n.2 – 2016 - Rete Pediatrica Toscana

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Poste Italiane Spa - Spedizione in Abbonamento Postale - D.L.353/2003 (conv. in L 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, Aut. n. MBPA/CN/P/0011/2016 - Periodico Trimestrale
n.
2 – 2016
2 – 2016
n.
In questo numero
2
Editoriale
La nuova Rete Pediatrica: da un’organizzazione
“in rete” a una struttura “a rete”
Maria Teresa Mechi
4
10
Primo piano
La Governance della Rete Pediatrica Regionale
(art. 33 bis della L.R. n. 40/2005 comma 4)
Teleconsulto e supporto clinico informatico
in Radiologia Pediatrica
Claudio Defilippi
13
Attualità
Appropriatezza e Qualità: un percorso obbligato
Roberto Bernardini
16
La profilassi con Vitamina D:
perché, quando, come?
Francesco Vierucci, Martina Gori, Sara Lunardi,
Raffaele Domenici
22
In evidenza
Pediatria di Famiglia e Rete Pediatrica:
lavorare insieme per una risposta assistenziale
appropriata in tutto il territorio regionale
Valdo Flori
26
30
Professioni sanitarie
La continuità ospedale/territorio dei bambini
ad alta complessità clinico/assistenziale
Direttore Responsabile
Roberta Rezoalli
Comitato Editoriale
Francesca Bellini
Roberto Bernardini
Maurizio de Martino
Salvatore De Masi (coordinatore)
Raffaele Domenici
Gianpaolo Donzelli
Susanna Falorni
Valdo Flori
Francesca Maffei
Patrizia Mondini
Massimo Resti
Flaviana Tondi, Patrizia Mondini
In copertina illustrazione di
Arianna Papini
Nel mondo
I Big Data e il loro significato per la Pediatria
Si ringrazia per le immagini
Dario Orlandi
Kathleen McGreevy
© Copyright
Fondazione dell’Ospedale Pediatrico
Anna Meyer Onlus
Redazione
Roberta Rezoalli
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Edizione
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Progetto realizzato con la Fondazione
dell’Ospedale Pediatrico Meyer
Stampa
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n. 747/2016 R.N.C. - 6/16
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Finito di stampare nel mese di settembre 2016
presso le Industrie Grafiche della Pacini Editore Srl,
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Editoriale
La nuova Rete Pediatrica:
da un’organizzazione “in rete”
a una struttura “a rete”
S
e negli anni Novanta il problema cruciale delle
organizzazioni anche sanitarie poteva essere
letto come esigenza di governo della complessità
interna, e ogni organizzazione poteva essere
ragionevolmente intesa come un’entità “chiusa”,
il problema cruciale sta oggi nella complessità
allargata all’interno del sistema più ampio nel
quale un’organizzazione si colloca. Le necessità di
disintermediazione e di convergenza richiedono confini
sempre più sottili tra organizzazione e organizzazione,
tra interno ed esterno.
L’adozione di modelli che prefigurano un maggiore
collegamento tra diversi servizi e/o erogatori è oramai da
tempo uno dei temi su cui si è concentrata l’attenzione
degli esperti di organizzazioni sanitarie e dei policy
maker per rispondere ai mutati contesti cui occorre dare
risposta, sia per una buona qualità e sicurezza delle cure
che per la compatibilità in termini economici e sociali.
Nonostante una intrinseca complessità organizzativa,
le reti cliniche nelle realtà nelle quali sono state
introdotte, in particolare nei paesi anglosassoni, hanno
dimostrato di poter fornire un apporto fondamentale
in termini di efficacia gestionale, di linearità
decisionale e di integrazione, tanto che il tema è
da diversi anni sempre più presente nei documenti
di programmazione dei sistemi sanitari per la sua
strategicità. In Italia la maggior parte delle regioni ha
negli ultimi anni inserito tra le proprie priorità il tema
delle reti e anche in Toscana il concetto di ‘rete’ in sé
non è nuovo, a questo principio si è fatto riferimento
diretto negli ultimi Piani Sanitari Regionali e sono state
avviate esperienze positive in alcuni settori, compreso
l’ambito pediatrico.
Tuttavia a fronte di questo interesse non sempre il
modello delle reti ha poi realmente trovato soluzioni
2
We people | 2 - 2016
attuative tali da garantire modelli di funzionamento in
grado di promuovere sinergie e integrazioni reali ed
economie di know how e di diversificazione (Lega, 2001).
A livello regionale era pertanto emersa la necessità di
individuare formule diverse da quelle precedentemente
sperimentate per affrontare in maniera decisa i problemi
relativi al coordinamento di reti complesse, nella
ricerca delle migliori condizioni che rendano possibile il
perseguimento di una razionalità di sistema e un’offerta
di sempre maggiore valore per i pazienti.
La finalità primaria delle modifiche degli assetti
istituzionali previste dal nuovo modello di SSR (Servizio
Sanitario Regionale) della Regione Toscana è proprio
l’attuazione di soluzioni che, in maniera strutturata,
permettano la riconnessione e un’efficace messa in
rete degli erogatori e delle competenze professionali, al
fine di assicurare le necessarie sinergie e utilizzare nella
maniera più efficace le potenzialità presenti.
In questo contesto si inserisce la nuova rete pediatrica
che, con l’introduzione di un unico livello di governo,
rappresenta un grande progetto di cambiamento, con
ricadute potenziali di vasta portata.
I fattori chiave del modello di governance della nuova
rete pediatrica, definito con la Delibera di Giunta n. 707
del 19 luglio 2016 sono essenzialmente:
• la definizione di un’architettura organizzativa che
supporti la rete nel dare risposte efficaci a tutti
i pazienti in età pediatrica, offrendo un servizio
di qualità ancora migliore di quello già di grande
valore esistente e in grado di garantire e assicurare
l’innovazione tecnologica, riducendo gli attuali
costi di gestione grazie all’assenza di ridondanze
operative, la definizione di percorsi chiari ed espliciti
per i professionisti e i piccoli pazienti e le loro
famiglie, l’individuazione, formalmente definita, della
missione di ogni nodo della rete e l’affermazione di
nuove modalità di collaborazione e interazione fra i
professionisti di tutta la rete;
• la realizzazione di un sistema funzionale e strutturale
vero e proprio con connessioni continue tra i diversi
ospedali e tra gli ospedali, la Pediatria di Famiglia e il
territorio.
L’architettura di sistema della nuova rete pediatrica
è progettata secondo due direttrici diverse che
rappresentano gli assi di integrazione necessari:
• la direttrice “verticale” rappresenta la dimensione
all’interno della quale vengono costruiti gli indirizzi
posti a fondamento del sistema di governance per il
miglioramento continuo del sistema;
• la direttrice “orizzontale” nella quale si generano
le reti integrate di servizi che, dando origine e
custodendo percorsi diagnostici e terapeutici,
rappresentano le connessioni fisiche di un sistema
funzionale con connessioni strutturate tra i diversi
punti della rete.
Si realizza in questo modo il passaggio da
un’“organizzazione in rete”, basata su una relazione
funzionale tra le organizzazioni incluse nella rete
orientata essenzialmente a un coordinamento tecnicoscientifico e alla condivisione di percorsi clinico
assistenziali, a un “sistema a rete” (Prenestini, 2011)
composto da un insieme di nodi collegati fra di loro da
connessioni continue assicurate mediante una forma di
collaborazione stabile e strutturata tra unità operative e/o
professionisti appartenenti a diverse aziende della rete,
che ha come oggetto il processo di cura del bambino, i
servizi di supporto e la circolazione dei professionisti e
delle competenze.
Questo implica una riconfigurazione dell’offerta in
termini di ridefinizione della tipologia di prestazioni, dei
volumi e dei case-mix produttivi delle organizzazioni
coinvolte, oltre che di coordinamento tecnico-scientifico
tra i servizi che ne fanno parte.
Il sistema di governo della nuova rete pediatrica regionale
si sviluppa su tre ambiti che corrispondono ai tre assett
da presidiare:
• livello strategico;
• livello tecnico organizzativo;
• livello tecnico scientifico.
Il livello strategico è affidato a un comitato coordinato
dal Direttore Generale della AOU Meyer e composto
dai direttori generali delle aziende che fanno parte
della rete e i direttori della programmazione. A esso
competono le funzioni di pianificazione (definizione
delle linee di programmazione, assegnazione di obiettivi
comuni, previsione di investimenti sui progetti condivisi
e azioni di comunicazione) e di monitoraggio. Il
Comitato Strategico si avvale del supporto del Comitato
Tecnico Organizzativo per l’attuazione delle linee
strategiche e di programmazione. è inoltre prevista
una Consulta Tecnico Scientifica con il compito di
promuovere la qualità e sicurezza delle attività della
rete pediatrica mediante la costruzione e la condivisione
dei protocolli operativi e la proposta e lo sviluppo di
percorsi formativi specifici.
Un ulteriore elemento chiave dell’architettura della
nuova rete pediatrica è rappresentato dalle reti cliniche
specialistiche, previste per alcuni ambiti a maggiore
complessità organizzativa e per i quali è necessario
assicurare le migliori garanzie di accessibilità e di
continuità della risposta clinica. A esse compete il
coordinamento dei percorsi tra erogatori diversi per
assicurare una migliore garanzia di accessibilità, di
omogeneità e di continuità della risposta nei confronti
delle diverse richieste assistenziali. Queste reti sono
focalizzate su un ruolo operativo formalizzato che
supporta l’attività delle aziende che ne fanno parte,
assicurando una maggiore concordanza e coerenza
gestionale, un migliore accesso e uscita dai servizi nel
momento giusto, un miglioramento degli esiti, una
maggiore efficienza lungo il percorso. In pratica si verrà a
creare una sorta di “meta-ospedale” dove i professionisti
prendono in cura il malato al di là dei confini
dell’azienda sanitaria o ospedaliera e dello stesso ambito
ospedaliero. In prima applicazione verranno attivate la
rete dell’Emergenza, la rete della Neonatologia, la rete
dell’Oncoematologia e successivamente reti di patologia
individuate rispetto a specifici percorsi assistenziali ad alta
complessità, alto costo, alto volume per i quali si rende
necessario un elevato grado di coordinamento tra le
diverse tipologie di servizi.
Maria Teresa Mechi
Responsabile Settore Qualità dei servizi e reti cliniche,
Regione Toscana
3
Primo piano
La Governance della
Rete Pediatrica Regionale
(art. 33 bis della L.R. n. 40/2005 comma 4)
L
a rete pediatrica regionale entra nel vivo e si dota di
una sua governance. è recente da parte della Regione
Toscana l’approvazione della delibera che definisce il
e la rete pediatrica è oggi una realtà diffusa in tutto
il territorio toscano con una articolazione della rete
su diversi livelli. Con la DGRT 403/2005 “Istituzione
sistema di governo, coordinamento e programmazione di
della rete regionale della pediatria specialistica”, la
questo nuovo modello organizzativo destinato a ridefinire
DGRT 784/2004 si è dato l’avvio alla costituzione
i percorsi regionali dell’assistenza pediatrica, puntando
di una rete integrata su varie aree della pediatria
all’efficacia e all’efficienza. Di seguito pubblichiamo la
specialistica, prevedendo anche lo sviluppo delle
nuova organizzazione della rete pediatrica toscana (come
‘alte specialità pediatriche’, con la DGR 298/2012 si
allegato alla delibera di Regione Toscana).
è proceduto a riorganizzare il sistema di governance
della rete pediatrica; il settore dell’emergenza e
Premessa
4
della gestione del trauma in rete ha visto un forte
La Regione Toscana ha da sempre dedicato grande
investimento con la nascita del Trauma Center Pediatrico
attenzione alle tematiche dell’area materno infantile
dell’Azienda Ospedaliero Universitaria (AOU) Meyer; la
DGR 1017/2004, in applicazione della DGRT 570/2004,
integrato con valenze “inter-aziendali”, che prevede
ha individuato le funzioni di coordinamento delle
una migliore distribuzione delle risorse e una maggiore
malattie rare, dando il via alla rete regionale delle
capacità di “attrazione” dei singoli poli della rete in
malattie rare pediatriche, mentre con la DGRT 419/2015
quanto, realizzando di fatto un sistema sostanzialmente
è stato istituito il Centro Regionale di Oncoematologia
unitario, anche se operativamente dislocato su più sedi,
pediatrica (CROP), con lo scopo di garantire cure
si realizza una maggiore coesione delle strutture locali già
appropriate per le patologie oncologiche pediatriche.
operative e organizzate nel territorio.
Nonostante l’elevata qualità complessiva dei servizi assicurati
sono nel tempo emersi alcuni aspetti critici nella attuale rete
La nuova rete pediatrica toscana si basa sui seguenti
pediatrica principalmente inerenti al coordinamento tra i
principi:
diversi livelli di erogazione, cui possono attribuirsi problemi
1. Garantire un approccio integrato ai percorsi pediatrici
legati alla percezione dell’equità di accesso ai diversi livelli di
nelle singole realtà territoriali:
complessità di offerta.
a. facilitare il corretto accesso ai percorsi nelle singole
Questa situazione rende più complicato il governo
complessivo delle diverse tipologie di risposta con
strutture che compongono la rete;
b. attuare modalità di approccio clinico integrato alla
ricadute sul corretto utilizzo delle risorse, in particolare
patologia pediatrica con la definizione di percorsi
determinando un sovra-utilizzo delle strutture a maggiore
interspecialistici ospedalieri e con un raccordo
complessità tecnologica per problematiche clinico
sempre più stretto con i pediatri di famiglia;
assistenziali, che possono invece essere adeguatamente
affrontate in altri livelli della rete.
Occorre migliorare la gestione delle patologie croniche
nell’infanzia, che rappresentano uno degli ambiti
prioritari su cui si deve orientare l’intervento di salute in
c. assicurare, all’interno del network, tutte le attività
clinico assistenziali attribuite specificamente alla
rete, mediante percorsi fortemente integrati.
2. Garantire il migliore utilizzo delle competenze
professionali:
età pediatrica e adolescenziale mediante un ridisegno
a. predisporre la logistica, i percorsi e l’organizzazione
dell’assistenza che preveda la strutturazione di modelli
per gestire le patologie pediatriche di maggiore
integrati ospedale e territorio, con complementarietà e
sussidiarietà delle risposte.
impegno clinico assistenziale;
b. facilitare il passaggio di informazioni, conoscenze,
La necessità di affrontare compiutamente queste
metodologie e protocolli all’interno della rete
criticità ha indotto la ricerca di un modello organizzativo
regionale;
innovativo, volto a promuovere una organizzazione
c. coordinare le attività sanitarie dei professionisti non
‘a’ rete per incrementare l’efficacia e l’efficienza
specialisti in pediatria che concorrono funzionalmente
complessiva del sistema, utilizzando in modo
ai percorsi intra e interaziendali di pediatria.
maggiormente integrato le competenze professionali e
tecnologiche disponibili per ottimizzarne le potenzialità
3. Garantire una efficace valutazione quali/quantitativa
delle attività svolte:
operative sull’intero ambito regionale.
a. utilizzo di un sistema informativo integrato;
Tale organizzazione non può prescindere dallo sviluppo
b. valutazione della qualità delle prestazioni erogate e
di un ospedale pediatrico regionale che costituisca
dell’applicazione dei percorsi e dei protocolli clinici e
il centro di riferimento per i piccoli pazienti per la
operativi adottati dalla rete.
risposta alle patologie di più elevata complessità.
Le finalità generali della riorganizzazione sono:
In tal senso, l’adozione del nuovo Statuto dell’AOU
a. migliorare le attuali modalità di risposta delle aziende
Meyer rappresenta lo strumento adeguato e il miglior
sanitarie regionali alla richiesta di prestazioni sanitarie
completamento alla progettualità della nuova rete
da parte dei soggetti in età pediatrica, potenziando
pediatrica regionale.
le modalità di coordinamento, in modo da superare
l’attuale “frammentazione”;
La nuova organizzazione si configura come un network
b. consolidare il ruolo in rete dei pediatri ospedalieri e
5
migliorare la collaborazione con gli altri professionisti
livello specialistico, quali quelle della AOU Meyer e dei
(pediatri di famiglia, altri specialisti, altri professionisti
principali nodi clinici ad alta specialità, di dedicarsi alla
sanitari) che cooperano alla gestione clinica del
gestione di casistiche a maggiore complessità.
bambino;
La riorganizzazione deve inoltre tenere conto
c. garantire la sinergia tra i diversi servizi della rete.
dell’attuale quadro di contesto della pediatria,
caratterizzato da un lato dal crescente progresso
La “mission” della nuova rete pediatrica regionale è
scientifico e tecnologico che richiede un alto livello di
quella di garantire:
specializzazione e dall’altro lato dall’incremento delle
• modalità di approccio integrato alle cure per le
patologie croniche e dei pazienti con patologie di lunga
patologie pediatriche con risposte omogenee su tutto
durata e altamente dipendenti, che necessitano di una
il territorio regionale;
assistenza capillare sul territorio (“back transport”),
• equità di accesso alle cure nelle sedi più prossime a
quelle di residenza delle famiglie.
allorché la fase più acuta del problema clinico risulti
sufficientemente controllata.
La nuova rete pediatrica svilupperà un sistema strutturato
Il miglioramento degli esiti è favorito dall’organizzazione
di erogazione dell’assistenza, caratterizzato dalla capacità
‘a’ rete dei servizi, sia perché ciò consente un effettivo
di attribuire ruoli appropriati a ciascuno dei nodi della
coordinamento dell’assistenza in un determinato ambito
rete, finalizzato al miglioramento della qualità e della
territoriale, sia per il miglioramento della performance
sicurezza delle cure mediante l’orientamento dei pazienti
professionale correlato all’incremento dei volumi specifici
verso i nodi della rete che dispongono delle capacità
per procedura. Il modello di relazioni tra professionisti e i
adeguate di risposta, ma rivolto a consentire anche una
flussi dei pazienti sono bi-direzionali e si stabiliscono non
adeguata mobilità dei professionisti all’interno della rete,
soltanto fra i singoli nodi e il centro di riferimento, ma
rendendo più agevole la loro collaborazione.
anche fra gli stessi poli della rete.
Per programmare e organizzare i servizi in funzione
6
La base normativa
del bambino è innanzi tutto necessario superare
L’art. 33 bis della legge regionale 40/2005, così come
la frammentazione dei servizi pediatrici e favorire
modificata dalla legge regionale 84/2015, attribuisce
l’integrazione tra la medicina primaria e la medicina
all’AOU Meyer il coordinamento operativo della
specialistica. La pratica dei gruppi multidisciplinari a
rete pediatrica regionale, di concerto con i direttori
direzione clinica appare, allo stato attuale, come la
generali delle aziende sanitarie e i direttori per la
soluzione più promettente, ciò significa contemplare una
programmazione di area vasta. Tale ruolo, unitamente
forte integrazione tra i poli della rete, con l’obiettivo di
alla riorganizzazione e allo sviluppo delle funzioni
garantire una definizione chiara dei percorsi assistenziali
attribuite alla AOU Meyer, è altresì reso esplicito nel
che, da un lato, tengano conto dell’appropriato ricorso ai
vigente Statuto aziendale, adottato con deliberazione
diversi livelli della rete e dall’altro ottimizzino la mobilità
del Direttore Generale n. 133/2015, al Titolo 3.
del paziente.
Al livello di governance della rete pediatrica regionale
Tale integrazione si basa su un continuo processo di
è deputata la definizione delle strategie (complesso
condivisione delle decisioni cliniche e un feedback
di obiettivi, modelli organizzativi e percorsi clinico
costante tra il territorio e gli ospedali ai diversi livelli
assistenziali condivisi nei principali ambiti di assistenza
della rete pediatrica regionale. In questa ottica
pediatrica) che garantiscano le migliori cure disponibili e
può essere ripensato il corretto dimensionamento
la presa in carico e assistenza più adeguata al paziente
delle degenze ospedaliere della rete, puntando al
pediatrico, nel luogo più vicino alla sua residenza, sia in
miglioramento dei tassi di occupazione dei posti
ambito ospedaliero che territoriale, in forma coordinata.
letto pediatrici e alla diversificazione delle tipologie
Ciò rappresenta un elemento di forte innovazione
di prestazioni che vengono richieste a ciascun nodo
rispetto al sistema delineato dal precedente quadro
della rete, in modo da consentire alle strutture di alto
normativo (cfr. in particolare DGRT 298/2012)
rappresentato dal passaggio da un sistema di clinical
governance, fondato essenzialmente sul confronto
tra professionisti, a uno specifico sistema di governo,
7. formazione continua per una uniforme risposta
diagnostica, terapeutica e assistenziale pediatrica;
8. promozione della salute secondo protocolli condivisi.
coordinamento e programmazione.
Al sistema di governo della rete pediatrica regionale
Governance della rete pediatrica
spetta la definizione:
regionale
a. dei percorsi assistenziali omogenei, anche con
La rete pediatrica regionale è governata secondo tre livelli:
l’integrazione ospedale-territorio e il coinvolgimento
1. livello strategico (Comitato Strategico);
dei pediatri di libera scelta, favorendo e sviluppando
2. livello tecnico organizzativo (Comitato Tecnico
la presa in carico del paziente in età pediatrica nelle
sedi più vicine alla propria abitazione, fatte/i salvi/e gli
Organizzativo);
3. livello tecnico scientifico (Consulta Tecnico Scientifica).
interventi diagnostico-clinico-terapeutici a più elevata
complessità;
b. delle iniziative necessarie per assicurare la continuità
assistenziale e cure tempestive e appropriate;
c. di percorsi per una precoce presa in carico integrata
della grave cronicità in età pediatrica;
d. dei ruoli dei diversi soggetti che fanno parte della rete
pediatrica;
e. dello sviluppo delle conoscenze attraverso attività
Comitato Strategico
Il Comitato Strategico è costituito dal Direttore Generale
della AOU Meyer, dai direttori generali delle altre aziende
sanitarie regionali e dai direttori della programmazione
delle tre Aree Vaste ed è coordinato dal Direttore
Generale della AOU Meyer.
Il Comitato Strategico approva annualmente il
documento di programmazione che viene sottoscritto da
formative rivolte al personale medico e sanitario in
tutti i direttori generali delle aziende coinvolte e contiene
ambito pediatrico.
gli obiettivi che dovranno essere recepiti nei documenti di
programmazione di Area Vasta e aziendali.
La nuova rete pediatrica regionale è un’organizzazione
Il Comitato Strategico rappresenta quindi lo strumento
“funzionale” dinamica, che copre l’intero territorio di
decisionale per le funzioni di pianificazione (definizione
riferimento, in grado di rispondere alle esigenze di alta
delle linee di programmazione, assegnazione di obiettivi
specializzazione, di continuità assistenziale e di risposte di
comuni, previsione di investimenti sui progetti condivisi e
prossimità in ambito pediatrico.
azioni di comunicazione), monitoraggio, rendicontazione
Il nuovo modello di rete pediatrica regionale è rivolto
dell’assistenza pediatrica in Toscana.
a favorire la cooperazione tra i professionisti dei poli
Per la sua attività il Comitato Strategico si avvale del
pediatrici ospedalieri e i pediatri di famiglia nell’assicurare
supporto del Comitato Tecnico Organizzativo e della
percorsi clinico assistenziali integrati, ottimizzando il
Consulta Tecnico Scientifica.
raccordo ospedale-territorio, oltre a elaborare programmi
Il Coordinatore della rete ha il compito di sottoporre alla
sul miglioramento dell’assistenza, la promozione della
Giunta regionale, per la loro approvazione i documenti,
formazione e della ricerca.
le linee guida o i protocolli approvati dal Comitato
La mission della rete pediatrica regionale si declina
Strategico ed elaborati con il contributo tecnico degli
secondo i seguenti principi:
specifici organi collegiali.
1. centralità del piccolo paziente e della sua famiglia;
Il Comitato Strategico relaziona annualmente, entro il
2. omogeneità e qualità dell’assistenza pediatrica nel
primo quadrimestre dell’anno successivo, il Consiglio
territorio della Regione Toscana;
regionale, mediante la III commissione, in merito agli esiti
3. snellezza operative ed efficacia dell’azione;
ottenuti rispetto alle previsioni della L.R. 84/2015.
4. sostenibilità del sistema;
Viene attribuito al Comitato Strategico il mandato
5. rappresentatività dei vari soggetti della rete;
di approvare il regolamento di funzionamento
6. comunicazione organizzativa e informatizzazione
degli organismi di governance entro 60 giorni
della rete;
dall’approvazione del presente atto.
7
Comitato Tecnico Organizzativo
Il Comitato Tecnico Organizzativo è un organismo tecnico
• i responsabili delle reti cliniche specialistiche;
• i dirigenti regionali competenti.
cui compete la predisposizione delle proposte di linee di
indirizzo applicativo per la programmazione annuale della
Il Comitato Tecnico Organizzativo è coordinato dal
rete da sottoporre al Comitato Strategico o su mandato
Direttore Sanitario della AOU Meyer e, attraverso la
dello stesso.
Consulta Tecnico Scientifica, riassorbe le funzioni in
Il Comitato svolge una funzione di coordinamento
precedenza esercitate dalla Commissione Pediatrica
organizzativo della rete pediatrica regionale in attuazione
Regionale, di cui alla DGRT 193/2006 e successivi
delle linee strategiche e di programmazione decise dal
aggiornamenti.
Comitato Strategico, rappresenta quindi lo strumento
operativo per il governo locale della rete e supporta
Consulta Tecnico scientifica
il livello strategico per le attività di pianificazione,
Ha il compito di promuovere la qualità e sicurezza delle
attuazione e monitoraggio.
attività della rete pediatrica garantendo:
Mediante tale coordinamento si assicura una maggiore
• la costruzione e la condivisione dei protocolli operativi
coesione tra strutture similari, aumentando la capacità
per garantire al meglio il bambino nella gestione
di “attrazione” delle strutture locali specializzate,
complessiva della specifica problematica di salute;
già operative e organizzate nelle singole aziende, e
migliorando l’efficienza e l’efficacia complessiva delle
• la proposta e lo sviluppo di percorsi formativi
specifici.
risposte cliniche. Il Comitato Tecnico Organizzativo
assicura una riconfigurazione costante dell’offerta, in
è costituito da professionisti delle Aziende Sanitarie
termini di ridefinizione della tipologia di risposte, dei
Regionali e della Pediatria di Famiglia, da rappresentanti
volumi e dei case-mix produttivi dei servizi coinvolti,
delle associazioni dei genitori e dal Direttore del
e una gestione adeguata dei percorsi di cronicità e di
Campus Universitario del Meyer, si avvale inoltre della
continuità ospedale-territorio.
collaborazione del Laboratorio MeS e dell’Agenzia
Regionale di Sanità. I membri della Consulta vengono
Su formale mandato del Comitato Strategico per alcuni
stabiliti, su proposta del Comitato Strategico, con
ambiti a maggiore complessità assistenziale e per i quali
specifico atto regionale.
è necessario assicurare un assetto organizzativo che
La Consulta ha il compito di proporre l’attivazione
garantisca la massima coerenza tra le risorse disponibili
di gruppi di lavoro composti da professionisti con
e il bisogno stimato, vengono costituite specifiche reti
competenze specifiche, rispetto ai temi ritenuti via via
cliniche specialistiche.
di interesse per la produzione di strumenti di governo
Il Comitato Tecnico Organizzativo è composto da:
clinico da sottoporre alla validazione della Consulta.
• il Direttore Sanitario della AOU Meyer;
• i direttori sanitari delle aziende ospedalierouniversitarie, i direttori sanitari e i tre direttori delle reti
Per alcuni ambiti a maggiore complessità organizzativa
ospedaliere delle Aziende USL della Regione Toscana;
e per i quali è necessario assicurare le migliori
• i direttori dei dipartimenti materno infantili aziendali
garanzie di accessibilità e di continuità della risposta
o, nel caso in cui tale incarico sia ricoperto da un
clinica, vengono costituite specifiche reti cliniche
dirigente non del ruolo pediatrico, dal responsabile
specialistiche. Le reti cliniche specialistiche pediatriche
dipartimentale di area pediatrica o un direttore
sono focalizzate sull’analisi di specifiche problematiche
di struttura complessa di pediatria, designato dal
relative all’assistenza pediatrica, con il compito di
direttore del dipartimento stesso;
coordinare i percorsi tra erogatori diversi per assicurare
• un rappresentante della Pediatria di Famiglia;
una migliore garanzia di accessibilità, di omogeneità e
• il Direttore del Dipartimento Specialistico
di continuità della risposta nei confronti delle diverse
Interdisciplinare della AOU Meyer;
8
Reti cliniche specialistiche
richieste assistenziali.
Per ciascuna rete clinica viene formalmente individuato
Programmazione di area vasta
un responsabile che si avvale della collaborazione di
La AOU Meyer partecipa inoltre, ai sensi dell’art. 9 della
un gruppo tecnico composto dagli operatori sanitari
L.R. 40/2005 anche alla programmazione delle tre aree
coinvolti in base alla tipologia della rete clinica delle
vaste in relazione alle competenze di cui all’art. 33 bis.
diverse realtà assistenziali pediatriche della Toscana.
Le funzioni di coordinamento della rete clinica non
Il Comitato Strategico della rete pediatrica regionale
coincidono necessariamente con l’appartenenza a un
assicura le funzioni di raccordo con la programmazione di
nodo a maggiore complessità clinica, ma vengono
area vasta.
attribuite in base alle caratteristiche specifiche della rete
a professionisti con competenze adeguate.
La programmazione della rete pediatrica regionale
delineata dalla governance sopra descritta si integra
Compito della rete clinica è quello di promuovere la
qualità e la sicurezza delle attività clinico assistenziali
proprie della rete garantendo:
• la condivisione degli obiettivi della rete clinica tra tutti
i professionisti coinvolti;
• la costruzione e la condivisione dei protocolli operativi
e l’omogeneità della loro attuazione da parte di tutti
i servizi coinvolti, in modo da garantire al meglio il
bambino nella gestione complessiva della specifica
problematica di salute;
• la corretta distribuzione e gestione delle risorse
professionali disponibili e attribuite alle attività
specifiche della rete, in stretta cooperazione
con il Comitato Tecnico Organizzativo della rete
pediatrica;
• la proposta e lo sviluppo di percorsi formativi specifici
in stretta collaborazione con la Consulta.
Compiti del Responsabile della rete clinica sono:
• monitorare costantemente le attività e la congruità
organizzativa dei singoli poli della rete rispetto ai
percorsi stabiliti;
• assicurare il rispetto dei protocolli di gestione dei
percorsi clinici intra e inter aziendali.
con il livello di programmazione di area vasta, così da
garantire l’omogeneità dell’assistenza pediatrica nel
territorio della Regione Toscana.
In particolare i tre dipartimenti interaziendali materno
infantili orientano la propria organizzazione e
programmazione sulla base delle linee guida condivise
dalla rete pediatrica regionale, di cui costituiscono parte
integrante.
Il dipartimento interaziendale materno infantile di
area vasta rappresenta lo strumento operativo a
livello territoriale per l’attuazione delle linee e delle
indicazioni concertate nella rete pediatrica regionale,
finalizzato al perseguimento dell’appropriatezza degli
interventi, dell’integrazione dei servizi assistenziali
in rete, dell’ottimizzazione delle risorse e della
valorizzazione e sviluppo delle risorse umane e delle
competenze.
Tale articolazione ha l’obiettivo strategico di definire
percorsi di salvaguardia della salute della popolazione
in età evolutiva, della donna in tutte le fasi della vita,
per una maternità consapevole e per la sua sfera
ginecologica; contribuire alla tutela della unicità e
In prima applicazione verranno attivate la rete
peculiarità del rapporto genitore/bambino da un punto di
dell’Emergenza, la rete della Neonatologia, la rete
vista organico e psichico.
della Oncoematologia, come ulteriore sviluppo del
CROP, e successivamente reti di patologia individuate
Compito degli organismi di governance della rete
rispetto a specifici percorsi assistenziali ad alta
pediatrica regionale è fornire linee di indirizzo alle
complessità, alto costo, alto volume per i quali si rende
attività dei tre DIAV per garantire omogeneità della
necessario un elevato grado di coordinamento tra le
programmazione e della effettiva organizzazione delle
diverse tipologie di servizi.
attività sanitarie pediatriche su tutto il territorio toscano.
9
Primo piano
Teleconsulto e supporto clinico
informatico in Radiologia Pediatrica
L
a Legge Regionale 28 dicembre 2015, n. 84
dispone il riordino dell’assetto istituzionale e
organizzativo del sistema sanitario regionale,
introducendo una serie di modifiche alla precedente
L.R. 40/2005.
L’art. 33 bis/ter pone le basi per la costituzione di
evolutiva per quanto concerne l’attività di Pronto
Soccorso nei presidi ospedalieri con oltre 2500 accessi
pediatrici annui e la cura dei pazienti cronici.
Il progetto prevede il raggiungimento di standard
di diagnosi e cura uniformi in tutto il territorio
regionale così che ogni bambino possa ricevere il
una rete pediatrica regionale, individua nella AOU
migliore trattamento clinico-diagnostico possibile
Meyer il riferimento della medesima e auspica percorsi
vicino alla propria residenza, senza sottoporsi a lunghi
diagnostici e terapeutici dedicati all’utenza in età
spostamenti, che rappresentano un serio disagio per
tutta la famiglia.
Claudio Defilippi
SODc Diagnostica per Immagini, AOU Meyer
10
L’uso razionale delle strutture disponibili consente
un risparmio di risorse economiche e professionali,
unitamente a un migliore controllo delle liste di attesa.
La rete pediatrica ha dunque il dovere di utilizzare
le risorse applicando principi di condivisione delle
quest’ultima in parti equamente suddivise sia al
radiologo sia al medico prescrittore.
Il problema è naturalmente acuito dal fatto che,
tecnologie, delle professionalità, dei percorsi e dei
come è risaputo, la radiologia pediatrica viene
protocolli.
considerata una pratica speciale e come tale soggetta a
Diventa inoltre fondamentale l’individuazione di un
sistema di superamento collegiale delle criticità.
Una reale integrazione tra ospedali e tra ospedali e
territorio si può ottenere soltanto attraverso un libero
scambio delle informazioni che coinvolga il personale
medico e del comparto di Aziende Ospedaliere,
Ospedaliero-Universitarie, Aziende Sanitarie Locali e
pediatri di libera scelta.
regolamentazione particolareggiata.
Il clinico trova in questa piattaforma una serie
di “contenitori” nei quali è depositato materiale
scientifico, informativo, divulgativo (Fig. 1) utile al fine
di individuare l’opzione diagnostica più appropriata.
Una casella è dedicata alla formazione continuativa
e infine viene riservato uno spazio interattivo, una
L’obiettivo può essere raggiunto utilizzando il web
per il tramite di due sistemi a oggi già disponibili: “We
People Rete Pediatrica“ e “Teleconsulto”.
Si tratta di due sistemi differenti, basati su una
diversa filosofia del lavoro, con i quali è possibile
raggiungere risultati che non si contrappongono anzi
si integrano, garantendo una gestione condivisa del
singolo quesito clinico.
We people Rete Pediatrica: supporto
clinico radiologico per il Pediatra di
libera scelta
La SODc Diagnostica per Immagini Meyer condivide,
in particolare con i pediatri di libera scelta, attraverso
lo strumento We people, materiale clinico, tecnico e
scientifico di pertinenza radiologica, scelto in relazione
alle esigenze di tutte le parti in causa.
Descrizione
Direttiva EURATOM 13/59 https://drive.google.
com/open?id=0By1z_
dwrZrOtVWpySzdyTEdnRWc
LDR (Livelli di Riferimento) https://drive.google.com/a/
meyer.it/file/d/0Bv1z_
dwrZrOtS3BzOXpfcDFmbWs/
view?usp=sharing
Linee guida
https://drive.google.com/drive/
folders/0By1z
Note Informative
https://drive.google.
com/drive/folders/0By1z_
dwrZrOtQ0Z6eFViUjktWnM
Procedure esami
ambulatoriali urgenti
https://drive.google.com/a/
dwrZrOtS3BzOXpfcDFmbWs/
view?usp=sharing
Customer satisfaction
Clicca qui per accedere al
questionario
Procedure esami
radiologici pediatrici
dwrZrOtTWEtQngyZWxzMGs/
view?usp=sharing
Formazione continuativa
meyer.it/file/d/0B
Cassetta della posta
Per la condivisione e
l’inserimento di qualsiasi
documento
Clicca qui
L’intento è quello di costruire, con l’apporto collegiale
di tutti i professionisti, una sorta di piattaforma alla
quale attingere nel corso della pratica quotidiana, al
fine di sfruttare nel modo più razionale possibile le
qualità dell’imaging, nell’interesse dei piccoli pazienti.
L’attuale è un momento storico particolare in cui
un’accresciuta attenzione per il rischio biologico
delle radiazioni ionizzanti anche dal punto di vista
strettamente medico-legale e una sensibile, universale
contrazione delle risorse economiche individuano nella
appropriatezza l’unica strada da percorrere.
La Direttiva EURATOM 13-59, che sarà recepita come
legge dello Stato italiano entro e non oltre il 6 febbraio
2018, ribadisce in chiave sensibilmente restrittiva i
criteri di giustificazione e responsabilità, estendendo
Link al documento
Figura 1. I “contenitori” a disposizione sulla piattaforma digitale.
11
“cassetta della posta”, nella quale inserire e dunque
condividere ogni tipo di documento si ritenga utile.
La piattaforma rappresenta un work in progress
continuativo in costante evoluzione sulla base delle
esigenze di tutti gli addetti ai lavori.
Teleconsulto e teleconsulenza
Si tratta di uno strumento reso disponibile a
partire dal 1 giugno 2016 per l’Area Vasta Centro,
comprendente le ex Aziende di Firenze, Prato, Empoli,
Pistoia e i loro territori e le AOU Careggi e Meyer.
La filosofia alla base di questa iniziativa è quella di
una gestione condivisa della Sanità sulla base di un
modello hub and spokes.
Il sistema permette a una postazione in quel
momento spokes di richiedere un consulto o una
consulenza via web a una postazione hub.
La radiologia pediatrica è una materia iperspecialistica per cui alla SODc Diagnostica per
Immagini Meyer è richiesto di svolgere in prevalenza la
funzione di Centro hub.
L’ art. 33 ter della Legge Regionale 28 dicembre
2015, n. 84 stabilisce che nei presidi ospedalieri
toscani con oltre 2500 accessi pediatrici annui debba
essere garantita la continuità dell’assistenza pediatrica,
con accesso specifico riservato a cure tempestive e
appropriate e ad attrezzature mediche, spazi ludici e di
soggiorno, di diagnostica e di cura.
Lo stesso art. 33 ter, a proposito della grave
cronicità in età pediatrica, auspica l’individuazione
di percorsi per una precoce presa in carico integrata
multidisciplinare sulla base di protocolli condivisi su
tutto il territorio regionale e validati dalla letteratura
internazionale.
Il sistema del teleconsulto/consulenza pare ottimo,
per quanto riguarda la Radiologia Pediatrica, al fine di
soddisfare le richieste previste dal Legislatore.
Alla SODc Diagnostica per Immagini possono essere
rivolte in qualsiasi momento richieste di teleconsulto
da parte di medici radiologi di Aziende spokes, ad
esempio per quanto riguarda la tecnica di esecuzione
di esami particolari o nel caso di quadri complessi di
imaging prima della redazione del corrispondente
referto.
12
Allo stesso tempo il clinico può indirizzare H24
ai medici della medesima UO Meyer una richiesta
di teleconsulenza (diretta o indiretta) sul caso di
un determinato paziente, ricevendo una risposta
dettagliata e firmata digitalmente.
Il sistema consente di allegare tutte le informazioni
cliniche necessarie e gli esami radiologici precedenti o
comunque correlati al caso in discussione, garantendo
una notevole rapidità di trasferimento dei dati.
Tutte le azioni sono naturalmente tracciate e
rendicontate.
Il livello di sicurezza dei dati trasferiti soddisfa tutte le
principali esigenze di privacy.
Il teleconsulto/consulenza può essere attivato
indipendentemente dal tipo di sistema informatico o
di attrezzatura RIS-PACS in uso nei differenti ambiti
sanitari.
Considerazioni conclusive
La piattaforma “Rete Pediatrica Toscana Meyer
Diagnostica per Immagini We people” è già disponibile,
previa registrazione, per tutti i pediatri di libera scelta
interessati.
Le cartelle pubblicate contengono una ancora
limitata quantità di materiale, ma il sistema viene
costantemente implementato, anche sulla base delle
richieste e dei consigli condivisi attraverso lo spazio
interattivo “cassetta della posta”
Ci auguriamo che questo strumento si riveli, come
crediamo, veramente utile per il pediatra, garantendo
un livello qualitativo e una armonia professionale
davvero uniche.
Il sistema di teleconsulto/teleconsulenza è attivo
dal 30 giugno ultimo scorso ma ancora in fase
sperimentale.
Attualmente sono state costituite alcune Unità hub
and spoke nell’ambito del dominio Meyer e altre sono
allo studio tra la Diagnostica per Immagini Meyer, la
Pediatria e l’Ostetricia di alcuni ospedali fiorentini.
Il sistema, in rapida espansione, dovrà poi essere
esteso alle pediatrie del territorio di Firenze, Empoli,
Pistoia e Prato.
Naturalmente è auspicabile che in tempi brevi diventi
disponibile in tutta la Rete Pediatrica Toscana.
Attualità
Appropriatezza e Qualità:
un percorso obbligato
L’
appropriatezza clinica è definita come la
prestazione giusta, fatta nel modo giusto, al
momento giusto e al paziente giusto e questo
errore clinico, come nel caso di prescrizione di esami
radiografici inutili che determinano un’esposizione a
radiazioni ionizzanti in eccesso nei piccoli pazienti, con
è un concetto presente in letteratura da circa trenta
potenziale danno per la loro salute legato alle radiazioni
anni. Pertanto “si definisce appropriata una procedura
stesse), il “sottoutilizzo” e infine “l’uso non corretto”
se i benefici da essa derivanti superano i rischi a essa
(come la prescrizione non corretta, in base alle evidenze
connessi con una probabilità tale da renderla preferibile
scientifiche in merito, di esami-terapie) delle risorse.
alle possibili alternative” e “l’appropriatezza deriva
In seguito nel 2010 l’Organizzazione Mondiale della
dalla maggiore probabilità che l’intervento produca un
Sanità ha evidenziato come il 20-40% della spesa
effetto positivo piuttosto che effetti negativi”. Secondo
sanitaria rappresenta uno spreco e che tale spreco è
la definizione dell’organizzazione americana RAND una
dovuto a un utilizzo inefficiente delle risorse e non
procedura è appropriata se il beneficio atteso (ad es. un
ottimale delle procedure diagnostico-terapeutiche a
aumento dell’aspettativa di vita, il sollievo dal dolore,
disposizione.
la riduzione dell’ansia, il miglioramento della capacità
Altro modo per migliorare l’appropriatezza nella Sanità
funzionale) supera le eventuali conseguenze negative (ad
è stato proposto e pubblicato nel 2010 su Archives of
es. mortalità, morbosità, ansia, dolore, tempo lavorativo
Internal Medicine da Deborah Grady e Rita Redberg:
perso) con un margine sufficientemente ampio, tale da
nel loro editoriale denominato “Less is more” hanno
ritenere che valga la pena effettuarla. Al contrario, è
affermato che i medici negli Stati Uniti forniscono “più
considerata inappropriata una procedura il cui rischio sia
cura” di quanto sia effettivamente necessario. I motivi
superiore ai benefici attesi.
L’appropriatezza clinica ovviamente non considera
i costi ma solo l’efficacia, mentre quella organizzativa
prende in considerazione la relazione tra i costi e
l’efficacia.
Altro aspetto fondamentale da considerare, e che
si associa all’appropriatezza, è quello della qualità. La
pietra miliare della qualità in ambito medico è stata
posta da parte dell’Institute of Medicine (USA, 2001)
con il rapporto Crossing the Quality Chasm (“Superare
l’abissale divario della qualità”) che ha affermato la
necessità di superare tre tipi di inappropriatezza clinica:
il “sovrautilizzo” (che può essere un vero e proprio
Roberto Bernardini
Direttore UOC Pediatria, Ospedale San Giuseppe, Empoli, Azienda
USL Toscana Centro
13
sono: le “aspettative” dei pazienti (che considerano i
del Codice di Deontologia Medica del 2007 specifica
test e l’intervento come la migliore cura), il “risparmio di
che “la prescrizione di un accertamento diagnostico
tempo medico” (è più sbrigativo prescrivere un test che
e/o di una terapia impegna la diretta responsabilità
spiegare al paziente perché è meglio non prescriverlo) e
professionale ed etica del medico e non può che far
non ultimo, la “medicina difensiva”. La loro conclusione
seguito a una diagnosi circostanziata o, quantomeno,
è che, probabilmente, meno assistenza sanitaria, meno
a un fondato sospetto diagnostico … le prescrizioni
esami e meno terapia non necessariamente significano
e i trattamenti devono essere ispirati ad aggiornate e
peggiore benessere-salute per il paziente.
sperimentate acquisizioni scientifiche, tenuto conto
Nello stesso anno Howard Brody ha proposto alle
società scientifiche di scegliere e indicare in modo chiaro
il beneficio del paziente secondo criteri di equità”.
i test e gli interventi non necessari: una “top five” con
L’articolo 13 (Prescrizione a fini di prevenzione, diagnosi,
elenco di test o trattamenti comunemente utilizzati ma
cura e riabilitazione) del nuovo Codice di Deontologia
privi di evidenza scientifica di beneficio e necessità.
Medica del 2014 specifica che “la prescrizione a
In questo contesto, il Consiglio di Medicine Foundation
fini di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione
e Consumer Reports interni americano ha promosso nel
è una diretta, specifica, esclusiva e non delegabile
2012 l’iniziativa Choosing Wisely (scegliere saggiamente)
competenza del medico, impegna la sua autonomia
volta a limitare i crescenti costi sanitari dovuti a servizi
e responsabilità e deve far seguito a una diagnosi
inutili, in pratica i test, le procedure e le terapie abusate,
circostanziata o a un fondato sospetto diagnostico. La
impropriamente utilizzate e potenzialmente dannose.
prescrizione deve fondarsi sulle evidenze scientifiche
Le principali società scientifiche USA hanno pertanto
disponibili, sull’uso ottimale delle risorse e sul
identificato 5 raccomandazioni di comportamenti-
rispetto dei principi di efficacia clinica, di sicurezza e
trattamenti sanitari comunemente utilizzati nella propria
di appropriatezza. Il medico tiene conto delle linee
specialità e il cui impiego può essere messo in discussione
guida diagnostico-terapeutiche accreditate da fonti
in quanto a rischio di inappropriatezza.
autorevoli e indipendenti, quali raccomandazioni e
Anche in Italia è nato, a fine 2012, il progetto “fare
ne valuta l’applicabilità al caso specifico”. Pertanto
di più non significa fare meglio”, al quale aderiscono
anche il Codice di Deontologia Medica ribadisce e
varie associazioni mediche e non solo. Tale progetto ha
indica chiaramente quale deve essere il corretto
l’obiettivo di migliorare la qualità e la sicurezza dei servizi
operare del medico, in sinergia alle indicazioni della
sanitari attraverso una riduzione di richieste di esami
comunità e delle società scientifiche, alle linee guida-
e di esecuzione di terapie che, secondo le conoscenze
raccomandazioni-consensus diagnostico-terapeutiche
scientifiche in merito, non apportano benefici rilevanti
“accreditate da fonti autorevoli e indipendenti”.
ai pazienti ai quali sono prescritte, ma possono, al
contrario, esporli a rischi.
Inoltre l’operare del medico deve attenersi a
un generale obbligo di rispetto della qualità nelle
Successivamente, sempre in Italia, il concetto del
prestazioni, oggi sostenuto in ogni ambito di
Choosing Wisely è stato ripreso, in ambito pediatrico,
attività sia manifatturiera che di produzione di
anche dalla Società Italiana di Allergologia e
servizi. In tal modo si realizzano comportamenti
Immunologia Pediatrica (SIAIP). A tal proposito sono stati
generali che determinano efficacia clinica, sicurezza,
realizzati nel 2014 (www.siaip.it; www.riaponline.it) sia
appropriatezza, uso ottimale delle risorse.
un supplemento della RIAP ove vengono specificate, in
è stato poi definito per legge quello che deve
16 “punti”, “le cose da fare ma soprattutto da non fare”
essere il comportamento medico su aspetti importanti
come pure un articolo pubblicato nel 2016 su Italian
della sua attività [Ministero della Salute, Decreto 09
Journal of Pediatrics.
dicembre 2015. Condizioni di erogabilità e indicazioni
Anche il Codice Deontologico, che è un criterio
generale dell’operare medico, ha ripreso questi concetti.
L’articolo 13 (Prescrizione e trattamento terapeutico)
14
dell’uso appropriato delle risorse, sempre perseguendo
di appropriatezza prescrittiva delle prestazioni di
assistenza ambulatoriale erogabili nell’ambito del Servizio
Sanitario Nazionale (16A00398). Gazzetta Ufficiale Serie
Generale, n. 15 del 20 gennaio 2016.] in particolare
In quest’ambito sia normativo che di evoluzione normativa
“(omissis) ... si prevede che con decreto del Ministro della
e tenendo conto di quanto sta nel frattempo realizzandosi
Salute sono individuate le condizioni di erogabilità e le
per la determinazione e la delimitazione della responsabilità
indicazioni di appropriatezza prescrittiva delle prestazioni
medica (DDL 1769/2015), il tentativo di determinare,
di assistenza specialistica ambulatoriale erogabili
almeno per ambiti di maggiore frequenza o impegno della
nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale ai sensi del
specialità, linee guida condivise appare indispensabile. A
decreto ministeriale 22 luglio 1996, disponendo, altresì,
tal proposito, come ogni ”prodotto”, anche il lavoro fatto
che le prestazioni erogate al di fuori delle condizioni
dal Consiglio Direttivo della SIAIP nel triennio 2013-2015 e
di erogabilità previste dal decreto ministeriale sono a
dal relativo Gruppo di Lavoro e dalle Commissioni, non ha
totale carico dell’assistito, nonché l’obbligo dei medici
voluto prescindere dal rispetto delle regole che si applicano
di conformare il proprio comportamento prescrittivo
per la certificazione della qualità del prodotto stesso e che
alle condizioni e indicazioni di cui al medesimo decreto
sono norme che non certificano tanto il prodotto finito, ma
ministeriale...”. In seguito, con la realizzazione dei nuovi
il processo che ne ha realizzato la produzione (collaborazione
livelli essenziali di assistenza (LEA), tale decreto perde di
con Azienda Certificatrice, Certiquality, Milano).
valore su alcuni punti, fermi restando i principi, in termini
In conclusione, è possibile affermare che è
di prescrizione, presenti nell’articolo 13 del Codice di
indispensabile, in qualsiasi settore della medicina,
Deontologia Medica del 2014.
perseguire i principi di appropriatezza e qualità
Inoltre alla base della normativa che regola la
con l’obiettivo di fare una diagnosi corretta tramite
certificazione della qualità dei “processi” a garanzia della
un’appropriatezza diagnostico-clinica (intervento giusto
qualità dei “prodotti”, ci sono sette principi (riassunti
al paziente giusto), temporale (al momento giusto),
nell’ISO 9000:2008, attualmente generalmente applicata):
assistenziale (nel posto giusto) e professionale (dal
1) attenzione al “cliente“ (la finalità del nostro operare);
professionista giusto), rafforzando e promuovendo
2) leadership (riconoscimento dei livelli di responsabilità
l’approccio “evidence-based”, sempre a tutela e a
e di competenza);
garanzia del paziente che al medico si rivolge.
3) coinvolgimento delle persone (condivisione da parte
di tutti i soggetti partecipanti);
4) approccio per processi (l’insieme delle azioni
necessarie per ottenere un esito, PDCA = Plain, Do,
Control, Act);
5) miglioramento (ogni esito è costantemente valutato
per un possibile miglioramento);
6) decisioni prese in base alle evidenze (raccogliere
informazioni e misurare per decidere);
7) gestione delle relazioni (“cliente” con i produttori e
questi tra loro influiscono sull’esito).
Anche nella nuova ISO 9001:2015 (utilizzata per le
certificazioni dal triennio 2016-2018) tali principi non
varieranno; vi sarà maggiore attenzione alla valutazione
del rischio considerato anche come un’opportunità
per il cambiamento e il miglioramento dei processi
(PDCA). La responsabilità del medico pertanto nella
realtà attuale va oltre la sua attività clinica, diventando
economica, normativa, sociale e giuridica. E il medico
purtroppo, in generale, non è in questo momento ben
formato in tal senso.
Bibliografia essenziale
Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine.
Crossing the Quality Chasm: a New Health System for the 21st
Century. Washington, DC, USA: National Academies Press 2001.
ABIM Foundation. American Board of Internal Medicine; ACP-ASIM
Foundation. American College of Physicians-American Society of
Internal Medicine; European Federation of Internal Medicine.
Medical professionalism in the new millennium: a physician charter.
Ann Intern Med 2002;136:243-6.
Medical Professionalism Project. Medical professionalism in the new
millennium: a physicians’ charter. Lancet 2002;359:520-2.
Grady D, Redberg RF. Less is more: how less health care can result in
better health. Arch Intern Med 2010;170:749-50.
Brody H. Medicine’s ethical responsibility for health care reform-the Top Five list. N Engl J Med 2010;362:283-5.
Fitch K, Bernstein SJ, Aguilar MD, et al. The RAND/UCLA
Appropriateness Method User’s Manual. Santa Monica, CA:
RAND Corporation 2001. http://www.rand.org/pubs/monograph_
reports/MR1269.html. Accessed 18 March 2016.
ABIM Foundation: Choosing Wisely. Available at: http://
choosingwisely.org/. Accessed 18 March 2016.
Bernardini R, Ricci G, Civitelli F, et al. Perché proporre una certificazione di
qualità delle prestazioni diagnostiche e terapeutiche. RIAP 2016;2:16-9.
Bernardini R, Ricci G, Cipriani F, et al. Beyond the “choosing wisely”: a
possible attempt. Ital J Pediatr 2016;42:55.
15
Primo piano
Attualità
La profilassi con Vitamina D:
perché, quando, come?
Introduzione
C
on il termine “vitamina” si intende una
sostanza organica che l’essere umano non è
in grado di sintetizzare autonomamente e che
quindi l’organismo deve ottenere da fonti esterne.
A tale proposito, il 90% delle scorte di vitamina D di
un individuo deriva dall’esposizione alla luce solare e
piccole quantità di vitamina D sono presenti in alcuni
cibi raramente consumati dai bambini, come salmone,
sardina, olio di fegato di merluzzo, ecc. 1,2. La vitamina D
prodotta a livello cutaneo e quella introdotta con la
dieta giungono al fegato dove vengono idrossilate per
formare la 25-idrossivitamina D [25(OH)D], il metabolita
che rappresenta lo stato vitaminico D di un individuo.
In seguito, la 25(OH)D viene convertita a livello renale
nella 1,25-diidrossivitamina D, la forma ormonale
Francesco Vierucci1, Martina Gori2, Sara Lunardi1,
Raffaele Domenici1
1
SC Pediatria, Ospedale San Luca, Lucca
2
UO Pediatria Universitaria, Azienda Ospedaliero-Universitaria
Pisana, Pisa
16
attiva della vitamina D 1. La vitamina D contribuisce
alla regolazione del metabolismo fosfo-calcico e dei
processi di acquisizione della massa ossea promuovendo
l’assorbimento intestinale di calcio e fosforo e stimolando
il riassorbimento di tali minerali a livello osseo se gli
apporti dietetici di calcio sono inadeguati 3.
Fabbisogni raccomandati di calcio
e vitamina D
I fabbisogni giornalieri di calcio e vitamina D
raccomandati in età pediatrica sono stati definiti
dall’Institute of Medicine (IOM) nel 2011 4 e
successivamente approvati dall’Accademia Americana di
Pediatria (AAP) 5. Sempre nel 2012 sono stati pubblicati i
Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia
per la popolazione italiana (LARN) 6, essenzialmente
sovrapponibili a quelli dell’IOM (Tab. I). In sintesi, nei primi
12 mesi di vita si raccomanda un apporto di 400 UI/die di
vitamina D, da aumentare a 600 UI/die dopo il compimento
del primo anno di vita. Per quanto riguarda i soggetti a
rischio di deficit di vitamina D, l’Endocrine Society (ES) ha
raccomandato apporti giornalieri leggermente superiori
(fino a 1.000 UI/die) 7. Infine, è opportuno prestare
particolare attenzione anche agli apporti di calcio di
bambini e adolescenti perché, come già sottolineato, la
vitamina D agisce promuovendo l’assorbimento intestinale
di calcio (Tab. I).
La profilassi con vitamina D
La profilassi con vitamina D rappresenta lo strumento
fondamentale per la prevenzione del rachitismo
carenziale e dell’ipovitaminosi D. Le più recenti
indicazioni relative alla profilassi con vitamina D in età
pediatrica in Italia sono state pubblicate a ottobre 2015
dalla Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale e
dalla Società Italiana di Pediatria 8. Inoltre, a gennaio
2016 è stata pubblicata una Consensus globale sulla
prevenzione del rachitismo carenziale, assolutamente
in linea con le raccomandazioni italiane 9 (Tab. II).
Entrambe le Consensus sottolineano che la profilassi
con vitamina D deve essere somministrata a tutti i
bambini fin dalla nascita e per tutto il primo anno di vita,
indipendentemente dal tipo di allattamento. Infatti, i
neonati e i lattanti vengono scarsamente esposti alla luce
del sole, anche in accordo con la sezione di dermatologia
dell’AAP secondo cui i bambini di età inferiore a 6 mesi
non dovrebbero essere esposti direttamente alla luce
Tabella I. Fabbisogni giornalieri di calcio e vitamina D raccomandati in età pediatrica.
Calcio
IOM 2011 e AAP 2012
AI,
UL,
mg/die
mg/die
200
1.000
260
1.500
EAR,
RDA,
UL,
mg/die
mg/die
mg/die
500
700
2.500
800
1.000
2.500
4
Età
0-6 m
6-12 m
1-3 aa
4-8 aa
9-18 aa
1.100
1.300
Età
0-6 m
6-12 m
1-3 aa
4-8 aa
9-18 aa
3.000
IOM 2011 e AAP 2012
AI,
UL,
UI/die
UI/die
400
1.000
400
1.500
EAR,
RDA,
UL,
UI/die
UI/die
UI/die
400
600
2.500
400
600
3.000
4
400
600
LARN 2012 6
5
5
4.000
AI,
mg/die
*
260
EAR,
mg/die
500
800
(4-10 aa)
1.100
(11-17 aa)
Vitamina D
LARN 2012 6
AI,
UL,
UI/die
UI/die
*
*
400
1.000
EAR,
RDA,
UL,
UI/die
UI/die
UI/die
400
600
2.000
400
600
2.000
(4-10 aa)
400
600
4.000
(11-17 aa)
RDA,
mg/die
700
1.000
(4-6 aa)
1.100
(7-10 aa)
1.300
(11-17 aa)
UL,
mg/die
*
1.500
UL,
mg/die
2.500
2.500
(4-10 aa)
3.000
(11-17 aa)
ES 2011° 7
Fabbisogno
giornaliero, UI/die
400-1.000
400-1.000
Fabbisogno
giornaliero, UI/die
600-1.000
600-1.000
UL,
UI/die
2.000
2.000
UL,
UI/die
4.000
4.000
600-1.000
4.000
* Non specificato. ° Fabbisogni consigliati per i soggetti a rischio di deficit di vitamina D.
Anni: aa; Mesi: m; AI: Adequate Intake (Assunzione Adeguata: apporto considerato adeguato in base ai dati della letteratura);
EAR: Estimate Average Requirement (Fabbisogno Medio: apporto stimato in grado di coprire i fabbisogni del 50%
della popolazione); RDA: Recommended Dietary Allowances (Assunzione Raccomandata per la Popolazione: apporto stimato in
grado di coprire i fabbisogni di oltre il 97,5% della popolazione); UL: Tolerable Upper Intake levels (Livello Massimo Tollerabile di
Assunzione: apporto al di sopra del quale è possibile l’insorgenza di eventi avversi).
17
Tabella II. Sintesi delle raccomandazioni relative alla profilassi con vitamina D secondo due recenti Consensus.
Consensus SIPPS-SIP
Vitamina D in età pediatrica 8
Scopo della profilassi
Definizione dello
stato vitaminico D
sulla base dei livelli
di 25(OH)D, ng/ml
Indicazioni per la
profilassi nel primo
anno di vita
Indicazioni per la
profilassi oltre il
primo anno di vita
Vitamina D
e salute ossea
Prevenzione del rachitismo carenziale e
dell’ipovitaminosi D
< 10: deficit grave
< 20: deficit
20-29: insufficienza
< 30: ipovitaminosi D
≥ 30: sufficienza
La supplementazione con 400-1.000
UI/die* di vitamina D è raccomandata
in tutti i bambini dalla nascita per tutto il primo anno di vita, indipendentemente dal tipo di allattamento
La profilassi (600-1.000 UI/die*) è raccomandata in bambini ed adolescenti
con fattori di rischio di deficit di vitamina D (Tab. III). Si raccomanda di
valutare lo stile di vita per correggere
eventuali fattori modificabili di rischio
di deficit, in particolare una scarsa
esposizione alla luce solare. La dieta
rappresenta una fonte trascurabile di
vitamina D
L’evidenza attuale sembra confermare
un effetto positivo della supplementazione sui processi di acquisizione della
massa ossea in bambini e adolescenti
con deficit di vitamina D
Global Consensus recommendations
on prevention and management
of nutritional rickets 9
Prevenzione del rachitismo carenziale e
dell’osteomalacia
< 12: deficit
12-20: insufficienza
> 20: sufficienza
La supplementazione con 400 UI/die di vitamina D è raccomandata in tutti i bambini
dalla nascita per tutto il primo anno di vita,
indipendentemente dal tipo di allattamento
Tutti i bambini e gli adulti necessitano di ricevere i fabbisogni raccomandati di vitamina D (600 UI/die secondo l’IOM) attraverso
l’alimentazione o la supplementazione
Qualora un individuo non assuma alimenti
fortificati con vitamina D, la profilassi è raccomandata in bambini con storia di deficit
sintomatico di vitamina D che ha richiesto
trattamento e in bambini ad alto rischio di
deficit di vitamina D
I bambini con rachitismo confermato radiologicamente presentano un rischio aumentato di frattura, a differenza dei bambini
con deficit di vitamina D asintomatico
* In presenza di fattori di rischio di deficit di vitamina D (Tab. III) possono essere somministrate fino a 1.000 UI/die di vitamina D.
solare 10, ed è opportuno ricordare che il latte materno
contiene quantità di vitamina D insufficienti (< 80
UI/l) per la prevenzione dell’ipovitaminosi D 11. Inoltre,
anche un lattante alimentato con latte formulato è a
rischio di deficit di vitamina D perché, considerando
il fabbisogno idrico e il contenuto di vitamina D delle
formule (circa 400 UI/l), un bambino è in grado di
assumere un litro di latte formulato solo quando
raggiunge un peso di circa 5-6 kg, quindi alcuni mesi
dopo la nascita, e al raggiungimento di tale peso viene
generalmente divezzato, con riduzione della quota di
latte assunto 12. Nei primi 12 mesi di vita la Consensus
italiana raccomanda la supplementazione con 400 UI/die,
18
aumentabili fino a 1.000 UI/die in presenza di fattori di
rischio (Tab. III).
Le Consensus concordano anche nel raccomandare
la profilassi con vitamina D oltre il primo anno di vita
nei soggetti con fattori di rischio di deficit di vitamina D
(Tab. III). In particolare, la Consensus italiana specifica che:
• la profilassi può essere effettuata mediante la
somministrazione giornaliera di 600-1.000 UI/die o,
dal 5°-6° anno di vita, mediante somministrazione
intermittente (dosi settimanali o mensili per una dose
cumulativa mensile di 18.000-30.000 UI di vitamina D);
• i soggetti in terapia con farmaci anticomiziali
(fenobarbital, fenitoina), corticosteroidi per via sistemica,
Tabella III. Fattori di rischio di deficit di vitamina D
(modificato da 8).
Ridotta esposizione solare e/o uso costante di filtri solari
Soggetti di etnia non caucasica con elevata pigmentazione cutanea
Bambini nel primo anno di vita nati da madri con fattori di rischio di deficit di vitamina D durante la gravidanza non sottoposte a profilassi con vitamina D
Obesità
Insufficienza epatica cronica
Insufficienza renale cronica
Malassorbimento (fibrosi cistica, malattie infiammatorie croniche intestinali, celiachia alla diagnosi, etc.)
Terapie croniche: antiepilettici (fenobarbital, fenitoina), corticosteroidi per via sistemica, farmaci antiretrovirali, antimicotici per via sistemica (ketoconazolo)
Fratture ricorrenti o condizioni associate a ridotta
densità minerale ossea
Immobilizzazione (paralisi cerebrale, malattie neuromuscolari)
Malattie granulomatose (ad es. tubercolosi)
antifungini come il ketoconazolo e farmaci antiretrovirali
dovrebbero ricevere almeno 2-3 volte i fabbisogni
giornalieri di vitamina D raccomandati per l’età;
• per quanto riguarda la durata della profilassi, in caso di
scarsa esposizione solare durante l’estate la vitamina D
dovrebbe essere somministrata nel periodo di tempo
compreso tra il termine dell’autunno e l’inizio della
primavera (novembre-aprile). Infatti, l’intera penisola
italiana si trova al di sopra dei 34°N di latitudine,
nella zona del cosiddetto “vitamin D winter” nella
quale la sintesi cutanea di vitamina D non è efficace
durante tutto l’anno, in particolare in inverno 2,13. A
tale proposito, uno studio condotto in Toscana (652
bambini e adolescenti, età 2-21 anni) ha confermato
che in assenza di profilassi con vitamina D i livelli
circolanti di 25(OH)D variano in relazione alle stagioni e
risultano particolarmente ridotti nel periodo compreso
tra la fine dell’inverno e l’inizio della primavera (Fig. 1).
In caso di fattori di rischio permanenti di deficit di
vitamina D (Tab. III), la profilassi dovrebbe essere
somministrata durante tutto l’anno;
• l’obesità rappresenta un fattore di rischio di
ipovitaminosi D, in quanto la vitamina D è
liposolubile e può essere sequestrata nel tessuto
adiposo, risultando meno biodisponibile 14.
Pertanto, anche nel soggetto obeso sono necessari
apporti di vitamina D 2-3 volte superiori rispetto
80%
70%
60%
25(OH)D, ng/mL
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Gen
Feb
Mar
Apr
Mag
Giu
Lug
Ago
Set
Ott
Nov
Dic
n = 84 n = 47 n = 78 n = 46 n = 56 n = 40 n = 41 n = 16 n = 40 n = 59 n = 76 n = 69
Figura 1. Box plot indicanti i livelli mediani di 25(OH)D nei diversi mesi dell’anno valutati trasversalmente in un campione di 692
bambini e adolescenti toscani (età 2-21 anni) non sottoposti a profilassi con vitamina D (p tra gruppi < 0,0001).
19
Tabella IV. Prodotti (gocce, fiale o flaconi) in Classe A o C contenenti vitamina D in commercio in Italia (Fonte: “Codifa - L’Informatore
Farmaceutico”, http://www.codifa.it).
Forma
prodotto
Forma di
vitamina D
Contenuto in
vitamina D
Quantità
confezione
Fascia
S.S.N.
Adisterolo
Annister
Colecalciferolo DOC
Colecalciferolo EG
Dibase
Tredimin
Xarenel
Zibenak
Gocce
Gocce
Gocce
Gocce
Gocce
Gocce
Gocce
Gocce
D3 (+ vit. A)
D3
D3
D3
D3
D3
D3
D3
250 UI per goccia
250 UI per goccia
250 UI per goccia
250 UI per goccia
250 UI per goccia
250 UI per goccia
250 UI per goccia
250 UI per goccia
10 ml
10 ml
10 ml
10 ml
10 ml
10 ml
10 ml
10 ml
C
A
A
A
A
A
A
A
Adisterolo
Adisterolo
Annister
Annister
Annister
Colecalciferolo DOC
Colecalciferolo EG
Dibase
Dibase
Dibase
Dibase
Dibase
Dibase
Dibase
Ostelin
Tredimin
Tredimin
Xarenel
Xarenel
Xarenel
Xarenel
Xarenel
Xarenel
Zibenak
Zibenak
Zibenak
Fiale
Fiale
Flacone
Flaconi
Flaconi
Flacone
Flacone
Flacone
Flaconi
Flaconi
Flacone
Flaconi
Fiale
Fiale
Fiale
Flacone
Flaconi
Flacone
Flaconi
Flacone
Flaconi
Fiale
Fiale
Flacone
Flaconi
Flacone
D3 (+ vit. A)
D3 (+ vit. A)
D3
D3
D3
D3
D3
D3
D3
D3
D3
D3
D3
D3
D2
D3
D3
D3
D3
D3
D3
D3
D3
D3
D3
D3
100.000 UI per fiala
25.000 UI per flacone
10 fiale da 1 ml
2 fiale da 1 ml
1 flacone da 2,5 ml
2 flaconi da 2,5 ml
2 flaconi da 5 ml
1 flacone da 2,5 ml
1 flacone da 2,5 ml
1 flacone da 2,5 ml
2 flaconi da 2,5 ml
4 flaconi da 2,5 ml
1 flacone da 2,5 ml
2 flaconi da 2,5 ml
6 fiale da 1 ml
2 fiale da 1 ml
2 fiale da 1,5 ml
1 flacone da 2,5 ml
2 flaconi da 2,5 ml
1 flacone da 2,5 ml
4 flaconi da 2,5 ml
1 flacone da 2,5 ml
2 flaconi da 2,5 ml
6 fiale da 1 ml
2 fiale da 1 ml
1 flacone da 2,5 ml
2 flaconi da 2,5 ml
1 flacone da 5 ml
C
C
A
A
A
A
A
A
A
C
A
A
A
A
A
A
A
A
C
A
A
A
A
A
A
A
Prodotto
ai fabbisogni consigliati per l’età per garantire uno
stato vitaminico D adeguato 8. A tale proposito,
la Consensus italiana consiglia nel bambino e
nell’adolescente obeso la profilassi con vitamina D
alla dose di 1.000-1.500 UI/die durante il periodo
compreso tra il termine dell’autunno e l’inizio
della primavera e, nei soggetti obesi con ridotta
esposizione solare durante l’estate, la profilassi con
vitamina D durante tutto l’anno.
Le due Consensus differiscono in merito alla
20
definizione dello stato vitaminico D in base ai livelli
circolanti di 25(OH)D. è opportuno sottolineare che
questa differenza deriva dal fatto che la Consensus
internazionale ha come scopo principale la prevenzione
del rachitismo carenziale, per cui considera come
“deficit” valori di 25(OH)D < 12 ng/ml, range definito
dalla Consensus italiana “deficit grave”, proprio perché
sotto tale soglia aumenta significativamente il rischio
di sviluppare rachitismo. Infine, per quanto riguarda
la relazione tra stato vitaminico D e salute ossea, la
Consensus internazione evidenzia come solo il deficit
sintomatico di vitamina D si possa associare a un
rischio aumentato di frattura, mentre la Consensus
italiana sottolinea come la profilassi con vitamina D
possa ottimizzare i processi di acquisizione della massa
ossea nei soggetti con deficit di vitamina D, posizione
ripresa anche da una revisione sistematica della National
Osteoporosis Foundation pubblicata successivamente 15.
In Tabella IV sono riportati alcuni prodotti contenenti
vitamina D in commercio in Italia.
Cosa non fare
Per quanto le indicazioni e le modalità di esecuzione
della profilassi con vitamina D risultino decisamente
semplici da mettere in pratica, tutt’oggi possono essere
commessi alcuni errori, su cui è opportuno prestare
attenzione. In particolare 8:
• il dosaggio routinario dei livelli di 25(OH)D prima
o durante la profilassi con vitamina D non è
raccomandato. La valutazione dei livelli di 25(OH)D
è consigliata nel sospetto di deficit sintomatico di
vitamina D e annualmente nei soggetti affetti da
specifiche condizioni patologiche o in trattamento
con farmaci interferenti con il metabolismo della
vitamina D che richiedono profilassi continuativa;
• si raccomanda di non utilizzare i metaboliti e gli
analoghi dei metaboliti della vitamina D (calcifediolo,
alfacalcidolo, calcitriolo, diidrotachisterolo) per la
profilassi del deficit di vitamina D, salvo condizioni
patologiche specifiche. Tali metaboliti, infatti, espongono
al rischio di ipercalcemia e non sono in grado di
mantenere e/o di ripristinare le scorte di vitamina D;
• negli anni ’70-‘80 del secolo scorso veniva spesso
raccomandata la profilassi con vitamina D nei primi
anni di vita attraverso la somministrazione di dosi
semi-urto intermittenti (ad es. 100.000 UI/settimana di
vitamina D, per 3-6 settimane consecutive). Purtroppo
tale pratica è ancora sporadicamente in uso, ma deve
essere assolutamente scoraggiata, poiché espone a
un rischio significativo di intossicazione. Nei primi anni
di vita la profilassi con vitamina D è raccomandata
mediante somministrazione giornaliera.
Conclusioni
A oggi l’ipovitaminosi D rappresenta una condizione
estremamente diffusa in età pediatrica, anche in Italia.
La profilassi con vitamina D rappresenta lo strumento
più efficace per prevenire l’insorgenza del rachitismo
carenziale e per assicurare uno stato vitaminico adeguato
durante tutta l’età pediatrica. Pertanto, particolare
attenzione deve essere costantemente rivolta alla precoce
individuazione dei fattori di rischio di deficit di vitamina D
e alla valutazione degli apporti giornalieri di calcio di
bambini e adolescenti.
Conflitti di interesse: gli autori dichiarano di non avere
conflitti di interesse
Bibliografia
Hossein-nezhad A, Holick MF. Vitamin D for health: a global
perspective. Mayo Clin Proc 2013;88:720-55.
2
Gröber U, Spitz J, Reichrath J, et al. Vitamin D: update 2013:
from rickets prophylaxis to general preventive healthcare.
Dermatoendocrinol 2013;5:331-47.
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and adolescence. Calcif Tissue Int 2013;92:140-50.
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IOM (Institute of Medicine). Dietary reference intakes for calcium and
vitamin D. Committee to Review Dietary Reference Intakes for Calcium
and Vitamin D. Washington, DC: National Academies Press 2011.
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reference intakes for calcium and vitamin D. Pediatrics 2012;130(5).
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assunzione di riferimento di nutrienti ed energia per la popolazione
italiana. Revisione 2012. XXXV Congresso Nazionale SINU,
Bologna, 22-23 ottobre 2012.
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Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation,
treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine
Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab
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Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale. Consensus
Vitamina D in età Pediatrica. Pediatria Preventiva & Sociale
2015;3(Suppl 3):142-258.
9
Munns CF, Shaw N, Kiely M, et al. Global Consensus
Recommendations on Prevention and Management of Nutritional
Rickets. J Clin Endocrinol Metab 2016;101:394-415.
10
Council on Environmental Health, Section on Dermatology, Balk
SJ. Ultraviolet radiation: a hazard to children and adolescents.
Pediatrics 2011;127:588-97.
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við Streym S, Højskov CS, Møller UK, et al. Vitamin D content
in human breast milk: a 9-mo follow-up study. Am J Clin Nutr
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12
Saggese G, Vierucci F, Boot AM, et al. Vitamin D in childhood
and adolescence: an expert position statement. Eur J Pediatr
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Högler W. Complications of vitamin D deficiency from the foetus to
the infant: one cause, one prevention, but who’s responsibility? Best
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Foundation’s position statement on peak bone mass development
and lifestyle factors: a systematic review and implementation
recommendations. Osteoporos Int 2016;27:1281-386.
1
21
In evidenza
Pediatria di Famiglia e Rete Pediatrica:
lavorare insieme per una risposta assistenziale
appropriata in tutto il territorio regionale
L
a rete pediatrica non deve essere considerata come
un’entità astratta, ma un sistema integrato tra
varie figure professionali e vari livelli assistenziali
con il fine di migliorare globalmente l’assistenza
pediatrica. Dobbiamo però andare al di là degli slogan.
L’integrazione nella rete pediatrica va realizzata
attraverso un sistema in cui pediatri di famiglia, pediatri
ospedalieri e specialisti di area pediatrica – ciascuno per
la propria parte e sulla base di percorsi chiari e condivisi
– intervengono nell’erogazione delle cure, sia per la
gestione delle patologie acute, sia per presa in carico dei
bambini e degli adolescenti con patologie croniche.
Per esperienza possiamo dire che gli ostacoli maggiori
all’integrazione e al coordinamento in rete tra assistenza
ospedaliera, specialistica e Pediatria di Famiglia trovano
spesso radici nella scarsa conoscenza reciproca, nei difetti
di comunicazione, nei pregiudizi e nella presunzione di
superiorità in base alla qualifica professionale: il I, II e
III livello di assistenza rappresentano momenti diversi,
Valdo Flori
Pediatra di Famiglia
22
ma ciascuno essenziale, per l’erogazione dell’assistenza
sanitaria.
Dobbiamo insieme scardinare l’idea che i cittadini
si sono fatti, con la colpevole seppur inconsapevole
complicità anche degli operatori sanitari, che la risposta
a un problema di salute, per patologie acute o croniche,
possa essere trovata solo ed esclusivamente in certi luoghi.
L’integrazione tra sistemi che hanno regole, contratti,
responsabilità e organizzazione profondamente diversi
è sicuramente difficile, ma non impossibile e numerose
esperienze già fatte soprattutto nelle aree metropolitane
lo conferma ampiamente. In sintesi la rete pediatrica
deve rappresentare per tutti gli operatori coinvolti
un’opportunità per dare una risposta celere, appropriata
e sostenibile a un bisogno assistenziale del bambino.
La Pediatria di Famiglia toscana è riuscita a creare negli
anni le opportunità per poter dare già nei propri studi e
in tempi rapidi una risposta appropriata, indispensabile
alla gestione delle patologie acute e croniche, evitando
il più possibile il ricorso alle strutture di II e III livello.
La prima sfida è stata quella dell’organizzazione,
sviluppando il più possibile le opportunità offerte dalle
risorse messe a disposizione, sia per l’associazionismo
80%
73%
% Collaboratore di studio
70%
60%
53%
50%
48%
43%
37%
40%
42%
31%
30%
22%
20%
25%
22%
27% 27%
13%
0%
0%
A
Ba
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lic
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43%
26%
24%
10%
10%
44%
40%
25%
23%
% Infermieri
20%
15%
15%
9%
10%
8%
6%
5%
3%
0% 0% 0% 0% 0%
0% 0%
0%
0%
2%
0% 0%
A
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to
0%
1% 1% 1%
Figura 1. L’organizzazione dei pediatri di famiglia in Italia in merito all’impiego di collaboratori di studio e infermieri.
sia per l’utilizzo dei collaboratori di studio (personale di
segreteria e infermiere).
Sui 450 pediatri di famiglia toscani, il 22% è
organizzato in una pediatria di gruppo e il 30% in
un’associazione; il 48% utilizza il collaboratore di studio
e il 23% l’infermiere.
Un confronto con la situazione delle altre Regioni (Fig. 1)
fa facilmente comprendere come la Pediatria di Famiglia
toscana abbia investito fortemente nell’organizzazione
dell’ambulatorio e in particolare nell’utilizzo dell’infermiere,
pur nei limiti imposti dalle risorse messe a disposizione dagli
Accordi nazionali e regionali.
Nella gestione quotidiana dell’assistenza, il pediatra
di famiglia ha a disposizione diversi strumenti per
chiudere già nel proprio studio la gestione di molte
situazioni cliniche. Può avvalersi di presidi diagnostici
a risposta rapida, che gli permettono di dare una
risposta appropriata nella gestione delle patologie
acute (emocromo, RCP, test rapido per lo streptococco,
esame urine, prick test, glicemia, ecc.) e nel follow-up
di alcune patologie croniche (ad es. spirometria). Oltre
a ciò il pediatra di famiglia ha anche la possibilità di
un accesso diretto ai servizi diagnostici, in quanto può
richiedere direttamente un pannello di esami diagnostici,
laboratoristici e radiologici (Tab. I) che, con la possibilità
di completare la diagnosi e la definizione della sua
severità, facilita la gestione diretta del caso, evitando in
tal modo il ricorso al Pronto Soccorso.
Il percorso preferenziale per gli esami urgenti è già
un esempio di “rete”, in quanto si basa prima sulla
condivisione delle prestazioni da richiedere, poi sulle
modalità di comunicazione reciproca tra il medico curante
e il Laboratorio o la Radiologia, infine sulla certezza dei
tempi di risposta. Questa opportunità, apparentemente
23
Tabella I. Prestazioni ad accesso diretto.
Glicemia
Creatinina
Na (sodio) K (potassio) Cl (cloro) (plasma e urine)
Ves (velocità di sedimentazione degli eritrociti)
Bilirubina totale e frazionata
Ast-Got (aspartato-aminotransferasi o transaminasi
glutammico-ossalacetica) Alt-Gpt (alaninaaminotransferasi o transaminasi glutammico-piruvica)
LDH (lattato deidrogenasi) CK (creatinchinasi)
Proteine totali
Emocromo
Proteina C reattiva
Anticorpi anti EBV (Epstein-Barr virus)
Osmolarità (plasma e urine)
Esame urine completo
Urinocoltura
Radiografia del torace
Radiografia arti in caso di trauma
Radiografia addome diretto sospetta occlusione
intestinale
Ecografia dell’addome (sospetta occlusione
intestinale, stenosi del piloro, massa intestinale)
Ecografia dell’anca (sospetta artrosinovite)
semplice nella sua impostazione e strutturazione, non è
stata di facile attuazione in tutta la Regione e, seppure
prevista già dal 2001, a oggi non è completamente attivata
in tutte le realtà territoriali, a conferma delle difficoltà che
si incontrano nel dialogo e nelle comunicazioni tra strutture
e servizi diversi. L’obiettivo della rete pediatrica deve essere
soprattutto quello di uniformare le modalità assistenziali in
tutto il territorio, nell’ottica dell’equità di accesso ai servizi
da parte di tutti i cittadini, evitando eccellenze circoscritte a
territori privilegiati.
La sfida maggiore della rete pediatrica regionale
sarà nel ricorso delle consulenze specialistiche, dove
oltre all’appropriatezza dell’utilizzo, il punto critico
è rappresentato dai tempi di attesa, che se possono
essere ragionevoli in alcune situazioni, non possono
essere accettabili in altre circostanze e portano i genitori
ad accedere direttamente al Pronto Soccorso o a un
reparto ospedaliero.
La Delibera Regionale 493 del 2011, attraverso
l’elaborazione di vari documenti nelle tre aree vaste della
Regione per il governo delle liste di attesa, aveva tentato
di dare una risposta operativa ma, almeno nell’area
pediatrica, non c’è stato un riscontro operativo concreto,
probabilmente perché è mancata la parte essenziale di
simile percorso: la condivisione diretta tra i vari operatori
interessati, rappresentati non solo dai pediatri di
famiglia e dai singoli specialisti, ma anche dalle strutture
amministrative, in particolare dagli operatori del CUP
per la creazione di agende riservate all’area pediatrica
e pensate per dare una risposta differenziata nei tempi
in base alla gravità de quesito clinico. Tale situazione
è complessa, ma non impossibile da attuare e non
mancano esempi di attuazione in alcune situazioni locali.
Tabella II. Prioritarizzazioni per le consulenze di oculistica presso ambulatori territoriali.
Programmate (P)
CUP Metropolitano
Il pediatra
di famiglia
inserisce
il quesito
diagnostico
e seleziona la
corrispondente
casella delle
priorità nel
ricettario
24
Differibile (D)
CUP Metropolitano
Entro 30 giorni
Ansicoria
Calazio
Controllo acuità visiva
Controllo oculistico a 3 anni
Eterocroma iridea
Macchie sclerali
Microftalmo
Nistagmo
Occhio rosso ricorrente
Ptosi
Retinoblastoma (familiarità)
Sospetto deficit visivo
Stenosi completa vie lacrimali < 9 mesi
Stenosi parziale vie lacrimali
Controllo oculistico in soggetti affetti da
patologie che richiedono un controllo della
funzione visiva (ad es. ritardo psicomotorio)
Breve (B)
CUP Metropolitano
Entro 10-15 giorni
Tabella III. Prioritarizzazioni per la consulenza chirurgica presso l’Ospedale Meyer.
Programmate (P)
Differibile (D)
Breve (B)
Invio al Pronto
Soccorso
Oltre 30 giorni
Entro 30 giorni
Entro 10 giorni
Linfoadenopatie
(ascellari e inguinali)
Onicriptosi con e
senza segni di flogosi
Ferita chirurgica infetta che
richiede toilette chirurgica
Dolore addominale acuto
Noduli e tumefazioni
presenti da tempo e a
lento accrescimento
Frenulo linguale nel
bambino
Fimosi senza ritenzione
urinaria
Aderenze balanoprepuziali
Circoncisioni rituali
Ernia omelicale
Ginecomastia
Pervietà del dotto
peritoneo vaginale o
ernia inguinale o idrocele
> 1 anno di età
Noduli e tumefazioni in
rapido accrescimento
Frenulo linguale nel
neonato/lattante
Dolori addominali
ricorrenti
Nevi accertati da visita
dermatologica se
richiesta asportazione
Ragade anale o storia di
prolasso rettale ridotto
Cisti mediana e brachiale
del colllo non infetta
Altri questiti diangostici
Un esempio di tale attività è rappresentato
dalla strutturazione di percorsi concordati nell’area
metropolitana fiorentina tra i pediatri di famiglia, l’AOU
Meyer e l’Azienda Sanitaria Territoriale.
In diversi incontri formativi pediatri di famiglia, pediatri
ospedalieri e specialisti ambulatoriali si sono confrontati
sulla casistica, hanno messo a fuoco le situazioni che
richiedono un controllo in breve tempo con il consulente di
branca, hanno condiviso quelle in cui il pediatra di famiglia
può attendere, conducendo in autonomia le prime risposte
assistenziali e una sorveglianza dell’evoluzione. Hanno
così concordato quesiti clinici, classificandoli per grado di
severità, ai quali sarà assicurata la presa in carico da parte
dello specialista in modo differenziato e concordato entro
72 ore o 10 o 30 giorni. La prescrizione compilata con la
descrizione del quesito diagnostico consente al personale
prenotante di collocare l’utente nell’agenda appropriata.
Le liste di attesa sono attentamente monitorate e
costantemente adeguate nel numero di disponibilità in
base alle richieste, con l’obiettivo di garantire sempre la
risposta nei tempi concordati.
Sono già state sviluppate in questo modo le
prioritarizzazioni per la consulenza oculistica,
dermatologica, chirurgica, urologia, ortopedica,
Pervietà del dotto
peritoneo vaginale
o ernia inguinale o
idrocele
< 1 anno di età
Ascesso perianale
Ascessi suppurati
Rettoragie di modesta
entità
Onfalite
Prafimosi
Cisti del collo (con
segni di flogosi)
Cisti pilonidale
ascessualizzata
Ernie complicate
Rettoragia importante
Ingestione corpi estranei
Ferite da suturare
Ustioni
cardiologia, otorinolaringoiatria e la prestazione di
Risonanza Magnetica in sedazione.
Questa attività tra l’altro ha portato l’Azienda Sanitaria
ad assumere del personale specialistico dedicato
specificamente ai percorsi diagnostici dell’area pediatrica,
al fine effettuare tale attività direttamente nel territorio,
liberando risorse ospedaliere che possono così dedicarsi
alla gestione dei casi più complessi.
Nelle Tabelle II e III sono riportati gli esempi del
percorso per le consulenze oculistiche presso gli
ambulatori territoriali e delle consulenze chirurgiche
presso l’Ospedale Meyer.
La costruzione di percorsi non solo facilita il lavoro dei
singoli professionisti, ma contribuisce a sviluppare anche
nell’utente l’immagine di un’assistenza pediatrica fatta di
condivisione tra singoli professionisti, con risposte rapide,
appropriate e soddisfacenti.
La strada è quella giusta, ma il percorso da fare è
ancora lungo perché la rete pediatrica deve essere
organizzata e coordinata per poter offrire assistenza
pediatrica di I, II e III livello in tutto il territorio regionale,
perché ci sono realtà dove per una consulenza
specialistica di II e III livello ci sono lunghe attese e molti
chilometri da fare per potervi accedere.
25
Professioni sanitarie
La continuità ospedale/territorio
dei bambini ad alta complessità
clinico/assistenziale
I
bambini ad alta complessità
clinico-assistenziale, pur
costituendo una piccola
Attivazione servizi. specialistici
Nutrizione artificiale (Att. Serv.)
1
percentuale dell’intera popolazione
Riabilitazione (Att. Serv.)
1
pediatrica, rappresentano
Sociale (Att. Serv.)
1
un segmento di popolazione
Presidi sanitari ed elettromedicali
importante, a motivo della quantità
Cvc
1
di risorse economiche assorbite.
Prescrizione elettromedicali > di due elettromedicali
2
L’obiettivo è dunque il
Nutrizione enterale /peg
2
miglioramento degli outcome
Nutrizione parenterale
3
di salute dei piccoli pazienti e le
Ventilazione artificiale
3
loro famiglie, anche in termini
Extra regione
1
di riduzione di costi aggiuntivi,
derivanti da una gestione inefficace
Caregivers
Barriere caregivers culturali
1
di tutto il percorso di assistenza.
Barriere caregivers linguistiche
1
La transizione tra ospedale e
Barriere caregivers cognitive
1
territorio rappresenta un momento
Barriere caregivers emotive
1
fortemente critico, così come
Assenza caregivers
5
il ritorno a domicilio di questi
Numero farmaci prescritti
piccoli pazienti, può esitare in un
Meno di 4 farmaci
0
carico assistenziale ed emotivo
Da 5 a 9 farmaci
1
estremamente gravoso, come
> 9 farmaci
2
dover acquisire in brevissimo
Numero problemi clinici attivi
tempo nuove conoscenze e
Tre problemi clinici
0
competenze, non solo per i
Da 3 a 5 problemi clinici
1
familiari ma anche per i servizi
> 5 problemi clinici
2
infermieristici territoriali.
Ritardo mentale
Media gravità
1
di strumenti per misurare la
Grave
2
complessità assistenziale al
Profondo
3
momento della dimissione e
Numero ricoveri pregressi/accessi al P.S.
Uno negli ultimi 3 mesi
1
Due negli ultimi 3 mesi
2
Più di due negli ultimi 3 mesi
3
Punteggio totale
Livello di rischio
Appare così necessario dotarsi
la definizione di percorsi che
Flaviana Tondi, Patrizia Mondini
Direzione, Area Professioni Sanitarie,
AOU Meyer
26
Tabella I. Fattori di rischio.
favoriscano la transizione e
degli interventi sanitari e sociali,
ripetuti dopo i tre mesi sia al P.S.
l’integrazione tra ospedale e
a garanzia di migliori risultati
che ordinari e il coinvolgimento del
domicilio
dell’assistenza.
servizio sociale, per tutti quei casi
La ricerca circa lo stato dell’arte
I fattori presi in considerazione
dove si ravvisano criticità legate
della letteratura sulla presenza
per definire un indice di
a problematiche, economiche,
di metodologie e di strumenti
complessità sono numerosi: dalla
abitative, ecc.
idonei a misurare la complessità
necessità di attivazione di diversi
assistenziale, al momento della
servizi specialistici, all’utilizzo
parte di un sistema di pianificazione
dimissione, ha evidenziato diversi
di presidi ed elettromedicali
delle dimissioni dei pazienti, in
fattori che vanno a costruire
specifici (dalla gestione di un
considerazione del fatto che il
l’indice di complessità assistenziale.
semplice supporto elettromedicale
punteggio registrato in sede di
alla gestione della ventilazione
valutazione multidimensionale e di
multidimensionale deve essere alla
artificiale e/o nutrizione enterale
successiva valutazione congiunta,
base della valutazione del livello di
o parenterale), i limiti funzionali,
con gli infermieri del territorio,
complessità, nella consapevolezza
il numero di problemi clinici attivi
relativamente ai fattori presi in
della inscindibilità del concorso di
e il numero dei farmaci in terapia,
considerazione (Tab. I) permette di
più apporti professionali e della
la percezione e competenza dei
determinare il livello di rischio del
indivisibilità dell’impatto congiunto
familiari/caregiver, nonché i ricoveri
paziente.
è evidente che la valutazione
Tale indice è sviluppato come
Figura 1. La Continuità Assistenziale
Ospedale-Territorio prevede:
tempestività di segnalazione,
valutazione multidimensionale,
definizione del livello di rischio (basso,
medio, elevato) e l’integrazione con il
territorio PLS.
27
Figura 2. Il percorso assistenziale dei soggetti a basso rischio con problematiche alla dimissione prevede attività di self-care durante
il ricovero, al fine di condividere e rendere autonoma la famiglia nella gestione dei bisogni assistenziali a domicilio. Tali attività non
richiedono particolare impegno per l’organizzazione della dimissione.
Figura 3. Il percorso assistenziale dei soggetti a medio rischio legati a situazioni clinico-assistenziali complesse, nonché a
portatori di dispositivi, richiedono un piano di dimissione dettagliata e pienamente condiviso con il territorio, il PLS e la famiglia,
al fine di favorire l’autonomia dei familiari nella gestione delle emergenze e dei dispositivi in uso.
28
Figura 4. Il percorso assistenziale dei soggetti ad alto rischio con problemi rilevanti – portatori di dispositivi per il mantenimento
delle funzioni vitali - richiedono un periodo di transizione in: 1. strutture ospedaliere di II livello più vicine alla residenza
del paziente; 2. in regime di ospedalizzazione domiciliare. Collocazione del bambino e della famiglia in case di accoglienza
convenzionare con il Meyer, se viene raggiunta l’autonomia dei familiari nella gestione delle emergenze e dei dispositivi in uso.
Per ogni livello di rischio, sulla
base della esperienza sedimentata
in questi anni e dal giornaliero
confronto con i territori di residenza
dei bambini, sono stati tracciati
percorsi di continuità assistenziale
specifici (Figg. 1-4).
Inoltre, proprio nell’anno
in corso, in sede di modulo
formativo, il quale ha coinvolto
contemporaneamente gli infermieri
pediatrici ospedalieri e gli
infermieri del servizio domiciliale
territoriale, organizzato dalle
direzioni infermieristiche AOU
Meyer ed ex ASL di Firenze,
apprezzato è un miglioramento
scambio di competenze, linguaggio
abbiamo operato una minuziosa
effettivo dell’integrazione tra i
e strumenti, permettendo a
revisione dei percorsi tracciati.
professionisti infermieri ospedalieri
entrambi i gruppi professionali di
Il risultato ottenuto e da tutti
e territoriali, avvenuto attraverso lo
comprendere lo sguardo altrui.
29
Nel mondo
I Big Data e il loro significato per la Pediatria
Current discussions about medical care appear largely concerned with two questions:
is the burgeoning harvest of new knowledge fostered by immense public investment
in medical research being delivered effectively to the consumers?
Is the available quantity, quality and distribution of contemporary medical care optimum
in the opinion of the consumers?
C
olpisce l’attualità delle
domande poste da White,
Williams e Greenberg,
soprattutto se si considera che
non sono considerazioni espresse
di recente, ma fanno parte
dell’introduzione di un articolo
pubblicato nel 1961 – l’alba dell’era
dell’informazione – sul New England
Journal of Medicine e intitolato
“The Ecology of Medical Care”.
Sono domande che restano valide
e rilevanti anche a distanza di
cinquantacinque anni, sebbene nel
frattempo si sia verificata una vera
e propria rivoluzione tecnologica.
è particolarmente interessante
considerare la loro rilevanza nel
contesto della pediatria e l’offerta di
assistenza di qualità ai consumatori: i
bambini e le loro famiglie.
In questo che è il primo di due
articoli, riflettiamo sulla prima
domanda, cioè l’offerta efficace
della fiorente raccolta di nuove
conoscenze, così come favorite dagli
immensi investimenti pubblici nella
ricerca medica.
La “fiorente raccolta
di nuove conoscenze”
La dizione burgeoning harvest of
new knowledge citata nel lavoro di
Kathleen McGreevy
Ufficio Relazioni Internazionali, AOU Meyer
30
White et al., coincide con ciò che
oggi definiamo big data. In breve
big data è il set di dati – tipicamente
costituito da miliardi o migliaia di
miliardi di record – che sono troppo
grandi, complessi e dinamici perché
gli strumenti convenzionali possano
acquisirli, memorizzarli, gestirli e
analizzarli. Nella sua forma più
avanzata, big data in pediatria è un
insieme massiccio di cartelle cliniche
elettroniche, dati generati dai
pazienti stessi, e campioni biologici
aggregati da più istituzioni che
provengono da migliaia, addirittura
milioni di bambini. Un settore questo
che rappresenta un’opportunità
significativa di estrarre valore dai
dati che le istituzioni raccolgono per
fornire un’assistenza ed esiti migliori.
Lo standard attuale per
l’erogazione dell’assistenza sanitaria è
evidence-based, un approccio con cui
gli operatori sanitari curano i pazienti
secondo metodi scientifici comprovati,
e prescrivono i farmaci o selezionano
i metodi di trattamento che si sono
dimostrati efficaci nella ricerca clinica.
è indiscusso che le sperimentazioni
e gli studi clinici siano strumenti
preziosi per condurre ricerche sulle
malattie e individuare modalità di
trattamento in grado di alleviare i
sintomi o eradicare completamente
la malattia. Ma c’è un rovescio
della medaglia: ovvero il rischio di
imbattersi in difetti metodologici,
di considerare popolazioni troppo
esigue che non consentono la
generalizzabilità dei risultati al di fuori
del contesto sperimentale specifico,
rendendo problematico la traslazione
da popolazioni di adulti a popolazioni
pediatriche.
Big data può essere applicato
per colmare questo vuoto, almeno
in parte. Tramite l’estrazione di
dati dalla pratica clinica relativi a
specifiche condizioni o all’efficacia
dei trattamenti, big data può essere
sfruttato per imparare molto sul
modo con cui ci si prende cura
dei pazienti. I dati possono essere
analizzati a livello individuale
per creare profili personalizzati
dei pazienti, nonché al livello
aggregato al fine di ottenere
informazioni su larga scala relative
alla prevalenza della malattia e
a modelli di trattamento. Con la
creazione di profili individuali e il
raggruppamento di individui con
profili simili, si può capire meglio
cosa funziona e cosa non funziona
in questi individui, impostando le
basi per la medicina personalizzata.
Consentendo agli operatori sanitari
di imparare da questa practice-based
medicine, l’approccio del sistema
sanitario stesso può essere raffinato
verso uno più “intelligente”, in cui
la comprensione dell’efficacia di
certi approcci viene aggiornata con
evidenze provenienti dai dati del
mondo reale. Tutto questo offrirà
nuove opportunità per il modo in
cui l’assistenza sanitaria è praticata
e porterà a risultati migliori per i
pazienti, aiutando sia gli operatori
sanitari, sia i genitori a prendere
decisioni più sicure e robuste nel
migliore interesse dei pazienti.
Un’offerta efficace ai
consumatori: la necessità
di collaborazione
tra gli specialisti
I benefici potenziali di big
data – più alta qualità delle cure,
miglioramento della sicurezza
e degli esiti, oltre che gestione
della salute della popolazione
e una ricerca più rapida – sono
accompagnati da molte sfide: dalla
standardizzazione, alle infrastrutture,
al personale, per non parlare degli
ostacoli culturali. Questi ultimi sono
connessi al cambiamento profondo
di paradigma riguardo l’assistenza
pediatrica e ai problemi emergenti
proprio sulla condivisione e sulla
proprietà dei dati, che richiedono
fiducia reciproca e un nuovo sistema
di governance. Tali questioni sono
particolarmente importanti per la
pediatria, dove i volumi di pazienti
complessi sono molto ridotti e c’è
la necessità di integrare sistemi
di dati da diversi centri, al fine di
raggiungere numeri statisticamente
validi per la popolazione di interesse.
Un problema che assume maggiore
rilievo per le malattie rare, dove
un singolo ospedale non cura un
numero abbastanza significativo
di bambini per generare quantità
adeguate di dati. Inoltre, big data e i
sistemi informatici intelligenti stanno
trasformando l’assistenza sanitaria
più velocemente di qualsiasi altra
innovazione e nessuna istituzione
da sola può tenere il passo con
l’evoluzione rapida di questo settore.
Oltre alla collaborazione tra le
istituzioni, questo campo richiederà
nuove figure professionali – i data
scientist – in grado di presentare i big
data in una forma utile e utilizzabile.
Questa nuova figura rappresenta
la chiave per colmare il divario tra
i medici e il personale IT, e avrà il
compito di effettuare il data mining,
conducendo analisi esplorative
miranti a trovare le correlazioni e
costruire gli algoritmi per rendere i
risultati fruibili dai medici.
Un esempio di collaborazione di
successo è la rete PEDSnet, consorzio
composto da otto ospedali pediatrici
statunitensi guidato dal Children’s
Hospital of Philadelphia (CHOP).
Una rete che supporta l’efficiente
conduzione delle sperimentazioni
cliniche, della ricerca osservazionale
e il miglioramento della qualità.
L’approccio di PEDSnet combina
big data con il coinvolgimento
diretto dei genitori come partner
nella progettazione della ricerca per
affrontare le questioni realmente
importanti per le famiglie. La rete
gestisce i dati riguardanti 4.5
milioni di bambini a partire dal
2009 e ha strutturato un modello
di condivisione tra i centri tramite la
standardizzazione delle definizioni e
descrizioni delle osservazioni cliniche.
Ad esempio, tutti i farmaci, tutti i dati
di laboratorio e tutte le diagnosi sono
codificate nello stesso modo, così da
creare una risorsa comune per tutti.
Un altro esempio è più vicino
a noi. Parliamo dell’Ospedale
Pediatrico Meyer, coinvolto insieme
ad altri nove ospedali pediatrici,
e all’organizzazione non-profit
statunitense denominata Dragon
Master Foundation, nell’istituzione
del Children’s Brain Tumor Tissue
Consortium. Si tratta di un
programma di ricerca sui tumori
cerebrali infantili che utilizza dati
open source e sta creando un
database contenente circa 50.000
genomi umani, a disposizione dei
ricercatori per la condivisione di
dati molecolari, genetici, clinici e
ambientali legati alla malattia.
Il Meyer è anche membro
fondatore della International Society
for Pediatric Innovation (iSPI), che
ha tra i suoi obiettivi la creazione
di una risorsa di intelligenza
medica, per fornire ai membri
l’opportunità di accedere alle ultime
innovazioni computazionali nei
campi dell’intelligenza artificiale e
del cloud computing. Nello specifico,
iSPI mira a sviluppare iniziative
volte a promuovere la creazione di
piattaforme di condivisione dei dati
che consentono la realizzazione
dell’intelligenza medica collaborativa
e collettiva. Si tratta di una
piattaforma che consentirà di avviare
(e valutare) servizi al fine di abilitare
la condivisione di dati genomici
e di analisi multi-istituzionali per
recuperare conoscenze terapeutiche
ad una velocità senza precedenti.
Tramite l’aggregazione e
l’analisi di grandi set di dati
da più fonti, attraverso reti di
collaborazione, i big data saranno
in grado di raggiungere una
sinergia esponenziale e portare
a scoperte che non sarebbero
possibili altrimenti. C’è tanto
lavoro da fare affinché i big data
possano contribuire a far sì che gli
investimenti pubblici nella ricerca
medica siano davvero valorizzati e
finalizzati al miglioramento delle
cure per i pazienti pediatrici. Una
sfida ardua ma improcrastinabile.
Bibliografia
White KL, Williams TF, Greenberg BG. The
ecology of medical care. N Engl J Med
1961;265:885-92.
Busenbark MM. What big data means for
pediatrics. Children’s Hospitals Today 2015
Oct 19.
Marr B. How big data is transforming
medicine. Forbes 2016 Feb 16.
31
www.retepediatrica.toscana.it

n.2 – 2016 - Rete Pediatrica Toscana

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dott.ssa silvia provera - Ospedale Sacro Cuore Don Calabria

INFORMAZIONI PER INTERVENTO CHIRURGICO

Progetti Associazione Giulia

Nome CRISPINO PAOLA Data di nascita 24/05/1953 Qualifica

Vitamina D in Pediatria

1974 Maturità Classica presso il Liceo Classico Statale “G.Parini” di