LEZIONE MALNUTRIZIONE_studenti

Che cos’è la malnutrizione?
Stato di alterazione funzionale, strutturale
e di sviluppo dell’organismo
INTROITO/
UTILIZZAZIONE
NUTRIENTI
FABBISOGNI
E’ associata ad aumento della morbilità e
della mortalità!
MALNUTRIZIONE
CLASSIFICAZIONE
Globale (malnutrizione proteico-energetica):
• Ridotto apporto nutrizionale
• Aumento del dispendio energetico
• Perdita di nutrienti
•Selettiva (sindromi carenziali):
• Da deficit di vitamine
• Da deficit di sali minerali
• Da deficit di oligoelementi
• Da altre carenze nutrizionali
CAUSE
• Riduzione
•
•
•
•
•
apporto orale alimenti
Alterata digestione
Malassorbimento
Alterata utilizzazione nutrienti
Perdita nutrienti
Aumentati fabbisogni
Riduzione apporto orale nutrienti
• Anoressia (primitiva e secondaria)
• Nausea
• Disfagia
• Dolore
• Ostruzione gastrointestinale,
• Vomito
• Alterati livelli di coscienza,
• Alcoolismo
• Depressione
Alterata digestione
•
•
•
•
•
•
•
Colestasi,
Deficienza di disaccaridasi
Stasi batterica intestinale
Insufficienza pancreatica,
Fibrosi cistica,
Enterite da raggi,
Sindrome dell’intestino corto.
Malassorbimento
•
•
•
•
•
•
Malattia celiaca
Linfoma intestinale
Enterite da raggi
Sindrome dell’intestino corto
Sprue tropicale
Morbo di Whipple
Alterata utilizzazione dei nutrienti
• Insufficienza epatica
• Insufficienza renale
• Neoplasie
• Sepsi
• AIDS
• Ipertiroidismo
Perdita di nutrienti
•
•
•
•
•
Diarrea
Emorragie
Sindrome nefrosica
Dialisi
Drenaggio fistole digestive
Aumentati fabbisogni
•
•
•
•
•
•
Sepsi
Traumi
Ustioni
Neoplasie
Interventi chirurgici
Malattie infiammatorie croniche
Riserve teoriche uomo (74 kg)‫‏‬
150.000/2000= 75-80 gg
MALNUTRIZIONE
Variazioni del peso corporeo in condizioni diverse di
digiuno e dismetabolismo
•
Calo Ponderale (%)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
0
20% deplezione energetica
Digiuno
Trauma/Tumore
+Digiuno
30% mortalità
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Giorni
100
Etiopatogenesi
MALNUTRIZIONE DA DIGIUNO
periferia
Hyp othal amus
140 g
glucosio
75 g AA Gluconeo
genesi
100-200 g
glucosio
glicogeno
ac gr e
glicerolo
40 g ac gr e glicerolo
Breve digiuno (< 72 h)
secrezione insulina ↓ glucagone↑ catecolamine↑
glicogenolisi↑ lipolisi↑;
idrolisi TG e rilascio FFA e Glicerolo
gluconeogenesi da AA↑
periferia
Hyp othal amus
60 g
glucosio
20 g AA
60 g
C chetonici
Glucosio
C cheton
CHETOGENESI
Gluconeo
genesi
100 g ac gr e glicerolo
Digiuno prolungato (7 gg)
secrezione insulina ↓ ↓
Beta-ossidaz ac gr↑
chetogenesi↑
Adattam cervello a uso chetoni
ac gr e
glicerolo
•depositi glicogeno ↓ ↓
•spesa energetica attività
fisica ↓
•metabolismo basale ↓
Digiuno breve
Glicogenolisi
Ossidazione glucosio
↑ Lipolisi
Chetogenesi
↑ ↑ ↑ Catabolismo proteico
↑ Spesa energetica
Digiuno prolungato
Riduzione depositi glicogeno
↓ ↓ Ossidazione glucosio
↑ ↑ ↑ Lipolisi
↑ ↑ ↑ Chetogenesi
↑ Catabolismo proteico
↓ Spesa energetica
MALNUTRIZIONE DA “STRESS”
NEOPLASIA
Risposta cellulare:
- Citochine infiammatorie
- Ormoni catabolici
- Peptidi regolatori
IR
Produzione LMF PIF
↑ CORTISOLO
Proteolisi da attivazione
sistema proteolitico
proteosoma ubiquitina
dipendente
Gluconeogenesi
RISPOSTA CATABOLICA
ANORESSIA
Rilascio Ac grassi
↑ trigliceridi
Perdita massa
muscolare
PERDITA PESO CORPOREO
CACHESSIA
LMF=fattore mobilizzante lipidi
PIF= fattore inducente proteolisi
IR=Insulino resistenza
Mediatori delle alterazioni dell’ energia e
del metabolismo Proteico nella
cachessia da neoplasia
•
Citochine attivate da neoplasia: TNF-, interleuchina-1, 2 e 6, gammainterferone


•
Proteolysis-inducing factor*
•
•
•
 lipolisi periferica e lipogenesi epatica
 spesa energetica, incremento proteolisi
glicoproteina prodotto da cellule cancerose, dosabile in urina di pz con
cachessia da cancro ma non in pz senza cachessia , o con cachessia
da altre cause
? riproducibiltà
Lipid-mobilizing factor#
•
•
•
 lipolisi periferica (rilascio acidi grassi)
 lipogenesi periferica
Prodotta da cellule neoplastiche, che possono stimolare la sua
espressione in adipociti
*Nature 1996;379:739–742
*Br J Cancer 2001;84: 1599-1601
#Proc Natl Acad Sci USA 2004;101: 2500-05
MALNUTRIZIONE da stress
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ustioni;
necrosi (pancreatite acuta, necrosi ischemica);
Infezione grave e sepsi;
Traumi penetranti e contusivi;
Cellule neoplastiche;
Radiazioni;
Esposizioni ad allergeni;
Malattie croniche;
Inquinanti ambientali.
• I depositi di carboidrati sono depleti in 48 h (digiuno), 24 h (stress).
• L’unica fonte di glucosio è il glicogeno epatico.
•Il glicogeno muscolare è usato per i muscoli, la mancanza di G-6-P ne impedisce l’uso per altri tess.
Risposta omeostatica allo stress
chirurgico
• Perdita volumi
– Aumento frequenza e gittata
– Rilascio Aldosterone e ADH
• Danni tessutali
– Pathways neurali dalla ferita
• Ipotalamo:
– Stimolo al pancreas  glucagone insulina
– Stimolo a surrene   cortisolo, catecolamine
– Rilascio di citochine
• Dolore/Paura
– Catecolamine
ACTH
GH
ADRENAL.
CORTISOLO
LIPOLISI
ADIPOCITI
GLUCONEO
GENESI
EPATICA
PROTEOLISI
MUSCOL.
Hyp othal amus
SINTESI EPATICA
PROTEINE FASE
GLUCAGON.
ACUTA
IL-1
TNFa
IL-6
IL8
SISTEMA
IMMUNIT.
INSULINA
IGF1
TESTOST.
T3
PIRESSIA
IPERMETABOLI
SMO
MALNUTRIZ.
DA STRESS
periferia
Hyp othal amus
140 g
glucosio
250 g AA Gluconeo
genesi
200 g
Glucosio
CHETOGENESI
Tess
ischemici
Ac lattico
20 g ac gr e glicerolo
Risposta Neuroendocrina
Mobilizzazione substrati
(Glucosio/Glutammina/ac
grassi)
Insulino Resistenza
Incremento spesa
energetica
Gluconeogenesi
ACTH,
CORTISOLO,
GLUCAGONE,
CATECOLAMINE
ADH,ALDOSTER
Ritenzione
idrosalina
Proteolisi in tess periferici
negativizzaz bilancio azotato
Risposta infiammatoria
Incremento rame
Rilascio
NEFA
Sintesi proteine fase
acuta
Febbre
Riduzione ferro e
zinco
Anoressia
Citochine
TNFa IL-1, IL-6
Produzione
molecole ossidanti
Sintesi glucosio
Stimolo leucociti
Perdita massa muscolare e grassa
Metabolismo glucidico, proteico e lipidico
Stato postprandiale
Gluconeogenesi
Glicolisi
Ossidazione
Glucosio
Ciclo Glucosio
Digiuno prolungato
Reazione a Stress
.
Stato postprandiale
Digiuno prolungato
Reazione a Stress
Stato postprandiale
Digiuno prolungato
Reazione a Stress
Proteolisi
Protidosintesi
Ossidazione AA
Lipolisi in tess
adiposo
Ossidazione lipidi
Chetogenesi
Ciclo FA - Trigl
PREVALENZA DELLA MALNUTRIZIONE NEI PAZIENTI
OSPEDALIZZATI
40%
OSPEDALE
85%
CASE DI RIPOSO
E LUNGODEGENZE
McWriter and Pennengton (BMJ, 1994; 308:945-8)‫‏‬
Prevalenza Malnutrizione (perdita peso > 10%)
Nourissat et al Ann Oncol 18:1882, 2007
QUALI
CONSEGUENZE?
Effetti Malnutrizione -degenza
NO
SI
Diminuita
soppravvivenza
Weinsier et al. (USA 1979) 134 General medicine
12
20
p<0.01
Robinson et al. (USA 1987) 100 General medicine
9.2
15.6
p<0.01
Cederholm et al. (Sweden 205 Geriatrics
1995)
Naber et al. (NL 1997)
155 Internal medicine
18
43
p<0.01
12.6
20
p<0.01
Edington et al. (UK 2000) 850 Multidisciplinary
5.7
8.9
p<0.01
Correira and Campos
(ELAN 2003)
Kyle et al. (Switzerland
2004)
Pirlich et al. (Germany
2006)
9348 Multidisciplinary
10.1
16.7
p<0.01
652 Multidisciplinary
5.1
10.2
p<0.001
1886 Multidisciplinary
11
15
p<0.001
Stato Nutrizionale (SGA) preoperatorio e
conseguenze postoperatorie in chirurgia
addominale “maggiore”
SGA A: ben nutriti
SGA B: moderatamente malnutriti
SGA C: gravemente malnutriti
Baker NEJM 1982
Studi malnutrizione- mortalità
Lymphoma
Aviles et al 1995
Acute lymphatic
leukaemia†
Viana et al. 1994
Combination of TSF, AMC, albumin, transferrin, malnourished patients (index
<40) 14 months survival vs. 57 months (multivariate)
Malnutrition (height/weight z-score) was the most significant adverse factor
affecting duration of complete remission in a Cox's multivariate model.
Children with height for age z-score <−2 had a relapse risk of 8.2 (95%
confidence interval 3.1–21.9) relative to children with z-score >−2
Lung cancer
Patients who died within 6 months after diagnosis had significantly lower
Lai and Perng
values of all nutritional parameters (weight/height, TSF, MUAC, albumin,
1998
transferrin, creatinine index, and TLC) than those who survived more than 6
months
Gastric cancer
Malnutrition according to the NRI, correlated with mortality rates with a
Rey Ferro et al. postoperative mortality rate of 33.3% in the severely malnourished group and
1997
6.5% in the moderate group. In weight loss was greater in those patients who
died than in those who survived (p=0.06)
Pancreatic cancer Patients with phase angle <5.0° had a significantly shorter median survival time
Gupta et al. 2004 of 6.3 months (95% CI 3.5, 9.2), than those with phase angle >5.0° who had a
median survival time of 10.2 months (95% CI 9.6, 10.8); (p=0.02)
Colon cancer
Patients with a phase angle 5.57 had a significantly shorter median survival of
Gupta et al. 2004 8.6 months (95% CI: 4.8, 12.4), than those with a phase angle >5.57 who had a
median survival of 40.4 months (95% CI: 21.9, 58.8; p=0.0001)
CONSEGUENZE DELLA
MALNUTRIZIONE
PRIMARIE
SECONDARIE
Guarigione ferite
Morbilità
Funzionalità intestinale
Durata della degenza
Funzionalità muscolare
Impiego di farmaci
Risposta ventilatoria
Durata della riabilitazione
Risposta immunitaria
Qualità di vita
Rischio di infezioni
Mortalità
Rischio complicanze
Costi di gestione sanitaria
CARATTERISTICHE DEI TEST
DIAGNOSTICI PER LA VALUTAZIONE
DELLO STATO NUTRIZIONALE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Semplice determinazione
Non invasività
Riproducibilità nel tempo
Affidabilità
Sensibilità
Predittività
Basso costo
I step: Screening

Obiettivo: Identificare rapidamente soggetti a rischio malnutrizione
e avviarli a valutazione stato nutrizionale

Parametri necessari:
»
»
»
»

Alcuni considerati
già Valutazione
Stima situazione attuale: IMC
Eventuale instabilità situazione clinica: perdita peso
Probabilità di peggioramento: Riduzione assunzione cibo
Ulteriore peggioramento dovuto alla malattia: Riduzione appetito/catabolismo
Strumenti utilizzati:
»
»
»
»
»
»
»
Malnutrition Screening tool (MST) (in oncologia)
Malnutrition Universal Screening tool (MUST) (in comunità)
Patient Generated Subjective Global Assessment (PGSGA)
Subjective Global Assessment (SGA) (suggerito da ASPEN)
Nutrition risk index (NRI)
Nutrition risk screening 2002 (NRS 2002) (suggerito da ESPEN)
Mini Nutritional Assessment (MNA) (in anziani)
Malnutrition Screening
Tool (MST)
Domande
Punteggio
Hai perso peso in maniera involontaria?
NO………………………………………
NON SO…………………………………
0
2
Se SI quanti Kg hai perso?
0.5 – 5.……………………….
>5 – 10…………………….
>10 – 15……………………
>15 …………………………..
non so …………………………
Staimangiando poco per scarso appetito?
No
SI
1
2
3
4
2
1
2
TOTALE
Se il totale è 2 o piu è utile la valutazione
Ferguson, M. Capra, S. Bauer, J.
Banks, M. Nutrition.
1999;15:458-64.
Punteggio “perdita peso”
Punteggio “BMI”
Punteggio “effetto della malattia”
(non programmata in 3-6 mesi)
BMI > 20.0 (> 30 obesità)
=0
BMI = 18.5-20.0
=1
BMI < 18.5
=2
Perdita peso < 5%
=0
Perdita peso 5-10%
=1
Perdita peso > 10%
=2
Aggiungere un punteggio di 2 se non
c’è stata o se probabilmente non ci
sarà assunzione di nutrienti per un
tempo > 5 gg
Somma tutti i punteggi
Rischio complessivo di malnutrizione e linee guida per la gestione del paziente
0 Basso rischio
Cure cliniche di routine
1 Medio rischio
≥ 2 Alto rischio
Osservazione
Trattamento
Ripetere lo screening:
•Documentare l’apporto dietetico per
•Riferirsi a un nutrizionista per il
•ospedale: settimanalmente
3 giorni se il soggetto è in ospedale o se
supporto nutrizionale
•cure domiciliari: mensilmente
in cura domiciliare
•Migliorare o incrementare l’apporto nutrizio_
•comunità: annualmente per gruppi particolari
•Se l’apporto dietetico è migliorato o
nale complessivo
(per es. pazienti di età > 75 anni)
adeguato, minima attenzione clinica; se
•Monitorare e riesaminare il piano di cura
nessun miglioramento accurato monitoraggio
ospedale: settimanalmente
•Ripetere lo screening
cure domiciliari: mensilmente
ospedale:settimanalmente
comunità: mensilmente
cure domicilari: almeno mensilmente
comunità: almeno ogni 2-3 mesi
Bassa variabilità tra operatori
Buona predittività
VALUTAZIONE STATO NUTRIZIONALE
SCOPO:
1.
2.
3.
4.
5.
Accertare (confermare) esistenza
malnutrizione
Valutare la gravità della malnutrizione
Individuare i pazienti che necessitano di
terapia nutrizionale
Individualizzare la terapia
Valutare l’efficacia del trattamento
COME VALUTARE LO STATO NUTRIZIONALE
1.
2.
3.
4.
Anamnesi
Valutazione dell’apporto alimentare
Esame obiettivo (+dati antropometrici)‫‏‬
Valutazione consumi (metabolismo
basale)‫‏‬
5. Esami biochimici
6. Esami immunologici
7. Esami strumentali
ANAMNESI
1. Peso perso (% e in quanto tempo)
2. Problemi di masticazione o di
deglutizione (disfagia)
3. Anoressia
4. Disturbi gastroenterici (nausea,
vomito, diarrea, stitichezza)
5. Astenia
6. Uso farmaci
7. Consumi alimentari
ESAME OBIETTIVO
 edemi arti inferiori, ascite
 edemi sacrali, piaghe da decubito
 masse muscolari ipotrofiche e pannicolo adiposo scarso
 manifestazioni cutaneo mucose ed annessi cutanei:
• CAPELLI: fragili, secchi, radi, cadenti
• OCCHI: affossati, arrossati, disidratati
• LABBRA: tumefatte, rosse, con fessure ai lati
• GENGIVE: sanguinanti, rosse
• LINGUA: tumefatta, rossa, fessurata
• CUTE: secca, iperpigmentata, desquamata
• UNGHIE: a forma di cucchiaio, fragili, rigate
• VISO: pallido
• alterazioni neuro-muscolari, muscolo-scheletriche (tremori, fascicolazioni,
movimenti involontari)
• Valutazione funzionale
PRINCIPALI MANIFESTAZIONI CLINICHE DI
MALNUTRIZIONE
ORGAN
O
QUADRO CLINICO
PROBABILE CARENZA
NUTRIZIONALE
-CONDIZIONI GENERALI
CALO PONDERALE, ASPETTO EMACIATO
PROTEINE ED ENERGIA
-CUTE
DERMATITE
PROTEINE, Zn,VIT A
-SOTTOCUTE
ASSOTTIGLIATO
PROTEINE ED ENERGIA
EDEMA
PROTEINE, TIAMINA
-MUCOSE
PALLIDE
FERRO, VIT E
-UNGHIE
COILONICHIA
Fe,carenza di aa solforati
FRAGILITA’, STRIATURE
ASPECIFICA
ALTERAZIONE COLORE E STRUTTURA
PROTEINE ED ENERGIA
PERDITA DEI CAPELLI
Zn, AG ESSENZIALI, Fe
LESIONI ANGOLARI BILATERALI, CHEILOSI
PROT,Fe,VIT B 12 e B 6,ac.
-CAPELLI
-LABBRA
folico, niacina, riboflavina
-SCHELETRO
ATROFIA MUSCOLARE
PROTEINE, ENERGIA
VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA
IMC
IMC
categoria
(m2)
BMI (kg m-2)
PESO (Kg)
ALTEZZA
categoria
PESO
< 18.5
MALNUTRIZIONE
18.5-20
SOTTOPESO
20-25
PESO IDEALE
25-30
SOVRAPPESO
> 30
OBESITA’
In genere ben correlato
alla % di massa grassa
ma in alcune situazioni
non in grado di
discriminare tra i distretti
corporei
VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA
CIRCONFERENZE
Le circonferenze corporee esprimono le
dimensioni trasversali di vari segmenti
corporei.
Sono
indici, oltre che dello stato di nutrizione
(es.crf del braccio) anche della distribuzione del
grasso corporeo (es.crf della vita e dei fianchi) e
della crescita
(es. crf(misurata
del cranio).
La circonferenza
del braccio
esattamente a metà
distanza tra acromion e olecrano a gomito flesso di 90°
nel braccio non dominante), è una tecnica antropometrica
di notevole valore in quanto permette di ottenere una
stima della circonferenza
muscolare
nella
stessa
V.N= M ≥ 22.8
cm
F ≥ 20.9
cmsede.
VALORI CLINICAMENTE SIGNIFICATIVI
PER MALNUTRIZIONE
MASCHI
FEMMINE
≥ 20.1 cm
malnutrizione lieve
≥ 18.6 cm
> 15.2 cm
malnutrizione media
> 13.9 cm
≤ 15.2 cm
malnutrizione severa
≤ 13.9 cm
ESAMI STRUMENTALI
Stato
Nutrizionale
Consumi
VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA
PLICHE
Metodo più comune per stimare il grasso corporeo,
poiché il grasso sottocutaneo che si stima con il
plicometro ne rappresenta una frazione costante In
Pliche più utilizzate: tricipitale, bicipitale, sottoscapolare, sovrailiaca
media, circa il 50% del tessuto adiposo è
La plica tricipitale si misura sul lato posteriore del braccio a metà distanza tra
sottocutaneo.
l’estremità
dell’acromion e dell’olecrano
Plica bicipitale: stessa altezza ma sul lato anteriore del braccio
Plica sottoscapolare: sotto la punta inferiore della scapola, a 45° rispetto alla
verticale
Plica sovrailiaca: sopra la cresta iliaca, lungo la linea ascellare media
LATO NON DOMINANTE DEL CORPO
V.N= M ≥ 11.3 mm
F ≥ 14.9 mm
VALORI CLINICAMENTE SIGNIFICATIVI
PER MALNUTRIZIONE
MASCHI
FEMMINE
≥ 10 mm
malnutrizione lieve
≥ 13.2 mm
> 7.5 mm
malnutrizione media
> 9.9 mm
≤ 7.5 mm
malnutrizione severa
≤ 9.9 mm
FUNZIONE MUSCOLARE
•VALUTAZIONE DELLA FORZA DELLA STRETTA DI MANO
(HANDGRIP STRENGHT). Metodica semplice, necessita di un dinamometro,
ma comporta la collaborazione del paziente. Sensibilità del 90% nel predire le
complicanze postoperatorie
•ELETTROSTIMOLAZIONE DEL NERVO ULNARE. A livello del pollice,
che determina contrazione del muscolo adduttore del polso. La metodica non
necessita della collaborazione del paziente e non viene modificata da sepsi,
farmaci, traumi, interventi chirurgici e anestesia. Invece il digiuno determina
specifiche alterazioni, con ridotta contrazione e comparsa precoce di fatica
muscolare, simili a quelle che si osservano a carico del diaframma del paziente
malnutrito
La funzione muscolare risponde prontamente alla terapia nutrizionale, ancor
prima che si modifichino i livelli di azoto corporeo e il contenuto proteico
dell’organismo.‫‏‬Questi‫‏‬test‫‏‬funzionali‫‏‬si‫‏‬sono‫‏‬dimostrati‫‏‬superiori‫‏‬a‫‏‬peso,‫‏‬
CMA, albuminemia, perdita di peso nel predire lo sviluppo di complicanze
Ancora non è chiaro se il miglioramento degli indici di funzione muscolare
attraverso la terapia nutrizionale determini anche un miglioramento della
prognosi
CUT OFF (85%) HANDGRIP
maschi
Kg
femmine
ETA’
Webb et al JPEN 1989;13:30
BIA
ALBUMINA
INTERVALLO DI NORMALITA’: 3.5 – 5 g/dl
EMIVITA: 15 – 19 giorni
IPOALBUMINEMIA: indice prognostico
dell’aumentata morbilità, mortalità e tempo di
degenza tra i pazienti ospedalizzati.
LIMITAZIONI AL SUO IMPIEGO:
1. Distribuita in un pool corporeo ampio, soprattutto extravascolare (solo 30-40% nel siero).
Modifiche che avvengono al di fuori dello spazio intravascolare non possono essere rilevate nel
siero: il pool corporeo totale si può ridurre di 1/3 prima della comparsa di alterazioni
2. Ipoalbuminemia non è presente in tutte le condizioni di iponutrizione. Caratteristica del
Kwashiorkor, mentre in adulti volontari sani a semidigiuno protratto per 6 mesi si verifica solo
una modesta riduzione (2%)
3. Il suo metabolismo è alterato da diverse condizioni morbose: malassorbimento, epatopatie,
nefropatie, infezioni, traumi, neoplasie, squilibri osmotici ed ormonali
4. Importante standardizzare il prelievo; posizione ortostatica, aumentando la pressione idrostatica
negli arti inferiori, tende a lieve emoconcentrazione. Variazioni % fino al 10-15% (anche Hb,
Ht, Ca, K). Si spiega così la ↓ di questi parametri nei pazienti pochi giorni dopo
l’ospedalizzazione
PREALBUMINA
INTERVALLO DI NORMALITA’: 10-40 mg/dl
EMIVITA: 1-2 giorni
Proteina di trasporto per gli ormoni tiroidei, presente in circolo in forma di complesso con RBP
Breve emivita, pool totale contenuto
Possiede un’alta concentrazione di triptofano (ruolo chiave nell’inizio della sintesi proteica)
Ha uno dei più alti rapporti di aa essenziali vs non essenziali rispetto a qualsiasi altra proteina dell’organismo
La sua concentrazione plasmatica risponde rapidamente ai “cambiamenti” dell’apporto dietetico ed è ben correlata
alle variazioni del bilancio azotato
Miglior indicatore dello status delle proteine viscerali e del bilancio dell’azoto rispetto all’albumina e alla
transferrina
Molto utile anche come indicatore dell’adeguatezza del piano di trattamento nutrizionale
I suoi livelli circolanti sono influenzati dalla disponibiltà della tiroxina che funge da proteina di trasporto
(attenzione al suo utilizzo nei distiroidismi!)
Può essere bassa in pz. non malnutriti ma settici o dopo somministrazione di citochine, ormoni e trapianto di
midollo osseo
IR ne aumenta la concentrazione, insuff. epatica può diminuirla
TEST IMMUNOLOGICI
•CONTA DEI LINFOCITI TOTALI: sono ormai stati sviluppati degli standard per l’interpretazione
nutrizionale della conta dei linfociti totali:
1500-1800/mm3= lieve malnutrizione
900-1500/mm3= malnutrizione moderata
< 900/mm3= malnutrizione grave
L’utilizzo della conta dei linfociti totali va riservato a quei pazienti nei quali infezioni, neoplasie,
stress metabolico o l’uso di steroidi o di farmaci immunosoppressivi non sono presenti
•IMMUNOCOMPETENZA: l’immunocompetenza, misurata attraverso la ipersensibilità cutanea
ritardata, è un indice di morbilità e mortalità. Va tuttavia ricordato che sebbene l’immunocompetenza
e la ipersensibilità cutanea ritardata siano influenzate dalla malnutrizione grave, altri fattori possono
incidere significativamente. Infezioni (virali, batteriche e granuolomatose), alcune malattie (uremia,
cirrosi, epatite, trauma, ustioni ed emorragia), farmaci (corticosteroidi, immunosoppressori,
cimetidina, warfarin), l’anestesia e gli interventi chirurgici alterano la conta dei linfociti totali e la
ipersensibilità cutanea ritardata in assenza di malnutrizione. Inoltre, il semplice drenaggio di un
ascesso può migliorare uno stato anergico. Pertanto, pur sottolineando la potenziale capacità di predire
la comparsa di complicanze, ma anche l’incapacità di separare gli effetti della malnutrizione da quelli
della malattia di base, è difficile giustificare l’utilizzo di questi test come indicatori affidabili dello
stato di nutrizione del singolo paziente
STATO GRAVE
MALNUTRIZIONE
• Perdita di peso non intenzionale
maggiore del 10% del peso corporeo
associata
• Albumina sierica < 3.5 mg/dL.
• IMC < 18,5
Scopo terapia
• Migliorare sopravvivenza
• Ridurre effetti collaterali terapie
• Migliorare la qualità della vita
In Chirurgia
• Ridurre Infezioni
• Ridurre degenza
• Ridurre altri effetti collaterali
Complicanze correlate a
trattamento nutrizionale
Bozzetti et al Clin Nutrion 2007; 26:698
SIF=Fluidi endovena standard
TPN=parenterale totale
EN= enterale
IEEN=Immunomodulante enterale
Complicanze correl a trattam
nutrizionale
Bozzetti et al Clin Nutrion 2007; 26:698
SIF=Fluidi endovena standard
TPN=parenterale totale
EN= enterale
IEEN=Immunomodulante enterale
SUPPORTO
NUTRIZIONALE
ALIMENTI
FORTIFICATI
NUTRIZIONE
ENTERALE
ORALE
TRAMITE
SONDINO
NUTRIZIONE
PARENTERALE
TRAMITE
STOMIA
Criteri di Scelta della Nutrizione Artificiale
Intestino funzionante
ONS
Capace di
alimentarsi
per os
SI
NO
Enterale
< 30 gg
Sonda nasogastrica/digiunale
Parenterale
> 30 gg
< 15gg
> 15 gg
Gastro/
digiunostomia
Periferica
Centrale
Obiettivi nutrizionali raggiunti?
SI
Continua Enterale
NO
Integrazione con NP
Nutrizione per os

Prima scelta, se fattibile
» Intervento sulla dieta
» Controllo di sintomi collaterali
(nausea, anoressia, diarrea, etc.)‫‏‬
» Utilizzo di integratori nutrizionali
» ‘igiene’‫‏‬nutrizionale
» Costo contenuto
Nutrizione enterale
» Di seconda scelta, rispetto a NO
» Richiede posizionamento sonda o
stomia
» Problemi logistici-organizzativi
» Poco tollerata in corso di chemio o
radioterapia
» Interferisce con sintomi gastroenterici
» Male accettata dal paziente
» Costo contenuto
Nutrizione parenterale
» Di terza scelta, rispetto a NO e NE
» Richiede CVC (talora però già
presente per chemioterapia)‫‏‬
» Problemi logistici-organizzativi
» Meglio accettata dal paziente
oncologico
» Non interferisce con tratto GI
» Costo più elevato
» Complicanze (infezione CVC)‫‏‬