retto addominale e dell’adduttore lungo (Meyers e coll., 2005) , sia un
segno di OP e quindi di LSGPS (Brennan e coll., 2005; Omar e coll., 2008) . Inoltre, la presenza di
un SCS avvalora la patologicità di un BME. Occorre ricordare che alcuni Autori effettuano una
differenziazione tra l’Inferior Secondary Cleft Sign (ISCS) che si presenta in continuità inferolaterale con il PCS ed il Superior Secondary Cleft Sign (SSCS) che, al contrario del primo, si
mostra in continuità supero-laterale rispetto al PCS (Brennan e coll., 2005; Cunningham e coll.,
2007; Zoga e coll., 2008; Murphy e coll., 2013; Branci e coll., 2015). Tuttavia, non è ancora del
tutto chiaro se l’ISCS ed il SSCL siano suggestivi rispettivamente per una lesione dell’adduttore
lungo e del retto femorale, oppure se entrambi siano l’espressione di una lesione dell’entesi comune
dei due muscoli sopracitati a livello sinfisario. E’ comunque degno di nota il fatto che alcuni Autori
indichino il SSCS come segno patognomonico, o comunque fortemente suggestivo, di sport ernia
(Murphy e coll., 2013).
4) La presenza di lesione del labbro acetabolare
La RM mostra un’alta sensibilità e specificità per ciò che concerne l’indagine delle lesioni del
labbro acetabolare (figura 28) (Aprato e coll., 2013), quadro che potenzialmente costituisce
indicazione a trattamento chirurgico.
40
5) La presenza di un danno condrale
Una lesione cartilaginea può essere causata da un trauma diretto a livello della parte laterale
dell’articolazione coxo-femorale (il tipico esempio è una caduta sul fianco), in tale situazione si può
verificare un impatto della testa femorale all’interno dell’acetabolo, con conseguente possibile
danno cartilagineo a livello dell’area mediale della testa femorale e/o della parte mediale
dell’acetabolo (Coleman, 2013). Parimenti, anche frequenti sub-lussazioni o dislocazioni
dell’articolazione coxo-femorale possono causare lesioni condrali od osteocondrali a livello della
parte posteriore della rima acetabolare e/o della testa femorale (Philippon e coll., 2009). Infine, dei
danni condrali cronici possono essere causati da un’anormale morfologia della testa femorale (i.e.
CAM-FAI, PINCER-FAI e forme miste) (Beck e coll., 2005). Un recente studio attribuirebbe alla
RM un valore di sensibilità e di specificità pari rispettivamente al 47 ed 89%. Inoltre, sempre nello
stesso studio l’RM mostrerebbe un valore predittivo di positività per danno condrale pari
all’84%, un valore di predittività negativa del 59% e di accuratezza del 67% (Keeney e coll., 2004).
6) La presenza di una protrusione discale
In conformità a quanto avanzato sia da Gibbon e Schilders (2007) che, più recentemente, da Branci
e coll. (2015), l’articolazione sinfisaria mostra molte similitudini anatomico-funzionali con l’
articolazione intervertebrale. Entrambi i tipi di articolazione sono infatti delle anfiartrosi con un
disco centrale ed un adiacente midollo osseo contenente tessuto ematopoietico. Pertanto, è
ragionevole assimilare, almeno per alcuni aspetti, i cambi degenerativi a livello sinfisario, tipici
della GPS da sovraccarico funzionale e della LSGPS, a quelli riscontrabili nell’ambito della
degenerazione vertebrale che vengono descritti da Modic e coll. (1988) come segue:
i.
ii.
iii.
Degenerazione del disco intervertebrale (Modic tipo I).
Infiltrazione adiposa (Modic tipo II).
Fibrosi e sclerosi (Modic tipo III e tipo IV).
Pertanto la presenza di una protrusione del disco sinfisario, assimilabile in tal caso ad un Modic di
tipo I, può essere considerato a tutti gli effetti un segno degenerativo tipico di GPS da sovraccarico
funzionale o di LSGPS (Branci e coll., 2015). Si faccia riferimento a questo proposito alla figura 29.
7) La presenza d’infiltrazione adiposa a livello del midollo osseo sinfisario
La presenza d’infiltrazione adiposa a livello del midollo osseo sinfisario (figura 30) viene da alcuni
Autori (Branci e coll., 2015) assimilata ad uno stadio Modic di tipo II, e sarebbe pertanto
l’espressione di un quadro degenerativo sinfisario di grado severo. L’infiltrazione adiposa
rappresenterebbe un succesivo stadio di aggravamento rispetto alla semplice presenza di BME.
41
Figura 24: sequenza assiale obliqua STIR orientata parallelamente al ramo pubico superiore in
modo tale da visualizzare in maniera ottimale il tendine del lungo adduttore sul suo asse lungo.
42
Figura 25: RM assiale STIR che mostra un BME che si estende per l’intera superficie, in senso
antero-posteriore, della branca pubica di destra. L’immagine si riferisce ad un calciatore
professionista di 27 anni. Un BME che si estenda antero-posteriormente per la totalità della branca
pubica (suggestivo per OP), deve essere distinto da un BME sub-entesico a livello del tubercolo
pubico suggestivo , al contrario, per una semplice entesopatia a carico del lungo adduttore e/o del
retto addominale a livello della loro entesi comune. Da Bisciotti, 2015.
43
Figura 26: immagine RM coronale pesata in T1in paziente quattordicenne nella quale si evincono
i due normali nuclei di ossificazione encondrale.
Figura 27: immagine STIR coronale dalla quale si evince la presenza a livello della branca pubica
di sinistra di SCS, che si palesa come l’estensione di una linea di alta intensità di segnale che si
estende inferiormente al margine dell’osso pubico (freccia). Da: Bisciotti e coll., 2014.
44
Figura 28 : RM coronale dalla quale si evince un incremento del segnale a livello della parte
supero-laterale del labbro ed il distacco di un frammento dalla rima acetabolare (freccia).
45
Figura 29: protrusione del disco sinfisario centrale in immagine RM coronale pesata in T1
(riquadro A) ed in coronale STIR (riquadro B). Tale reperto è da considerarsi tipico di una GPS
da sovraccarico funzionale, come di una LSGPS.
46
Figura 30 : infiltrazione adiposa a livello della sinfisi pubica che appare come un’area ad alta
intensità di segnale nella sequenza coronale pesata in T1 nel riquadro A e come un zona a bassa
intensità di segnale nella sequenza coronale STIR del riquadro B.
47
2.5 Conclusioni
L’adozione di un percorso diagnostico sia di tipo clinico, che d’imaging rappresenta un primo passo
verso la standardizzazione e la razionalizzazione dell’approccio alla GPS. Ovviamente, un percorso
guidato di tale tipo deve essere inteso, non in senso restrittivo e limitativo nei confronti dello skill
professionale del clinico, quanto piuttosto come una guida in grado di facilitare la formulazione
della diagnosi di certezza, permettendo a quest’ultima di basarsi su ben determinati steps clinicodiagnostici. A fronte di questo, l’utilizzo di una scheda clinica di valutazione, oltre a rappresentare
un importante archivio storico sia per il clinico, che per il paziente, permette di razionalizzare
ulteriormente l’approccio alla patologia. Infine, ma non certamente come ultimo punto in ordine
d’importanza, l’utilizzo del questionario HAGOS ci fornisce la possibilità di quantificare in maniera
obiettiva l’efficacia dell’iter terapeutico proposto.
48
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53
3) APPROFONDIMENTO DELL’ESAME DI RISONANZA
MAGNETICA
3.1 Introduzione
Nell’ambito della GPS l’esame di RM sta conoscendo un sempre maggior utilizzo in funzione della
sua capacità di visualizzare i tessuti molli (Helms e coll., 2009; -10). Nonostante ciò vi è uno scarso
consensus a proposito della terminologia utilizzata. Inoltre, in letteratura un punto fortemente
manchevole è rappresentato dalla spesso totale mancanza della descrizione dei dettagli dell’esame
di imaging (weak point peraltro esistente anche per ciò che concerne la descrizione della
valutazione clinica). Il presente documento rappresenta pertanto un approfondimento specifico
dell’indagine dell’esame di RM nell’ambito della GPS. In tabella 1 vengono forniti i principali
reperti radiografici che l’esaminatore dovrebbe ricercare in un quadro di GPS (da overuse,
traumatica e LSGPS) con la relativa definizione e le sequenze consigliate per un’ottimale
visualizzazione di tali reperti. Alla fine del documento viene inoltre fornita una discussione critica
riguardante l’interpretazione di tali reperti radiologici sia in un quadro di GPS, sia nel caso in cui
questi ultimi vengano riscontrati come reperti occasionali in pazienti asintomatici. Vorremo
sottolineare inoltre, ma senza dubbio non come ultimo aspetto in ordine d’importanza, che
un’ulteriore scopo di questo documento è quello di spingere altri gruppi di studio ad approfondire la
ricerca in questo importante campo d’indagine.
54
Reperti RM
Sequenze RM
Definizione
Bone marrow Edema
(BME) grado 0-3
Coronale STIR e
T1. Assiale16
obliqua T2 FS e PD
FS
La presenza di una diffusa area di alta (od
incrementata) intensità nelle sequenze fluidosensibili ( e la presenza di un decremento di
segnale nelle sequenze pesate in T1) a livello della
sinfisi pubica. Tale iperintensità di segnale deve
essere comparata con l’intensità di segnale
proveniente dalla restante porzione ossea sinfisaria
in modo tale da poterle valutare in conformità
all’età biologica, in funzione della distribuzione
del midollo giallo e rosso. Occorre inoltre tenere
conto degli artefatti. Il BME è considerabile come
di tipo “symphyseal-related” quando è adiacente ai
margini dell’articolazione sinfisaria. Quest’ultimo
non deve necessariamente coinvolgere la sinfisi
pubica per tutto il suo intero margine articolare ma
può apparire anche sotto forma di piccole aree di
maggior intensità di segnale a forma di goccia. il
BME dovrebbe essere distinto dalla linea
parasinfisaria ad alta intensità di segnale.
Misurazione: l’estensione del BME viene misurata
nelle sequenze assiali oblique PD FS o T2 FS (a
causa dei maggiori artefatti nelle sequenze
coronali STIR) lungo l’asse lungo del ramo pubico
superiore od inferiore. Debbono essere selezionati
i tagli che offrono la maggior area visibile di alta
intensità di segnale , il grado del BME è
determinato sulla base dell’area d’intensità di
segnale di maggior estensione. Occorre tracciare
una linea parallela all’asse lungo del ramo
superiore od inferiore del pube mediana rispetto ai
margini anteriore e posteriore del ramo pubico
stesso. L’estensione del BME viene misurata in
base alla distanza intercorrente dal punto
d’inserzione di detta linea con la superficie
articolare sinfisaria sino al punto in cui, su detta
linea, è visibile l’area d’incremento di segnale
(figura 2). Il grado del BME è determinato in
funzione di questa distanza come segue:
Grado 0: nessuna presenza di BME, Grado 1:
BME ≤1 cm, Grado 2: BME ≥1 cm e ≤2 cm,
Grado 3: BME ≥2 cm.
16
Il piano assiale obliquo deve essere orientato a circa 50° rispetto al piano orizzontale e parallelamente all’asse
lungo del ramo pubico superiore come mostrato in figura 1.
55
Reperti RM
Sequenze RM
Definizione
Infiltrazione adiposa
all’interno del BME
attorno all’articolazione
sinfisaria
Coronale T1 e STIR.
Assiale obliqua T2 FS e
PD FS
Sclerosi della sinfisi
Coronale T1. Assiale
obliqua T1
Presenza di aree ad alta intensità di
segnale a livello della sinfisi nelle
sequenze pesate in T1 ed aree a bassa
intensità di segnale nelle sequenze Fat Sat
(figura 3). L’infiltrazione adiposa è
considerata presente solamente nel caso
in cui siano visibili entrambi i
cambiamenti di segnale sopra descritti (il
solo decremento di segnale nelle
sequenze Fat Sat è insufficiente) e solo se
le aree di alterato segnale sono
immediatamente adiacenti
all’articolazione sinfisaria. Se le aree di
aumentata intensità di segnale visibili in
T1 sono a livello midollare ma distanti
dal margine articolare della sinfisi,
queste ultime debbono essere considerate
come aree di tessuto adiposo a livello
midollare ma non come aree
d’infiltrazione adiposa riguardanti
direttamente la sinfisi.
Presenza di sclerosi ossea lungo i margini
articolari della sinfisi. Tale reperto è
meglio visualizzabile nelle immagini
pesate in T1 (porzione ossea articolare
inspessita). L’area sclerotica appare come
una formazione ossea ipointensa
(aumento dello spessore) lungo i margini
articolari della sinfisi
56
Reperti RM
Sequenze RM
Definizione
Linea parasinfisaria ad
alta intensità di segnale
Assiale obliqua PD FS.
Coronale STIR e
coronale T1
Secondary inferior cleft
sign
Coronale STIR .
Assiale obliqua PD FS
Da verificare con
sagittale STIR
Presenza di una linea ad alta intensità di
segnale nelle sequenze fluido-sensibili
dislocate all’interno dell’osso pubico,
sottostante e parallela al contorno della
superficie articolare della sinfisi (piatto
osseo subcondrale). Non è osservabile
nessuna comunicazione tra suddetta linea
ad alta intensità di segnale e lo spazio
articolare sinfisario, dal momento che
queste due strutture risultano tra loro
separate de una linea ipointensa visibile in
T1 e nelle sequenze fluido-sensibili. Tale
linea ipointensa rappresenta il tessuto
osseo interposto tra la linea parasinfisaria
ad alta intensità di segnale e lo spazio
articolare sinfisario.
segnale che si estende lateralmente ed
inferiormente rispetto alla parte inferiore
della sinfisi, e che si mostra in
comunicazione con lo spazio articolare
sinfisario (figura 4). Tale comunicazione
tra la linea iperintensa e lo spazio
articolare sinfisario, comporta il fatto che
la linea iperintensa debba essere
osservabile in tutto il decorso dello spazio
articolare ed al di fuori della fessura
sinfisaria. Se una linea ad intensità,
seppur mostrando una forma simile a
quella
sopra-descritta,
si
mostra
completamente separata dallo spazio
articolare sinfisario, non può essere
considerata come un secondary inferior
clef sign. Il secondary inferior cleft sign17
è anatomicamente dislocato inferiormente
rispetto alla sinfisi, in posizione inferiore
e posteriore rispetto all’inserzione del
lungo adduttore.
17
Il primary cleft sign è una piccola schisi mediana, priva di significato clinico, a livello del disco fibrocartilagineo
sinfisario.
57
Reperti RM
Sequenze RM
Definizione
Secondary superior cleft
sign
Coronale STIR. Da
verificare con assiale
obliqua Fatsat
segnale nelle sequenze fluido-sensibili
che si estende parallelamente al margine
inferiore della branca pubica superiore e,
come il secondary inferior cleft sign,
mostra connessione con lo spazio
articolare sinfisario. Se visibile nelle
sequenze
coronali
STIR
occorre
verificarne la presenza nelle proiezioni
assiali oblique FatSat. Gli Autori, che
seppur raramente, descrivono la presenza
di un secondary superior cleft sign18
(distinguibile pertanto da un secondary
inferior cleft sign) attribuirebbero a
quest’ultimo la capacità di testimoniare di
un danno del complesso fibrocartilagineo
pre-sinfisario e/o dell’entesi comune del
retto addominale e del lungo adduttore .
Il secondary superior cleft sign mostra
inoltre
forte correlazione con la
contestuale presenza di ernia o di
debolezza della parete posteriore del
canale inguinale (Murphy e coll.,2013).
18
Occorre comunque precisare che alcuni Autori considerano Il secondary superior cleft sign, presente in circa il 10%
della popolazione adulta, ed evidenziabile come una piccola fessurazione contenente liquido a livello della porzione
postero-superiore del disco fibrocartilagineo, come una variazione anatomica priva di significato clinico e legata allo
sviluppo (Putschar, 1976).
58
Reperti RM
Sequenze RM
Definizione
Cisti subcondale /
irregolarità della
superficie articolare
Coronale STIR.
Assiale obliqua PD FS
Presenza di cisti subcondrale (elemento
cistico
subcondrale iperintenso nelle
immagini pesate in T2) e/o presenza
d’irregolarità della superficie articolare
(aree di superficie articolare irregolari,
irregolarità cartilaginee a livello della
superficie articolare sinfisaria visibili
nelle immagini T1 e PD. La superficie
articolare dovrebbe essere normalmente
di aspetto liscio e regolare).
Protrusione del disco
centrale
Coronale T1.
Assiale obliqua T1
Tendinopatia del lungo
adduttore
Assiale obliqua PD FS,
T2
FatSat e T1.
Coronale T1
Sporgenza del disco fibroso sinfisario
centrale (figura 5). Nelle immagini
coronali il disco centrale protrude
cranialmente
rispetto
ai
margini
dell’articolazione
sinfisaria.
Nelle
sequenze assiali oblique protrude
posteriormente.
Presenza d’incremento dell’intensità di
segnale all'interno del tendine del lungo
adduttore e/o della sua entesi (intra
substantia) nelle sequenze fluido-sensibili
e/o presenza di rigonfiamento della
morfologia del tendine e/o dell’entesi
(figura 6) . In situazioni fisiologiche il
tendine appare ipointenso (nero), sottile e
ben delineato in tutte le sequenze. Inoltre,
appare simmetrico e di forma triangolare
nelle sequenze oblique assiali (con la base
del triangolo corrispondente alla sua
inserzione sull’aspetto anteriore dell’osso
pubico). Quando il tendine assume una
forma convessa e/o mostra un incremento
dell’intensità di segnale nelle sequenze
fluido-sensibili è diagnosticabile come
patologico.
Lesione muscolo-tendina
del lungo adduttore
T2 FS.
Coronale STIR
Presenza di un anormale iperintensità di
segnale nelle sequenze fluido sensibili a
livello della giunzione muscolo-tendinea
del lungo adduttore e/o del muscolo
stesso. Generalmente l’iperintensità di
segnale non si evince all’interno della
struttura tendinea ma a livello dello
spazio extratendineo.
59
Reperti RM
Sequenze RM
Definizione
Tendinopatia del retto
addominale
Sagittale STIR.
Da verificare con assiale
obliqua PD FS
Presenza d’incremento dell’intensità di
segnale nelle sequenze fluido-sensibili a
del retto addominale a livello inserzionale
od incremento del calibro tendineo .
Meglio valutabile nelle sequenze sagittali
STIR nelle quali il tendine può essere
osservato lungo tutto il suo asse sino alla
sua inserzione a livello sinfisario. Da
verificare con assiale obliqua Fat Sat.
Lesione muscolo-tendina
del retto addominale
T2 FS.
Coronale STIR
Presenza di un anormale iperintensità di
segnale nelle sequenze fluido sensibili a
del retto addominale e/o del muscolo
stesso. Generalmente l’iperintensità di
segnale non si evince all’interno della
struttura tendinea ma a livello dello
spazio extratendineo.
Growth plate a livello
pubico19
Assiale T1
Presenza
ipointensità
di
segnale
corrispondente al nucleo antero-mediale
di ossificazione
Tabella 1: reperti RM d’importanza clinica in un quadro di GPS.
Note: Un reperto RM è da considerarsi presente (i.e positivo) solamente se visibile almeno su due
differenti piani d’immagine. Quando si comparino due sequenza nello stesso piano differentemente
pesate occorre porre attenzione all’utilizzo della stessa TP. In caso di dubbio sulla presenza o
meno di un reperto RM quest’ultimo è da considerarsi assente.
BM, bone marrow; BMO, bone marrow oedema; PD FT, proton density fat saturation; STIR, short
tau inversion recovery; TP, table position; PD, proton density; FS, fat satured
E’ importante sottolineare il fatto che i reperti radiologici elencati in tabella 1, possono essere
ritrovabili, oltre che in una popolazione di sportivi sintomatici, anche in una popolazione
rappresentata da sportivi asintomatici. In caso di asintomaticità tali reperti possono essere
interpretati sia come un adattamento funzionale alla biomeccanico del modello prestativo, sia come
segno prodromico di una patologia latente o paucisintomatica. Ovviamente, il ragionamento clinico
in tal senso deve essere correlato alla storia del paziente e rappresenta, comunque, una non facile
sfida diagnostica. Per fornire uno strumento di riflessione a supporto di un razionale ragionamento,
clinico forniamo di seguito una tabella desunta dagli studi di Branci e coll. (2015) che riporta la
frequenza percentuale dei reperti radiografici elencati in tabella 1 in tre diverse popolazioni
rappresentate da:
i.
ii.
19
Categoria 1: calciatori sintomatici per un quadro di GPS (28 soggetti).
Categoria 2: calciatori asintomatici (17 soggetti).
Al di sotto del ventunesimo anno di età sono di comune riscontro le foci anteromediali dei centri di ossificazione
encondrale (figura 8) . Tali reperti divengono particolarmente evidente all’artro-RM (Koulouris, 2008).
60
iii.
Categoria 3: sportivi non-calciatori asintomatici (20 soggetti).
Reperto RM
Calciatori sintomatici Calciatori
(%)
asintomatici (%)
BME grado 0
BME grado 1
BME grado 2
BME grado 3
alta intensità di
segnale
Secondary inferior
cleft sign
Secondary superior
cleft sign
Cisti subcondale /
irregolarità della
49
13
15
23
49
41
21
68
20
3
9
41
41
24
Sportivi noncalciatori
asintomatici (%)
95
0
0
5
5
5
0
10
3
2.5
10
18
2.5
56
56
15
centrale
adduttore
Lesione muscolotendina del lungo
adduttore
addominale
74
41
5
72
71
27.5
10
6
5
3
9
0
Tabella 2: frequenza percentuale dei segni radiologici elencati in tabella in 3 differenti
popolazioni di sportivi.
Pertanto, da un’attenta disamina dei dati fornitici dalla tabella 2, i segni radiologici evidenziabili in
RM maggiormente correlabili alla GPS nel calciatore sembrerebbero sostanzialmente essere:
i. Un BME di grado medio/severo (grado 2-3 ), mentre un BME di grado 1 può essere
compatibile, e conseguentemente interpretabile, come un adattamento funzionale specifico
al modello prestativo, soprattutto se bilaterale ed in soggetto al di sotto della seconda
decade di vita.
ii.
La presenza di secondary inferior clef sign.
iii.
Una protrusione del disco centrale
iv.
Una lesione muscolo-tendina del lungo adduttore
61
Tutti gli altri segni radiologici, se ovviamente non correlati con la clinica, possono essere
considerati sia come segni di adattamento funzionale, che come segni prodromici di una patologia
latente o paucisintomatica e debbono, pertanto, essere attentamente correlati alla storia clinica del
paziente. Ovviamente, il ragionamento clinico varia nel caso di associazione di un segno
radiologico fortemente suggestivo di GPS (in paziente sintomatico) con un segno radiologico di
minore evidenza diagnostica. Ad esempio, nel caso di associazione di BME di grado 2 con sclerosi
della sinfisi, quest’ultimo reperto giustifica l’interpretazione del quadro complessivo come di osteite
pubica di grado medio/severo. E’ sempre a questo proposito interessante notare come segni
radiologici di tendinopatia del lungo adduttore siamo presenti in ben il 71% dei soggetti
asintomatici a fronte di una percentuale pari al 72% riscontrabile nella popolazione di soggetti
sintomatici. Diviene a tal punto ovvio poter avanzare qualche ragionevole dubbio sul fatto che la
più frequente diagnosi di GPS sia appunto quella di tendinopatia degli adduttori. In altre parole,
non è forse più ragionevole supporre che i segni radiologici di tendinopatia degli adduttori , più che
responsabili del quadro clinico di GPS, siano solamente l’espressione di un adattamento funzionale,
oppure un quadro clinico secondario associato ad un’altra patologia primaria? Parimenti, tale
considerazione ci deve indubbiamente far riflettere sul fatto di quanto sia imprudente fermarsi ad
una semplice diagnosi di tal tipo senza considerare altre possibili associazioni patologiche. Questo
anche considerando il fatto che già altri Autori (Robinson e coll., 2004; Yao e coll., 2007; Branci e
coll., 2015) considererebbero sia i segni radiologici di tendinopatia degli adduttori che di
degenerazione della sinfisi, come maggiormente collegabili ad un processo di adattamento
funzionale piuttosto che ad un franco quadro di GPS. Sempre in tal senso, è interessante notare il
parallelismo tra la tendinopatia degli adduttori, intesa come adattamento funzionale , del calciatore
e lo stesso quadro radiologico ritrovabile in atleti over-head asintomatici per ciò che concerne la
cuffia dei rotatori (Connor e coll.,2003 ) o la talvolta scarsa correlazione riscontrabile tra la
sintomatologia algica ed il calibro tendineo del tendine achilleo (Gardin e coll., 2006 ) od ancora,
l’aumento di segnale intratendineo nelle sequenze pesate in T2 talora ritrovabile, sempre a livello
del tendine di Achille, in soggetti asintomatici (Haims e coll., 2000) .
3.2 Il concetto di complesso fibro-cartilagineo pre-aponeurotico (CFPA)
A livello dell’aspetto anteriore della sinfisi pubica si trovano le origini comuni di molteplici
componenti muscolari. Il tessuto presente nella regione pre-pubica non è solamente costituito
dall’interconnessione dei tendini dei muscoli adduttori con quello del muscolo retto femorale ma
comprende e si integra con i legamenti para-sinfisari e con gli elementi del canale inguinale. Oltre a
ciò, occorre anche considerare, sempre a tale livello, la presenza di una componente
fibrocartilaginea pre-pubica che appare in continuità con il disco intrarticolare (MacMahon e coll.,
2010). Questa struttura, alquanto complessa e che funge da vero e proprio punto di ancoraggio
centrale, è quindi sostanzialmente formata dall’interconnessione delle fibre dei muscoli adduttori,
del muscolo retto addominale, dei muscoli obliquo esterno ed interno, del legamento inguinale, del
legamento pubico anteriore, del legamento arcuato e del disco fibrocartilagineo. La verifica
dell’integrità anatomica del CFPA rappresenta un punto centrale dell’esame di imaging e svolge un
ruolo cruciale nell’ambito della formulazione della diagnosi. Un esempio di lesione del CFPA è
osservabile in figura 7. Il fatto stesso che le lesioni o le tendinopatie dell’aponeurosi comune del
retto addominale e del lungo adduttore, possano frequentemente partire da un lato sinfisario e finire
per coinvolgere il controlaterale (Stadnick, 2010), ci deve fornire una chiara idea del concetto di
“continuità anatomica della sinfisi pubica”. Ma questo concetto di continuità anatomica si riflette
anche a livello anatomico profondo coinvolgendo le strutture del canale inguinale. L’articolato
62
incrocio delle fibre che formano i tre pilastri del canale inguinale 20 è infatti un’ulteriore conferma
del concetto di continuità anatomica profonda della sinfisi pubica stessa .
3.3 Scheda di acquisizione dati
Ci sembra interessante proporre l’adozione di una scheda di ricapitolativa dei dati relativi ai reperti
evincibili dall’esame RM (tabella 3), in cui siano elencate sia le variabili ordinali (rappresentate
unicamente dell’estensione del BME in funzione di una sua gradazione compresa tra 0 e 3) che le
variabili binarie ( rappresentate dagli altri 12 reperti radiologici che possono essere presenti od
assenti) . Tale scheda permetterebbe al clinico una veloce valutazione d’insieme del quadro
radiologico e nel contempo facilitare quest’ultimo nel ragionamento logico-deduttivo che porta
alla formulazione della diagnosi.
Reperti RM
Presente /
grado(*)
Assente
Note
Bone marrow Edema
(BME) grado 0-3 (*)
all’interno del BME
attorno all’articolazione
sinfisaria
alta intensità di segnale
Secondary superior
cleft sign
Secondary inferior
cleft sign
Cisti subcondale /
irregolarità della
centrale
20
Il legamento inguinale (e conseguentemente il muscolo obliquo esterno) formano i tre pilastri del canale inguinale
Pilastro laterale : le fibre del pilastro laterale si inseriscono per la maggior parte al tubercolo pubico incrociandosi con
quelle del pilastro laterale del lato opposto.
Pilastro mediale : le fibre del pilastro mediale si inseriscono sulla parte più interna del tubercolo pubico e sulla
superficie angolare del pube lato opposto, incrociando subito sopra al pube le fibre del pilastro mediale del lato opposto
Pilastro posteriore (legamento riflesso di Colles) : fascio di fibre aponeurotiche che proviene dal muscolo obliquo
esterno del lato opposto che si inseriscono sul labbro anteriore del bordo superiore del pube e sulla parte mediale della
cresta pettinea
63
adduttore
Lesione muscolotendina del lungo
adduttore
addominale
Lesione muscolotendina del retto
addominale
Growth plate a livello
pubico21
.
Tabella 3: esempio di scheda di acquisizione dei dati relativi ai reperti evincibili dall’esame RM
in cui sono elencate sia le variabili ordinali (1) che le variabili binarie (12).
3.4 Conclusioni e key points
i.
Il GPS ed il LSGPS sono radiograficamente associabili a un severo grado di BME (Verrall e
coll., 2001; Van Tulder e coll., 2003; Cunningham e coll., 2007; Mosler e coll., 2015;
Branci e coll.,2015), alla protrusione del disco centrale (Branci e coll., 2015) ed alla
presenza di secondary inferior cleft sign (Brennan e coll., 2005; Cunningham e coll., 2007).
ii.
La presenza di SSCS è spesso associata ad una patologia del canale inguinale (Murphy e
coll., 2013).
iii.
Un’importante percentuale di calciatori asintomatici mostra all’esame RM dei segni di
positività. Alcuni di tali segni sono comunque più frequenti in giocatori sintomatici che in
giocatori asintomatici. Per tale motivo l’esame RM riveste una fondamentale importanza
nell’ambito della GPS.
iv.
Occorre considerare il fatto che molti segni radiologici debbono essere interpretati come un
adattamento funzionale piuttosto che come il segno di una patologia causante GPS.
v.
Nell’ambito della GPS un protocollo RM standardizzato favorirebbe la comparazione dei
dati provenienti dai diversi gruppi di studio e favorirebbe in modo sostanziale il processo
logico-deduttivo che sta alla base del percorso diagnostico.
vi.
L’adozione di una scheda ricapitolativa dei dati acquisiti nel corso dell’esame RM
permetterebbe al clinico una veloce valutazione d’insieme del quadro radiologico e lo
21
In atleti al di sotto del ventunesimo anno di età sono di comune riscontro radiografico i foci anteromediali di
ossificazione encondrale (vedi figura 8). Tale reperto diviene particolarmente evidente all’artro-RM .
64
faciliterebbe nel ragionamento logico-deduttivo
diagnosi.
che conduce alla formulazione della
vii.
Si renderebbero necessari ulteriori e più approfonditi studi che chiarissero il vero significato
di alcuni reperti radiologici, evincibili dall’esame RM, nell’ambito della GPS.
viii.
Lo scarso numero di soggetti di sesso femminile osservati negli studi considerati potrebbe
teoricamente rappresentare un limite nell’applicabilità dei dati sopra descritti nell’ambito di
una popolazione femminile.
65
Figura 1: esempio d’ immagine STIR di piano assiale obliquo di
parallelamente alla branca pubica superiore.
circa 50° orientato
Figura 2: BME visibile in sequenze assiali oblique fluido-sensibili . In riquadro A è visibile un
BME di grado I che si estende per meno di 1 cm dal margine articolare sinfisario nel decorso
dell’asse lungo del ramo pubico superiore. In riquadro B è apprezzabile un BME di grado II che si
estende per una lunghezza superiore ad 1 cm ma inferiore a 2 cm. Infine, nel riquadro C si può
osservare un BME di grado III che si estende per più di 2 cm dal margine articolare della sinfisi
pubica.
66
Figura 3: l’ infiltrazione adiposa attorno alla sinfisi appare come un’area ad aumentata intensità
di segnale nella sequenza coronale T1 del riquadro A e un area a bassa intensità di segnale nella
coronale STIR del riquadro B.
Figura 4: Secondary inferior cleft sign visibile in una sequenza coronale STIR. L’area curvilinea
ad alta intensità di segnale si estende lateralmente ed inferiormente rispetto al margine
dell’articolazione sinfisaria comunicando con quest’ultima.
67
Figura 5: protrusione del disco sinfisario centrale visibile in taglio coronale pesato in T1 (riquadro
A) ed in taglio coronale STIR (riquadro B).
Figura 6: tendine del lungo adduttore in sequenza di tagli assiali obliqui FatSat . Riquadro A, la
struttura tendinea appare ipointesa e ben delineata in un soggetto sportivo (calciatore)
asintomatico. Riquadro B, il tendine del lungo adduttore mostra un bulging ed un incremento
68
dell’intensità di segnale a livello intratendineo, il soggetto considerato è un calciatore
asintomatico. Riquadro C, quadro di tendinopatia del lungo adduttore con bulging ed incremento
dell’intensità di segnale all’interno della struttura tendinea in un calciatore sintomatico.
Figura 7: immagine RM coronale pesata in T2 che evidenzia una severa lesione acuta a livello
dell’origine prossimale del lungo adduttore di destra associata ad ematoma, edema e retrazione
distale del tendine (freccia). Tale situazione è anatomicamente compatibile con una severe lesione
del CFPA.
Figura 8: immagine RM coronale pesata in T1in paziente quattordicenne nella quale si evincono i
due normali nuclei di ossificazione encondrale.
69
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70
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71
ALLEGATO A
QUESTIONARIO HAGOS
Versione italiana validata
Bisciotti GN., Corradini B., Di Marzo F. La validazione del Copenhagen Hip and Groin Outcome
Score (HAGOS) in lingua italiana nell’ambito del calcio. Journal Sport Traumatology. 2014; 31 (4):
126-134.
72
Data di oggi: _____ / ______ / ______ Data di nascita: _____ / ______ / ________
Nome: _______________________________________________________
ISTRUZIONI DI CARATTERE GENERALE:
Questo questionario ci sarà utile per effettuare una valutazione del suo problema alla sua anca e /
o alla sua regione inguinale. Le risposte debbono essere inerenti alla funzionalità della sua anca e /
o dell’inguine durante la settimana precedente alla formulazione del suddetto questionario
Queste informazioni ci aiuteranno a valutare il suo stato di benessere e ci permetteranno di capire
come è in grado di svolgere le sue attività di vita quotidiana.
La preghiamo pertanto di rispondere ad ogni domanda barrando l'apposita casella. Occorre barrare
una sola casella per ogni risposta. Se una domanda non riguarda una situazione che la coinvolge
personalmente, oppure ciò che è stato richiesto non si è verificato nella scorsa settimana, la
preghiamo di esprimere la sua "ipotesi migliore", in modo da avere comunque una valutazione il
più accurata possibile in rapporto alla domanda posta.
Sintomi
Risponda a queste domande considerando i sintomi e le difficoltà incontrate a carico della sua anca
e/o dell’inguine durante le attività fisiche svolte la scorsa settimana.
Sente fastidio all'anca e / o all'inguine?
S1
Mai
Raramente
A volte
Spesso
Sempre
Sente un clic o qualsiasi altro tipo di rumore a livello dell’ anca e / o all'inguine?
S2
Mai
Raramente
A volte
Spesso
Sempre
Ha difficoltà a distendere le gambe lateralmente?
S3
Nessuna
Lieve
Moderata
Intensa
Estrema
Intensa
Estrema
Ha difficoltà a camminare con passi ben allungati?
S4
Nessuna
Lieve
Moderata
Avverte delle improvvise fitte od un forte dolore all’ anca e / o all'inguine?
S5
Nessuna
Lieve
Moderata
Intensa
Estrema
73
Rigidità
Le seguenti domande riguardano la sensazioni di rigidità che ha avvertito durante la scorsa
settimana a livello dell’ anca e / o all' inguine. La rigidità è una sensazione di limitazione o di
lentezza nell'eseguire un semplice movimento a livello dell’anca e / o dell’inguine.
Che livello di rigidità avverte al risveglio al mattino all’ anca e/o all’inguine?
S6
Nessuno
Lieve
Moderato
Intenso
Estremo
Che livello di rigidità avverte all’ anca e/o all’inguine dopo aver assunto una posizione seduta,
sdraiata o di riposo nel corso della giornata?
S7
Nessuno
Lieve
Moderato
Intenso
Estremo
Dolore
Le seguenti domande riguardano il livello di dolore percepito a livello della sua anca e/o
dell’inguine che lei generalmente prova.
Quante volte prova dolore all’anca e / o all'inguine ?
P1
Mai
Una volta al mese
Una volta alla settimana
Quotidianamente
Sempre
Quanto spesso avverte dolore in aree del corpo diverse dall’ anca e / o dall’inguine che ritiene
comunque possano essere una conseguenza dei suoi problemi all'anca e/o all’inguine?
P2
Mai
Una volta al mese
Una volta alla settimana
Quotidianamente
Sempre
Le seguenti domande riguardano il livello di dolore percepito a livello della sua anca e/o
dell’inguine che ha provato durante la scorsa settimana.
Che livello di dolore all'anca e/o all’inguine ha provato durante le seguenti attività?
Estendendo l'anca completamente
P3
Nessuno
Lieve
Moderato
Intenso
Estremo
Moderato
Intenso
Estremo
Flettendo completamente l'anca
P4
Nessuno
Lieve
74
Salendo o scendendo le scale
P5
Nessuno
Lieve
Moderato
Intenso
Estremo
Di notte, mentre riposa a letto (dolore che disturba il sonno)
P6
Nessuno
Lieve
Moderato
Intenso
Estremo
Lieve
Moderato
Intenso
Estremo
Lieve
Moderato
Intenso
Estremo
Intenso
Estremo
Intenso
Estremo
Seduto o sdraiato
P7
Nessuno
In piedi
P8
Nessuno
Camminando su di una superficie dura (asfalto, cemento, ecc)
P9
Nessuno
Lieve
Moderato
Camminando su una superficie irregolare
P10
Nessuno
Lieve
Moderato
Funzionalità fisica, vita quotidiana
Le seguenti domande riguardano la sua funzionalità fisica. Per ciascuna delle seguenti attività la
preghiamo d’indicare il grado di difficoltà che lei ha avvertito nella settimana scorsa.
Salendo le scale
A1
Nessuno
Lieve
Moderato
Intenso
Estremo
Moderato
Intenso
Estremo
Moderato
Intenso
Estremo
Chinandosi, ad esempio per raccogliere qualcosa da terra
A2
Nessuno
Lieve
Entrando ed uscendo dall'auto
A3
Nessuno
Lieve
A letto (girandosi o mantenendo la stessa posizione dell'anca per lungo tempo)
A4
Nessuno
Lieve
Moderato
Intenso
Estremo
Facendo lavori domestici (lavare i pavimenti, passare l'aspirapolvere, spostare oggetti pesanti)
A5
Nessuno
Lieve
Moderato
Intenso
Estremo
75
Funzionalità , attività sportive e ricreative
Le seguenti domande riguardano la sua funzionalità fisica nel compiere attività d’impegno elevato.
Risponda ad ogni domanda barrando l'apposita casella. Se la domanda non riguarda il suo caso nella
scorsa settimana la preghiamo di scegliere la risposta che più si avvicina alla sua sensazione.
Le risposte dovrebbero considerare il grado di difficoltà da lei riscontrato durante lo svolgimento
delle seguenti attività ,svolte nella scorsa settimana , in rapporto ai suoi problemi a livello dell'anca
e/o dell’ inguine.
Effettuando un piegamento sulle gambe
SP1
Nessuno
Lieve
Moderato
Intenso
Estremo
Lieve
Moderato
Intenso
Estremo
Moderato
Intenso
Estremo
Moderato
Intenso
Estremo
Moderato
Intenso
Estremo
Intenso
Estremo
Correndo
SP2
Nessuno
Ruotando e spostando il peso su una sola gamba
SP3
Nessuno
Lieve
Camminando su una superficie irregolare
SP4
Nessuno
Lieve
Correndo il più velocemente possibile
SP5
Nessuno
Lieve
Portandola gamba con forza in avanti e / o di lato
SP6
Nessuno
Lieve
Moderato
Effettuando violenti movimenti improvvisi che coinvolgono un rapido gioco di gambe, come ad
esempio effettuando accelerazioni, decelerazioni o cambi di direzione.
SP7
Nessuno
Lieve
Moderato
Intenso
Estremo
Effettuando movimenti durante i quali si distende la gamba in una posizione abdotta (come ad
esempio quando si posiziona la gamba il più lontano possibile dal corpo)
SP8
Nessuno
Lieve
Moderato
Intenso
Estremo
76
Svolgimento di attività fisiche
Le seguenti domande riguardano le sue capacità di svolgere le sue attività fisiche preferite.
Per attività fisiche si intendono sia le attività sportive, sia tutte le altre forme di attività che
comportano un affaticamento od un impegno fisico di un certo livello.
Nel rispondere a queste domande dovrà tenere in considerazione il livello di esecuzione delle
attività fisiche da lei effettuate durante la scorsa settimana sempre in rapporto al suo problema
all'anca e/o all’ inguine.
E' in grado di eseguire le sue attività fisiche preferite per tutto il tempo da lei desiderato?
PA1
Sempre
Spesso
A volte
Raramente
Mai
E' in grado di svolgere le sue attività fisiche preferite ad un livello di prestazione normale?
PA2
Sempre
Spesso
A volte
Raramente
Mai
Qualità della vita
Quanto spesso lei è consapevole del suo problema all'anca e / o inguine?
Q1
Mai
Mensilmente
Settimanalmente
Quotidianamente
Costantemente
Ha modificato il suo stile di vita per evitare attività potenzialmente dannose per la sua
l'anca e / o inguine?
Q2
Per niente
Lievemente
Moderatamente
Gravemente
Totalmente
In generale, quanta difficoltà riscontra con il suo problema all'anca e / o inguine?
Q3
Nessuna
Lieve
Moderata
Grave
Estrema
Il problema all'anca e/o all’inguine influisce in modo negativo sul suo umore?
Q4
Mai
Raramente
A volte
Spesso
Sempre
Si sente limitato a causa del suo problema all'anca e / o all’inguine?
Q5
Mai
Raramente
A volte
Spesso
La ringraziamo per aver risposto a tutte le domande di questo questionario.
Sempre
77
ALLEGATO B
SCHEDA DI VALUTAZIONE CLINICA
DELLA GPS
78
SCHEDA DI VALUTAZIONE CLINICA DELLA GROIN PAIN SYNDROME
Sig.
di anni:
Disciplina sportiva praticata:
data della valutazione
Anamnesi remota:
Anamnesi recente:
Il paziente lamenta algia bilaterale
Se NO quale emiparte è maggiormente algica: destra /sinistra
Il paziente presenta displasia radiografica dell’articolazione coxo-femorale?
Se “SI” specificare (CAM-FAI, PINCER-FAI, SUBSPINE impingement, mista, valore dell’angolo
alfa)
Il paziente è in possesso di documentazione
Se si specificare:
Punteggio questionario HAGOS:
79
Contrazione isometrica adduttori con resistenza prossimale
Quadrante
VAS
Note
1
2
3
4
Contrazione isometrica adduttori con resistenza distale
Quadrante
VAS
Note
1
2
3
4
Contrazione isometrica adduttori con resistenza distale divaricata
Quadrante
VAS
Note
1
2
3
4
Contrazione isometrica adduttori a gambe flesse
Quadrante
VAS
Note
1
2
3
4
Dinamometria adduttori di destra
Quadrante
Valore
dinamometrico
1
2
3
4
Dinamometria adduttori di sinistra
Quadrante
Valore
dinamometrico
1
2
3
4
Palpazione branca pubica di destra
VAS:
Palpazione branca pubica di sinistra
VAS:
VAS
Note
VAS
Note
80
Sit-up pain test (test di contrazione isometrica muscolatura addominale con palpazione
profonda)
Locazione
VAS
Note
anatomica
Canale inguinale
destro
Canale inguinale
sinistro
Parte centrale del
basso addome
Test articolazione coxo-femorale
Test
FABER
DIRIT
DEXTRIT
Destra
Sinistra
Indicare il valore di VAS
Misurazione ROM articolazione coxo-femorale
Test
Valore
Valore
normativo
41°
Intrarotazione destra
45°
Extrarotazione destra
41°
Intrarotazione sinistra
45°
Extrarotazione sinistra
Esplorazione clinica del canale inguinale
Canale inguinale destro
Canale inguinale sinistro
Note
81
Valutazione clinica del nerve entrapment
Nervo genitofemorale (branca femorale)
Nervo femoro- cutaneo mediale
Nervo femoro-cutaneo laterale
Nervo ileoipogastrico
Nervo ilieoinguinale
Nervo genitofemorale (branca genitale)
Nervo otturatore (disestesia)
Nervo otturatore (parestesia)
82
Per il paziente: indicare graficamente la zona o le zone di maggior dolore
Si richiedono ulteriori esami di diagnostica strumentale
Se si specificare : ……………………………………...........................................................................
Si richiedono ulteriori visite specialistiche
Se si specificare: …………………………………………………………………………………….
Diagnosi finale ……………………………………………………………………………………….
83
ALLEGATO C
SCHEDE DI VALUTAZIONE CLINICA
DELLE PATOLOGIE INGUINALI
84
Compilare le due seguenti schede, quantificando la dolorabilità di ciascun repere con una VAS 010, descrivendo la tensione delle strutture muscolo-aponeurotiche, la dilatazione e l’ampiezza
dell’angolo dell’orifizio inguinale superficiale.
Repere Osseo
Dolore (VAS 0-10)
Note
Tubercolo
Cresta
Linea pettinea
Ramo superiore
Scheda 1: repere ossei
Repere Muscolo/Aponeurotico
Orifizio inguinale superficiale
Pilastro inferolaterale
Pilastro superomediale
Inserzione retto addome
Origine adduttore lungo
Scheda 2: repere muscolo aponeurotici.
Dolore (VAS 0-10)
Note
85

- Società Italiana di Artroscopia

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