domanda cartaceo solo per non residenti

COMUNE DI PAVIA
Settore Istruzione, Politiche Giovanili e Comunicazione
DOMANDA DI AMMISSIONE ALLE SCUOLE D'INFANZIA
PUBBLICHE - ANNO SCOLASTICO 2015/2016
Il / La sottoscritto/a___________________________________________________________________
Chiede l’ammissione alla Scuola d’Infanzia per il /la bambino/a
_______________________________________________________________________________________
Nato/a___________________________________________ a Prov.___________________ il_______________
Residente a_________________________________Prov.______________ via___________________________
Telefono cellulare:___________________________________ Abitazione*:______________________________
Altro recapito telefonico:_________________________________ E- Mail*:______________________________
* Indicando il cellulare e/o l'indirizzo e-mail se ne autorizza l'uso per comunicazioni relative alle procedure. Le
comunicazioni potrebbero essere effettuate esclusivamente tramite questo mezzo.
N.B.: Inesattezze nell’indirizzo e nel recapito telefonico possono comportare difficoltà di comunicazione,
con conseguente rischio di esclusione dalla graduatoria o dalla lista d'attesa.
(per i soli nati all'estero) residente in Italia dall'anno ______________________________
Nido frequentato dal bambino nell’anno scolastico 14/15 (o scuola d’infanzia nel caso venga chiesto un
trasferimento): l'indicazione è obbligatoria.
Se non c'è stata alcuna frequenza, scrivere “nessuna”:____________________________________________
1
A tal fine dichiara che la sua situazione familiare è la seguente:
Cognome
Nome
Data di
nascita
Luogo
nascita
Professione
Codice fiscale
Padre
Madre
Figlio da
iscrivere
O Altro figlio
O altro
componente
O Altro figlio
O altro
componente
O Altro figlio
O altro
componente
O Altro figlio
O altro
componente
O Altro figlio
O altro
componente
I dati relativi al nucleo familiare vanno compilati per ogni componente la famiglia. Nel caso di figli minori senza
titoli di studio e/o non lavoratori, si lasciano le relative caselle vuote. In caso di disoccupazione si indica: non
occupato/a.
NOTA BENE: LA MANCATA INDICAZIONE DI ELEMENTI SULLA COMPOSIZIONE FAMILIARE,
CONDIZIONE LAVORATIVA, FREQUENZA SCOLASTICA DI FRATELLI/SORELLE, RELATIVA AI CRITERI
SEGUENTI, DETERMINERÀ LA NON ASSEGNAZIONE DEL PUNTEGGIO CORRISPONDENTE AL
RELATIVO CRITERIO
2
NOTIZIE SUL NUCLEO FAMILIARE
A. Numero dei figli: Il numero dei figli ed il relativo punteggio sono attribuiti dall’ufficio, in base a quanto
dichiarato nella tabella del nucleo familiare.
B. Invalidità: del bambino per cui si fa domanda; del padre, della madre, del fratello o sorella del bambino/a
per il quale si fa domanda (obbligatorio allegare copia della Certificazione Sanitaria):
Invalidità
Bambino per cui
si fa domanda
Padre / Madre
Fratello / Sorella
Eventuali altri
familiari con
invalidità entro il
73%. Indicare
rispettive identità.
da 33 a 45%
da 46 a 66%
da 67 a 73%
oltre il 73 %
pari al 100%
C. Altri parenti entro il 3° grado (nonni, bisnonni e zii riferiti al bambino) completamente impediti fisicamente
(invalidità oltre il 73%) purché già anagraficamente conviventi prima del 1 gennaio 2015 con il nucleo familiare
del bambino: elencare i soggetti (con cognome e nome e relazione di parentela) che si trovano in tale
condizione (obbligatorio allegare copia della Certificazione Sanitaria).
Grado di invalidità
Numero invalidi
Cognome e nome
Rapporto di parentela
oltre il 73%
pari al 100%
D. Assenza dal nucleo familiare di 1 genitore: (l’utente deve presentare o allegare in fotocopia, in sede di
domanda, la documentazione che attesta la separazione o il divorzio o l'istanza di separazione depositata, con
numero di repertorio, c/o il Tribunale):
padre
madre
Motivazione:________________________________________________________________________(separazi
one; divorzio; decesso di un genitore; riconoscimento da parte di un solo genitore.)
Tipologia di affidamento (in caso di separazione o divorzio):
condiviso:
esclusivo ad un genitore
N.B.: in tutti gli altri casi, i genitori sono considerati entrambi presenti, (anche se aventi residenze
anagrafiche distinte)
E.
F.
Domande per gemelli:
Nuova gravidanza: (obbligatorio allegare Certificazione Sanitaria):
SI’
NO
SI’
NO
SI’
SI’
NO
NO
Il/la richiedente dichiara inoltre:
di scegliere l’insegnamento della religione Cattolica (per le scuole statali):
di aver sottoposto il/la bambino/a alle vaccinazioni obbligatorie:
3
LAVORO DEI GENITORI: MADRE
(Leggere attentamente quanto riportato nelle Iinee guida per le iscrizioni. I campi contrassegnati da *
sono OBBLIGATORI: se non compilati non sarà assegnato il punteggio del lavoro)
Denominazione Ditta/Impresa di lavoro*:_________________________________________________
Luogo della sede di lavoro (indirizzo)____________________________________________________
Telefono____________________
LAVORATORE DIPENDENTE
G.
LAVORATORE AUTONOMO
LAVORO NON PROFESSIONALE
Orario settimanale di lavoro: (numero settimanale di ore da contratto)
MENO DI 15 ORE
DA 15 ORE A 29 ORE
DA 30 ORE A 35 ORE
OLTRE 35 ORE
- il lavoro deve prevedere un regolare contratto;
- dichiarazione delle ore lavorate settimanali per i lavoratori autonomi.
H.
Lavoratore Studente:
SI
NO
N.B. I disagi lavorativi dal punto I) al punto N) non sono accumulabili al fine del calcolo del punteggio. Si
considererà pertanto il disagio con punteggio più elevato.
I.
Assenza dalla famiglia per prolungati periodi in un anno: (N.B: per periodo complessivo si intende
la somma dei giorni di assenza)
periodi complessivamente superiori a 6 mesi nell’anno
periodi complessivamente compresi tra 3 e 6 mesi
L.
Pendolarità e lavoratori senza sede fissa: indicare la distanza tra l’indirizzo di Residenza e
l’indirizzo del luogo di lavoro:
Km ___________
(il numero dei km fa riferimento al percorso di solo andata). Per i lavoratori senza sede fissa che svolgono attività
esclusivamente fuori dal Comune di Pavia si considera la distanza dal Comune di lavoro prevalente. (NB:
Verranno usate, come riferimento, le distanze reperibili alla voce “TuttoCittà”, del motore di ricerca Libero). Il
criterio non si applica per coloro che risiedono e lavorano all’interno del Comune di Pavia. Il criterio non si
applica ai NON RESIDENTI.
Da 15 a 40 Km
Da 41 a 70 Km
Oltre 70 Km
M.
N.
O.
Lavoratori con impegno notturno (almeno 3 ore nella fascia oraria 22,00 – 6,00)di:
almeno 3 notti alla settimana
almeno 1 notti alla settimana
Lavoratori impegnati con mansioni implicanti cambi di turno diurni (orario che cambia ogni giorno
o ogni settimana) della durata di almeno 6 ore ciascuno
Situazioni di: cassa integrazione con sospensione totale della prestazione lavorativa, mobilità o
licenziamento per ristrutturazione aziendale:
Cassa Integrazione Totale successiva al 1/04/2014
Cassa Integrazione Totale precedente al 1/04/2014
Mobilità successiva al 1/04/2014
Licenziamento successivo al 1/04/2014
4
P.
Incarichi saltuari e prestazioni occasionali di lavoro autonomo inferiori ai 9 mesi (l’attività deve
essere in corso al momento della presentazione della domanda)
Indicare se la durata totale degli incarichi/prestazioni nell’ultimo anno,
con orario settimanale medio di almeno 35 ore, è pari o superiore a 6 mesi
Q.
Disoccupati con documentazione (una delle casistiche sottostanti)
o
licenziamento nell'anno 2013 e fino a marzo 2014;
o
iscrizione al centro per l’impiego effettuata entro il termine iniziale (15/01/2015) del
bando;
o
iscrizione in graduatoria per supplenze o incarichi o documenti sostitutivi nel caso di
graduatoria dell'Ufficio Territoriale XII° distretto dell'USR;
o
idoneità conseguita in un pubblico concorso risalente a non più di 2 anni dalla data del
bando di ammissione
R.
Studenti non lavoratori in corso:
con obbligo di frequenza
senza obbligo di frequenza
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LAVORO DEI GENITORI: PADRE
(Leggere attentamente quanto riportato nelle Iinee guida per le iscrizioni. I campi contrassegnati da *
sono OBBLIGATORI: se non compilati non sarà assegnato il punteggio del lavoro)
Denominazione Ditta/Impresa di lavoro*:_________________________________________________
Luogo della sede di lavoro (indirizzo)____________________________________________________
Telefono____________________
LAVORATORE DIPENDENTE
G.
LAVORATORE AUTONOMO
LAVORO NON PROFESSIONALE
Orario settimanale di lavoro: (numero settimanale di ore da contratto)
MENO DI 15 ORE
DA 15 ORE A 29 ORE
DA 30 ORE A 35 ORE
OLTRE 35 ORE
- il lavoro deve prevedere un regolare contratto;
- dichiarazione delle ore lavorate settimanali per i lavoratori autonomi.
H.
Lavoratore Studente:
SI
NO
N.B. I disagi lavorativi dal punto I) al punto N) non sono accumulabili al fine del calcolo del punteggio. Si
considererà pertanto il disagio con punteggio più elevato.
I.
Assenza dalla famiglia per prolungati periodi in un anno: (N.B: per periodo complessivo si intende
la somma dei giorni di assenza)
periodi complessivamente superiori a 6 mesi nell’anno
periodi complessivamente compresi tra 3 e 6 mesi
L.
Pendolarità e lavoratori senza sede fissa: indicare la distanza tra l’indirizzo di Residenza e
l’indirizzo del luogo di lavoro:
Km ___________
(il numero dei km fa riferimento al percorso di solo andata). Per i lavoratori senza sede fissa che svolgono attività
esclusivamente fuori dal Comune di Pavia si considera la distanza dal Comune di lavoro prevalente. (NB:
Verranno usate, come riferimento, le distanze reperibili alla voce “TuttoCittà”, del motore di ricerca Libero). Il
criterio non si applica per coloro che risiedono e lavorano all’interno del Comune di Pavia. Il criterio non si
applica ai NON RESIDENTI.
Da 15 a 40 Km
Da 41 a 70 Km
Oltre 70 Km
M.
Lavoratori con impegno notturno (almeno 3 ore nella fascia oraria 22,00 – 6,00)di:
almeno 3 notti alla settimana
almeno 1 notti alla settimana
N.
Lavoratori impegnati con mansioni implicanti cambi di turno diurni (orario che cambia ogni giorno
o ogni settimana) della durata di almeno 6 ore ciascuno
O.
Situazioni di: cassa integrazione con sospensione totale della prestazione lavorativa, mobilità o
licenziamento per ristrutturazione aziendale:
Cassa Integrazione Totale successiva al 1/04/2014
Cassa Integrazione Totale precedente al 1/04/2014
Mobilità successiva al 1/04/2014
Licenziamento successivo al 1/04/2014
P.
Incarichi saltuari e prestazioni occasionali di lavoro autonomo inferiori ai 9 mesi (l’attività deve
essere in corso al momento della presentazione della domanda)
6
Indicare se la durata totale degli incarichi/prestazioni nell’ultimo anno,
con orario settimanale medio di almeno 35 ore, è pari o superiore a 6 mesi
Q.
Disoccupati con documentazione (una delle casistiche sottostanti)
o
licenziamento nell'anno 2013 e fino a marzo 2014;
o
iscrizione al centro per l’impiego effettuata entro il termine iniziale (15/01/2015) del
bando;
o
iscrizione in graduatoria per supplenze o incarichi o documenti sostitutivi nel caso di
graduatoria dell'Ufficio Territoriale XII° distretto dell'USR;
o
idoneità conseguita in un pubblico concorso risalente a non più di 2 anni dalla data del
bando di ammissione
R.
Studenti non lavoratori in corso:
con obbligo di frequenza
senza obbligo di frequenza
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SCELTA DELLA SCUOLA
Richiede l’iscrizione alla scuola dell’infanzia:
1
Segnala inoltre in ordine di preferenza le seguenti scuole d’infanzia
nel caso in cui la propria domanda risultasse in lista d’attesa per la
scuola prescelta:
2
3
4
E’ possibile esprimere fino a quattro (4) scelte, all’interno delle quali, al massimo: due (2) possono essere
COMUNALI, due (2) STATALI
L'eventuale rinuncia a una qualsiasi delle scuole prescelte nella quale si risulti ammessi comporterà l'uscita dalla
graduatoria e la rinuncia al Servizio per l'intero anno scolastico 2015/16.
SCUOLE FREQUENTATE DAL FRATELLO/SORELLA DEL BAMBINO
Con riferimento a fratelli e sorelle del bambino per il quale si presenta la domanda, che frequenteranno il Nido
(già iscritti), la Scuola dell’infanzia (già iscritti) o la Scuola primaria e secondaria di primo grado nell’anno
scolastico 2015/2016:
a)
bambini con fratelli o sorelle che, nell’anno scolastico per il quale si presenta domanda,
frequenteranno la stessa scuola, scuole dell’infanzia, nidi o scuole primarie o secondarie di primo grado
adiacenti:
b)
bambini con fratelli o sorelle che, nell’anno scolastico per il quale si presenta domanda,
frequenteranno scuole dell’infanzia, nidi o scuole primarie o secondarie di primo grado nelle immediate
vicinanze:
Il criterio dell’adiacenza o prossimità verrà assegnato d’Ufficio, pertanto è OBBLIGATORIO* compilare il riquadro
sottostante in modo corretto e completo.
NOME DEL FRATELLO O SORELLA*
NIDO, SCUOLA INFANZIA o SCUOLA PRIMARIA o
SECONDARIA DI PRIMO GRADO che si sta FREQUENTANDO
nell’anno scolastico in corso (2014/2015)
SEZIONE O CLASSE*
Oppure SCUOLA PRIMARIA o SECONDARIA DI PRIMO
GRADO – iscrizione per l'anno scolastico 2015/2016**
** Per la Ia classe primaria o secondaria primo grado si fa riferimento alla scuola assegnata per l’anno scolastico
2015/2016.
8
COMUNE DI PAVIA
Settore Istruzione, Politiche Giovanili e Comunicazione
La Famiglia richiedente si impegna, in caso di ammissione, a:
1. In caso di conferma d’ammissione alla scuola d’infanzia comunale si impegna al
pagamento della tassa di iscrizione annuale dovuta.
2. in caso di rinuncia alla scuola assegnata, comunale e statale, all’uscita della graduatoria
definitiva, a presentarla per iscritto al Settore Istruzione entro il termine comunicato
dall’Ufficio prima dell’uscita della graduatoria.
.
Contestualmente, il sottoscritto dichiara:
− di essere consapevole che l’Amministrazione Comunale può utilizzare i dati contenuti
nella presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali
propri della Pubblica Amministrazione (D. Lgs 196/2003 sulla tutela della privacy).
− La domanda si basa sul principio dell’autocertificazione. La difformità fra le
dichiarazioni rese in merito ai diversi aspetti della condizione socio-professionale
attributivi di punteggio e la condizione reale accertate in sede di controllo,
comporteranno la retrocessione della domanda in coda alla graduatoria, con
possibile esclusione dell'ammissione al servizio, fatta salva l’azione penale per
false dichiarazioni rese, ai sensi dell'art. 76 del DPR 445/2000.
SI CONSIGLIA DI COMPILARE IL MODULO DOPO ATTENTA LETTURA DELLA SINTESI DEI
CRITERI DI AMMISSIONE ALLEGATA e si precisa che per i punti non compilati, o compilati in
modo incompleto o incomprensibile, non verrà assegnato alcun punteggio. NEL CASO IN CUI
PER LO STESSO CRITERIO VENGANO SEGNATE CONDIZIONI TRA DI LORO
INCOMPATIBILI, SARA’ ASSEGNATO IL PUNTEGGIO CORRISPONDENTE ALLA
CONDIZIONE MENO FAVOREVOLE.
Pavia,________________
Il Richiedente__________________________________
9
COMUNE DI PAVIA
Settore Istruzione, Politiche Giovanili e Comunicazione
INFORMAZIONI
All’indirizzo dichiarato deve essere residente, assieme al/alla bambino/a, almeno un genitore.
Alla residenza è equiparata la richiesta di residenza nel Comune di Pavia entro il termine dei
ricorsi.
Ogni adempimento relativo alla procedura d'ammissione, ivi compresi ricorsi e rinunce, può
essere fatto indifferentemente da entrambi i genitori, in quanto entrambi titolari di potestà
genitoriale.
LA FORMAZIONE DELLA GRADUATORIA
La formazione della graduatoria avviene per punteggio.
Il numero di scelte esprimibile è al massimo di quattro, all’interno delle quali due al
massimo possono essere comunali e due statali.
La rinuncia ad una qualsiasi delle scuole scelte, in caso di ammissione, implica la
rinuncia al servizio e la cancellazione da tutte le liste di attesa.
La frequenza alla Scuola dell’infanzia per l’intero orario implica la fruizione del servizio
di mensa scolastica.
Il prolungamento d'orario potrà essere richiesto, in caso di ammissione in una scuola che
offre questo servizio, dopo la comunicazione dell'ammissione, presso il Settore Istruzione per
le scuole comunali e presso le segreterie degli Istituti Comprensivi cittadini per le scuole
d’infanzia statali, entro il 30 giugno 2015. IL PROLUNGAMENTO ORARIO NELLE SCUOLE
D’INFANZIA COMUNALI E’ A PAGAMENTO.
La pubblicazione della graduatoria d’ammissione è prevista, indicativamente, entro il mese di
maggio.
INSEGNAMENTO DELLA RELIGIONE CATTOLICA
E’ possibile scegliere, fin dalla domanda di ammissione solo per le scuole Statali,
l’insegnamento della religione cattolica. Questa opzione non è impegnativa, ma solamente
indicativa e l’orientamento relativo può essere mutato in qualsiasi momento.
RETTE DI FREQUENZA
E’ previsto il pagamento di una tassa d’iscrizione per LE SCUOLE D’INFANZIA COMUNALI
che viene versato una volta ricevuta la conferma di ammissione.
Il Servizio di refezione scolastica fornito dal Comune di Pavia in tutte le scuole d’infanzia comunali e statali è a pagamento.
Ad inizio d’anno scolastico a tutte le famiglie dei bambini ammessi alle scuole d’infanzia comunali e statali verrà inviato il modulo di iscrizione al servizio refezione.
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COMUNE DI PAVIA
Settore Istruzione, Politiche Giovanili e Comunicazione
Informativa ex art. 13 D.Lgs. 196/2003 per il trattamento dei dati sensibili
Gentile Utente
Ai sensi del D.Lgs. 196/2003, Codice in materia di protezione dei dati personali, sulla tutela delle
persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, il trattamento delle informazioni che
La riguardano, sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e tutelando la Sua
riservatezza e i Suoi diritti.
Ai sensi dell’articolo 13 Lei ha il diritto di essere informato sulle caratteristiche del trattamento dei suoi
dati e sui diritti che la legge le riconosce, per assolvere a tale obbligo la informo che:
- il trattamento dei dati personali, anche sensibili, forniti da lei direttamente o comunque acquisiti,
finalizzato unicamente allo svolgimento di compiti istituzionali nel rispetto di leggi e regolamenti, nel
rispetto dei principi di necessità e pertinenza, avverrà presso il Settore Istruzione del Comune di Pavia,
con l’utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le
predette finalità.
- i dati potranno essere comunicati ad altri Enti pubblici o soggetti privati nei limiti previsti da leggi e
regolamenti.
- il Titolare del trattamento è il Dirigente Responsabile del Settore Istruzione del Comune di Pavia.
Presso gli uffici del Settore è inoltre disponibile l’elenco aggiornato degli incaricati al trattamento dei
dati.
- il conferimento dei dati è generalmente facoltativo; il Comune segnala espressamente i casi in cui i
dati devono obbligatoriamente essere conferiti; in ogni caso i dati sono necessari per portare a termine
le attività e i procedimenti amministrativi.
- agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all’articolo 7 del citato Codice ed in particolare il diritto di
conoscere i propri dati personali, di chiedere la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione, ove
consentita, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro
trattamento per motivi legittimi, rivolgendone richiesta al Settore del Comune di Pavia.
Il presente foglio informativo è al tempo stesso ricevuta della domanda presentata per il
bambino______________________________________ nato nell’anno ________________
e della informativa ex art. 13 D.Lgs 196/2003 e va conservato fino all’uscita della
graduatoria.
Pavia, li __________
per l'Ufficio ___________________________________
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