scheda di iscrizione

COMUNE DI MORENGO
(Provincia di Bergamo)
Servizio Affari Generali e Sociali
tel: 0363 95052 – fax: 0363 941030
[email protected]
[email protected]
DOMANDA DI ISCRIZIONE AL SERVIZIO “SPAZIO GIOCO”
anno educativo 2015/2016
da restituire firmato all’Ufficio Protocollo del Comune entro il 15/09/2015
La/Il sottoscritta/o
Fare clic qui per immettere nome e cognome
residente a
Fare clic qui per immettere comune
CAP
CAP
alla Via/Piazza
Fare clic qui per immettere Via/Piazza
n.
n°
cellulare
Fare clic qui per immettere n° cellulare
e-mail
Fare clic qui per immettere indirizzo e-mail
telefono fisso
n° fisso
CHIEDE che
suo/a figlio/a
Fare clic qui per immettere nome e cognome
nato/a
Fare clic qui per immettere comune
in data
__ / __ / ______
venga ammesso al servizio “SPAZIO GIOCO” che verrà svolto presso i locali del Centro Civico di Morengo, per
due giorni a settimana (martedì e giovedì)
un giorno alla settimana, preferibilmente il
martedì
giovedì
(subordinato alla disponibilità del posto)
(Parte da compilare se necessario)
Il sottoscritto DICHIARA che, in sua vece, l’accompagnatore che seguirà il/la figlio/a al servizio “Spazio Gioco” sarà:
Fare clic qui per immettere nome e cognome
residente a
Fare clic qui per immettere comune
CAP
CAP
alla Via/Piazza
Fare clic qui per immettere Via/Piazza
n.
n°
cellulare
Fare clic qui per immettere n° cellulare
telefono fisso
n° fisso
il sottoscritto DICHIARA
- di aver ricevuto copia e di aver letto il regolamento sui criteri attuativi del presente servizio in ogni sua parte e di accettarne il
contenuto;
- che quanto affermato in ogni parte della presente domanda corrisponde al vero;
- di autorizzare qualsiasi controllo su stati e fatti personali propri e di terzi dichiarati;
- di impegnarsi a produrre i documenti eventualmente richiesti dall'Amministrazione Comunale nell'ambito di tali verifiche;
- che è consapevole che i dati forniti saranno utilizzati esclusivamente per i fini istituzionali del servizio, come previsto dalla
legge sulla privacy;
- che è consapevole della responsabilità penale che si assume ai sensi delle disposizioni vigenti per falsità in atti e dichiarazioni
false e della possibilità di sospensione dal servizio.
Il/la dichiarante
(firma di un genitore o tutore)
__________________________________________
Nel caso la domanda sia consegnata da altri o spedita, si deve allegare la fotocopia di un documento di riconoscimento valido di chi ha firmato.
COMUNE DI MORENGO - Via Castello 13 – 24050 Morengo (BG) CF: 83001310164 – PI: 00670280163 - www.comune.morengo.bg.it
MODALITA’ E SCADENZE DI PAGAMENTO
Scadenza
15.10.2015
15.01.2016
Periodo
da ottobre a
dicembre
2015
da gennaio a
giugno
2016
Quota
residenti
(2 giorni
settimanali)
Quota
residenti
(1 giorno
settimanale)
Quota non
residenti
(2 giorni
settimanali)
Quota non
residenti
(1 giorno
settimanale)
90,00 €
50,00 €
110,00 €
70,00 €
180,00 €
100,00 €
220,00 €
120,00 €
Il versamento della quota va effettuato in tre rate anticipate presso BCC Bergamasca
e Orobica - Filiale di Morengo o presso gli uffici comunali se effettuati con carta di
credito o Bancomat.
Nei casi di assenza e in caso di rinuncia al servizio da parte della famiglia
non sono previsti rimborsi
In caso di pagamento a posteriori rispetto al momento dell’iscrizione, le ricevute di
pagamento vanno consegnate all’educatrice del Servizio Spazio Gioco.
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