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DOSSIER LESIONI CISTICHE MASCELLARI
introduzione
L’aumento sempre crescente delle conoscenze nel campo della bioingegneria e delle
biotecnologie, ha condotto, negli ultimi
anni, allo sviluppo di dispositivi e di tecniche innovative che hanno modificato il
panorama della medicina classica e in particolare, della chirurgia tradizionale.
In tale contesto, il piezosurgery o chirurgia
piezoelettrica, rappresenta un’acclarata
opzione chirurgica, atta a eseguire interventi
di osteotomia e osteoplastica, in totale sicurezza, soprattutto, in prossimità di fasci
vascolo-nervosi o di altre strutture nobili del
distretto maxillo-facciale, garantendo altresì
il superamento dei limiti di precisione dei
tradizionali strumenti a motore.
Tali limiti, vengono agevolmente superati
dalla chirurgia ossea piezoelettrica, mediante l’utilizzo di uno speciale apparecchio chirurgico ultrasonico, a modulazione variabile
che prevede l’impiego di micro vibrazioni di
punte che lavorano a frequenza ultrasonica
(1). Le vibrazioni così prodotte, vengono
amplificate e trasferite sull’inserto di un
manipolo che, applicato con lieve pressione
sul tessuto osseo, determina, in presenza di
irrigazione con soluzione fisiologica, il fenomeno della cavitazione, un particolare fenomeno fisico che gli ultrasuoni generano sulle
particelle gassose del liquido d’irrigazione,
con la conseguente azione meccanica di
taglio esclusiva, sui tessuti mineralizzati (2).
Ed è proprio in virtù della cavitazione, che si
genera una successiva onda d’urto che supporta l’azione di taglio degli ultrasuoni e
inoltre, evento cardine per il clinico, rende il
campo operatorio sempre ben visibile, poiché tende ad allontanare dalla zona di taglio
sia il sangue intraoperatorio, sia i frustoli
ossei, derivanti dall’azione osteotomica e/o
osteoplastica (3,4,5).
Uno studio in vitro, ha evidenziato come il
taglio piezoelettrico, risulti rispettoso dell’anatomia microscopica ossea, lasciando pres-
Piezosurgery
e micromotore:
studio comparativo
in vivo
Sabrina Pappalardo
Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche.
Insegnamenti CLOSPD: "Chirurgia Maxillo-Facciale"; "Terepia Odontostomatologica Integrata
e Malattie Odontostomatologiche"; Università degli Studi di Catania.
Azienda Ospedaliero – Universitaria – P.O. "G. Rodolico" Catania.
"Chirurgia Orale": Prof.ssa Sabrina Pappalardo.
n Lo stato deLL’arte: negli ultimi anni abbiamo assistito a uno sviluppo
crescente di dispositivi e tecniche innovative nel trattamento delle lesioni
cistiche mascellari
n Lo studio: abbiamo realizzato una revisione della letteratura sugli
aspetti fisici, biologici, istologici e clinici della chirurgia piezoelettrica con l’obiettivo di porre a confronto, in uno studio comparativo, un gruppo di pazienti trattati con il piezosurgery e un gruppo di pazienti trattati con metodologia
tradizionale, mediante micromotore chirugico.
n scoPo deLL’indagine: il fine di questo studio comparativo tra le due
metodiche è valutare, in pazienti che presentano lesioni cistiche mandibolari
posteriori, la contrazione delle sequele operatorie.
soché intatta la struttura trabecolare dell’osso midollare e non comprimendo le cellule
ossee della corticale. In sintesi, l’uso degli
ultrasuoni, comporterebbe durante la fase
chirurgica, una contenzione del sanguinamento e nel post operatorio, una contrazione dell’edema, delle complicanze neurologiche e delle lacerazioni della membrana sinusale (6), alla luce del taglio selettivo (7,8).
Fin dal 1975, con Horton et al., fu acclarato
che il piezosurgery, determinava osteotomie
più conservative, poiché, da questi studi, si
evinse che la guarigione dell'osso, dopo un
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PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE
Punto chiave
Già nel 1975
era evidente
che il piezosurgery
garantiva osteotomie
più conservative.
Punto chiave
Grazie ai numerosi
vantaggi la metodica
ha avuto una rapida
diffusione in molti
settori della chirurgia.
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intervento di osteotomia eseguita con uno
strumento a ultrasuoni, risultava migliore,
della guarigione ottenuta dopo l'utilizzo
delle frese da osso che quindi si erano dimostrate più traumatiche nei confronti dell’osso stesso (9,10).
Ciò perché, le frese da osso producono un’azione di taglio, sfruttando la forza di rotazione: questo “torque” produce l’azione di
taglio soltanto se viene esercitata un’elevata
pressione sul manipolo. Questo fa si che,
nel dovuto passaggio fra la corticale e la
midollare, la forza necessaria per sfruttare il
“torque”, risulta improvvisamente eccessiva
nel passaggio alla spongiosa.
In questa situazione infatti, la notevole pressione, produrrebbe un’istantanea perdita del
controllo dello strumento chirurgico che
potrebbe essere pericolosa, in contiguità
con strutture anatomiche delicate, quali
fasci vascolari o tessuto nervoso. Inoltre gli
strumenti a motore tradizionali, nel produrre
l’azione di taglio, genererebbero macrovibrazioni che, a loro volta, ridurrebbero la sicurezza chirurgica (11).
Da questi presupposti emerge il vantaggio
nella scelta del taglio piezoelettrico che è
invece il risultato di micro vibrazioni lineari
di natura ultrasonica, dell’ampiezza di “soli
20-60 µm” e non oltre, in senso longitudinale che consentono il controllo del campo
chirurgico in ogni situazione anatomica (12).
Grazie a tutti questi vantaggi, la strumentazione piezoelettrica ha subito un rapido e
intenso successo in molte branche chirurgiche, nello specifico in chirurgia orale, dove
viene egregiamente impiegata nei campi
della chirurgia implantare e parodontale
(13). Il piezosurgery, grazie alla minima invasività, trova confacente indicazione, anche
nella chirurgia dei denti inclusi (14).
La chirurgia orale e maxillo-facciale in particolare, hanno tratto particolari vantaggi dall’utilizzo della metodica piezoelettrica,
basando l’efficacia terapeutica su criteri biologici sempre più definiti.
L’istologia è conditio sine qua non per comprendere i criteri biologici, su cui si basa la chirurgia piezoelettrica.
aspetti istologici
I meccanismi di guarigione del tessuto
osseo sottoposto a taglio piezoelettrico si
discostano decisamente da quelli tipici del
taglio tradizionale, eseguito con frese chirurgiche montate su micromotore; sembrerebbe infatti che il taglio piezoelettrico, sfruttando le micro vibrazioni, promuoverebbe
una guarigione ossea più pronta, legata prevalentemente a una condizione estremamente favorevole che ridurrebbe o annullerebbe lo stato infiammatorio tipico dell’osso
osteotomizzato con tecniche tradizionali.
La mancanza di una spiccata infiammazione,
anticiperebbe i processi di rigenerazione
ossea che verrebbero altrimenti contrastati
dalla presenza di uno stato flogogeno di
base (15) che si tradurrebbe in possibile
aumento delle sequele post-operatorie.
Diversi studi biomolecolari, hanno evidenziato la presenza di differenze sostanziali, in
merito ai processi di guarigione che succedono a interventi di osteotomia eseguiti con
tecnica piezoelettrica e tradizionale; a
distanza di soli sette giorni, infatti, con il
taglio eseguito sfruttando le micro vibrazioni
si evidenzierebbe una comparsa di tessuto
osseo neoformato.
Altri studi, hanno dimostrato altresì che tale
rapida guarigione sarebbe legata, alla presenza di un taglio chirurgico che da un
punto di vista morfologico, presenterebbe
superfici porose, estremamente pulite e
senza detriti, con la possibilità di comparsa
di un immediato link di fibrina (16). Altro
aspetto fondamentale, sarebbe rappresentato dalla presenza a livello delle superfici di
taglio, di osteociti nucleati che sottolinerebbe, la possibilità di ottenere un’osteotomia,
con minima produzione di calore.
DOSSIER LESIONI CISTICHE MASCELLARI
Ulteriori studi eseguiti a livello biomolecolare hanno dimostrato inoltre che il picco dei
fattori di crescita e in particolare delle proteine biomorfogenetiche (4-7), risulterebbe
elevatissimo, già a distanza di un’ora dall’atto chirurgico; per tale motivo dopo una settimana dall’intervento, sarebbe possibile evidenziare, sorprendentemente, la presenza di
tessuto osseo neoformato, condizione
impossibile da realizzare con le tradizionali
tecniche di chirurgia ossea (17).
Studi istologici effettuati sui campioni di
osso osteotomizzato con tecnica piezoelettrica, avrebbero altresì evidenziato l’assenza
di modificazioni a livello cellulare (9).
A tale riguardo, recenti analisi istomorfologiche su materiale osseo umano autologo in
vitro, prelevato tramite chirurgia piezoelettrica, evidenzierebbero l’assenza di effetti dannosi sulla vitalità e differenziazione cellulare
del taglio piezoelettrico; inoltre, tali parametri non sarebbero influenzati dall’età del
paziente o dalla sede del prelievo osseo (18).
Analisi morfometriche, eseguite sui campioni ossei umani, prelevati tramite il piezosurgery e lasciati in un terreno di coltura,
senza fattori di crescita osteogenici, avrebbero messo in evidenza un significativo
aumento in volume di tessuto osseo neoformato di tali campioni, rispetto a quelli prelevati con le apparecchiature tradizionali.
Studi istologici effettuati su osso di cane,
avrebbero evidenziato a livello della superficie di taglio:
n macroscopicamente: una perfetta integrità,
regolarità e assenza di pigmentazioni;
n microscopicamente: l’assenza di lesioni e
la presenza di osteociti vitali.
Tali risultati, si spiegherebbero con il particolare taglio micrometrico dell’osso, dovuto
alle caratteristiche dell’inserto, il quale lavora sull’osso usando una vibrazione meccanica tra i 60 e 100 micron, a una frequenza di
29,000 Hz (19).
Anche altri studi, indicherebbero la validità
della chirurgia piezoelettrica nel trattamento
del tessuto osseo mineralizzato (20). Infatti,
lo studio di Vercellotti confermerebbe, a
livello istologico, l’assenza di fenomeni
avversi dovuti alla chirurgia piezoelettrica, in
ragione dell’assenza di danni neurologici e
ciò, confermerebbe che il piezosurgery, non
è lesivo nei confronti dei tesssuti e delle formazioni molli.
Per questo motivo, troverebbe consona
applicazione anche nel trattamento chirurgico delle cisti odontogene dei mascellari che
costituiscono un intervento routinario per il
medico odontoiatra e deve essere eseguito
in sicurezza, evitando la frattura della parete
cistica (14).
Esperimenti condotti su animali confermerebbero come l’utilizzo di frequenze ultrasoniche di 20 kHz, possa indurre una trombosi
intravascolare, possibile causa di edemi
post-operatori; altri lavori dimostrerebbero
come il rischio di trombosi, derivato dall’utilizzo di frequenze ultrasoniche, sarebbe più
basso a una frequenza di 25 kHz.
Le frequenze ultrasoniche da poter utilizzare
in totale sicurezza, evitando trombosi ed
edemi, sarebbero comprese in un range tra
25 e 29 kHz (21, 22).
Punto chiave
In diversi studi
emerge
che il piezosurgery
non lede i tessuti
e le formazioni molli.
La chirurgia piezoelettrica
nel trattamento
delle cisti dei mascellari
La chirurgia piezoelettrica trova coerente
applicazione, anche nel trattamento delle
lesioni cistiche dei mascellari; gli ultrasuoni
prodotti dai moderni bisturi piezoelettrici,
presentano una frequenza variabile fra i 24 e
i 32 kHz, che permette all’inserto montato di
vibrare dalle 24000 alle 32000 volte nell’arco
di un secondo.
Proprio questa finestra di frequenza rende
possibile il taglio del tessuti duri lasciando
intatti vasi e nervi: taglio selettivo (3). La
potenza degli ultrasuoni influisce invece,
sull’ampiezza del movimento della punta,
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PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE
Punto chiave
La metodica
piezoelettrica
è il trattamento
d’elezione
per l’enucleazione
di lesioni cistiche
odontogene e non.
Punto chiave
La chirurgia
tradizionale
non consente
di accedere
alla breccia ossea
se non in modo
traumatico
e impreciso.
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che può oscillare dai 60 ai 200 μm, permettendo così un taglio micrometrico (23).
L’uso degli ultrasuoni comporta durante la
fase chirurgica un minor sanguinamento e,
nel post operatorio, minor edema, minor
numero di complicanze neurologiche,
minor numero di lacerazioni della membrana sinusale, tutto ciò con un ridotto
aumento dei tempi operatori (24,25).
Tutte queste caratteristiche fanno della
metodica piezoelettrica il trattamento d’elezione per ciò concerne il trattamento di
enucleazione di lesioni cistiche odontogene
e non, che spesso insorgono in aree del
cavo orale, limitrofe a strutture nobili, quali
vasi arteriosi, venosi e strutture nervose. Le
caratteristiche di taglio, l’estrema maneggevolezza del manipolo, la possibilità di
disegnare linee di osteotomia senza vibrazioni, il ridotto incremento termico durante
l’azione di taglio e la perfetta visibilità
intraoperatoria, hanno reso estremamente
utile l'utilizzo del piezosurgery, nel trattamento sicuro delle neoformazioni cistiche
dei mascellari.
Il manipolo piezoelettrico può essere infatti
usato manegevolmente per eseguire l'ostectomia di accesso alla lesione cistica; in
alcuni casi la corticale ossea che sovrasta e
circonda la neoformazione cistica, presenta
uno spessore di parecchi millimetri, in altri
numerosi casi tale corticale è abbastanza
esigua; risulta di fondamentale importanza
dunque sfruttare le microvibrazioni prodotte dai dispositivi piezoelettrici per ottenere
un taglio preciso e in sicurezza, senza la
possibilità di ledere la parete cistica e causare la diffusione del suo contenuto.
Durante l’azione di taglio sono assolutamente assenti le vibrazioni e gli sbandamenti caratteristici delle frese chirurgiche
tradizionali montate su micromotore; ciò
garantisce quindi un’azione di taglio assolutamente accurata e precisa intorno alla
neoformazione cistica, preservando così la
maggior quota di tessuto osseo possibile
(25). Le punte per manipolo piezoelettrico
possono essere infatti utilizzate con estrema sicurezza anche in concomitanza a
strutture importanti quali la membrana
sinusale o i rami nervosi; la loro frequenza
di vibrazione, tra i 24 ed i 32 kHz, non permette infatti a tali inserti di poter agire sui
tessuti molli in quanto a tale frequenza la
punta ultrasonica entra in risonanza solamente con il tessuto osseo.
Sfruttando tale prerogativa il chirurgo potrà
procedere con la creazione di un'ostectomia di accesso in vicinanza della lesione
cistica stessa, senza il pericolo di lederne la
parete durante l’exeresi, provocandone
quindi la frammentazione (23). Una volta
raggiunta la neoformazione cistica, attraverso l'utilizzo di particolari inserti arrotondati, di derivazione dagli inserti per la chirurgia del seno mascellare, è possibile procedere allo scollamento della parete cistica
con estrema precisione e atraumaticità; in
tal modo nella maggior parte dei casi, il
chirurgo riuscirà a mantenere integra la
lesione che potrà essere dunque enucleata
con maggiore facilità, scongiurando così il
rischio di frammentazione della lesione che
aumenterebbe di gran lunga, la possibile
comparsa di lesioni recidivanti (26).
La chirurgia tradizionale, mediante l'utilizzo
di frese chirurgiche montate su micromotore, consente di accedere alla breccia ossea
in modo più traumatico e impreciso; con
tale metodica risulta spesso impossibile
evitare tagli e dissezioni preliminari che
potrebbero inficiare i risultati dell'analisi
istologica (27).
Per questi motivi e per tutti gli aspetti conservativi caratteristici del trattamento piezoelettrico è stato condotto uno studio
comparativo fra pazienti trattati con la chirurgia piezoelettrica e pazienti trattati con
la metodica tradizionale a micromotore,
allo scopo di valutare l’eventuale incremento o decremento delle sequele post-operatorie tra i due metodi.
DOSSIER LESIONI CISTICHE MASCELLARI
Materiali e metodi
In questo studio sono stati selezionati dieci
pazienti, di cui quattro di sesso femminile e
sei di sesso maschile, di età media compresa fra i 26,45 e i 4,2 anni che presentavano
lesioni cistiche odontogene mandibolari dei
settori posteriori di notevoli dimensioni.
criteri di inclusione
Sono stati inclusi nello studio, soltanto
pazienti che presentavano, al dental scan,
lesioni cistiche di dimensioni, comprese fra
18 e 35 mm di diametro mesio/distale e fra
18 e 30 mm di altezza apico/coronale.
Ciascun intervento non doveva differire di
più di 5 minuti, in eccesso o in difetto, dalla
durata di 40 minuti.
Tutti i pazienti presentavano la parete ossea
vestibolare ancora intatta e richiedevano
dunque un’ostectomia d’accesso a carico
della stessa.
criteri di esclusione
Sono stati esclusi dallo studio i pazienti che,
al momento dell’intervento, presentavano
patologie sistemiche, allergie farmacologiche, controindicazioni alla chirurgia orale,
controindicazioni alla somministrazione di
corticosteroidi, pazienti che di recente avevano assunto antinfiammatori, fumatori e
pazienti in terapia, attuale o pregressa, con
bifosfonati.
Tutti i pazienti, sono stati informati sulla
natura dello studio e il consenso informato
è stato redatto e firmato prima dell’intervento.
Il trattamento dei pazienti è stato randomizzato, distribuendo i soggetti in due gruppi:
n Pazienti in cui l’ostectomia d'accesso della
parete vestibolare è stata effettuata con
micromotore chirurgico (Gruppo MM), cinque pazienti;
n Pazienti in cui è stata applicata la tecnologia piezoelettrica (Gruppo Piezo) per la vestibolectomia d’accesso, cinque pazienti.
indagini strumentali
Sono state eseguite Ortopantomografie e
Dentascan, pre e post-operatorie, allo scopo
di valutare l’area chirurgica della lesione, in
particolare: le dimensioni, i rapporti con le
strutture nervose limitrofe e l’eventuale riassorbimento preo-peratorio delle corticali
ossee, con particolare riferimento alla corticale vestibolare, dati i criteri d’inclusione.
Management farmacologico
Punto chiave
In fase preoperatoria immediata è stata
somministrata una terapia antibiotica a base
di amoxicillina + acido clavulanico nelle
dosi di 1 g e la stessa è stata poi, proseguita
in fase post-operatoria, nelle dosi di 1g/die
ogni 12 ore per 3/4 giorni.
Nei pazienti con dichiarata allergia alle penicilline, è stata somministrata azitromicina,
500 mg/die per tre giorni. È stata inoltre suggerita una dieta semiliquida fredda, nel
post-operatorio immediato.
Nello studio
sono stati coinvolti
dieci pazienti
con lesioni cistiche
odontogene
mandibolari
dei settori posteriori
di notevoli
dimensioni.
Procedura chirurgica
Tutti gli interventi di cistectomia, date le
dimensioni della lesione, sono stati effettuati in narcosi e dallo stesso operatore, nella
stessa sala operatoria e in simili condizioni.
È stata eseguita anche un’anestesia a base
di mepivacaina cloridrato e adrenalina
1:50.000, al fine di ottenere un’azione vasocostrittrice sui tessuti dell’area chirurgica da
trattare.
I pazienti, sono stati trattati presso l’Azienda
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PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE
Figura 1 OPT pre-peratoria.
Figura 2 Dental scan pre-operatorio.
Figura 4 Exeresi della parete cistica dal tassello osseo
vestibolare mediante Piezosurgery.
Figura 3 Incisione lineare.
Punto chiave
Prima di ogni
intervento
sono state eseguite
ortopantomografie
e dental scan.
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Anno V - n°4 - ottobre 2011
Ospedaliero-Universitaria-Policlinico
Vittorio Emanuele, P.O. “Gaspare Rodolico”
di Catania.
In tutti i casi, prima dell’intervento sono
state eseguite ortopantomografie e dental
scan (Figure 1 e 2).
Quindi, è stata eseguita un’incisione lineare,
qualche millimetro apicalmente alla linea
muco-gengivale (Figura 3), nel rispetto del
parodonto, estendendosi in direzione
mesio-distale, in caso necessitasse una
maggiore divaricazione del lembo, evitando
così delle incisioni di scarico che avrebbero
compromesso l’estetica e la vascolarizzazione dei tessuti molli. Quando necessario, è
stata eseguita l’avulsione dei denti non trattabili, coinvolti nella lesione.
Quindi, l’osteotomia d’accesso della parete
Figura 5 Cisti integra dopo vestibolectomia.
ossea vestibolare e l’exeresi della parete
cistica dal tassello osseo vestibolare e dalla
cavità neoformata, sono stati eseguiti, col
piezosurgery (Figura 4) nel gruppo test,
garantendo così anche l’integrità della parete cistica (Figura 5) e nel gruppo controllo,
invece, la vestibolectomia d’accesso è stata
eseguita con il tradizionale manipolo micromotore chirurgico e lo scollamento della
parete cistica è stato effettuato mediante
uno scollatore smusso.
DOSSIER LESIONI CISTICHE MASCELLARI
Figura 6 Isolamento del nervo mentoniero mediante una
fettuccina.
Figura 7 Cisti escissa.
Successivamente, quando si è reso necessario, è stato eseguito, mediante una fettuccina apposita, l’isolamento del nervo
mentoniero (Figura 6) e/o mandibolare al
fine di mantenerne l’integrità anatomica e
funzionale.
Indi, dopo aver operato la completa escissione della lesione (Figura 7), in tutti e due i
gruppi si è proceduto a un accurato curettaggio della cavità residua e al ribaltamento
del lembo e sua sutura con vicryl riassorbibile (Figura 8)
La procedura, è stata poi completata dall’invio della lesione escissa all’istologo,
previa immersione in formalina tamponata
al 10%, per ottenere le opportune determinazioni diagnostiche che hanno confermato
trattarsi di cisti mandibolare radicolare in
alcuni casi, follicolari in altri.
Infine, è stata eseguita un OPT a anno dall’intervento (Figura 9) e un dental scan
(Figura 10) con pari follow-up che hanno
mostrato la sodddisfacente rigenerazione
ossea con guarigione della cavità residua.
Figura 9 OPT ad un anno.
Figura 10 Dental scan ad un anno.
Figura 8 Sutura.
Punto chiave
Ortopantomografia
e dental scan
dopo un anno
dall’intervento
mostrano una
soddisfacente
rigenerazione ossea
e guarigione
della cavità residua.
Anno V - n°4 - ottobre 2011
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PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE
Punto chiave
Sono state prese
in considerazione
le seguenti variabili:
edema, riduzione
della massima
apertura e dolore.
Misurazioni
Le misurazioni dei pazienti sono state
effettuate in fase pre e post-operatoria (dal
2° e al 7° giorno) da un singolo operatore.
Per la comparazione delle due tecnologie,
sono stati presi in considerazione:
n l’edema (ottenuto dalla somma delle
distanze trago-pogonion, trago-commessura labiale, gonion commessura palpebrale);
n la riduzione della massima apertura
(ottenuta con la differenza della distanza
interincisale a massima apertura, misurata
in fase pre e post-operatoria);
n il dolore, per la cui valutazione (in una
scala analogica-VAS), è stato chiesto al
paziente di assegnare, ogni giorno per i
sette giorni successivi all’intervento, un
valore fra 0 e 10, a seconda della propria
percezione algica; a tale scopo è stata utilizzata una scala VAS (scala analogico visiva) appositamente disegnata, dove a 0 corrispondeva una condizione di assenza di
dolore e a 10 la massima sensazione dolorosa immaginabile.
Grafico 1 Grafico giorno - media distanza micromotore
ODS.
risultati
16
I dati ottenuti per lo studio dell'andamento
delle variabili edema, dolore e distanza
interincisale in massima apertura sono
stati ottenuti seguendo i pazienti facenti
parte della sperimentazione, per i sette
giorni successivi all'intervento chirurgico di
cistectomia.
Per ciò che concerne la valutazione dell’edema facciale, si evince che i pazienti sottoposti a intervento di enucleazione cistica
mediante piezosurgery, hanno sviluppato
un edema minore, rispetto al gruppo MM,
sin dal secondo giorno; tale raccolta edematosa, andrebbe inoltre, incontro a un
riassorbimento più veloce, nei casi trattati
con tecnologia piezoelettrica, (Grafici 1, 2).
Anno V - n°4 - ottobre 2011
Grafico 2 Grafico giorno - media distanza Piezo.
Per ciò che concerne la valutazione della
distanza interincisiva in massima apertura,
i valori esprimono differenze significative, a
favore del piezosurgery, se correlati alla
variazione media percentuale della massima apertura al primo giorno e ancor di più,
al settimo giorno dall’intervento chirurgico, (Grafici 3, 4).
DOSSIER LESIONI CISTICHE MASCELLARI
Grafico 3 Grafico giorno - distanza interincisiva in
massima apertura micromotore.
Grafico 5 Giorno dolore micromotore ODS.
Punto chiave
La percezione
del dolore è risultata
molto più bassa
in coloro che sono
stati trattati
con piezosurgery.
Grafico 4 Grafico giorno - distanza interincisiva in
massima apertura Piezo.
Grafico 6 Giorno dolore piezo.
Infine, la percezione del dolore da parte dei
pazienti trattati con piezosurgery è risultata molto più bassa, rispetto al gruppo MM,
già dal primo giorno con scomparsa quasi
completa di sintomatologia algica, già al
terzo giorno dopo l'intervento chirurgico,
(Grafici 5,6).
discussione e conclusioni
In questo studio comparativo è stata descritta l’applicazione del piezosurgery a confronto con i tradizionali strumenti a micromotore. L’obiettivo di questo lavoro era quello di
dimostrare i vantaggi della chirurgia piezoeAnno V - n°4 - ottobre 2011
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DentalClinics
PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE
Punto chiave
L’edema diminuisce
già a partire
dal secondo giorno
usando la chirurgia
piezoelettrica.
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Anno V - n°4 - ottobre 2011
lettrica nel trattamento chirurgico delle cisti
dei mascellari, in termini di risparmio, di
costi biologici, di minore morbosità nei
confronti del paziente e di ottima risoluzione degli interventi eseguiti con metodica
piezoelettrica.
Grazie all’utilizzo di quest’ultima, tutte le
variabili analizzate: edema, sintomatologia
algica percepita dal paziente e distanza interincisiva, hanno presentato una contrazione
dei picchi patologici, nei casi trattati con
piezosurgery, rispetto al gruppo controllo
trattato con micromotore.
Per quanto attiene alla percezione del dolore che nel presente studio, già al primo
giorno ha subito un sorprendente decremento nel gruppo test, rispetto al gruppo
controllo, tale meccanismo riparativo,
sarebbe da ascriversi, alla promozione di
una guarigione più pronta, nei pazienti trattati con metodica piezosurgery, poiché le
microvibrazioni di questo, ridurrebbero o
annullerebbero lo stato infiammatorio tipico dell’osso osteotomizzato con tecniche
tradizionali (15).
Anche, l’edema diminuisce in tempi precoci,
già al secondo giorno di valutazione e anzi,
presenta un riassorbimento più rapido nel
gruppo test, segno questo, di una buona
guarigione post-chirurgica che è la condizione essenziale per la riparazione e soprattutto per la rigenarazione dei tessuti (13).
Sfruttando le microvibrazioni e la capacità
di taglio selettiva della punta ultrasonica è
possibile ottenere linee osteotomiche precise e conservative e la contrazione di lesioni
iatrogene, nei confronti di strutture nobili e
dei tessuti molli limitrofi (17).
Il vantaggio più pregnante che la tecnologia
piezoelettrica offre consiste nella possibilità
di lavorare con grande efficienza, precisione
e sicurezza, sui tessuti mineralizzati, senza
ledere i tessuti molli accidentalmente toccati, evitando altresì un aumento eccessivo
di temperatura sulle superfici di taglio (28).
Inoltre, con l’ausilio del piezosurgery è pos-
sibile mantenere integra la parete della
lesione cistica, durante la sua exeresi, in tal
modo l'operatore è in grado di enucleare la
lesione per intero e, se necessario, isolarla
dai nervi coinvolti senza correre il rischio di
frammentarla, come spesso si osserva con
gli strumenti a motore (29), conditio sine qua
non per l’istologo che potrà successivamente sviluppare un referto istologico veritiero.
La chirurgia piezoelettrica risulta vantaggiosa in tutti i campi della chirurgia ossea
odontoiatrica e non; in particolare nella chirurgia delle lesioni cistiche odontogene, l'utilizzo degli inserti piezoelettrici, consente
di disegnare linee osteotomiche molto precise e regolari e peculiarmente, consente di
non lacerare la parete della lesione da enucleare; tale conseguenza risulterebbe facilmente verificabile, se si procedesse con le
tecniche tradizionali osteotomiche che prevedono l'utilizzo di un micromotore chirurgico e frese rotanti (30,9).
Questo studio dimostrerebbe altresì che
anche dal punto di vista del guadagno biologico, il paziente andrebbe incontro a un
post-operatorio meno morboso in termini
di edema, sintomatologia algica e massima
apertura, se la lesione cistica fosse stata
precedentemente enucleata con tecnica piezoelettrica (31).
La tecnologia ultrasonica consentirebbe
inoltre di risparmiare una maggiore quantità di tessuto osseo, condizione auspicabile
in particolar modo nei casi di grosse lesioni
cistiche, le quali crescendo a discapito del
tessuto osseo provocano spesso un importante assottigliamento delle pareti ossee
mandibolari (32,33).
Infine, la possibilità di lavorare con una
maggiore visibilità grazie allo scarso sanguinamento prodotto dal piezosurgery consente all'operatore di definire con precisione i
margini di estensione della lesione e di isolare, quando necessario, le strutture nobili
dall'area chirurgica d’interesse (20,22).
Concludendo, è possibile affermare, nei
DOSSIER LESIONI CISTICHE MASCELLARI
limiti della ricerca, che la metodica piezoelettrica rappresenta una valida alternativa
alla chirurgia tradizionale e che, in accordo
con i risultati del nostro studio, in molti
casi, è preferibile alle frese chirurgiche
montate su micromotore che genererebbero macrovibrazioni che ridurrebbero la sicurezza chirurgica (11); infatti il piezosurgery,
grazie alle microvibrazioni lineari, consentirebbe il controllo del campo chirurgico in
tutte le situazioni anatomiche (12). Quindi,
esso ridurebbe la formazione di edema in
fase postoperatoria, in molti casi del trisma, con una significativa differenza già al
primo e al settimo giorno, come si evince
dal presente studio e fattore importante, in
presenza di lesioni cistiche odontogene dei
settori posteriori della mandibola, allevierebbe la sintomatologia algica in tempi più
brevi rispetto alle metodiche chirurgiche
tradizionali.
Da ciò si evince che i risultati dei vantaggi
clinici rappresentati nel nostro studio,
rispecchiano l’Evidence Base Medicine e
possono essere di ausilio al chirurgo orale,
nella sua pratica clinica quotidiana.
Bibliografia
1. Piezosurgery: an ultrasound device for cutting
bone and its use and limitations in maxillofacial
surgery. Georg Eggers*, Johannes Klein, Julia
Blank, Stefan Hassfeld Department of Oral and
Cranio-Maxillofacial Surgery, Heidelberg
University Hospital, Im Neuenheimer Feld 400,
69120 Heidelberg, Germany.
2. Intraoral piezosurgery: preliminary results of a
new technique. Stubinger S, Kuttenberg J,
Filippi A, Sader R, Zeilhofer HF. Oral Maxillofac
Surg. 2005 Sep; 63(9): 1283-7.
3. Technological characteristics and clinical indications of piezoelectric bone surgery.Vercellotti T.
Minerva Stomatol. 2004 May;53(5):207-14.
4. Piezosurgery: basics and possibilities.Schlee M,
Steigmann M, Bratu E, Garg AK. Implant Dent.
2006 Dec;15(4):334-40.
5. Ultrasonic bone cutting in oral surgery: a review
of 60 cases.Stübinger S, Landes C, Seitz O,
Zeilhofer HF, Sader R. Ultraschall Med. 2008
Feb;29(1):66-71.
6. Piezoosteotomy in orthognathic surgery versus
conventional saw and chisel osteotomy.Landes
CA, Stübinger S, Ballon A, Sader R Oral
Maxillofac Surg. 2008 Sep;12(3):139-47
7. Bone Repair after experimental produced
defects. Mazarow HB. J Oral Surg 1960; 18:
107- 115.
8. Comparison of the cutting effect on bone of an
ultrasonic cutting device and rotatory burs.
McFall TA., Yamane GM, Burnett GW. J Oral
Surg Anesth & Hosp D Serv 1961; 19: 200209.
9. Clinical Applications of Ultrasonic
Instrumentation in the Surgical Removal of
Bone. Horton JE, Tarpley TM Jr, Jacoway JR.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1981; 51: 236242.
10.The Healing of Surgical Defects in Alveolar
Bone Produced with Ultraonic Instrumentation,
Chisel and Rotary Bur. Horton JE, Tarpley TM Jr,
Wood LD. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1975; 39: 536-546.
11.Technological characteristics and clinical indications of piezoelectric bone surgery. Vercellotti T.
Minerva Stomatol. 2004 May; 53 (5): 207-14.
12.The Piezoelectric Osteotomy in Orthopedics:
Clinical and Histological Evaluations (Pilot Study
in Animals). Vercellotti T, Crovace A, Palermo A,
Molfetta A. Mediterranean Journal of Surg Med;
2001; 9: 89-95.
13.Piezoelectric Bone Cutting in multipiece maxillary osteotomies. Technical Note. Robiony M,
Polini F, Costa F, Vercellotti T, Politi M. Journal of
Oral and Maxillofacial Surgery. June 2004,
Volume 62, Number 6.
14.Pappalardo S, Carlino V, Distefano S, Cantalupo
Milazzo D, Giannakopoulos V, Tanteri L.
Tecnologia piezoelettrica e sequele postoperatorie, Dental Clinics, Anno II, n. 4, novembre
2008,
15.Histologic Evaluation of Bone Response to
Piezoelectric, Surgical Saw and Drill
Osteotomies in the Rabbit Calvaria. Vercellotti T,
Majzoub Z, Trisi P, Valente ML, Sabbini E,
Cordioli G.Int J Periodontics Restorative Dent
16.Osseous Response following Resective Therapy
with a Piezosurgery®. Vercellotti T, Nevins ML,
Kim DM, Nevins M, Wada K, Schenk R K,
Fiorellini JP. Int J Periodontics Restorative Dent.
17. The Piezoelectric Osteotomy in Orthopedics:
Clinical and Histological Evaluations (Pilot Study
in Animals). Vercellotti T, Crovace A, Palermo A,
Molfetta A. Mediterranean Journal of Surg Med.
18.Ultrasonic Osteotomy for the Surgical Approach
Anno V - n°4 - ottobre 2011
19
DentalClinics
PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE
of the Maxillary Sinus: A technical note. Torella F,
Pitarch J, Cabanes G, Anitua E. Int J Oral
Maxillofac Implants 1998; 13:697-700.
19.Piezoelectric surgery in implantology: a case
report—a new piezoelectric ridge expansion
technique. Vercellotti T. Int J Periodonts
Restorative Dent. 2000 Aug; 20(4): 358-65.
20.Osseus response following resective therapy
with a piezosurgery. Submitted for
publication.Vercellotti T, Nevins ML, Kim DM,
Nevins M, Wada K, Schenk RK, Fiorellini JP. Int
J Periodonts Restorative Dent. 2002 Aug;
20(7): 360-65.
21.Bone debris: dead matter or vital osteoblasts.
Hoegel F, Mueller CA, Peter R, Pfister U,
Suedkamp NP. Journal of Trauma; 2004;56,
363- 367.
22.Piezosurgery: and ultrasound device for cutting
bone and its limitations in maxillofacial
surgery.Eggers G, Klein J, Blank J, Hassfeld S..
Br J Oral Maxillofac Surg 2004;42:451-3.
23.Piezosurgery: basics and possibilities.Schlee M,
Steigmann M, Bratu E, Garg AK. Implant Dent.
2006 Dec;15(4):334-40.
24.Micromorphometrical analysis of conventional
osteotomy techniques and ultrasonic osteotomy
at the rabbit skull.Peter Maurer Marcus
S.Kriwalsky Rafael Block Veras Jurgen Vogel
Frank Syrowatka Christian Heiss Clin. Oral Impl.
Res. 19, 2008 / 570–575.
25.Piezoelectric osteotomy: applications in periodontal and implant surgery. Peivandi A, Bugnet
R, Debize E, Gleizal A, Dohan DM.Rev Stomatol
Chir Maxillofac. 2007 Nov;108(5):431-40.
20
Anno V - n°4 - ottobre 2011
26.Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidranski D.
Pathology and genetics Head and Neck
tumours. World Health Classification of
Tumours, Lyon, 2000.
27. Mosqueda-Taylor A, Irigoyen-Camacho ME,
Diaz-Franco MA,Torres-Tejero MA. Odontogenic
cysts. Analysis of 856 cases. Med Oral.
2002;7:89-96.
28.Piezoelectric osteotomy: a new technique for
bone surgery-advantages in craniofacial surgery.
Gleizal A, Bera JC, Lavandier B, Beziat JL.
Childs Nerv Syst. 2007 May;23(5):509-13.
Epub 2007 Mar 14.
29.Stübinger S, Kuttenberger J, Filippi A, Sader R,
Zeilhofer HF. Intraoral piezosurgery: preliminary
results of a new technique. 2005 J Oral
Maxillofac Surg Sep;63:1283-7.
30.Intraoral piezosurgery: preliminary results of a
new technique. Stubinger S, Kuttenberg J,
Filippi A, Sader R, Zeilhofer HF. Oral Maxillofac
Surg. 2005 Sep; 63(9): 1283-7.
31.Vercellotti T, Crovace A,Palermo A. The piezoelectric osteotomy in ortopaedic: Clinical and
histological evaluation (pilot study in animals).
Mediterranian J Surg Med 9:89,2001
32.Piezoelectric bone cutting in multipiece maxillary osteotomies. Robiony M, Polini F, Costa F,
Vercellotti T, Politi M. J Oral Maxillofac Surg.
2004 Jun;62(6):759-61.
33.Ultrasonic Device in Bone Cutting. A
Histological and Scanning Electron
Microscopical Study. Aro H, Kallioniemi H, Aho
AJ, Kellokumpu-Lehtinen P. Acta Orthop Scand
1981; 52: 5-10