Sashi Nallapati, Gary D. Glassman

L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Estratto dal Vol. 6 n° 4, 2003
L’uso dei coloranti oftalmici nella
localizzazione del canale radicolare
SASHI NALLAPATI, BDS
GARY D. GLASSMAN, DDS, FRCD(C)
IL
TRIDENTE
EDIZIONI ODONTOIATRICHE
L’uso di coloranti oftalmici
nella localizzazione del
canale radicolare
Sashi Nallapati, BDS
Gary D. Glassman, DDS
La relazione che intercorre tra canali
radicolari non strumentati ed il fallimento della terapia endodontica è stata
ampiamente studiata. Il ritrovamento di
tutti i canali radicolari di un dente e la
loro conseguente completa sagomatura
e detersione è stato dimostrato essere
l’unico metodo per assicurare un prevedibile successo clinico e biologico della
terapia endodontica.1-4
La terapia endodontica è stata rivoluzionata dall’utilizzo del microscopio operatorio che garantisce una visione ad elevato ingrandimento e con un’aumentata
illuminazione fornita dalle fibre ottiche
ad esso collegate. L’uso del microscopio
nel corso della terapia endodontica ortograda ha facilitato il reperimento dei
canali radicolari sia nelle loro posizioni
tipiche che in quelle meno comuni.5,6
Anche se il microscopio operatorio rappresenta un ausilio indispensabile per
visualizzare dettagliatamente la complessa anatomia della camera pulpare,
è fondamentale sviluppare una capacità
visiva in grado di apprezzare anche le
più piccole differenze anatomiche che
aiutano nel reperimento dei canali radicolari.
Le sostanziali differenze di colore tra la
dentina assiale e quella del pavimento
della camera pulpare, tra la dentina
coronale e quella radicolare, come anche
le differenze di colore e consistenza tra i
tessuti duri e quelli molli aiuteranno a
localizzare più facilmente gli imbocchi
dei canali radicolari.7
Queste differenze assumono un’importanza ancora maggiore nei denti a ricopertura completa, dove le caratteristiche
anatomiche di riferimento per l’orientamento, come le cuspidi, le fosse, i solchi occlusali ed i contorni esterni della
superficie radicolare non sono visibili.
Anche nei denti con obliterazione della
camera pulpare e con i canali calcificati,
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nei denti già trattati endodonticamente
in cui alcuni canali radicolari non sono
stati localizzati, nei casi in cui l’accesso
occlusale della camera pulpare è stato
effettuato in modo da alterare l’anatomia
del pavimento della camera stessa, la
“mappa stradale della camera pulpare”
risulta essere alterata.
Qualsiasi ausilio che permetta di visualizzare meglio il tessuto pulpare negli
orifizi canalari faciliterà il ritrovamento
dei canali radicolari sia nei casi di endodonzia convenzionale che nei ritrattamenti.
Lo scopo di questo articolo è quello di
illustrare l’importanza dell’uso di coloranti oftalmici nel reperimento degli
orifizi dei canali radicolari.7
I coloranti oftalmici (es: fluorescina
sodica, rosa bengala) sono attualmente
utilizzati nelle procedure diagnostiche
oculistiche e per localizzare aree danneggiate da trauma o da malattie della
cornea.
Altri utilizzi dei coloranti in oculistica
comprendono l’analisi dei difetti epiteliali, lo studio del sistema naso-lacrimale, la determinazione del tempo di
dissoluzione lacrimale, l’angiografia, la
localizzazione di corpi estranei non epitelizzati e dei punti di pressione delle
lenti a contatto.8
La fluorescina sodica si trova in farmacia
e si presenta come una soluzione trasparente arancione-rossa, venduta in confezioni da dieci unità di collirio sterile
monodose.
Ciascuna unità contiene approssimativamente 0,5 ml di prodotto. E’ anche
presente in vendita in strisce singole. Quando sono utilizzate le strisce,
gli agenti possono essere attivati con
immersione in una bacinella contenente
acqua sterile o alcool al 90% (Figg. 1 e
2).
Non vi sono serie controindicazioni
L’Informatore
Endodontico
Vol. 6, Nr. 4
2003
Figura 1
Le strisce di fluorescina sodica.
1
all’utilizzo topico, tranne una possibile
ipersensibilità al prodotto. Non sono
stati riportati altri effetti collaterali,
tranne la nausea.8
Sull’utilizzo dei coloranti oftalmici e
della fluorescenza in odontoiatria esistono solo pochi riferimenti bibliografici.
Quelli che risultano essere particolarmente significativi hanno studiato l’uso
della spettroscopia con fluorescenza
indotta da raggi ultravioletti per la
diagnosi, la localizzazione della polpa e
dei canali radicolari e per analizzare la
capacità sigillante relativa dei cementi
per otturazione canalare.9-11
Meccanismo di azione
Quando questi coloranti entrano in contatto con i tessuti pulpari, sia vitali che
necrotici, vengono rapidamente assorbiti
dalla componente connettivale degli
stessi sia a livello della camera pulpare
che del sistema canalare. Quando poi
questi coloranti vengono sottoposti
alla luce blu, si ha un’imponente fluorescenza indotta, per cui i segmenti
tessutali sparsi diventano evidenti in
contrasto con la dentina monocromatica
circostante. Questa caratteristica rende
questi coloranti particolarmente utili
nella localizzazione del tessuto pulpare,
soprattutto nei canali calcificati che conservano nel loro interno alcuni residui
tissutali.7
2
Figura 2
Il colorante può essere riattivato
ponendo la strisce in acqua sterile.
Tecnica di utilizzo
Dopo aver ottenuto un accesso rettilineo
ed aver rimosso il tessuto pulpare coronale, si inonda la camera pulpare con
fluorescina sodica in modo che questa
possa venire a contatto con tutte le pareti per almeno un paio di minuti.
L’eccesso viene quindi aspirato. Facendo
attenzione a disattivare la luce incidente
proveniente dal microscopio, si illumina
la camera pulpare con i raggi ultravioletti della lampada per compositi. Con
l’ausilio del microscopio, l’operatore può
quindi visualizzare la fluorescenza verde
brillante emessa dal tessuto pulpare che
ha assorbito il colorante (Figg. 3-6).
Caso n°1.
La paziente di sesso femminile, di 25
anni, di sana costituzione, si è presentata allo studio privato del primo autore,
riferendo un dolore nel primo molare
superiore di sinistra. Dopo un completo esame clinico e radiografico è stata
effettuata diagnosi di pulpite irreversibile conseguente a carie destruente e
consigliato il trattamento endodontico
dell’elemento dentario.
L’accesso alla camera pulpare ha messo
in evidenza una polpa emorragica che è
stata successivamente rimossa. Sono stati
quindi rapidamente reperiti tre canali
(mesio-vestibolare, disto-vestibolare,
palatino) ed è stato contemporaneamen-
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PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Sashi Nallapati si è laureato in Odontoiatria presso
l’University of Health Sciences, Gov’t. Dental College, Hyderabad, India, nel 1994.
Attualmente vive ed esercita la professione ad Ocho Rios, Jamaica, dove pratica l’odontoiatria
generale, con particolare interesse verso l’Endodonzia.
Figura 3
L’immagine a forte ingrandimento
mostra l’istmo esistente tra i canali
disto-vestibolare e disto-linguale di un
primo molare inferiore
Figura 4
Il tessuto pulpare dell’istmo assorbe
il colorante e se sottoposto ad una
fonte di luce blu emette una fluorescenza verde brillante.
3
4
5
6
Figura 5
Gli imbocchi canalari e l’istmo tra i
due canali distali sono stati allargati.
Figura 6
L’immagine a maggiore ingrandimento
mostra l’istmo deterso e tutti i residui
pulpari rimossi.
te creato un accesso rettilineo agli stessi.
Allo scopo di localizzare il quarto canale (mesiopalatino), la camera pulpare è
stata inondata con fluorescina sodica.
Dopo aver aspirato l’eccesso, è stata
applicata la luce blu della lampada per
compositi, in modo da rendere fluorescente il tessuto pulpare della camera,
compresa anche la zona dell’istmo tra
il canale mesiovestibolare ed il mesio-
palatino. Il canale mesiopalatino è stato
rapidamente localizzato grazie alla fluorescenza verde brillante emessa dal colorante assorbito. Tutti e quattro i canali
sono stati quindi detersi, sagomati ed
otturati e l’accesso occlusale è stato successivamente restaurato (Figg. 7-19).
Caso n°2
Il paziente di sesso maschile di 42 anni
Figura 7
Accesso iniziale alla camera pulpare di
un primo molare superiore.
Figura 8
Accesso rettilineo ottenuto per il
canale mesio-vestibolare, disto-vestibolare e palatino. Da notare la polpa
emorragica e la calcificazione pulpare
che oblitera gli imbocchi dei canali.
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7
8
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Gary D. Glassman, si è laureato presso la University of Toronto,
Faculty of Dentistry nel 1984 e si è specializzato in Endodonzia presso la Temple University. Autore
di numerose pubblicazioni, insegnante ed istruttore nella Scuola di Specializzazione in Endodonzia
della University of Toronto, Faculty of Dentistry. Membro del Royal College of Dentists of Canada, è
Past President del H.M. Worth Radiology Study Club ed è attualmente il coordinatore dei programmi
di Endodonzia della Ontario Dental Association. Il Dr. Glassmann ha lo studio privato a Toronto,
Canada, dove esercita l’attività limitatamente all’Endodonzia.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 6, Nr. 4
è stato riferito allo studio privato del
primo autore dopo che il suo dentista
non era riuscito a localizzare alcuno
dei canali vestibolari del primo molare
superiore di destra. L’esame radiografico permetteva di accertare che i canali
risultavano essere calcificati per i primi
due millimetri coronali. Una volta
che l’accesso è stato ottenuto, la camera pulpare è stata detersa a fondo con
2003
una soluzione di ipoclorito di sodio al
5,25%, quindi sciacquata con alcool etilico al 100% e poi asciugata in modo da
visualizzarne perfettamente l’anatomia
del pavimento. Non vi era alcuna traccia
della “mappa della camera pulpare” che
potesse indirizzare verso i canali vestibolari. La cavità d’accesso è stata quindi
estesa oltre la sommità delle cuspidi per
facilitare l’accesso rettilineo ai canali
Figura 9
La calcificazione pulpare viene rimossa
esponendo il pavimento della camera
pulpare.
9
10
Figura 10
La camera pulpare è inondata con una
soluzione di fluorescina sodica.
Figura 11
L’eccesso di colorante viene aspirato.
Il tessuto pulpare colorato si riconosce per il suo colore verde pallido
sotto la luce incidente del microscopio.
11
12
Figura 12
Quando esposto alla luce della lampada fotopolimerizzante e contemporaneamente la luce del microscopio
viene spenta, il tessuto pulpare emette
una fluorescenza verde brillante.
Figura 13
La freccia rossa indica il materiale
pulpare colorato e fluorescente che
permette di localizzare l’imbocco del
canale mesiopalatino.
13
14
Figura 14
Le frecce nere indicano il materiale
pulpare colorato presente nell’istmo
tra il canale mesiovestibolare ed il
mesiopalatino e tra il canale distovestibolare ed il canale palatino.
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L’uso di coloranti oftalmici
nella localizzazione del canale radicolare
radicolari e la camera pulpare è stata poi
inondata con fluorescina sodica. Dopo
aver aspirato l’eccesso, il pavimento della
camera è stato illuminato da una fonte di
luce blu (della lampada fotopolimerizzatrice) e contemporaneamente esaminato
al microscopio operatorio, la cui luce era
stata precedentemente spenta. Si è evidenziata una spiccata fluorescenza verde
brillante in presenza di residui di tessuto
pulpare. Continuando nella ricerca con le
punte da ultrasuoni (Endotips.com, San
Diego, California) ed esplorando con le
sonde endodontiche DG-16 (Hu-Friedy,
Chicago, Illinois), è stato possibile reperire i canali mesiovestibolare, mesiopalatino e distovestibolare. Tutti i canali sono
stati quindi detersi, sagomati ed otturati
e la cavità d’accesso occlusale conseguentemente restaurata (Figg. 20-27).
Figura 15
Il canale mesiopalatino localizzato con
una lima manuale in acciaio n°10.
Figura 16
Entrambi i canali mesiovestibolari
sono stati preparati.
15
16
17
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19
20
Figura 17
Tutti i canali sono stati otturati con
guttaperca. Non si vede il canale palatino. Matrice e cuneo in posizione per
la ricostruzione del moncone.
Figura 18
Radiografia preoperatoria di un primo
molare superiore di sinistra.
Figura 19
Radiografia di controllo
postoperatoria del primo
molare superiore di sinistra.
Figura 20
Radiografia preoperatoria di un primo
molare superiore di destra con la
cavità d’accesso già eseguita. Il dentista che invia il caso non è riuscito
a localizzare gli imbocchi dei canali
vestibolari.
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L’Informatore
Endodontico
Vol. 6, Nr. 4
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Figura 21
Camera pulpare detersa ed asciugata
con alcool al 100% di. Non vi sono
segni evidenti degli imbocchi dei canali
vestibolari.
21
22
Figura 22
La cavità d’accesso occlusale è stata
estesa oltre la sommità della cuspide
mesiovestibolare. Non vi sono ancora
segni evidenti degli imbocchi dei canali
vestibolari.
Figura 23
Camera pulpare inondata con fluorescina sodica.
23
24
Figura 24
I residui di tessuto pulpare emettono
fluorescenza quando sottoposti alla
luce della lampada fotopolimerizzante,
mettendo in evidenza gli imbocchi
canalari.
Figura 25
L’ulteriore approfondimento con gli
ultrasuoni nelle zone marcate dal
colorante permette di localizzare il
canale distovestibolare (freccia rossa)
ed il canale mesiovestibolare (freccia
blu).
25
Non esiste una sola ed unica tecnica che
permetta di localizzare i canali in modo
prevedibile nel 100% dei casi. Avendo
la mente aperta verso nuovi metodi di
pensiero e permettendo l’accumulo di
nozioni provenienti da diverse fonti, si
permetterà sicuramente a nuove tecniche di essere scoperte e sperimentate.
L’utilizzo dei coloranti oftalmici per il
reperimento dei canali radicolari nascosti
o calcificati è un nuovo utile strumento
26
Figura 26
Tutti i canali sono stati preparati. La
freccia rossa indica il tentativo infruttuoso del dentista precedente di localizzare il canale distovestibolare. Da
notare la sua reale posizione.
27
Figura 27
Radiografia di controllo postoperatoria. I canali mesiovestibolare e
mesiopalatino si uniscono nel loro
terzo coronale per finire con una
unica uscita.
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L’uso di coloranti oftalmici
nella localizzazione del canale radicolare
da includere nel nostro bagaglio di cultura endodontica per guidarci verso un
successo clinico e biologico prevedibile.
Traduzione dell’articolo originale:
Sashi Nallapati and Gary Glassman
Use of ophthalmic dyes in root canal location
Oral Health, July 2003, pagg. 10-14
Traduzione a cura della
Dr.ssa Alessandra Rossi
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Ringraziamenti
Gli autori desiderano ringraziare il Dr.
Gary Carr (PERF) ed i membri del
forum “ROOTS” nato per la discussione
in Internet di argomenti di natura endodontica, per il loro indiscutibile supporto.