MODULO DI ISCRIZIONE – CORSI D`INGLESE PER BAMBINI

 MODULO DI ISCRIZIONE – CORSI D’INGLESE PER BAMBINI
DATI DEL GENITORE
Nome: ...............................................................
Cognome: ...............................................................
Data di nascita: ........./........./..........................
Cod Fisc.: .................................................................
Luogo di nascita………………………………...
Residenza:.……………………………………………..
Indirizzo: ...........................................................
CAP………………………………………………………
Tel: ....................................................................
E mail: …………………………………………………..
DATI DEL BAMBINO/A
Nome: ...............................................................
Cognome: ................................................................
Data di nascita: ........./........./..........................
Cod Fisc.: .................................................................
Luogo di nascita………………………………...
Residenza:.……………………………………………..
Indirizzo: ...........................................................
CAP……………………………………………………….
Ho conosciuto il CLMA tramite:
□ amici/conoscenti
□ il suo sito web
□ facebook
□ altro ……………………………………..(specificare)
Desidero iscrivere mio/a figlio/a al CLMA per seguire il seguente corso:
□ Inglese per bambini (n. 40 ore) – frequenza: n. 1 lezione settimanale dalle 15.30 alle 17.00
Giorno di frequenza……………………………………………….
Costo del corso
□ 290,00€ (esente iva) tariffa agevolata studenti scuole del territorio di Catania
□ 261,00€ (esente iva) tariffa agevolata + un’ulteriore agevolazione del 10% per ex studenti CLMA o per iscrizione dal
secondo membro nucleo familiare in poi
□ 280,00€ (esente iva) tariffa universitaria
□ 252,00€ (esente iva) tariffa universitaria + un’ulteriore agevolazione del 10% per ex studenti CLMA o per iscrizione dal
secondo membro nucleo familiare in poi
Al costo del corso bisognerà aggiungere l'importo di 2 € di marca da bollo;
il pagamento complessivo dovrà comprendere, quindi, il costo del corso più l'importo di 2 €.
SALDATO IL ………………………………………… (a cura del CLMA)
Con la mia firma:
- confermo di aver letto e approvato quanto contenuto nel presente modulo, comprese le note a piè pagina e la
liberatoria nella pagina seguente;
- prendo atto che l’importo versato per l’iscrizione è rimborsabile soltanto nel caso in cui il CLMA non riuscisse a
formare una classe con il numero minimo di iscritti. In ogni altro caso la somma non sarà rimborsata, anche se il
bambino non seguirà il corso;
- prendo atto che le lezioni perse non sono recuperabili;
- dichiaro di essere a conoscenza che nel costo del corso è compresa la polizza assicurativa stipulata dall’Università
degli Studi di Catania per la copertura dei danni che possano scaturire nel caso di responsabilità civile riconducibile
all’Ateneo a seguito dello svolgimento delle proprie attività istituzionali.
Data ......................................
Firma .............................................................
Centro Linguistico Multimediale d’Ateneo Via A. di Sangiuliano n. 197 – 95131 Catania (Ct) Tel. 095 730 7080 – 095 730 7082 – email: [email protected] Web: www.clma.unict.it LIBERATORIA
Io sottoscritto _________________________________________ nato/a a______________________ il ___________________
residente a________________________________ (____) in _____________________________________________ n________
Tel.___________________________________
e-mail ____________________________________________________________
genitore del minore (o esercente la patria potestà sul minore) ______________________________________________
nato/a a______________________ il ________________ codice fiscale____________________________________________
chiedo che il bambino/a sia ammesso al corso di Inglese organizzato dal CLMA, secondo le modalità e negli orari
previsti.
Dichiaro di sollevare da ogni responsabilità civile l’Università degli Studi di Catania-CLMA da quanto possa scaturire
nei confronti del bambino per colpa lieve durante le attività e la permanenza nella struttura CLMA, in termini di
incidenti o infortuni prima, durante e dopo lo svolgimento delle lezioni.
Il Sottoscritto autorizza il CLMA al trattamento dei dati anagrafici sopra riportati (D.Lgs.n.196 del 30/06/2003 e ss.mm.).
DATA
___________________
FIRMA
____________________________________
Autorizzo inoltre il CLMA a pubblicare fotografie su internet e/o su carta stampata in cui sia ritratto il bambino/a di cui
esercito patria potestà, esclusivamente per scopi di comunicazione o promozione delle sue attività.
DATA
___________________
FIRMA
____________________________________
Centro Linguistico Multimediale d’Ateneo Via A. di Sangiuliano n. 197 – 95131 Catania (Ct) Tel. 095 730 7080 – 095 730 7082 – email: [email protected] Web: www.clma.unict.it