ISTANZA NO SLOT 2015

D.G.C. 221/2015 Allegato b)
Al COMUNE di MARSCIANO
Area Sviluppo Economico Trasporti Tempo libero
Largo Garibaldi, 1
06055 Marsciano (PG)
ATTRIBUZIONE MARCHIO REGIONALE “NO-SLOT”
(Legge Regionale 21 novembre 2014 n. 21)
Il/La sottoscritto/a
cognome
nome
Luogo di nascita
provincia o stato estero di nascita
codice fiscale
cittadinanza
data di nascita
sesso
M F
comune di residenza
provincia o stato estero di residenza
via, viale, piazza, ecc.
(per i soli
cittadini non
comunitari)
C.A.P.
numero civico
permesso di soggiorno / carta di soggiorno n°
rilasciato da
motivo del soggiorno
data di rilascio
valido fino al
rinnovato il (o estremi raccomandata)
in qualità di titolare dell'impresa individuale:
codice fiscale
partita IVA
sede nel comune di
provincia o stato estero
via, viale, piazza, ecc.
numero civico
iscrizione al Registro Imprese
presso la Camera di Commercio I.A.A. di
C.A.P.
telefono
numero Registro Imprese
in qualità di legale rappresentante della società:
denominazione sociale
codice fiscale
partita IVA
sede nel comune di
provincia o stato estero
via, viale, piazza, ecc.
numero civico
iscrizione al Registro Imprese
presso la Camera di Commercio I.A.A. di
C.A.P.
telefono
numero Registro imprese
RECAPITI per segnalazioni:
℡ Telefono
Cellulare
@ E-mail
Fax
1
D.G.C. 221/2015 Allegato b)
CHIEDE
il rilascio del “Marchio Regionale No-Slot” di cui alla Legge Regionale n. 21 del 21/11/2014,
a tale scopo il/la sottoscritto/a, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle implicazioni
penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 nonché delle conseguenze di cui all’art. 21 della
legge 7.8.1990 n. 241 in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni, ai sensi degli articoli. 46 e 47
del citato D.P.R. 445/2000,
DICHIARA
di non detenere apparecchi da gioco di cui all’art. 110 coma 6 e 7 del T.U.L.P.S., all’interno della
propria attività, sita nel Comune di Marsciano, Fraz._________________________ Via/Piazza
_________________________________ n. ___.
di impegnarmi a non collocare all’interno dell’attività della quale sono titolare e fino al
31/12/2018 alcun apparecchio da gioco di cui all’art. 2 del presente Avviso;
di impegnarmi a restituire e versare l’importo derivante dal calcolo della riduzione I.R.A.P. del
0,92% oltre agli interessi di Legge, qualora sia accertata la perdita dei requisiti che hanno dato
origine all’agevolazione.
di impegnarmi a restituire e versare l’importo derivante dal calcolo della riduzione I.R.A.P. del
0,92% oltre agli interessi di Legge, qualora venga accertato la ricollocazione degli apparecchi da
gioco di cui all’art. 2 del presente Bando, nel caso di cessione dell’attività senza impegno del
subentrante a non collocare apparecchi da gioco.
di essere informato delle conseguenze civili e penali previste dalla legislazione vigente, derivanti
da attestazioni o dichiarazioni mendaci.
Informativa ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo 30.06.2003 n. 196
I dati contenuti nel presente documento sono richiesti in quanto previsti dalle disposizioni vigenti in materia e necessari per la
conclusione del procedimento per il quale sono resi e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo. Il conferimento dei dati ha
carattere obbligatorio e, pertanto, il mancato conferimento comporta l’invalidità del procedimento. Le operazioni di trattamento
saranno effettuate anche con l’ausilio di mezzi informatici e comprenderanno operazioni di registrazione e di archiviazione. In
ogni momento, l’interessato potrà esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs. 196/2003; Responsabile del trattamento è il
Responsabile dell’Area Sviluppo Economico Trasporti Tempo Libero – Giuseppe Bianchi.
ALLEGATI:
fotocopia del documento di riconoscimento (in corso di validità)
per i cittadini stranieri, fotocopia del permesso di soggiorno (in corso di validità)
Marsciano, …………….………………
firma (per esteso)
………………………...………………………………….
COMUNE DI MARSCIANO – AREA SVILUPPO ECONOMICO TRASPORTI TEMPO LIBERO
Codice identificativo:. c_e975 . - Partita IVA e codice fiscale: 00312450547
Largo Garibaldi 1 – 06055 Marsciano (PG)
Tel. 075 8747239 / 240 – Fax 075 8747288 – Tel Responsabile 075 8747252
url: www.comune.marsciano.pg.it – e-mail: [email protected]
p.e.c.: [email protected]
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