Modulo per la disattivazione della fornitura gas

Numero Verde: 800.742.999
Fax: 800.394.433
Mail: [email protected]
Web: www.enerxenia.it
Enerxenia S.p.A – Gruppo Acsm Agam
Sede Legale - Via Pietro Stazzi, 2 – 22100 Como (CO) Italia
P.IVA - Cod. Fiscale e Registro Imprese (CO) 02612800132
Iscrizione R.E.A. 269699 – Capitale Sociale € 5.829.091 i.v.
RICHIESTA DI DISATTIVAZIONE DELLA FORNITURA DI GAS NATURALE
Da consegnare all’ufficio Enerxenia competente di zona a mano, via fax al n. 800.394.433 o tramite posta elettronica all’indirizzo: [email protected]
Uffici competenti di zona:

AREA COMO Via V. Emanuele II, 93 - 22100 Como

AREA MONZA Via T. Cremona 4/a - 20900 Monza

AREA VENETO FRIULI V.G.Via M. Popera, 24 - 30027 S. Donà di Piave
Il sottoscritto
NOME COGNOME/LEGALE RAPPRESENTANTE
RECAPITO TELEFONICO
CODICE FISCALE
MAIL
In qualità di:
 Intestatario del contratto di fornitura/Legale rappresentante della Società intestataria del contratto
 Erede o successore dell’intestatario del contratto di fornitura (nel caso di decesso)
1
sotto la propria responsabilità, richiede formale disdetta del contratto di fornitura e chiedo pertanto, in rispetto delle condizioni di fornitura previste
nel sopraccitato contratto, la disattivazione della fornitura di gas naturale all’utenza indicata (chiusura del contatore) con decorrenza dal giorno:
GG
MM
AA
DATI DELLA FORNITURA PER LA QUALE SI RICHIEDE LA DISATTIVAZIONE
NOME COGNOME (INTESTATARIO FORNITURA)/LEGALE RAPPRESENTANTE
CODICE FISCALE
RAGIONE SOCIALE
CODICE FISCALE/P.IVA
PDR
(In bolletta nel box “Dati della fornitura”)
CODICE SERVIZIO
(In bolletta in alto a destra)
VIA/PIAZZA
N°
MATRICOLA CONTATORE (solo contatori non elettronici)
COMUNE
PROV
CAP
PROV
CAP
INDIRIZZO RECAPITO FATTURE E INVIO COMUNICAZIONI
NOME COGNOME/RAGIONE SOCIALE
Data ___________________________
VIA/PIAZZA
N°
COMUNE
Firma del Cliente (Legale Rappresentante)__________________________________________________
INFORMATIVA AI SENSI DEL D.Lgs. n. 196 del 30/06/2003
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 La informiamo che i dati sopra riportati sono necessari per poter procedere alla gestione della Sua richiesta, anche con l’ausilio di
strumenti elettronici, esclusivamente per tale finalità. Il mancato conferimento dei dati comporta l’impossibilità di dare esecuzione a quanto richiesto. I dati personali
verranno trattati nel rispetto delle misure atte a garantirne la sicurezza e la riservatezza, da incaricati del titolare sotto indicato, quale il personale addetto alla gestione
della richiesta e potranno essere comunicati, qualora ciò si rendesse necessario e in relazione alle competenze assegnate, ad altre società del gruppo Acsm-Agam per la
completa evasione della pratica. I suoi dati non verranno diffusi. Titolare del trattamento dei dati personali è Enerxenia SpA, via Pietro Stazzi, 2 – 22100 Como
Responsabile del trattamento dei dati personali è il Dirigente Affari Generali della Società. Per esercitare i diritti di cui all’articolo 7 del D.Lgs n.196/03 (tra cui il diritto a
richiedere la conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali, l’aggiornamento, la rettifica ovvero l’integrazione degli stessi) La preghiamo di rivolgersi al
Responsabile del trattamento.
Data ___________________________
1
Firma del Cliente (Legale Rappresentante)__________________________________________________
Allegare copia dell’atto di morte dell’intestatario del contratto di fornitura e documento d’identità del richiedente