Diapositiva 1 - Ordine dei Farmacisti di Trieste

la tosse nel bambino
raccontata attraverso casi clinici vissuti
GIORGIO LONGO
[email protected]
-IRCCS “Burlo Garofolo” – Trieste, Italy –
-SALUS – Studio Biomedico Trieste -
corso interattivo
I numeri della tosse
• i bambini fanno da 5 a 8 infezioni
respiratorie con tosse/anno;
questo vuol dire che almeno un
quinto dell’anno lo passano a
tossire
(Lancet,1996;348:699, Family Practice 2003;20:696)
I numeri della tosse
dopo un “common cold” la metà dei bambini
smette di tossire entro 10 gg
Family Practice 2003, 20, 6
ma ci vogliono 25gg perché
il 90% sia guarito
I numeri della tosse
How much coughing is normal?
Arch Dis Child. 1996;74(6):531-4
I numeri della tosse
• un terzo dei genitori pensa che il
figlio tossisca di più degli altri
(Arch Dis Child 1989;64:1118)
• e la metà dei b. con tosse viene
portato dal pediatra (Br J Gen Pract
1990;40:226)
DI TOSSE
1
…non ce n’è una sola!
IL PROBLEMA: la tosse come sintomo “guida”
(il motivo per il quale il bambino viene portato)
• per il disturbo, la preoccupazione,• ACUTA
o la durata eccessiva dell’episodio
• per il troppo frequente ricorrere • RICORRENTE
della tosse
• perché la tosse non passa mai
• CRONICA
Medico e Bambino dicembre 2000
“cronica” (persistente)
not remitting cough
>8 sett.
acuta
(< 3 sett)
acuta protratta
prolonged acute
> 3 sett < 8 sett
1
3
ricorrente
6
8
settimane
Thorax 2008 (Suppl III) iii1-iii15
Ricorda!
PERTOSSE
Una tosse che persiste
per più di due settimane
con almeno uno dei seguenti sintomi associato:
•accessi parossistici
•urlo
•vomito dopo la tosse
ha una sensibilità diagnostica > 85%
The New England Journal of Medicine
Pertussis – Not Just for kids
Erik L Helwett, M.D., and Kathryn M.Edwards M.D.
N.Engl.J.Med. 2005;352:1215-22
La pertosse era chiamata la tosse dei 100 giorni..
( persiste dalle 6 a 12 settimane )
PERTOSSE
Una ripassata all’epidemiologia
Viene infettato fino all’80% dei contatti non
immuni nell’ambiente domestico
Un adolescente con la pertosse resta contagiante per 2 settimane
L’incubazione va da 7 a 10 giorni
Una terapia con macrolide toglie la contagiosità entro 5 gg
Ricorda!
PERTOSSE
La vaccinazione per la pertosse
copre oggi la quasi totalità dei bambini
L’immunità acquisita con il vaccino svanisce
mediamente dopo 8 anni
L’età dell’infezione da B, Pertussis si è
spostata nell’adolescente e adulto
la tosse ACUTA
(infettiva)
persistente da
più giorni
iniziata da
poco
(>10, ingravescente)
CATARRALE
SINUSITE
(s. sinu/bronchiale)
SECCA
Bordetella pertussis
Bordetella papapertussis
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Simkania nevegensis
115 bambini con tosse di lunga durata
115 agenti eziologici identificati
Durata media tosse
(giorni)
• 64 (56%) Bordetella pertussis
51
23
• 30 (26%) Mycoplasma pneumoniae
• 19 (17%) Chlamydia pneumoniae
• 2 (2%) Bordetella parapertussis
26
22
Ricorda!
esclusa una pertosse,
se dopo la 3° settimana la tosse
non tende a regredire e/o peggiora (“relentlessly
progressive”)
va fatto un Rx torace per escludere patologie
organiche:
corpo estraneo, neoplasie mediastiniche; tbc
Thorax 2008 (Suppl III) iii1-iii15
Chiediamo più esplicitamente notizie nell’ipotesi di un corpo estraneo
…e finalmente la mamma ci segnala che il tutto è iniziato dal giorno
che Federico è andata di traverso una brioches,
ha tossito per un quarto d’ora e poi si è messo
anche a piangere.
Alla sera poi, per il persistere della tosse e il “respiro pesante”, lo
avevano portato per la prima volta al PS.
corpo estraneo
Ricorda!
Il corpo estraneo può non essere
ricordato e/o riferito
Un Rx torace negativo NON esclude
il corpo estraneo
e, nel fondato sospetto, va sempre richiesta
una broncoscopia rigida in urgenza
Thorax 2008 (Suppl III) iii1-iii15
•PBB (Persistent Bacterial Bronchitis): tosse catarrale, persistente
da più di un mese e responsiva all’antibiotico
Termini quali “malattia polmonare suppurativa cronica”;
“infezione endo-bronchiale persistente” e BBP descrivono
la patogenesi del problema e la sede dell’infezione.
Altri usano termini quali ”bronchite cronica” o ”bronchite
protratta” per descrivere il fenotipo clinico.
Altri hanno suggerito di chiamarla “pre-bronchiectasia”
per sottolineare il possibile esito in danno bronchiale
eziopatogenesi
L’ipotesi del “cicolo vizioso”
un primo insulto infettivo, più spesso virale, crea una
alterazione della mucosa bronchiale (morfologica e della
funzione cigliare),questo favorisce l’impianto e lo stazionamento di comuni germi saprofiti delle vie respiratorie
(H.Influenzae,S. Pneumoniae, M. Catarralis etc.)
che mantengono l’infiammazione (“bronchite”) e perpetuano e amplificano il danno sulla parete bronchiale
(bronchiectasie)
trattamento
Il trattamento si basa su l’uso di antibiotici a largo spettro
e a dosi elevate(di prima scelta l’Amoxicillina-clavulanico)
per almeno 2 settimane
Ma nei casi con sintomi di lunga durata la terapia va mantenuta
per altre 4-6 settimane con l’obiettivo di ottenere una completa
risoluzione del quadro clinico e raggiungere una definitiva
modificazione della prognosi
Ricorda!
La bronchite batterica protratta
va considerata se la tosse catarrale non recede (not remitting cough) dopo 3-4 settimane
L’amoxicillina + ac clavulanico per almeno due settimane è il
trattamento di prima scelta
La bronchite batterica protratta
va considerata se la tosse catarrale non recede (not remitting cough) dopo 4 settimane
e la diagnosi è confermata se risponde al trattamento
antibiotico
Thorax 2008 (Suppl III) iii1-iii15
Quindi:
Il deficit ostruttivo non reversibile
con PEF <<< FEV1
conferma l’ipotesi di
BRONCOMALACIA
e spiega il perché delle ricorrenza delle BBP
Che altra domanda fareste
ai genitori ?
ha scarsa resistenza allo sforzo fisico?
Bronchite Batterica Protratta
Ricorda!
La BBP è sostenuta perlopiù da germi banali e/o saprofiti,
e pertanto, se una tosse catarrale banale (in bambino in
buona salute), non recede spontaneamente entro i tempi
attesi, (3 settimane) e magari si ripete più volte nello stesso
soggetto, non può non avere una causa che la sostiene e la
spieghi.
Il danno transitorio di parete post-infettivo può spiegare un
episodio isolato; la broncomalacia o un difetto immunitario
minore, quelli ricorrenti
SIRT:
“Sindrome
da Ipersensibilità
dei Recettori
della Tosse”
SIRT
•
STIZZOSA
•
STEREOTIPATA (con timbro
•
INCOERCIBILE
•
ESTENUANTE
•
AUTOAMPLIFICANTE
•
>ALL’ADDORMENTAMENTO
•
•
NON RESPONSIVA AI FARMACI
DURATA BREVE (2-5 giorni)
•
INNESCATA DAL “COMMON
COLD”
•
•
ETA’ PRESCOLARE
PREVALENZA NON ELEVATA
•
FEMMINE>MASCHI
tracheale)
Ricorda!
La SIRT se non la conosci
non la riconosci !
pediatri di famiglia fate la diagnosi di SIRT
(non servono esami)
fondamentale per interrompere l’ansia e le
paure dei genitori
e con questo il “doctor shopping”
SIRT: tosse ricorrente
SIRT
Common cold
Quale trattamento è efficace nella S.I.R.T.?
nella SIRT nulla funziona davvero
SIRT terapia
•Pracodina ad alte dosi
•Baby rinolo
•Gtt di vasocostrittore nel naso
•Bentelan
•Latte caldo e miele
•Due cuscini
•Arieggiare la stanza
•Una boccata d’aria fresca
nella SIRT nulla funziona davvero
..ma tranquillizzare è mezzo curare!
TOSSE
RICORRENTE
CATARRALE
I.R.R.
(<3- 4settimane)
B.B.P.
Bronchite Batterica Protratta
ricorrente
SECCA
SIRT
la tosse CRONICA
(quella che veramente non passa mai)
secca
psicogena
catarrale
fibrosi cistica
difetto
ciglia
organica
bronchiectasie
deficit immunologico
altro…
tic-like; habit cough
bizzarre disruptive honking
cough
secca, ripetitiva
a singoli colpi staccati
a clacson; da foca
con colpi subentranti
poco o nulla disturbante
molto rumorosa,
insopportabile
impedisce la socializzazione
aumenta in presenza dei
genitori o insegnanti
Segue spesso il “common
cold” e/o nei periodi di
stress
riprodotta spontaneamente
durante al visita
tipico il movimento del
“chin to chest”
riproducibile a domanda
usually serving a pourpose
Ear-cough reflex
• Descritto da Arnold nel 1832
• Branca auricolare del vago riportata nell’1.7-4.2 delle persone
• Il riflesso si stimola > dalla parete postero inferiore del condotto
• Può causare anche sintomi extra-respiratori quali il vomito e la sincope
• Dal 1842 ad oggi descritti 15 casi di tosse cronica con questa eziologia
• Un cerume impattato, o corpi estranei, sono la causa più comune
• La maggior parte dei soggetti riferisce disturbi al condotto uditivo
in caso contrario la diagnosi è…”made by chance”
Ricorda!
Arnold’s ear cough reflex
• di tosse non ce n’è una sola …
• un b. sano fa di media 10-15 colpi di tosse al giorno
• la tosse che periste invariata per più di 4 settimane
richiede un Rx torace
• ricordarsi che la pertosse esiste ancora, ma
nell’adolescente
• la tosse da SIRT: conoscerla per riconoscerla,
• la tosse non è un sintomo guida dell’asma
• la tosse equivalente asmatica: è meglio dimenticarla
• la tosse da RGE nel bambino altrimenti sano non va
nemmeno considerata
• la psicogena è una tosse a fotocopia; se a clacson
non può essere trascurata, è una cosa seria
• la tosse che non passa e con obiettività toracica
sempre positiva, nasconde sempre problemi seri
• Se non sai più a cosa pensare ricordati del cerume
IL RIFLESSO DELLA TOSSE
Via distinta da broncostruzione
ARCO AFFERENTE
n. vago
RECETTORI
TOSSE
CENTRO TOSSE
ARCO
EFFERENTE
Sensibilizzazione centrale
Sensibilità recettori tosse, sensibilizzazione periferica
CODEINA (paracodina) azione centrale, stupefacente
CLOPERASTINA (Seki) azione centrale, antistaminico
DIFENIDRAMINA (Allergan) “
“
DESTROMETORFANO (Lisomucil tosse ) azione centrale, non stupefacente
BROMEXINA facilita trasporto
muco-ciliare
ACETIL CISTEINA scinde ponti disolfuro
muco-proteine
LEVODROPROPIZINA azione periferica
PREPARATI PER LA TOSSE CLASSE C
RIPARTIZIONE CONSUMI (FVG 2002)
ASSOCIAZIONE
SEDATIVI DELLA TOSSE
ESPETTORANTI
5.6%
ESPETTORANTI
PURI
73.2%
SEDATIVI
PURI
21.2%
IL QUESITO CLINICO
• Nei bambini in età prescolare o scolare che
presentano
"tosse
acuta
aspecifica"
(POPOLAZIONE) l' uso di uno sciroppo per
la tosse (INTERVENTO) riduce i segnisintomi-disagi associati (ESITO), misurato
con un punteggio clinico), più degli usuali
"rimedi
casalinghi"
o
del
placebo
(CONFRONTO)?
Over-the-counter medications for acute cough in children
and adults in ambulatory settings
Cochrane Database Systematic Review
328 studi
23
41
109
29
90
15
non RCT
non vs.placebo
non valutavano OCT
tosse indotta artificialmente
tosse persistente
non tosse come outcome
ESCLUSI 307
VALUTATI 24
15 ADULTI
7 BAMBINI
7 RCT verso Placebo
Outcome: a) Frequenza e severità della tosse
b) Eventi avversi
Popolazione totale---> 516 bambini, età 6 mesi 12 anni
Periodo---> dal 1966 al 1997
Tipo di farmaco:
-Destrometorfano
1 RCT
-Detrometorfano+salbutamolo
-Destrometorfano-Codeina- espettorante
-Mucolitico
-Antistaminici
-Antistam.+Decongestionante (2 RCT)
-Altre combinazioni
RISULTATI E CONCLUSIONI
• Evidenti limitazioni degli studi per metodologia
e conflitto di interessi
•Nessuna differenza significativa rispetto al
placebo
•Effetti collaterali segnalati in alcuni RCT
(sonnolenza o insonnia/iperattività)
Toxicity of Over-the-Counter Cough and Cold Medications
PEDIATRICS 2001
3 CASI DI INTOSSICAZIONE DA OTC
36 mesi
fenilpropanolamina e
bromfeniramina
vomito, letargia
9 mesi
Arresto cardiorespiratorio
DECESSO
Postmortem analisis
Elevate concentrazioni di:
destrometorfano
pseudoefedrina
35 mesi
acetaminofene
clorfeniramina
destrometorfano
pseudoefedrina
Tachicardia sinusale
X3 gg
Disfunzione
ventricolo sin
Effect of Dextromethorphan, Diphenhydramine, and
placebo on nocturnal cough and sleep quality for
coughing children and their parents.
Paul IM et al. Pediatrics 2004;114:e85-e90
Obiettivi: Valutare se destrometorfano (DM) e difenilidramina (DPH)
sono superiori rispetto al placebo 1) per il trattamento della tosse
notturna associata alle infezioni respiratorie alte (URI) e delle
conseguenti difficoltà di sonno nei bambini e 2) nel migliorare la
qualità del sonno dei genitori.
Popolazione: 100 bambini, 2-18 aa con URI- Mediana: 4,5 anni
(range 2-16,5)
Risultati: in tutti i 3 gruppi i parametri sono significativamente (e
drammaticamente) migliorati la seconda notte rispetto alla prima. Né
il DM né la DPH hanno prodotto un beneficio maggiore se
confrontati con il placebo per gli outcomes considerati
Frequenza
Irritabilità
Sonno
bambino
Severità
tosse
Sonno
genitori
Score
complessivo
Conclusione
“Amore e tosse non si possono nascondere”
( Ovidio 200 a.c.)
E’ UNA FORTUNA CHE PER ENTRAMBI
NON ESISTA UNA CURA !