consenso informato alla interruzione volontaria di gravidanza per

Progetto
“OSPEDALE CULTURALMENTE COMPETENTE, ASSOCIAZIONI, MEDIATORI CULTURALI: SINERGIE PER L’ACCESSO AI SERVIZI E
PER L’INTEGRAZIONE DEI MIGRANTI”co-finanziato dal Fondo Europeo per l’Integrazione di cittadini di paesi terzi e dal Ministero dell’InternoDipartimento per le Libertà Civili e l’Immigrazione (Azione 6, Programma Annuale 2012, Codice progetto: 2012/ FEI/PROG-103656)
Projekti “SPITALI KOMPETENT NË LIDHJE ME KULTURAT, SHOQATAT, NDËRMJETSUESIT KULTURORË: BASHKËVEPRIME PËR
AKSES NË SHËRBIMET DHE PËR INTEGRIMIN E EMIGRANTËVE” i bashkë – financuar nga Fondi Europian për Integrimin e qytetarëve nga
vendet e treta dhe nga Ministria e Brendshme – Departamenti për Liritë Qytetare dhe Emigracionin (Aksioni 6, Programi Vjetor 2012, Kodi i
projektit: 2012/ FEI/PROG-103656)
CONSENSO INFORMATO
ALLA INTERRUZIONE VOLONTARIA DI GRAVIDANZA PER VIA CHIRURGICA
AUTORIZIM NË LIDHJE ME INFORMIMIN PËR
NDËRPRERJEN E VULLETSHME TË SHTATZANISË NË RRUGË KIRURGJIKALE
Io
sottoscritta………………………………………………………………………….in
vista
dell’intervento
programmato per il giorno……………………………dichiaro di essere stata informata in modo dettagliato sul
tipo di intervento chirurgico a cui verrò sottoposta e sulle tecniche chirurgiche che di solito vengono
utilizzate.
Unë e nënshkruara ………………………………………………………………………….në lidhje me
ndërhyrjen e planifikuar me datë ……………………………deklaroj se jam informuar në mënyrë të
detajuar rreth llojit të ndërhyrjes kirurgjike, të cilës do t’i nënshtrohem edhe teknikave kirurgjikale që
zakonisht në këto raste vihen në përdorim.
Mi è stato spiegato che gli interventi ostetrici e ginecologici sono sicuri ma tuttavia, anche se attuati nel
modo più attento e corretto, non sono privi di rischi.
Më është shpjeguar që ndërhyrjet obstetrike e gjinekologjike janë të sigurta, por megjithatë, edhe kur kryhen
në mënyrë mjaft të kujdesshme edhe korrekte, nuk mund të përjashtohen rreziqet.
In particolare le eventuali complicanze comprendono:
- reazioni dannose, generali o locali, ai farmaci utilizzati per l’anestesia o comunque ai farmaci
utilizzati nel corso dell’intervento
- lesioni dei nervi periferici dovuti alla posizione assunta dalla donna durante l’intervento, per
esempio per la compressione prolungata del cavo posteriore del ginocchio (cavo popliteo), o lesioni
accidentali durante l’esecuzione dell’anestesia locale effettuata all’interno del collo dell’utero
(anestesia para-cervicale)
- lesioni a carico degli organi del basso addome (pelvi) comprese le complicanze legate alla tecnica
di aspirazione, come residui del prodotto abortivo dentro l’utero, perforazioni, infiammazioni della
mucosa dell’utero, emorragie, endometriosi, infezioni generalizzate (sepsi), compromissione della
futura capacità riproduttiva ecc.
Veçanërisht komplikimet e mundshme përfshijnë:
- reaksione të dëmshme, të përgjithshme apo të pjesshme, ndaj ilaçeve që janë përdorur për anestezinë
apo edhe ndaj ilaçeve që janë përdorur gjatë ndërhyrjes
- dëmtime të nervave periferikë që vijnë si pasojë e qëndrimit të mbajtur nga gruaja gjatë ndërhyrjes,
për shembull si rezultat i shtypjes së zgjatur të gropës së pasme të gjurit (gropa poplitea), apo
dëmtime aksidentale gjatë ekzekutimit të anestezisë lokale e cila kryhet në brendësi të qafës së
mitrës (anestezia lokale në qafën e mitrës)
- dëmtime në drejtim të organeve të pjesës së poshtme të barkut (legenit) duke përfshirë këtu edhe
komplikimet që lidhen me teknikën e aspirimit, si p.sh. mbetjet e produktit të abortit brenda mitrës,
perforacionet, pezmatimet e mukozës së mitrës, hemoragjitë, endometriozat, infeksionet e
përgjithshme (sepsis), rrezikim në lidhje me aftësinë e riprodhimit në të ardhmen etj.
Nel caso di alcune gravi conseguenze (complicanze) come emorragie potrebbe essere necessario togliere
l’utero con un intervento chirurgico per bloccare l’emorragia.
Në rastin kur ndodhemi përballë disa pasojave të rënda (komplikime) si hemoragjitë mund të jetë e
nevojshme që të kryhet heqja e mitrës me ndërhyrje kirurgjikale për të ndaluar hemoragjinë.
Sono consapevole anche che potrebbe non essere possibile realizzare l’intervento per problematiche legate
al canale del collo dell’utero e dunque, se l’intervento viene eseguito in anestesia generale, potrei
risvegliarmi dall’anestesia ancora gravida ed aver la necessità di essere sottoposta successivamente ad
ulteriore intervento preceduto da una somministrazione di farmaci (induzione chimica), che autorizzo fin da
ora.
Jam e vetëdijshme gjithashtu që ndërhyrja mund edhe të mos kryhet për probleme që kanë të bëjnë me
kanalin e qafës së mitrës e për pasojë, edhe në rast se ndërhyrja është kryer me anestezi të përgjithshme,
mund të ndodhë që të rizgjohem nga anestezia e të jem përsëri shtatzanë dhe të jetë e nevojshme që t’i
nënshtrohem më pas edhe një ndërhyrjeje tjetër duke marrë më parë ilaçet e nevojshme (induktimi kimik), të
cilin e autorizoj që nga ky çast.
E’ anche possibile che la gravidanza possa continuare e che, in caso di gravidanza gemellare che non era
stata riconosciuta, l’aborto possa non aver riguardato tutti gli embrioni e che in tali casi occorra praticare
un nuovo intervento. Alla luce di tali possibilità mi impegno a sottopormi a controllo clinico e con ecografia
entro 20 giorni dalla dimissione.
Mund të ndodhë që shtatzania edhe të mund të vazhdojë dhe kjo kur kemi të bëjmë me shtatzani binjakësh e
cila nuk është konstatuar më parë, kështu që aborti nuk ka përfshirë të gjithë embrionet e në raste të tilla
duhet të kryhet një ndërhyrje e re. Në lidhje me të tilla mundësi, marr përsipër që t’i nënshtrohem kontrollit
klinik e kryerjes së ekografisë brenda 20 ditëve nga data e daljes nga spitali.
Dichiaro di autorizzare i medici a trattare eventuali patologie o situazioni inaspettate che dovessero
verificarsi nel corso dell’intervento, comprese eventuali trasfusioni di sangue. Sono consapevole che non mi
potrà essere offerta alcuna garanzia ed assicurazione sui risultati dell’intervento ma solo sull’impiego di
mezzi tecnici adeguati per la sicurezza e la tutela della mia salute
Deklaroj se i autorizoj mjekët që të merren me trajtimin e patologjive të mundshme apo të situatave të
papritura që mund të verifikohen gjatë ndërhyrjes, duke përfshirë këtu edhe transfuzionet e mundshme të
gjakut. Jam e vetëdijshme që nuk mund t’më jepet asnjë lloj premtimi e sigurie përsa i përket rezultateve të
ndërhyrjes por vetëm në lidhje me përdorimin e mjeteve teknike të përshtatshme për sigurimin e garantimin
e shëndetit tim
Consegnato il………….
La Paziente
Il Medico
L’Infermiera o altro testimone
………………………..…..… ………………………………… …………………………………………..
Dorëzuar me ………….
Pacientja
Mjeku
Infermierja apo një tjetër dëshmitar
………………………..…..… ………………………………… …………………………………………..
Confermo di aver preso visione del presente documento e di averlo pienamente compreso in tutti i suoi punti
prima di firmarlo.
Vërtetoj se jam njohur me këtë dokument dhe e kam kuptuar atë plotësisht në të gjitha pikat e tij përpara se ta
fimos atë.
Informata e quindi a conoscenza del rischio di contrarre, per i miei futuri figli, la malattia emolitica del
neonato, chiedo di
essere /
non essere
sottoposta alla prevenzione immunitaria anti Rh dopo l’intervento, se il mio gruppo del sangue risulti Rh
negativo.
Duke qenë e informuar e duke qenë në dijeni përsa i përket rrezikut se mund të marr, për fëmijët që do të
kem në të ardhmen, sëmundjen hemolitike të të sapolindurit, kërkoj që t’i
nënshtrohem /
mos t’i nënshtrohem
forcimit të sistemit imunitar me terapi anti Rh pas ndërhyrjes, në qoftë se grupi im i gjakut rezulton Rh
negativ.
Roma, ……………….
La Paziente
………………….
Il Medico
L’Infermiera o altro testimone
………………………………… ………………………………………….
Roma, me ………….
Pacientja
Mjeku
Infermierja apo një tjetër dëshmitar
………………………..…..… ………………………………… …………………………………………..