conifmsi documenti da presentare al presidente della associazione

C.O.N.I.
F.M.S.I.
DOCUMENTI DA PRESENTARE AL PRESIDENTE
DELLA ASSOCIAZIONE MEDICO SPORTIVA DILETTANTISTICA
PER POTER PARTECIPARE AL CORSO DI FORMAZIONE
FINALIZZATO OTTENERE L’ISCRIZIONE
ALL’ASSOCIAZIONE STESSA QUALE SOCIO AGGREGATO
1) Domanda in carta semplice indirizzata al Presidente dell’Associazione Medico Sportiva
Dilettantistica “_______________________”
(vedi sul retro fac-simile “A”) ;
2) Certificato d’iscrizione all’ordine dei Medici (in data non antecedente a tre mesi) ;
3) Curriculum medico-sportivo, correlato da dichiarazioni rilasciate da Centri di Medicina Sportiva,
Federazioni Sportive, Università ;
4) Scheda personale, in duplice copia, possibilmente dattiloscritta (da richiedere all’Associazione) ;
5) 2 fotografie formato tessera;
6) Domanda in carta libera indirizzata alla F.M.S.I. ( vedi sul retro fac-simile “B”);
8) Fotocopia della ricevuta del versamento di Euro 75,00 sul c/c postale n. 32461006 intestato a :
B.N.L. Filiale di Roma – Federazione Medico Sportiva Italiana, Viale Tiziano 70 – Roma
(utilizzando l’apposito modulo da richiedere all’Associazione). Tale quota sarà valida anche per il
2008.
N.B. Tutta la documentazione sopra elencata deve essere inviata alla Associazione.
Successivamente l’interessato dovrà consegnare al Presidente dell’Associazione copia
dell’Attestato rilasciato al termine del Corso di formazione.
Segue sul retro
FAC SIMILE “A”
Al Presidente della
Associazione Medico Sportiva Dilettantistica
“_____________________”
Su carta intestata
Indirizzo della A.M.S.D.
Il sottoscritto Dott. ____________________ nato a _____________________ il ______________
residente a ______________________ in Via ________________________ Tel. ______________
laureato in Medicina e Chirurgia presso l’Università di ________________ in data _____________
iscritto all’Ordine dei Medici di ________________________ con tessera n. __________________
chiede di partecipare al Corso di Formazione per essere ammesso all’Associazione Medico Sportiva
Dilettantistica “___________________” in qualità di SOCIO AGGREGATO.
Lo scrivente si impegna, fin da ora, a rispettare lo Statuto dell’Associazione.
Con la presente il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell’informativa sull’utilizzazione dei
propri dati personali, ai sensi dell’art. 13 della legge n. 196/03.
In fede
Data
(firma)
FAC-SIMILE “B” ( da allegare alla domanda “A”)
Su carta intestata
Al Presidente della
Federazione Medico Sportiva Italiana
Viale Tiziano, 70
00196 ROMA
Il sottoscritto Dott. ____________________ nato a ____________________ il ______________
residente a ______________________ in Via ________________________ Tel. ______________
socio aggregato dell’Associazione Medico Sportiva Dilettantistica “_________________” chiede di
essere tesserato alla F.M.S.I.
Allega la documentazione richiesta.
Lo scrivente si obbliga ad osservare in ogni sua parte le disposizioni dello Statuto Federale, con
particolare riferimento all’art. 4 nonché alle norme finali dello Statuto medesimo relative alla
Clausola Compromissoria ed al Collegio Arbitrale.
Con la presente il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell’informativa sull’utilizzazione dei
propri dati personali, ai sensi dell’art. 13 della legge n. 196/03 .
In fede
Data
(firma)