Il PRIMO TRATTAMENTO AL BAMBINO CON USTIONE GRAVE

Il PRIMO TRATTAMENTO AL BAMBINO CON USTIONE GRAVE
Alessandra Lodi, Dipartimento di Chirurgia Pediatrica, Ospedale Pediatrico Meyer, Firenze Le ustioni sono la terza causa di morte accidentale nella popolazione compresa tra i 5 ed i 19
anni di età (1). In particolare, i maschi tra 1 e 4 anni hanno un rischio di ustionarsi doppio
rispetto alle femmine nella stessa fascia d’età (1). I principali tipi di ustione nei bambini sono le
ustioni termiche, le ustioni chimiche, quelle da folgorazione e quelle da luce solare. Il tipo di
ustione più comune è quella causata dal contatto con liquido bollente, seguite per frequenza dal
contatto con superfici roventi e dal contatto con fiamma. L’ambiente domestico è quello più a
rischio (2). Inoltre il 10% delle ustioni in età pediatrica è dovuto ad un maltrattamento (1). I
bambini sono soggetti a tipi di ustioni diverse in base all’età. La tabella nella pagina seguente
riporta i tipi di ustione prevalente secondo le varie fasce d’età (1). La classificazione delle
ustioni in età pediatrica tiene conto di 4 elementi (2): l’età del paziente, l’estensione della
superficie corporea ustionata (SCU), il coinvolgimento di particolari parti del corpo (viso, mani,
piedi o zona perineale sono sempre considerate ustioni maggiori per il potenziale danno
funzionale o all’immagine corporea che possono causare) e la profondità del danno tissutale
(1° grado: danno superficiale all’epidermide, 2° grado: danno all’epidermide ed alla parte
superiore del derma, possono essere presenti vesciche o flittene, 3° grado: ustione profonda
che coinvolge epidermide, derma e talvolta anche i tessuti sottostanti). E’ inoltre necessario
valutare il tipo di ustione (da liquido bollente, da fiamma, da agenti chimici…), la concomitanza
di altre lesioni traumatiche o la preesistenza di altre malattie gravi.
Nel caso di un’ustione grave si distinguono tre momenti: il periodo di emergenza, che coinvolge
le prime 48-72 dal trauma, il periodo acuto (dalle 72 ore alla guarigione) e il periodo riabilitativo,
che inizia alla guarigione e si può estendere anche molti mesi dopo la dimissione (2).
Assistenza nel periodo di emergenza
Gli obiettivi fondamentali dell’assistenza infermieristica in questa fase sono la stabilizzazione
delle condizioni cardio-respiratorie, la prevenzione dello shock ipovolemico e la valutazione
esatta dell’entità della lesione (2). La valutazione del circolo ha la priorità; segue la valutazione delle lesioni delle vie aeree. In
presenza di ustioni gravi le vie aeree possono riportare danni da intossicazione (es. monossido
di carbonio o fumo contenente sostanze tossiche) o da inalazione di fumo o vapori bollenti. E’
inoltre importantissimo rilevare il peso e l’altezza del bambino, perché questi valori
permetteranno sia di calcolare la SCU, mediante apposite tabelle, sia di dosare i liquidi ed i
farmaci necessari. Il bambino con ustione grave può perdere molti liquidi quindi, una volta
ripristinati il circolo e la respirazione, è necessario iniziare velocemente una rianimazione
idroelettrolitica per evitare lo shock ipovolemico. Esistono varie formule (3) per calcolare la
quantità di liquidi da reinfondere (ad es. la Parkland o la Carvajal/Galveston). Per poter
praticare qualsiasi tipo di infusione è indispensabile l’incannulamento di un vaso venoso
periferico (talora reso difficile dalla presenza dell’ustione) o centrale (in tal caso è necessaria la
disponibilità di una sala operatoria). Il reperimento dell’accesso venoso deve essere effettuato il
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prima possibile (2,4). Più precocemente possibile dovrebbe inoltre essere posizionato un
catetere vescicale con urometro; questo permetterà di effettuare con precisione il bilancio idrico
e di identificare precocemente i segni dello shock (nel bambino la diuresi oraria non deve mai
essere inferiore a 1 ml/Kg/h) (2).
La sedazione del dolore si ottiene solitamente con la somministrazione di paracetamolo,
midazolam e morfina, salvo specifiche controindicazioni. E’ opportuno anche il posizionamento
di un sondino nasogastrico, sia per evitare l’inalazione di materiale gastrico in caso di perdita di
coscienza, sia per riprendere in seguito l’alimentazione (2).
In questa prima fase si deve operare anche una valutazione attenta e dettagliata dell’estensione
e della profondità delle lesioni e a tale scopo è necessario utilizzare degli strumenti adeguati
all’età del bambino per il calcolo della superficie corporea e della SCU. La “regola del nove”
solitamente utilizzata per un grossolano calcolo della SCU negli adulti, non è applicabile nei
bambini che si differenziano per le proporzioni tra i vari distretti del corpo. La figura seguente
riporta il sistema Lund-Browder (5).
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