Ernia diaframmatica e peritoneo-pericardica: trattamento chirurgico

Ernia diaframmatica e peritoneo-pericardica: trattamento chirurgico
Pisani G., DVM, Dipl. ECVS, Lunimare, ORTONOVO (SP)
Il diaframma è una struttura muscolotendinea che separa la cavità toracica da quella addominale.
L’assenza di integrità congenita o acquisita di questa importante struttura anatomica determina una
comunicazione fra le due cavità splancniche: la porta erniaria. La dislocazione di organi e/o visceri
dalla cavità addominale alla cavità toracica, ernia diaframmatica, è responsabile dell’insorgenza di
sintomi. Le ernie diaframmatiche (ED) possono essere paucisintomatiche e subdole o manifestarsi
con quadri clinici “quasi patognomonici”.
Vista la condizione meccanica della malattia la terapia elettiva è da considerarsi esclusivamente di
tipo chirurgico con l’obiettivo di riposizionare le strutture anatomiche dislocate e di ricostruire la
porta erniaria ripristinando la tenuta del diaframma.
Come trattiamo soggetti i cui proprietari non accettano una terapia chirurgica?
Sicuramente dobbiamo far tesoro dell’esperienza derivante da pazienti nei quali diagnostichiamo
ernia diaframmatica in completa assenza di sintomi clinici dove la ricostruzione anamnestica ci
permette di individuare una causa scatenante presentatasi molto tempo prima, tempo trascorso
svolgendo una vita esteriormente normale addirittura, in alcuni casi, una vita in condizioni
particolari: es. attività venatoria, gravidanza e parto.
Questi pazienti non devono deviare dalla fermezza della nostra proposta terapeutica chirurgica volta
al ripristino di una condizione anatomica.
Terapia
L’ernia diaframmatica può presentarsi come emergenza chirurgica se il paziente mostra un grave
stato di stress respiratorio che non risponde alle terapie mediche adeguate, se i visceri erniati sono
meteorici (spt. stomaco) e non riusciamo a decomprimerli, se si sospettano emorragia e ipovolemia
(es. per torsioni o rotture di fegato o milza erniati), se ci troviamo di fronte ad un’ernia incarcerata (
con conseguente dolore addominale intrattabile, ….).
In qualsiasi altra condizione occorre prima stabilizzare il paziente. La mortalità aumenta nei casi
operati durante le prime 24 ore dal ricovero, e può arrivare anche al 33%1, 10.
Appena anestetizzato e per tutta l’esecuzione dell’intervento, manteniamo il paziente in posizione di
leggero antitrendellemburg per ridurre la compressione cardio polmonare e favorire la respirazione
ed il circolo.
Indipendentemente dal posizionamento del paziente sul tavolo operatorio la preparazione del campo
deve essere molto ampia, interessando la regione sternale caudale e le pareti toraciche. In questo
modo si potrà eseguire un ampliamento della breccia operatoria, qualora si ritenga necessario, senza
interrompere la sterilità.
Gli accessi chirurgici possono essere:
• celiotomia mediana: utilizzata nella maggior parte dei casi.
• celiotomia mediana + sternotomia mediana caudale: frequentemente si inizia con la prima
parte per poi, nel caso di ernie croniche con aderenze non facilmente risolvibili, ampliare
con la sternotomia mediana caudale.
• toracotomia laterale a livello di 8° spazio: infrequete
• transtoracico: infrequente
Una volta aperto l’addome si deve, appena evidenziabile il polmone, relazionare all’anestesista
l’entità dell’espansione polmonare macroscopica.
Il legamento falciforme può essere asportato; si identifica l’ernia, decidendo se l’incisione è
sufficiente per esporre adeguatamente il diaframma, si posizionano i divaricatori addominali
proteggendo la parete addominale.
Il riposizionamento degli organi erniati va eseguito con estrema delicatezza per evitare rotture di
organi (perché intrappolati o aderenti) con conseguenti emorragie e/o fuoriuscita di materiale
contaminante.
In questa fase possiamo incontrare altre situazioni patologiche che complicano la nostra chirurgia:
torsioni di lobi epatici o polmonari (vanno asportati in base le alterazioni), strangolamenti e/o
torsioni intestinali (possono necessitare di enterotomia).
I bordi della porta erniaria possono essere ravvivati, soprattutto nelle forme croniche, per facilitare
la cicatrizzazione. La ricostruzione avviene con sutura a punti semplici staccati, continua, di Ford,
incrociati. Si utilizza filo di sutura assorbibile sia monofilamento che intrecciato.
La sutura comincia dalla porzione più dorsale (solitamente la più difficile da raggiungere).
La chiusura della breccia deve avvenire senza provocare eccessiva tensione; può essere una sutura
diretta della lacerazione, nel caso in cui sia presente una disinserzione del diaframma dal costato si
può usare la sutura circumcostale. L’avanzamento dell’inserzione del diaframma, un mesh di
polipropilene + omento, oppure un lembo muscolo-peritoneale ricavato dal muscolo trasverso
dell’addome sono metodiche utilizzate in caso di mancanza di sostanza.
L’avanzamento del diaframma è la metodica più semplice e più frequentemente applicata.
Nel caso in cui la rottura del diaframma interessi lo iato esofageo o il foramen della vena cava, la
ricostruzione di questi deve essere eseguita in maniera adeguata per non portare allo strozzamento
di organi o vasi né favorire il ripresentarsi di ernie iatrogene.
L’applicazione di un drenaggio toracico è passaggio obbligato in presenza di condizioni settiche o
flogistiche, per alcuni è costantemente indicato durante la chiusura della cavità toracica. In questi
casi, prima di iniziare la ricostruzione della porta erniaria, il drenaggio verrà posizionato e ancorato.
Le forme congenite, fra questa l’ernia peritoneo pericardica, sono dovute ad agenesia di parti del
diaframma o possono risultare dalla mancata fusione di sue componenti durante l’embriogenesi.
Secondo una più vecchia distinzione sono considerate le forme vere di e.d. poiché gli organi erniati
sono raccolti in un sacco erniario. Sono rare nel cane e nel gatto.
Si osservano più frequentemente in neonati o in giovani animali senza anamnesi di possibile
trauma.
Terapia ernia Peritoneo pericardica
La terapia è esclusivamente chirurgica.
Si esegue una celiotomia mediana anteriore, si rimuove il legamento falciforme e si evidenzia la
porta erniaria.
Il contenuto dell’ernia va delicatamente ridotto in addome, utilizzando, se possibile, la dissezione
smussa digitale per risolvere le eventuali aderenze. In alcuni casi può rendersi necessario
un’incisione del diaframma per ampliare la porta erniaria.
Nei pazienti adulti si rende spesso necessario ampliare la breccia con una sternotomia mediana
posteriore ed è più frequente dover trattare aderenze con il sacco pericardico: in questi casi si può
tentare di risolverle per via smussa oppure si può essere obbligati ad incidere il pericardio lasciando
la porzione aderente attaccata all’organo addominale. La chiusura del difetto creatosi nel sacco
pericardico non è necessaria.
La valutazione degli organi (spt lobi epatici necrotici) riposizionati in addome può consigliarne la
loro parziale escissione.
La chiusura del difetto diaframmatico parte dalla porzione più lontana (solitamente dorsale) in
direzione centrifuga. La sutura può avvenire con punti singoli o in continua, utilizzando un
monofilamento assorbibile o non, di un calibro proporzionato alla taglia del paziente.
Si posizionano dei punti di ancoraggio sullo sterno e parasternali, si attuano le manovre di chiusura
del torace e si serrano i punti preposizionati.
Nel caso di difetti molto ampi che possono produrre notevole tensione sui punti di sutura possiamo
ricorrere a tecniche di salvataggio come:
• sutura di accostamento sull’arco costale,
• uso di un flap con il pericardio o di un lembo libero di pericardio,
• uso di un mesh di polipropilene con un lembo peduncolato di omento.
La parte restante della procedura chirurgica segue le indicazioni date per il trattamento delle forme
traumatiche rispettando l’accortezza di drenare il sacco pericardio se non vi è netta comunicazione
con il cavo pleurico.
Complicazioni post-chirurgiche, gestione del paziente nel perioperatorio
Il postoperatorio impone al veterinario un monitoraggio attento del paziente.
Tra le varie complicazioni che si possono presentare ricordiamo:
• pneumotorace → drenaggio toracico (chiuso o aperto);
• febbre → decidere per eventuale terapia antibiotica;
• ipotermia (soprattutto in caso di interventi per correggere ernie croniche, che richiedono
lunghi tempi con addome aperto, pazienti giovani) → occorre assolutamente prevenire
questa evenienza utilizzando anche durante la chirurgia tutti i mezzi per mantenere la
temperatura corporea (tappeti riscaldati, contenitori con acqua calda, fluidi riscaldati);
• shock → fluidoterapia (spt colloidi),
• anemia secondaria a perdita di sangue → trasfusioni di sangue intero o suoi derivati;
• edema polmonare da riespansione → la sua comparsa è quasi sempre fatale. Bisogna
prodigarsi per prevenirlo evitando pressioni troppo elevate durante la ventilazione
intraoperatoria;
• recidiva dell’ernia nella stessa sede o in sede differente.
Prognosi
E’ estremamente variabile in funzione della gravità dei sintomi.
La terapia chirurgica eseguita su pazienti stabilizzati diminuisce notevolmente la mortalità.
Problemi, propositi:
Scelta oggettiva del momento chirurgico
Posizionamento del drenaggio
Valutazione della ripresa funzionale
E i pazienti non operati o con riscontro occasionale?
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