Diabete - medici vallesina

COS’E’ IL DIABETE
L'incapacità dell'organismo a mantenere il glucosio del sangue al di sotto di una certo valore è
detto diabete mellito.
Esistono altri "diabete" in medicina (la parola deriva dal greco e vuol dire passare attraverso): il
diabete insipido, dove manca l'ormone antidiuretico e si ha un'urinazione eccessiva e il diabete
renale, dove per un difetto del tubulo renale si perde zucchero con le urine anche con la glicemia
bassa. Ma si tratta di malattie ben diverse e rare.
Noi parliamo del mellito, il più frequente, che può originare o perché manca del tutto l'insulina,
ormone chiave per controllare il glucosio nel sangue o perché l'insulina non riesce ad agire come
dovrebbe.
Ma qual è il livello di glicemia a digiuno al di sopra del quale si parla di diabete? Sino al 1999
l'Organizzazione Mondiale della Sanità proponeva 140 mg/dl, poi il livello è stato abbassato a 126
mg/dl.
Come si spiega un livello così strano? Si è visto che già a valori così modesti si possono sviluppare
delle complicanze per cui è meglio che si abbia coscienza della malattia e si inizi a curare i pazienti.
Per chi vuole più dettagli alleghiamo una tabellina, un po' complessa per chi non è del settore, con
la moderna classificazione del diabete mellito in base ai valori di glicemia. In tale tabella
compaiono la ridotta tolleranza glucidica e l'alterata glicemia a digiuno che, pur essendo già della
alterazioni del metabolismo degli zuccheri, non sono considerate diabete.
Il diabete dove da subito manca l'insulina è detto di tipo 1, quello dove almeno all'inizio l'insulina
c'è, ma non agisce come dovrebbe, è detto di tipo 2. Quest'ultimo, spesso, si associa a sovrappeso
e a colesterolo e pressione alti. Esiste infine un diabete transitorio che compare in gravidanza,
dovuto a ormoni della placenta, detto diabete gestazionale.
Esistono anche altre forme di diabete mellito, molto meno frequenti:
 Il MODY, diabete a forte dipendenza genetica caratteristico dell'età infantile ma non
insulinodipendente
 Il diabete secondario da danno pancreatico, dove a seguito della distruzione del pancreas
(pancreatiti, interventi chirurgici, veleni e tossici) viene a mancare l'insulina
 Il diabete secondario da eccesso di ormoni che hanno un' azione opposta all'insulina, come
ad esempio nella Malattia di Cushing (eccesso di cortisolo), o il diabete di chi assume
farmaci con cortisone per altre malattie.
COS’È IL DIABETE DI TIPO II
Il nostro organismo per poter svolgere le sue normali funzioni, dalla sopravvivenza di tutte le sue
cellule, all'attività fisica, necessita di energia, che viene fornita dalla combustione di uno specifico
carburante che è il glucosio. Il glucosio è uno zucchero semplice, che proviene prevalentemente da
alimenti come il pane, la pasta, i legumi, le patate e la frutta.
Il glucosio per poter essere utilizzato ha bisogno dell'insulina che, come una chiave, apre la porta
delle cellule, consentendo al glucosio di entrarvi. Se noi ingeriamo glucosio in eccesso ai bisogni,
allora questo viene depositato nel fegato come glicogeno e nelle cellule adipose sotto forma di
trigliceridi: queste costituiscono le riserve di carburante cui attingere in caso di digiuno. Quindi
l'azione dell'insulina è quella di regolare il livello di glucosio nel sangue. Il pancreas delle persone
non diabetiche infatti produce insulina giorno e notte (in maggiore quantità però subito dopo i
pasti), per mantenere i valori della glicemia a livelli quasi costanti.
Avere il diabete significa che non viene prodotta una quantità sufficiente di insulina a soddisfare le
necessità dell'organismo, oppure che l'insulina prodotta non agisce in maniera soddisfacente. Il
risultato in ogni caso è il conseguente incremento dei livelli di glucosio nel sangue (iperglicemia).
Per eliminare l'eccesso di glucosio si ha una aumentata perdita di acqua e quindi un'elevata
escrezione di urina (poliuria) con glicosuria. Ne conseguono i tipici sintomi del diabete : sete,
stanchezza e dimagrimento.
DIAGNOSI E CLASSIFICAZIONE DEL DIABETE MELLITO
Organizzazione Mondiale della Sanità
Valori glicemici per la diagnosi di diabete e altre condizioni di iperglicemia
A digiuno >=126 mg/dl
2-h dopo carico di glucosio >=200 mg/dl
Ridotta tolleranza glicidica (IGT)
A digiuno <=126 mg/dl
2-h dopo carico di glucosio >=140 mg/dl
Alterata glicemia a digiuno (IFG)
A digiuno >=110 mg/dl <126mg/dl
2-h dopo carico di glucosio <140 mg/dl
Prevenzione per il Tipo II
Il diabete è considerato, per la sua alta diffusione e per i suoi alti costi di gestione, una malattia
sociale. Si rende quindi necessario cercare di prevenire, se possibile, questa malattia.
Nonostante la forte componente genetica, il diabete di tipo 2 deve essere considerato una malattia
prevenibile attraverso la correzione dei principali fattori di rischio e in tale ottica un ruolo cruciale è
svolto dal Medico di Medicina Generale, che conosce bene i fattori di rischio di tutti i suoi pazienti.
I cardini di tale prevenzione primaria (cioè evitare l'insorgenza del diabete), sono la lotta
all'obesità, l'educazione alimentare e l'attività fisica. Fra l'altro modificare questi fattori di rischio
non significa soltanto prevenire il diabete, ma significa anche ridurre l'incidenza delle malattie
cardiovascolari, che sono la principale causa di morte nella società moderna.
La prevenzione secondaria del diabete di tipo 2, consiste nel porre precocemente la diagnosi di
diabete nei soggetti ancora asintomatici. Una diagnosi precoce permette di curare bene e prima un
soggetto con diabete e questo si può ripercuotere in una prevenzione delle complicanze croniche
del diabete stesso
Patogenesi del Tipo II
Il diabete di tipo 2, al contrario di quello di tipo 1, non è caratterizzato da una distruzione delle
cellule beta del pancreas con conseguente carenza di insulina. Anzi in questi soggetti, spesso in
sovrappeso, l'insulina all'inizio della loro malattia è superiore a quella dei soggetti normali. Solo che
questa insulina non riesce ad agire a livello del fegato, dei muscoli e del tessuto adiposo, dove
dovrebbe facilitare l'ingresso del glucosio dentro le cellule, determinando così quella condizione
conosciuta come insulino-resistenza. Le cellule cioè, non rispondono bene all'insulina : esiste quindi
un difetto nell'accensione del motore della macchina "organismo". Questa incapacità a far entrare
il glucosio dentro le cellule, porta ad un aumento del glucosio nel sangue e quindi al diabete. Solo
in una fase più tardiva della malattia, si può instaurare una deficiente secrezione di insulina da
parte delle beta cellule pancreatiche.
Chi è a rischio
I soggetti a rischio per diabete e in cui va quindi eseguito uno screening per una diagnosi precoce
sono quelli con i seguenti fattori di rischio :
Familiarità per diabete ( cioè genitori, fratelli o figli con diabete )
Obesità ( > 20% del peso ideale), soprattutto con aumento dell'adipe addominale
Storia di pregressi, anche transitori, incrementi dei valori glicemici
Ipertensione arteriosa
Livelli di HDL colesterolo < 35 mg/dl e/o di trigliceridi > 250 mg/dl
Storia di diabete durante una precedente gravidanza oppure concepimento di bambini con peso
alla nascita superiore a 4 Kg
Terapia nel Tipo II
La terapia del diabete mellito di tipo 2 consiste essenzialmente in una corretta dieta. Se l’approccio
dietetico da solo non è sufficiente, allora si inizia con la terapia farmacologica.
La terapia del diabete mellito di tipo 2 consiste essenzialmente in una corretta dieta. Poiché la
maggior parte dei diabetici di tipo 2 (circa l'80%) è obeso, bisogna assolutamente cercare di
ridurre il peso corporeo. Si è visto che la perdita di peso, spesso normalizza i valori glicemici, senza
bisogno di ricorrere alla terapia farmacologica.
Se l'approccio dietetico da solo non è sufficiente, allora si inizia con la terapia farmacologica che
comprende due grandi classi di farmaci : le sulfaniluree e le biguanidi. Sarà il Medico curante a
decidere a quale farmaco ricorrere, in base alla valutazione clinica del paziente.
Se anche la terapia ipoglicemizzante orale (compresse) non dovesse portare ad un buon controllo
dei valori glicemici, allora sarà necessario ricorrere alla terapia insulinica, che potrà essere
somministrata una sola volta la sera, insieme agli ipoglicemizzanti orali (terapia bedtime), oppure
con le regolamentari tre o quattro somministrazioni giornaliere, così come avviene nel diabete di
tipo 1.
Obesità
Il trattamento efficace del diabete non insulino-dipendente non può essere ottenuto senza una
dieta appropriata!
In questo spazio parliamo di obesità e diabete di tipo2, cioè il diabete che compare nell'età più
adulta e in cui vi è ancora produzione di insulina propria. Infatti è ampiamente dimostrato che
l'obesità in questo tipo di diabete favorisce l'aumento delle glicemie con conseguenze negative
sulla salute. L'obesità, ma anche il semplice soprappeso, aumenta il rischio non solo di diabete ma
di molte altre patologie come quelle cardiovascolari, l'ipertensione, l'infarto, le dislipidemie
(ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia). Per questo motivo è necessario che tutta la popolazione, e
non solo i diabetici, controlli il peso.
Cosa vuol dire DIETA
Il termine indica un insieme di semplici regole nell'assunzione di tutti i nutrienti.
Il termine dieta ha comunemente un significato di programma dietetico restrittivo da seguire per
un tempo breve. In realtà il termine indica un insieme di semplici regole nell'assunzione di tutti i
nutrienti (grassi, carboidrati, proteine, vitamine e sali minerali) in rapporto equilibrato tra loro e da
mantenere per tutta la vita. Questo fa sì che non si acquisti peso o che lo si tenga sotto controllo.
La dieta può però essere sia normocalorica, sia ipocalorica che ipercalorica: cioè può fornire calorie
sufficienti per coprire i propri fabbisogni; calorie inferiori rispetto al fabbisogno per poter indurre
una perdita di peso; oppure fornire calorie elevate per compensare un aumento del fabbisogno
giornaliero in particolari situazioni (gravidanza, malattia, magrezza, stress fisico, ...).
Cos'è la CALORIA?
Unità di misura sprigionata dai cibi...
Ovunque ormai è possibile leggere diete delle più svariate calorie 1600, 1800, 2170 calorie fino ad
arrivare alle 800 o alle 4000 calorie. Ma cosa esprime questa parola?
La caloria innanzitutto è l'unità di misura del calore o meglio dell'energia sprigionata dai cibi che
mangiamo ed in particolare dai nutrienti (grassi, zuccheri, proteine) di cui loro sono composti in
quantità diverse. Per fare un esempio: una fetta di carne di 100 g è composta prevalentemente di
proteine (22 g) e di grassi (7 g).
L'ALIMENTAZIONE.
I GRASSI
I grassi sono sostanze che troviamo concentrate soprattutto nei condimenti (olio, burro,
margarina), nelle salse (maionese), nei formaggi, nei salumi, nelle carni, nel pesce e nelle uova.
Essi sono indispensabili per lorganismo svolgendo funzione protettiva, di trasporto di alcune
vitamine e di produzione di sostanze importanti come alcuni ormoni.
CARBOIDRATI
Sono anche detti glucidi o più semplicemente zuccheri; la loro funzione principale è quella di
fornire calorie o energia di pronto utilizzo al contrario dei grassi. Dopo la digestione vengono
scomposti in glucosio che è lo zucchero più semplice che circola nel sangue. A seconda della
facilità con cui vengono scomposti i carboidrati si distinguono in semplici o complessi.
LE PROTEINE
Rappresentano i mattoni dellorganismo ovvero i componenti che formano i muscoli, le ossa e
tessuti ed hanno la funzione di riparare le strutture che si usurano. Sono quindi indispensabili ma
nelladulto il loro quantitativo non deve essere elevato; nei bambini invece in fase di crescita il
fabbisogno è maggiore. Le proteine si trovano in quantità importanti negli alimenti di origine
animale come carni, pesce, uova, formaggi, salumi; ma si trovano anche nei legumi e in dosi
modeste nei cereali.
VITAMINE E SALI MINERALI
Questi nutrienti sono indispensabili per lorganismo perché svolgono tante funzioni anche se il
fabbisogno si misura in piccolissime quantità ma non per questo se ne può fare a meno. Come
lacqua non forniscono calorie quindi non danno energia, di conseguenza non possono essere
responsabili di un aumento di peso.
DIABETE GIOVANILE
Cos'è il diabete di tipo I
Il diabete mellito tipo 1 o autoimmune, è causato dalla progressiva distruzione delle beta cellule
pancreatiche dovuta ad un processo autoimmunitario. Esso è più comune in età pediatrica ed è per
questo che lo si chiama impropriamente "diabete mellito infanto-giovanile".
La carenza di insulina determina la ridotta utilizzazione del glucosio da parte delle cellule. Il
glucosio inutilizzato si accumula nel sangue (iperglicemia). Per sopperire alla carenza di
utilizzazione del glucosio l'organismo demolisce i grassi la cui scoria principale è l'acetone che è
eliminato con le urine (chetonuria) e con l'alito.
La distruzione irreversibile delle cellule-beta comporta la necessità di terapia insulinica fin dall'inizio
ed è per tale motivo che tale malattia viene definita superficialmente come "diabete insulinodipendente".
Il diabete mellito tipo 2 o non-autoimmune, invece, è anche conosciuto come il diabete senile
perchè colpisce prevalentemente (ma non solo!) gli adulti. Esso non è dovuto alla distruzione
autoimmunitaria delle cellule beta del pancreas e la terapia è molto differente da quella del diabete
mellito tipo 1.
E' possibile prevenire la malattia
No, oggi, pur essendoci molti studi al riguardo, non è ancora possibile evitare il diabete mellito
autoimmune.
Tentativi di prevenzione sono stati condotti senza grande successo, con la Nicotinamide, una
vitamina che ridurrebbe il quantitativo di radicali liberi e di scorie nelle beta-cellule che stanno
andando in contro a distruzione oppure mediante una precoce istituzione della terapia insulinica.
Con quest'ultimo metodo si è cercato di rallentare la progressione del processo distruttivo
riducendo la secrezione di insulina da parte del pancreas e riducendo di conseguenza la
aggressione del sistema immunitario.
Quali sono i primi sintomi
Quando la glicemia supera il valore di 180 mg/dl il glucosio passa nelle urine (glicosuria)
trascinando con sè acqua. Da ciò consegue aumento della quantità di urine (poliuria).
Il bambino, a questo punto, cerca di compensare l'eccessiva perdita di urine bevendo di più
(polidipsìa). Contemporaneamente le cellule non potendo utilizzare lo zucchero per le loro attività,
si servono dell'unico carburante disponibile: i grassi (dimagrimento). Dall'utilizzo dei grassi si
formano scorie (corpi chetonici) che il bambino elimina attraverso il respiro (alito acetonico) e le
urine (chetonuria). Tali corpi chetonici sono spesso responsabili di dolore addominale e, talora,
vomito.
Contemporaneamente, o poco dopo, compare, inoltre, "affaticabilità" progressivamente
ingravescente che può, se non si interviene, comportare una perdita progressiva della coscienza e
coma.
PANCREAS E INSULINA
Cosa è il pancreas
Il pancreas è un organo situato in addome, all'incirca all'altezza dell'ombelico, molto
profondamente.
Alcune cellule del pancreas, chiamate "beta-cellule" e riunite in gruppetti definiti "isole
pancreatiche", producono l'insulina.
Cosa è l'insulina
L'insulina è un ormone, una sostanza, cioè che, immessa dal pancreas nel sangue, giunge a tutte
le cellule dell'organismo e consente, alla maggior parte di esse (cellule muscolari, cellule adipose
ecc.), di utilizzare il glucosio. Tale zucchero è il "carburante" essenziale per la loro vita e per la loro
attività così come la benzina è indispensabile per l'automobile.
LA CURA
La terapia del diabete autoimmune prevede la somministrazione dell'insulina, l'adozione di un
corretto piano alimentare e di uno stile di vita adeguato alle esigenze della malattia (orari dei pasti,
esercizio fisico ecc.)
La terapia prevede il raggiungimento di un " buon controllo metabolico", vale a dire la correzione,
quanto più accurata possibile, degli equilibri metabolici alterati dalla malattia.
Ciò è necessario non solo per prevenire gli squilibri metabolici acuti (chetoacidosi ed ipoglicemia,
quest'ultima possibile effetto indesiderato della terapia stessa), ma, soprattutto, per prevenire
l'insorgenza delle complicanze e ritardarne l'evoluzione.
COME CURARE IL BAMBINO
Mantenere un buon equilibrio metabolico, controllare la glicemia e le urine.
L'equilibrio metabolico
Il buon equilibrio metabolico è testimoniato da buoni valori di emoglobina glicosilata e da glicemie
nel
corso
della
giornata
contenute
nei
limiti
indicati
in
tabella
1
Esistono oggi delle metodiche di semplice esecuzione che permettono di controllare
quotidianamente a domicilio l'andamento della patologia diabetica.
Tali metodiche sono: glicemia su goccia di sangue, verifica della presenza nelle urine di glucosio e
corpi chetonici.
Come controllare la glicemia
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Adeguare il codice delle striscette reattive a quello del Reflettometro
Controllare che le striscette non siano scadute
Evitare che le striscette siano esposte alla luce
Lavare accuratamente le mani
Disinfettare con un batuffolo di ovatta imbevuto di alcol la parte apicale (lontano dal
polpastrello) del dito che si è deciso di utilizzare per il prelievo
Asciugare accuratamente la parte con un batuffolo di ovatta asciutto
Aumentare l'afflusso di sangue nel polpastrello con la tecnica del controdito (apporre il
pollice alla base del polpastrello che si intende pungere). Ciò anestesizza anche un po' la
parte.
Pungere il dito con un pungidito "indolore" all'apice e lateralmente al polpastrello lontano
dalla zona dove maggiormente è presente il tatto.
Fare in modo che si formi una buona goccia di sangue
Apporre la goccia sulla striscetta ed attendere il risultato
Come controllare le urine
Raccogliere le urine in un recipiente pulito
 Immergere brevemente (cica 1 secondo) la striscetta reattiva nell'urina
 Far scorrere il bordo della striscia sull'orlo del recipiente per eliminare l'urina in eccesso
 In alternativa porre la striscia reattiva direttamente sotto il flusso dell'urina
 In tal caso eliminare l' urina in eccesso scuotendo leggermente la striscia reattiva
Dopo 2 minuti confrontare i colori delle zone reattive della striscia con la scala cromatica di
riferimento riportata sull'etichetta. La maggior parte delle striscette per glicosuria
presentano due zone reattive con diversa sensibilità al glucosio.
Per valori fino all'1% è consigliabile utilizzare solo la scala cromatica superiore, mentre per i valori
superiori all'1% è più adatta la scala cromatica inferiore che di solito è azzurra.
Per i corpi chetonici i colori riportati nella scala cromatica di riferimento corrispondono
approssimativamente alle seguenti concentrazioni per l'acido acetoacetico:
 5-40 mg/100ml
 40-100 mg/100 ml
 100 mg/100 ml
Quando si adoperano le striscette reattive per la determinazione della glicosuria-chetonuria,
bisogna fare attenzione a due cose:
Chiudere subito dopo l'uso il flaconcino delle striscette ermeticamente per impedire che l'umidità
ambiente possa alterarle.
Controllare molto bene il tempo di reazione, infatti un eccessivo tempo di reazione sovrastima il
valore, mentre un tempo ridotto lo sottostima.

I corpi chetonici urinari
Due sono le possibilità:
Si è somministrata una dose di insulina insufficiente, in questo caso oltre ai chetoni nelle urine
troviamo anche glucosio e le urine sono chiare ed abbondanti.
Si è somministrata una dose di insulina eccessiva e, in questo caso, la glicosuria è assente o è in
tracce e le urine sono scarse e scure.
VALORI GLICEMICI AUSPICABILI
Targets glicemici per bambini di età superiore ai 5 anni
Momento della giornata
Glicemia Ideale
Glicemia Accettabile
Prima dei pasti
80 - 110
110 - 130
2 ore dopo i pasti
90 - 130
130 - 150
Ore 2,00 - 4,00
80 - 100
100 - 120
Targets glicemici per bambini di età inferiore ai 5 anni
Momento della giornata
Glicemia Ideale
Glicemia Accettabile
Prima dei pasti
80 - 120
120 - 150
2 ore dopo i pasti
90 - 180
180 - 200
Ore 2,00 - 4,00
80 - 120
120 - 150
* mg/dl
LE PRINCIPALI COMPLICANZE
Le complicanze principali della malattia sono la retinopatia, la nefropatia e la neuropatia .
Esse sono la conseguenza delle microvasculopatie, cioè delle alterazioni dei piccoli vasi sanguigni
soprattutto a livello dalla retina, del rene e dei vasi che irrorano i tessuti nervosi periferici.
In diabetici in buon controllo metabolico la prevenzione delle complicanze può essere tanto
efficace da abolire la differenza, in termini di durata e qualità di vita, rispetto al non diabetico.