Il counting dei CHO nei pazienti con diabete di tipo 2 insulino

LAVORO ORIGINALE
Il counting dei CHO nei pazienti con diabete di tipo 2
insulino-trattati: follow-up a 3 anni
Carrai E, Magri V, Di Lembo S, Ruggeri P
Centro Diabetologico ASST, Cremona
RIASSUNTO
Background. La tecnica del counting dei carboidrati (CHO) può essere applicata ai pazienti diabetici di tipo 2 insulino-trattati
che siano motivati all’apprendimento della metodica e interessati a praticarla nella gestione quotidiana della malattia diabetica.
Obiettivi. Valutare gli effetti di un programma di counting dei CHO su un campione di pazienti diabetici di tipo 2 monitorando
emoglobina glicata (HbA1c), BMI (body mass index) e unità di insulina giornaliere al termine del percorso educazionale e
rispettivamente dopo 3 e 6 mesi, e 1 e 3 anni.
Materiale e metodi. Nel 2011 sono stati arruolati e hanno terminato il percorso del counting dei CHO 55 pazienti ambulatoriali
con diabete di tipo 2, in terapia con regime basal-bolus. I pazienti hanno seguito un percorso strutturato con la dietista.
Risultati. Dopo l’intervento educativo abbiamo osservato una riduzione statisticamente significativa di HbA1c (8,1 ± 1,1 vs 7,2
± 0,8; p < 0,001), del BMI (26,4 ± 3,7 vs 26,2 ± 3,6; p < 0,05) e delle unità di insulina medie giornaliere utilizzate (46,5 ± 21,6
vs 42,8 ± 21,7; p < 0,001). La riduzione di HbA1c e unità di insulina medie giornaliere, si mantiene anche dopo 1 e 3 anni dal
termine del percorso.
Conclusione. Nei pazienti diabetici di tipo 2 la tecnica del counting dei carboidrati permette un miglioramento dei parametri
metabolici: riduzione di HbA1c e delle unità di insulina medie utilizzate.
SUMMARY
CHO counting for insulin-treated type 2 diabetes patients: three-year follow-up
Background. Carbohydrate (CHO) counting can be used by patients with type 2 diabetes treated with insulin who are willing to learn
and practice the method.
Objectives. To analyze the effects of a CHO counting program in a group of patients with type 2 diabetes by monitoring glycated
hemoglobin (HbA1c), body mass index (BMI), and daily insulin units at time 0, 3 months, 6 months, 1 year, and 3 years after completing
the educational program.
Methods. In 2011, 55 outpatients with type 2 diabetes following a basal-bolus insulin regimen entered and completed the CHO
counting program. They all followed a structured program with the dietician.
Results. At the end of the educational program, there were significant reductions in HbA1c (8.1 ± 1.1 vs 7.2 ± 0.8; p < 0.001), BMI
(26.4 ± 3.7 vs 26.2 ± 3.6; p < 0.05), and mean number of insulin units used per day (46.5 ± 21.6 vs 42.8 ± 21.7; p < 0.001). The
reductions of HbA1c and mean total daily insulin requirement were confirmed one and three years after completion of the program.
Conclusion. For patients with type 2 diabetes CHO counting can improve metabolic parameters, including reductions in HbA1c and total
daily insulin units.
Introduzione
La terapia medica nutrizionale (MNT) rappresenta ancora, a oggi, il cardine della cura nella malattia diabetica,
nonostante l’evoluzione della terapia farmacologica(1).
Qualunque sia il tipo di diabete e il trattamento farmacologico, l’aderenza alla terapia nutrizionale è indispensabile per ottimizzare il controllo metabolico. Il programma
nutrizionale e il contenuto dei nutrienti deve essere adeguato al soggetto in termini quali/quantitativi e individualizzato in relazione alle abitudini alimentari(2).
Nella terapia del diabete sono stati usati negli anni diversi sistemi di pianificazione alimentare. I carboidrati
(CHO) sono il macronutriente maggiormente responsabile dell’andamento glicemico, influenzato sia dalla
quantità sia dal tipo di CHO. Il calcolo dei CHO non è un
Corrispondenza: dott.ssa Patrizia Ruggeri, Centro Diabetologico, ASST Cremona, viale Concordia 1, 26100 Cremona
e-mail: [email protected]
Pervenuto il 22-01-2016 • Revisione del 17-02-2016 • Accettato il 24-02-2016
Parole chiave: conteggio dei carboidrati, diabete di tipo 2, terapia insulinica basal-bolus • Key words: carbohydrate counting, type 2 diabetes, basal-bolus insulin therapy
Abbreviazioni: BMI, body mass index, indice di massa corporea; CHO, carboidrati; HbA1c, emoglobina glicata; MNT, medical nutrition
therapy, terapia medica nutrizionale.
G It Diabetol Metab 2016;36:9-14
9
Carrai E et al.
concetto recente: in letteratura infatti, già subito dopo
la scoperta dell’insulina, sia negli Stati Uniti sia in Europa(3), veniva utilizzato questo tipo di approccio per pianificare il pasto del diabetico, soprattutto al fine di
determinare la dose di insulina necessaria(2,4).
Questo modello nutrizionale consente un’ottimizzazione
della terapia e richiede un’educazione del paziente. Rispetto a un programma dietetico tradizionalmente impostato sulla base delle liste di scambio o equivalenti, il
counting dei CHO è più flessibile, facile da apprendere.
Prevede un training di formazione del paziente, differenziato per livelli di apprendimento, interazione tra medico
diabetologo, dietista e infermiere per verificare l’abilità
del paziente nell’apprendimento del metodo e nella gestione della terapia(5).
Il counting dei carboidrati rappresenta il gold standard
nel paziente diabetico di tipo 1 in terapia insulinica intensiva e con CSII. Può essere rivolto tuttavia anche ai
pazienti di tipo 2 in terapia basal-bolus che siano motivati ad attuare l’autogestione della malattia o che abbiano abitudini di vita che richiedano un’estrema
flessibilità(6).
Evidenze scientifiche
È un approccio nutrizionale utilizzato anche nel DCCT
nel 1993(7). Nel corso dello studio i pazienti che erano in
grado di adeguare la dose preprandiale di insulina in base
al contenuto di CHO del pasto ottenevano la maggiore
riduzione di HbA1c. I risultati avevano dimostrato che i
pazienti che non adeguavano la dose di insulina ai carboidrati presenti nei pasti, rispetto a quelli che invece lo
facevano, presentavano valori di HbA1c mediamente più
alti dello 0,5%.
Nel 2002 lo studio DAFNE(8) aveva valutato se un corso
di addestramento alla terapia insulinica intensiva, abbinato a una maggiore libertà nelle scelte alimentari, potesse portare a un miglioramento sia del controllo
glicemico sia della qualità di vita(9,10).
A sei mesi dall’inizio dello studio il valore di HbA1c era ridotto dell’1% e a distanza di 12 mesi i valori di HbA1c
rimanevano significativamente migliorati.
Sono stati effettuati molti altri studi volti a comprendere
se l’utilizzo di questa tecnica, nella normale pratica clinica, fosse in grado di stabilire vantaggi riportati nei trial
clinici(11-14).
I recenti studi in merito al conteggio dei carboidrati nei
pazienti in terapia basal-bolus di tipo 2(15-18) evidenziano
tutti una riduzione significativa di HbA1c al termine del
percorso(19).
Il conteggio dei carboidrati è efficace nel controllo glicemico, supportato da un team dedicato, anche applicato ai pazienti con diabete di tipo 2 ricoverati in
ospedale(20).
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Scopo dello studio
Lo scopo del presente studio consiste nel valutare come
il programma di counting dei CHO influenzi parametri
metabolici in un campione di pazienti diabetici di tipo 2
in terapia insulinica sia nel breve (a distanza di 3 e 6 mesi)
sia nel lungo termine (1 e 3 anni).
Materiale e metodi
Campione
Nel 2011 sono stati arruolati 102 pazienti con diabete di
tipo 2, regolarmente seguiti c/o il Centro Diabetologico
dell’Azienda Istituti Ospitalieri di Cremona, in terapia con
regime insulinico basal-bolus. I pazienti erano 30 donne
e 72 uomini.
Criteri di inclusione:
– diabete di tipo 2 in terapia basal-bolus;
– età > 18 anni.
Criteri di esclusione:
– gravidanza;
– terapia combinata;
– insufficienza cardiocircolatoria;
– insufficienza epatica;
– insufficienza renale cronica.
Il percorso è stato proposto a pazienti con scarso controllo metabolico attribuibile a un’assunzione non costante di CHO al singolo pasto e a coloro che desideravano cambiare il proprio approccio nutrizionale per
ragioni lavorative e/o sociali.
Nell’arco di 3 mesi tutti i pazienti hanno effettuato, a cadenza quindicinale, otto incontri con la dietista, di cui
6 colloqui individuali e 2 incontri educativi di gruppo.
Tutti i pazienti hanno seguito un percorso strutturato programmato presso il nostro Centro al fine di apprendere
e mettere in pratica la tecnica del conteggio dei CHO
nella gestione quotidiana della malattia diabetica.
Percorso
Per ciascun paziente gli obiettivi del percorso erano rappresentati da:
1) conoscere cosa sono i CHO, in quali alimenti sono
contenuti e in quale quantità, e come saperli stimare;
2) sapere come scambiare diversi alimenti contenenti
CHO, mantenendo costante l’apporto per singolo
pasto;
3) individuare il rapporto insulina/CHO per adattare la
terapia insulinica ai CHO introdotti con i pasti(21).
Il programma educativo è stato così sviluppato:
1° Incontro. Presentazione al paziente dello scopo della
tecnica del counting dei CHO e del percorso formativo
stesso, sottolineando i tempi e l’impegno richiesto; consegna del diario settimanale e istruzione alla sua compilazione; educazione al paziente nell’identificazione degli
Il counting dei CHO nei pazienti con diabete di tipo 2 insulino-trattati: follow-up a 3 anni
alimenti che contengono carboidrati. Durante l’incontro
si costruisce, con il paziente, una giornata alimentare
tipo, soffermandosi sulla necessità di mantenere costante
l’apporto di CHO.
2° Incontro. Verifica con il paziente della corretta assunzione dei CHO ed educazione alla conta dei CHO nell’alimento. Durante l’incontro, attraverso la lettura del
diario alimentare, si verifica la corretta compilazione dello
stesso e si correggono al contempo errate abitudini alimentari. Ricorrendo a fotografie o atlanti alimentari si
identifica il quantitativo di CHO assunti al singolo pasto
e la correttezza degli scambi effettuati.
3° Incontro. Educazione del paziente ad acquisire la capacità di quantificare i CHO presenti negli alimenti. Durante l’incontro si valuta il diario, si verifica la quantità di
CHO nei singoli alimenti consumati, ponendo attenzione
al mantenimento dei quantitativi concordati al fine di
mantenere costante il loro apporto al singolo pasto. Si
indicano strumenti alternativi alla bilancia per la corretta
porzionatura degli alimenti e si addestra alla lettura delle
etichette.
4° Incontro. Verifica intermedia. Si tratta di un incontro
a gruppi di 5-8 pazienti al fine di favorire l’apprendimento della metodica attraverso l’interazione e il confronto. In un tempo di 2 ore, attraverso esercitazioni
pratiche, si dà al paziente la possibilità di sperimentare
metodi alternativi alla pesata per poter riconoscere il
quantitativo di CHO di alcune porzioni di alimenti, sia a
crudo sia dopo cottura.
5° Incontro. Calcolare il rapporto insulina/CHO che i pazienti possano sperimentare a casa nelle settimane successive. Si verifica che il paziente mantenga costante la
quantità di CHO per pasto e che gli scambi effettuati siano
corretti; si controlla la capacità di contare i CHO del singolo
pasto. Se tale abilità è stata acquisita si procede al calcolo
del rapporto insulina/CHO: il paziente può iniziare a modificare la dose di insulina in base ai CHO assunti.
6° Incontro. Verifica dell’utilizzo corretto degli strumenti
che sono stati forniti durante il percorso e della maturata
capacità di utilizzare metodi alternativi alla pesata. Attraverso la lettura dei diari alimentari si verifica la corretta
applicazione del rapporto insulina/CHO.
7° Incontro. Verifica della corretta applicazione del metodo ed educazione alla gestione di situazioni particolari;
valutazione, attraverso l’analisi dei diari alimentari, della
correttezza di altri aspetti nutrizionali (apporto di calorie, grassi, proteine, fibre ecc.).
8° Incontro. Verifica conclusiva a gruppi di 5-8 pazienti
che hanno completato il percorso individuale del counting dei CHO e lo utilizzano nella pratica quotidiana; verifica finale dell’abilità acquisita dai pazienti nei confronti
di questa nuova metodica e discorso motivazionale affinché tale percorso venga continuato nel tempo.
Al termine del percorso i pazienti hanno proseguito regolari controlli ambulatoriali, in occasione dei quali sono
stati valutati i diari alimentari, verificando i rapporti insulina/CHO e il fattore di sensibilità per singolo paziente, ed
è stata verificata la capacità del paziente di utilizzare correttamente la metodica appresa. Si è proceduto quindi al
monitoraggio di HbA1c, BMI e calcolo delle unità di insulina giornaliere utilizzate in occasione degli accessi ambulatoriali al termine del percorso e rispettivamente dopo
3 e 6 mesi e dopo 1 e 3 anni.
Risultati
Hanno terminato il percorso del counting dei CHO 55 pazienti. Il campione di coloro che hanno completato il percorso era costituito da 44 uomini e 11 donne, di età media
65,5 anni (range 47 ± 75) e durata media di malattia 17,7
anni. Il campione presentava un BMI medio all’ingresso di
26,3 kg/m2 e una HbA1c media di 8,1%. Hanno abbandonato il percorso 47 pazienti di cui 28 uomini e 19 donne.
I risultati, alla conclusione del percorso (Tab. 1), mostrano una riduzione statisticamente significativa di HbA1c
(8,1 ± 1,1 vs 7,2 ± 0,8; p < 0,001). Tale differenza rimane
significativa dopo 3 mesi dal termine (8,1 ± 1,1 vs 7,2 ±
0,7; p < 0,001), dopo 6 mesi (8,1 ± 1,1 vs 7,3 ± 0,7;
p < 0,001), e anche dopo 1 anno (8,1 ± 1,1 vs 7,4 ± 0,7;
p < 0,001) e 3 anni dal termine del percorso (8,1 ± 1,1
vs 7,4 ± 0,7; p < 0,001) (Fig. 1).
8,2
8,1
8
7,8
7,6
7,4
7,4
7,2
7,2
7,2
7,25
Dopo
3 mesi
Dopo
6 mesi
7,33
7
6,8
6,6
Inizio
Termine
percorso pecorso
Dopo
1 anno
Dopo
3 anni
Variazione HbA1c (%)
Figura 1 Variazioni di emoglobina glicata (HbA1c ).
Tabella 1 Risultati.
HbA1c (%)
BMI (kg/m2)
UI/die (n)
Inizio percorso Termine percorso
8,1 ± 1,1
7,2 ± 0,8
26,4 ± 3,7
26,2 ± 3,6
46,5 ± 21,6
42 ± 21,7
Dopo 3 mesi
7,2 ± 0,7
26,4 ± 3,6
42,6 ± 19,4
Dopo 6 mesi
7,3 ± 0,7
26,5 ± 3,6
42,7 ± 21,1
Dopo 1 anno
7,4 ± 0,7
26,9 ± 3,8
41,1 ± 20,3
Dopo 3 anni
7,4 ± 0,7
26,9 ± 3,9
41,4 ± 21,5
11
Carrai E et al.
27
26,9
26,9
Dopo
1 anno
Dopo
3 anni
41,1
41,4
Dopo
1 anno
Dopo
3 anni
26,8
26,6
26,4
26,5
26,4
26,4
26,2
26,2
26
25,8
Inizio Termine
percorso pecorso
Dopo
3 mesi
Dopo
6 mesi
Variazione BMI (kg/m2)
Figura 2 Variazioni BMI (kg/m2).
47
46,5
46
45
44
43
42,6
42,7
7,2
7,25
Dopo
3 mesi
Dopo
6 mesi
42
42
41
40
39
38
Termine
Inizio
percorso pecorso
Unità insulina (UI)
Figura 3 Variazioni unità di insulina giornaliere.
È stata rilevata una differenza statisticamente significativa
nella riduzione di BMI al termine del percorso (26,4 ± 3,7
vs 26,2 ± 3,6; p < 0,05). Tuttavia si è osservato un incremento del BMI dopo un anno (26,4 ± 3,7 vs 26,9 ± 3,9;
p < 0,002) e dopo 3 anni dal termine del percorso (26,4
± 3,7 vs 26,9 ± 4,0; p < 0,05) (Fig. 2).
È emersa infine una riduzione statisticamente significativa
delle unità di insulina medie giornaliere utilizzate (46,5 ±
21,6 vs 42 ± 21,7; p < 0,001) (Fig. 3). Tale differenza rimane significativa anche dopo un anno (46,5 ± 21,6 vs
41,1 ± 20,3; p < 0,001) e dopo 3 anni dal termine del
percorso (46,5 ± 21,7 vs 41,4 ± 21,5; p < 0,001).
Discussione
Il conteggio dei CHO è uno strumento per la terapia nutrizionale dei pazienti di tipo 2 in terapia insulinica, al fine
di raggiungere un migliore controllo metabolico(22).
Il successo si basa sulla capacità di far crescere le abilità
individuali e la motivazione dei pazienti per raggiungere
un buon controllo metabolico attraverso uno stile di vita
più libero e desiderato. Il team diabetologico deve essere
12
in grado di coinvolgere il paziente mettendolo al centro
del percorso di miglioramento della cura. Effettuare il percorso per il conteggio dei CHO richiede un forte impegno non solo per il paziente, ma anche per la struttura
diabetologica. È sicuramente importante effettuare una
corretta selezione dei pazienti, che devono essere realmente motivati a percorrerlo(23).
Il paziente non solo deve partecipare agli incontri previsti,
ma deve anche essere disponibile a lavorare ed esercitarsi
a casa per apprendere correttamente la metodica. Diventa
pertanto indispensabile condividere con il paziente il percorso, illustrandogli vantaggi e difficoltà, ovvero stipulare
un vero e proprio “contratto” con il paziente stesso.
Il principale motivo di abbandono nella nostra casistica
(drop-out del 48%) è stata la mancanza di tempo da dedicare agli incontri, individuali e di gruppo, con la dietista, e alla compilazione dei diari alimentari settimanali,
nonché alla mancata voglia di esercitarsi a casa nella ricerca di misure alternative. Inoltre, considerando che
l’abbandono del percorso da parte dei pazienti è avvenuto subito al primo incontro, l’errore potrebbe essere
stato nella selezione iniziale del paziente da arruolare.
Spesso si tratta di pazienti con più lunga durata di malattia, che hanno sviluppato negli anni un proprio “sistema” di gestione della terapia nutrizionale e sono poco
motivati a modificarlo. I pazienti che hanno completato
il percorso hanno segnalato tra le maggiori difficoltà incontrate la capacità di memorizzare e saper conteggiare
i CHO presenti nelle singole porzioni, il saper trovare e
utilizzare strumenti alternativi alla pesata per stimare il
contenuto di CHO nelle singole porzioni, il determinare
il quantitativo di CHO in alimenti non consumati frequentemente, e la corretta lettura delle etichette.
Tra i vantaggi, l’acquisizione di uno strumento per poter
gestire correttamente la terapia, l’acquisizione di una
maggiore autonomia e libertà nella scelta degli alimenti,
e un migliore controllo metabolico. Tutti questi vantaggi
si riflettono in un miglioramento della qualità di vita e
una maggiore adesione al programma di cura stesso.
La nostra esperienza mostra come sia possibile, nella comune pratica clinica, strutturare un percorso per il CHO
nei pazienti di tipo 2 insulino-trattati.
Nel nostro studio il miglioramento di HbA1c al termine
del percorso è in accordo con i dati presenti in letteratura
applicato sia al diabete di tipo 1(24) sia al diabete di
tipo 2(17,18,25).
Il nostro studio si differenzia, da quelli già presenti nel
panorama internazionale, per aver controllato l’andamento di HbA1c anche a distanza di anni.
Dai risultati ottenuti è emerso che nei soggetti educati
alla metodica del counting, che imparano a gestire la terapia insulinica in modo preciso sulla base dei carboidrati
assunti attraverso i pasti, dopo il miglioramento iniziale
l’HbA1c a 1 e 3 anni si è mantenuta stabile.
Il counting dei CHO nei pazienti con diabete di tipo 2 insulino-trattati: follow-up a 3 anni
Si può quindi notare che il vantaggio metabolico acquisito rimane nel tempo, pur non migliorando ulteriormente. Il miglioramento dei valori di HbA1c potrebbe
dipendere anche dallo stretto controllo ambulatoriale,
con visite ravvicinate da parte sia del medico sia della dietista, ma certamente possiamo osservare come la liberalizzazione dell’alimentazione non ne abbia determinato
un peggioramento.
Tutti i pazienti, una volta appresa la tecnica, hanno continuato a utilizzarla nel tempo ma non hanno probabilmente affinato altre tecniche importanti come per esempio
l’utilizzo dell’indice glicemico o la gestione di situazioni
conviviali particolari (per es. aperitivi, cerimonie, feste
ecc.)(26-28). Questo aspetto è stato già considerato all’interno del nostro protocollo e la soluzione potrebbe essere un incontro di rinforzo e di consolidamento del
percorso, a distanza di tempo, con l’implementazione di
nuovi aspetti nutrizionali.
Il BMI è aumentato significativamente come evidenziato
in numerosi studi effettuati su tale metodica(29,30). Probabilmente l’aumentata flessibilità alimentare porta questi
soggetti ad avere una dieta meno equilibrata con conseguente incremento ponderale: questo aspetto a lungo
termine potrebbe influenzare in modo negativo il controllo glicemico.
Aspetti carenti degli studi effettuati sul conteggio dei carboidrati sono in genere il breve periodo di osservazione
(12-24 settimane) e l’assenza di un’indagine alimentare
approfondita(13,14).
La riduzione delle unità di insulina giornaliere, come documentato in letteratura, è ascrivibile all’ottimizzazione
della terapia insulinica e del compenso glicemico mediante
la corretta applicazione del conteggio dei carboidrati.
Aspetti originali
L’aspetto interessante del nostro lavoro è la durata dell’osservazione del nostro campione. Abbiamo infatti
voluto focalizzarci sul monitoraggio dei parametri metabolici a distanza di 1 e 3 anni dal termine del percorso di
addestramento. Sarebbe opportuno verificare tali parametri sullo stesso campione anche nei prossimi anni.
Limiti del lavoro
I limiti del nostro lavoro sono la mancanza di confronto
con un gruppo di controllo. Ai pazienti che non hanno
proseguito con il conteggio dei carboidrati sono state comunque fornite indicazioni di una corretta alimentazione
dalla dietista.
Non abbiamo inoltre indagato sulle eventuali variazioni
di attività fisica che potrebbero avere influito sulle variazioni metaboliche.
Non è stato considerato il quadro lipidico dei pazienti.
Sarebbe interessante monitorare anche questo aspetto,
in un prossimo lavoro.
C’è una netta discrepanza, nell’arruolamento dei pazienti, tra sesso maschile e femminile. Questa discrepanza, a favore del sesso maschile, si è mantenuta tale
anche tra i pazienti che hanno terminato l’addestramento. Il sesso potrebbe aver influenzato l’output dello
studio.
Conclusione
Nel nostro campione di pazienti diabetici di tipo 2 la tecnica del counting dei carboidrati permette un miglioramento dei parametri metabolici con riduzione di HbA1c e
una riduzione significativa delle unità di insulina medie
utilizzate. Qualora il grado di compenso non sia ottimale
nei prossimi anni, e si valuti che non sia stato raggiunto
il target previsto, potrebbe essere necessario strutturare
un nuovo percorso di consolidamento.
Conflitto di interessi
La dott.ssa Patrizia Ruggeri ha ricevuto emolumenti per
la partecipazione come Advisor Board da Eli Lilly. La
dott.ssa Carrai Elisa, la dott.ssa Magri Viviana e il dott.
Sergio Di Lembo non hanno ricevuto emolumenti da
parte di alcuna azienda.
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